Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi #

Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi # Sibel ARINÇ*, Bülent ARINÇ**, Mustafa Kürşat ÖZVARAN*, Özlem UZMAN*, Reha BARAN* * S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, ** Koşuyolu Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Mikrobiyoloji Bölümü, İSTANBUL # Bu çalışma, 2004 yılında Toraks Derneği nin düzenlemiş olduğu kongrede poster birincilik ödülü almıştır. ÖZET Bu çalışma, genç tüberküloz (TB) olguları ile yaşlı olguların demografik özelliklerini karşılaştırmak amacıyla yapıldı. İkiyüzyirmiyedi yeni TB olgusu 30 yaş ve altı 139 hasta (grup 1), 60 yaş ve üzeri 88 hasta (grup 2) olmak üzere iki grupta değerlendirildi. Olguların 166 sı erkek, 61 i kadındı. Ateş, öksürük, gece terlemesi genç hasta grubunda (p< 0.005), nefes darlığı yaşlı hasta grubunda sık bulundu (p< 0.0001). Hemoglobin (p= 0.003), serum albumin (p< 0.00001) ve PPD (p< 0.0001) değerleri yaşlı olgularda belirgin oranda düşüktü. Radyolojik incelemede, üst ve orta lob tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları genç olgularda, alt akciğer loblarında tutulum yaşlı olgularda anlamlı ölçüde sık izlendi (p< 0.005). Konjestif kalp yetmezliği ve diabetes mellitus yaşlı TB olgularında anlamlı şekilde daha sık bulundu (p< 0.005). Akciğer TB si genç ve yaşlı olgular arasında benzer özellikler gösterse de yaşlı grupta hastalık tipik olmayan klinik formlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle yaşlı olgularda akciğer TB tanısında klinik ve laboratuvar parametrelerin çok daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, genç hastalar, yaşlı hastalar SUMMARY EVALUATION OF YOUNG AND OLD PULMONARY TUBERCULOSIS CASES This study was conducted to compare the demographic features of young and old tuberculosis (TB) cases. Two hundred and twenty seven patients with pulmonary TB were separated to two groups according to their age. There were 139 patients at young group (age 30 year) and 88 at older group (age 60). There were 166 men and 61 women. Fever, cough, night sweats, were more common symptoms in young adults (p< 0.005) and dyspnea were more common in older group (p< 0.0001). Serum albumin (p< 0.00001), hemoglobin (p= 0.003) and PPD (p< 0.0001) in older group were significantly lower than young group. On radiographic examination; parenchymal lesions with cavitation and, medial and upper lobe involvement were more frequently found in young patients and, lower lobe involvement in old patients (p< 0.005). Congestive heart failure and diabetes mellitus were seen more common in older group (p< 0.005). Even though pulmonary TB in young and older group showed similar features, older group frequently presented atypical clinical form of disease. We think that clinical and laboratory parameters should be assesed very carefully during diagnostic evaluation of pulmonary TB in old patients. KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis, young cases, old cases 119

Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R. GİRİŞ Tüm dünya göz önüne alındığında halen 1.7 milyar kişinin tüberküloz (TB) basili ile infekte olduğu, infeksiyon havuzuna her yıl 100-200 milyon kişinin katıldığı ve her yıl 8 milyon yeni hasta ortaya çıkarak 3 milyon kişinin bu hastalıktan öldüğü bildirilmektedir. TB ülkemizde en sık genç erişkinlerde görülmektedir. Bununla beraber, hastalığın ileri yaşlardaki seyri tipik formlardan farklılık gösterebilmekte ve eşlik eden hastalık varlığı ve benzeri nedenler tanının konmasını güçleştirmekte, bu durum hasta ve toplum sağlığı açısından risk oluşturmaktadır (1,2). Çalışmamızda ülkemizde TB hastalığının klinik ve laboratuvar bulgular açısından genç ve yaşlı hastalardaki seyrini araştırarak, bu infeksiyonun ileri yaşlardaki tanı yaklaşımına katkıda bulunmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Eylül 2001-Ocak 2002 tarihleri arasında S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi nde akciğer TB li 227 yayma negatif ve yayma pozitif yeni olgu çalışmaya alındı. Akciğer TB tanısı konulurken: En az iki balgam örneği ile yayma pozitif olgular, bir balgam örneğinde yayma pozitif ve kültür pozitif olgular, yayma negatif, kültür pozitif olgular, hem yayma negatif, hem kültür negatif, akciğer radyolojisinde TB ile uyumlu değişiklikler bulunan, geniş spektrumlu antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen ve TB tedavisi ile klinik-radyolojik düzelme sağlanan olgular çalışmaya alındı. Nüks ve konjestif TB tanılı olgular çalışma dışı bırakıldı. Olguların 61 i kadın, 166 sı erkek olup, yaş ortalaması 39.1 ± 26.1 (14-79) yıl idi. Çalışma Planı Otuz yaş ve altındaki olgular (n= 139) genç kabul edilirken, 60 yaş ve üzerindekiler (n= 88) yaşlı kabul edilerek iki gruba ayrıldı. Hastalar yaş, cinsiyet, başlangıç şikayetleri, biyokimyasal değerleri: Albumin, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz (LDH), hemogram değerleri (lökosit, hemoglobin, trombosit), akciğer grafileri, sedimentasyon değerleri, PPD değerleri, ek hastalıkları, sigara içip içmedikleri açısından araştırıldı. Öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, kilo kaybı, halsizlik şikayetleri başlangıç şikayetleri kabul edildi. Akciğer grafisindeki lezyonlar üst ve orta zon tutulumu, alt zon tutulumu, miliyer yayılım veya bilateral parankim lezyonu, üst zon parankim infiltrasyonu ve kavite, plevral efüzyon, alt zon parankim infiltrasyonu ve kavite diye sınıflandırıldı. PPD değerleri için beş tüberkülin ünitesi uygulanmış 10 mm ve üzeri endürasyon çapı pozitif, 10 mm altındaki ölçümler için negatif olarak kabul edildi. Hastaları sigara içiyor kabul etmek için en az bir yıldır içiyor şartı arandı. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) için, 30 yaşın altındaki hastalarda 20 mm/saat ve 60 yaşın üstündeki hastalarda 30 mm/saat artmış olarak tanımlandı. Hemogram değerleri lökosit sayısı olarak 4800-10.000/mm 3 normal kabul edilip 4800/mm 3 ün altında kalan değerler lökopeni, 10.000/mm 3 ün üstünde olan değerler lökositoz olarak adlandırıldı (3). Hemoglobinde kadınlar için 12-14 g/dl, erkekler için 14-18 g/dl normal sınırlar olup, bu değerlerin altı anemi; trombositte 130.000-400.000/mm 3 arası normal olup 400.000 in üstü trombositoz, 130.000 in altı olgular trombositopeni olarak tanımlandı. Hematolojik hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı (3). Biyokimyasal parametreler ALT ve AST için 5-40 U/L, albumin 3.5-5.5 g/dl normal değerler olarak kabul edildi (3). Sonuçların değerlendirilmesinde Statistica 1994 versiyon paket programı kullanılmıştır. Olgular için standart sapma ± hesaplanmış ve korelasyon testi ve Student s t-testi kullanıldı ve p< 0.05 değerleri anlamlı olarak kabul edildi. SONUÇLAR Genç hastalardan oluşan grupta (grup 1) yaş ortalaması 22.3 ± 5.6, yaşlı grupta (grup 2) ise 65.4 ± 7 bulundu. Tablo 1 de bu hastaların PPD pozitifliği, sigara kullanımı, hematolojik ve biyokimyasal değerler açısından gruplar arasındaki dağılım özetlendi. Hastaların semptomlarının gruplara göre dağılımı Tablo 2 de görülmektedir. Çalışmamızda genç olgularda PPD pozitifliği anlamlı oranda yüksekti (p< 0.005). Cinsiyete göre karşılaştırma yapıldığında 116 erkek olgunun ortalama trombosit sayısı 294.6 ± 9, 61 kadın olgunun trombosit sayılarının ortalaması 316.2 ± 96.8 bulunmuş olup, bu iki grup arasında istatistiksel anlamlılık yoktu (p> 0.05). Yaşlı grupta genç gruba göre hemoglobin düzeylerinin anlamlı oranda düşük olduğu görüldü (p= 0.003). Çalışmamızda hemoglobin değerleri ile yaş arasın- 120

Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi Tablo 1. Olgularımızda yaş gruplarına göre laboratuvar değerler ve sigara kullanımı. Gruplar Grup 1 (yaş 30) Grup 2 (yaş > 60) p Sayı 139 88 Cinsiyet Erkek 86 (%61.9) 80 (%90.9) Kadın 53 (%38.1) 8 (%9.1) Yaş ortalaması (yıl) 22.3 ± 5.6 65.4 ± 7 Sigara kullanımı 52 (%37.4) 65 (%73.8) 0.00001 Sedimentasyon (mm/saat) 70 ± 27.5 71.5 ± 34 > 0.05 Hemoglobin (g/dl) 12.2 ± 0.5 11.5 ± 0.8 < 0.003 Lökosit (mm 3 ) 8695.6 ± 2981 8797.7 ± 355 > 0.05 PPD pozitifliği 125 olgu pozitif 17olgu pozitif 0.00001 ALT (U/L) 31.3 ± 19.8 32.8 ± 10.4 > 0.05 AST (U/L) 26.9 ± 27.9 26.3 ± 18.2 > 0.05 Albumin (g/dl) 4.2 ± 0.6 3.4 ± 0.6 0.00001 Trombosit (mm 3 ) 304.655 ± 9.736 293.586 ± 94.319 > 0.05 ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz. Tablo 2. Semptomların yaşlara göre dağılımı. 30 yaş 60 yaş Semptomlar Sayı % Sayı % p Öksürük 65 46 19 21 < 0.001 Hemoptizi 18 12 5 5 > 0.07 Kilo kaybı 36 25 14 15 > 0.07 Ateş 40 28 8 9 < 0.004 İştahsızlık 15 10 12 13 > 0.3 Gece terlemesi 32 23 6 6 < 0.001 Göğüs ağrısı 16 11 6 6 > 0.2 Dispne 16 11 28 31 < 0.0001 Balgam 23 16 16 11 > 0.7 Asemptomatik 3 2 2 2 da negatif korelasyon saptanmıştır (r = -0.20) (Şekil 1). Albumin değerleri tüm olgular için ortalama 3.9 ± 0.6 g/dl olup (p< 0.00001), albumin değeri ve yaş arasında negatif korelasyon bulundu. Diğer laboratuvar bulgularından lökositoz, ALT ve AST yüksekliği, trombositoz, trombositopeni, lökopeni, sedimentasyon yüksekliği bakımından iki grup arasında fark bulunamadı (Tablo 3). Araştırmaya dahil edilen hastalarda radyolojik görünümleri beş grup için de inceledik. Grup 1: Üst ve orta zon tutulumu, Grup 2: Alt zon tutulumu, Grup 3: Miliyer veya bilateral parankim yayılımı, Grup 4: Parankimde infiltrasyon ve kaviter lezyonun birlikteliği, Grup 5: Plevral efüzyonlu olgular. Radyolojik tutuluma göre gruplardaki hasta sayısı Tablo 4 te gösterildi. Grup 1 deki olguların sayısı 79, yaş ortalaması 40.5 ± 2.6 yıl; grup 2 deki olguların sayısı 28, yaş or- 121

Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R. 18 Hemoglobin ile yaş korelasyonu Korelasyon r= -0.1928, p< 0.003 16 Hemoglobin 14 12 10 8 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Yaş Regression 95% confid. Şekil 1. Hemoglobin yaş korelasyonu. Tablo 3. Olgularımızda laboratuvar bulgularının gruplara göre dağılımı. Genç grup Yaşlı grup Bulgular Normal değerler Sayı % Sayı % p Lökositoz 10.000/mm 3 38 28 25 29 > 0.05 Hipoalbuminemi 3.5-5.5 g/dl 26 19 26 30 < 0.05 Anemi K: 12-14 g/dl, E: 14-18 g/dl 80 58 63 72 < 0.05 Sedimentasyon yüksekliği G: 20 mm/saat 127 92 73 82.9 > 0.05 Y: 30 mm/saat Lökopeni 4000/mm 3 7 5 5 6 > 0.05 Trombositoz 400.000/mm 3 17 12.2 11 12.5 > 0.05 Trombositopeni 130.000/mm 3 0 0 1 1 > 0.05 ALT yüksekliği 5-40 U/L 17 12 10 11 > 0.05 AST yüksekliği 5-40 U/L 15 10 9 10 > 0.05 ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz, K: Kadın, E: Erkek, G: Genç, Y: Yaşlı. Tablo 4. Radyolojik tutuluma göre olguların dağılımı. Genç olgular (n= 139) Yaşlı olgular (n= 88) Sayı % Sayı % p Grup 1 89 64 41 46 < 0.05 Grup 2 9 6 24 27 < 0.05 Grup 3 18 12 10 11 > 0.05 Grup 4 49 35 10 11 < 0.05 Grup 5 20 14 8 9 > 0.05 122

Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi talaması 52.7 ± 20.8 yıl; grup 3 teki olguların sayısı 32, yaş ortalaması 42.9 ± 22.3 yıl; grup 4 teki olguların sayısı 58, yaş ortalaması 29.4 ± 15.7 yıl; grup 5 teki olguların sayısı 30 ve yaş ortalaması 37.0 ± 21.6 yıl olarak bulundu. Bu gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında grup 1 ile grup 4 arasında (p= 0.016), grup 2 ile grup 4 arasında (p= 0.000026), grup 3 ile grup 4 arasında (p= 0.024) ve grup 2 ile grup 5 arasında (p= 0.03) istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu. Çalışmamızda kaviter lezyonlar ve plevral efüzyon genç olgularda daha sık görüldü. Ek hastalık olmayan olguların çoğunluğunu genç grup, konjestif kalp yetmezliği ve diyabeti bulunan olguların çoğunluğunu yaşlı grup oluşturmakta idi. Ek hastalık bulunan grupların sayı ve yaş ortalamaları Tablo 5 te verildi. TARTIŞMA Bu çalışmada klinik semptomları incelediğimizde ateş, öksürük, gece terlemesi genç hasta grubunda, nefes darlığı yaşlı grupta anlamlı olarak sık görüldü (p< 0.05). Araştırmamızda pulmoner TB nin laboratuvar tanısına yönelik bulgular içinde iki grup arasında anlamlı fark gösteren sonuçlar yalnızca yaşlı olgularda hemoglobin ve serum albumin düzeylerinin düşük bulunması oldu. İki grubun ortalama PPD değerleri arasında yaşlı grupta düşük olmak üzere belirgin bir fark görüldü. Radyolojik bulgu olarak genç olgularda üst ve orta zon tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları, yaşlı olgularda alt akciğer zonlarında tutulum belirgin olarak sık izlendi. Akciğer TB sine sık olarak eşlik eden hastalıklar karşılaştırıldığında konjestif kalp yetmezliği ve diyabet yaşlı olgularda anlamlı şekilde daha sık bulundu. Çalışmamızda genç ve yaşlı olguların her ikisinde de erkek hasta sayısının anlamlı oranda fazla olduğu görüldü. Çalışır ve arkadaşları TB olgularının sosyal ve ekonomik koşulları üzerine yaptıkları çalışmalarında erkek hastaları %75, kadın hastaları %25 bulmuşlar; Şenyiğit ve arkadaşları benzer çalışmalarında erkek/kadın hasta oranını 2.7 olarak; Aktoğu ve arkadaşları TB olgularında erkek ve kadın hasta oranını sırası ile %81 ve %19 olarak tespit etmişlerdir (4-6). Kadın ve erkek olgularda hastalık sıklığında görülen bu farklılığın erkeklerin çalışma ve sosyal aktivitelerinin kadınlardan daha fazla olmasına bağlı olduğu ileri sürülmüştür (7). Yapılan çalışmalarda insanlarda yaşlanma ile pirojenik cevabın giderek azaldığı gösterilmiştir. Bunun olası nedeninin hipotalamustaki termoregülasyon merkezinin yaşlanma ile birlikte prostaglandin E 2 ye karşı cevabındaki azalma ya da α melanosit stimülan hormon gibi doğal antipiretiklere duyarlılığa bağlı olduğu öne sürülmektedir (7,8). Ülkemizde sebebi bilinmeyen ateş etyolojisinde TB birinci sırada gelmektedir (9). Öte yandan hastalarda ateşin bulunmayışı TB yönünden klinik şüpheyi ortadan kaldırmamaktadır. Çalışmamızda iki grup arasında genç grupta ateş sıklığında anlamlı fark görülmüştür. Araştırmamızda dispne, yaşlı grupta %31, genç erişkin grupta %11 oranında görülmüş olup, yaşlı TB olgularında anlamlı ölçüde sıktır. Genel olarak yaşlılarda birinci saniye zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1 ) değerlerinde 35-70 yaş arasında %30 u geçen oranlarda fizyolojik bir düşüş görüldüğü ve FEV 1 değerinin 35 yaş üzerinde her yıl 25-30 ml azaldığı bildirilmektedir. Ayrıca, dispne artışında kardiyovasküler sistemdeki yaşlanmanın rol oynadığı düşünülmektedir (7,10,11). Hemoptizi gördüğümüz yaşlı olgu ve genç erişkin olgu oranları sırasıyla %5 ve %12 bulunmuştur. Kavern duvarına komşu küçük ve orta büyüklükteki Tablo 5. Çalışmaya alınan hastalarda ek hastalık bulunan grupların sayı ve yaş ortalamaları. Ek hastalık Genç Yaşlı Yaş ortalaması (yıl) Ek hastalık yok 120 42 30.9 ± 19.6 Diabetes mellitus 9 16 53.6 ± 20.6 Konjestif kalp yetmezliği (KKY) 5 20 54.3 ± 24 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 2 5 52.6 ± 22.2 KKY + pnömokonyoz 1 3 52.5 ± 23.3 Kanser 1 3 55.7 ± 24.8 123

Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R. arterlerin dilatasyonunun (Rasmussen anevrizması) TB olgularındaki hemoptizi patogenezinde rol oynadığı bilinmektedir (12). Genç gruptaki yüksek hemoptizi sıklığının aynı grupta kavitasyonun yaşlılara göre fazla görülmesine bağlı olduğu düşünülebilir. Yaşlanma ile birlikte bağışıklık sistemi işlevinde azalma görülmektedir. Bu düşüş humoral bağışıklıkta görülmekle birlikte en belirgin fark, T-hücre fonksiyon ve proliferasyonundaki azalmaya bağlı olarak hücresel bağışıklıkta görülmektedir (13). Ayrıca, T- lenfosit ve alveoler makrofajların etkileşimi sonucu salgılanan lenfokinlerin TB de klinik seyri etkileyen biyolojik aktivitelerinin olduğu bilinmektedir. Örneğin; interlökin (IL)-1 hastada ateş, IL-6 hiperglobulinemi, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) ateş ve kilo kaybına neden olmakta ve TB infeksiyonundaki yangısal yanıtta rol almaktadır (14,15). Çalışmamızda kilo kaybı, balgam çıkarma, öksürük ve göğüs ağrısı semptomlarının genç grupta daha sık bulunduğu görüldü. Bu bulguların yaşlı hastalarda daha az görülmesi, T-hücre işlevindeki azalmaya bağlı olarak lenfokin salınımında ve yangı cevabında görülen azalma ile ilişkili olabilir. Ayrıca, ilerleyen yaş ile birlikte tüberkülin antijenine karşı geç aşırı duyarlılık reaksiyonunda azalma olduğu ve bir kez uygulanan standart Mantoux testinde deri reaksiyonunun daha yavaş görülebileceği bildirilmiştir (16). Aktif TB si bulunan yaşlı hastaların %20 sinde PPD testinin negatif kalabileceği gösterilmiştir (17). Kosela ve arkadaşları, TB infeksiyonu bulunan genç hastaların %86.2 sinde, yaşlı olguların %62.6 sında PPD pozitifliği bulmuşlardır (18). Kaltenbach ve arkadaşları 65 yaş üzeri ve altı TB olgularında tüberkülin deri testi değerlerini incelemişler, yaşlı grupta %58, genç grupta %84 pozitif olgu bulmuşlardır (19). Çalışmamızda PPD pozitifliği açısından hasta grupları incelendiğinde, iki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur (p= 0.00001). TB olgularında anemi daha çok konjestif pulmoner hastalık ve miliyer tutulum ile ilişkili olarak görülmektedir (20). Lenfokin salgılanmasındaki artışa bağlı olarak eritropoietin cevabın azalmasının anemi gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir (12). Ortalama hemoglobin değerleri incelendiğinde iki grup arasında anlamlı bir fark görülmüştür. TB hastalarında %50 ye varan oranlarda trombositoz görüldüğü bildirilmiştir. TB patogenezinde T- lenfositlerden salgılanan sitokinlerin rol aldığı bilinmektedir (21). Çalışmamızda trombopeni yalnızca yaşlı gruptaki 1 (%1.1) olguda gözlenmiştir. İncelediğimiz olgu grupları arasında ortalama trombosit değerleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır. ESH nin TB olgularında sıklıkla 40-80 mm/saat gibi yüksek değerlerde ölçüldüğü ve bu olgularda en sık karşılaşılan hematolojik değişiklik olduğu bildirilmiştir (1). Aktoğlu ve arkadaşları ülkemizde gerçekleştirdikleri geniş kapsamlı bir çalışmada, TB olgularında ortalama ESH değerini 71.3 mm/saat olarak bulmuşlardır (4). Çalışmamızda ESH değerlerinde genç ve yaşlı gruptaki olgular arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmamıştır. Gerek çalışmamızda gerekse diğer çalışmalarda ESH nin TB li olgulardaki yüksekliği ESH nin tanı ve tedavi takibindeki önemini ortaya koymaktadır. Genç ve yaşlı hastalarda serum albumin düzeyleri incelendiğinde iki grup arasında ortalama albumin düzeyleri yönünden anlamlı bir fark bulunduğu görülmüştür. Yaşlı hastalarda TB tanısı konulana kadar geçen sürenin genç olgulara göre daha uzun olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (17,22,23). Yaşlı hastalarda tanısal gecikme ve uzun hastalık seyrinin ve fizyolojik yaşlanmaya bağlı albumin düzeyleri arasında görülen farkta rol oynayabileceği düşünülmüştür (7). Lökosit, trombosit, sedimentasyon ve transaminaz yüksekliği karşılaştırıldığında iki grup arasında fark görülmemiştir. Umeki ve arkadaşları anemi insidansı ve ESH yi yaşlı grupta, lökositozu genç grupta anlamlı oranda yüksek bulmuş, Chan ve arkadaşları ise hemoglobin, lökosit, trombosit, albumin ve transaminaz düzeylerini karşılaştırmış ve hipoalbuminemiyi yaşlı olgularda anlamlı ölçüde yüksek bulmuştur (24,25). Ataç ve arkadaşları 60 yaş altı ve üzeri TB olgularında aneminin yaşlı grupta sık olduğunu bildirmiştir (22). Sigara içiciliği yönünden olgularımız karşılaştırıldığında genç grupta %37.4, yaşlı grupta %73.8 sigara kullanımına rastlandı. Sigara kullanan hastaların %63.2 si erkek, %18 i kadındı. Kolappan ve arkadaşları erkeklerde sigara kullanımını kadınlara göre dört kat sık bulmuş, basil pozitif pulmoner TB ile sigara kullanımı arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir (26). Çalışmamızda yaşlı grupta sigara kullanımının daha sık görülmesinin bu gruptaki olgularımız arasında çok az sayıda kadın bulunmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. 124

Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi Çalışmaya aldığımız olguların akciğer radyolojik bulguları karşılaştırıldı. Üst ve orta akciğer zonlarının tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları genç olgularda, alt akciğer zonlarının tutulumu ise yaşlı olgularda anlamlı olarak sık görüldü. Miliyer veya bilateral parankim yayılımı ve plevral efüzyonlu olgu sıklığı bakımından fark bulunmadı. Teale ve arkadaşları genç ve yaşlı pulmoner TB olgularında radyolojik bulguları karşılaştırdıkları çalışmada üst ve orta akciğer zonu tutulumu ve kavitasyon sıklığı ve plevral efüzyon açısından fark bulamazken, miliyer tutulum ve alt zon tutulumunu yaşlı grupta anlamlı oranda sık bulmuşlardır (27). Alvarez ve arkadaşları üst akciğer zonu tutulumu, difüz bilateral infiltrasyon ve kavitasyon sıklığı bakımından iki grup arasında fark bulamamışlardır (28). Liaw ve arkadaşları iki grup arasında miliyer görünüm sıklığı bakımından fark olmadığını ancak yaşlı TB olgularında karsinom ile karışabilecek kitle görünümüne anlamlı oranda sık rastladıklarını bildirmişlerdir (23). Birçok çalışmada radyolojik bulguların sıklığı yönünden farklı değerlendirmeler yapıldığı görülmektedir. Ancak bu araştırmalarda genel olarak, yaşlılarda orta ve alt lob tutulumu ya da kitle izlenimi veren tipik olmayan radyolojik görünümlere daha çok rastlandığı, kavitasyonun ise daha az sıklıkta görüldüğü vurgulanmaktadır (7). Araştırdığımız olguları ek hastalık varlığı yönünden incelediğimizde, diabetes mellitusun hem yaşlı hem de gençlerde TB ye en sık eşlik eden hastalık olduğu görülmüştür. Bunu sıklık sırası ile konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), pnömokonyoz ve akciğer içi ve dışı maligniteler takip etmiştir. Alvarez ve arkadaşları genç ve yaşlı TB hastaları arasında kardiyovasküler hastalık (%3 genç-%20 yaşlı olgu) ve malignite yönünden anlamlı bir fark olduğunu bildirmişler, KOAH (%34-%51) ve diabetes mellitus (%0-%11) sıklığını da yaşlı olgularda yüksek bulmuşlardır (28). Çelik ve arkadaşları ülkemizde yaptıkları çalışmada genç ve yaşlı olgularda TB ye en sık eşlik eden hastalık olarak diyabeti (%3.7-%8.7) göstermişlerdir (29). Yapılan değişik çalışmalarda kardiyovasküler hastalık, diyabet, KOAH ve malignitenin yaşlı gruptaki olgularda anlamlı oranda sık bulunduğu bildirilmiştir (7,23-25). Çalışmamızda konjestif kalp yetmezliği ve diyabetin yaşlı olgularda belirgin oranda yüksek olduğu görülmektedir. Yaşlı olgularda pulmoner TB den bağımsız olarak, kardiyovasküler hastalık, KOAH, diyabet ve malign hastalıkların prevalansında artış görülmesi olasıdır. Bu hastalıkların hücresel bağışıklık sistemini olumsuz etkileyerek TB riskini artırdığı ileri sürülmektedir (17). Yapılan çalışmalarda akciğer lezyonlarının atipik yerleşimi ve kavitasyon sıklığı açısından diyabetik ve pulmoner TB li genç ve yaşlı olgular arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (30). Çalışmamızda, TB olgularından bağımsız kontrol grubunun bulunmaması nedeni ile ek hastalıkların yaşlı grupta gerçek risk faktörü olarak rolü daha detaylı olarak irdelenememiştir. Sonuç olarak iki grupta klinik ve laboratuvar bulguların büyük bir kısmı benzerlik gösterse de yaşlı hastalarda, pulmoner TB nin tanısını güçleştirecek farkların bulunduğu görülmektedir. Bu olgularda akciğer TB klinik tanısında önem taşıyan ateş, gece terlemesi gibi nonspesifik semptomlar daha az görülmektedir. Ayrıca, bazı olgularda akciğer radyolojisinin tipik olmayan ve pnömoni ya da akciğer kanserlerini taklit eden görünümde olması, yaşlıların zamanında ve doğru tanı için genç olgulara göre daha fazla klinik şüphe ve dikkat gerektirdiğini düşündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Iseman MD. Klinisyenler için tüberküloz kılavuzu. Tüberküloz Epidemiyolojisi. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Matbaacılık, 2002;97-125. 2. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Verileri 1999. 3. Fischbach F. A Manuel of Laboratory and Diagnostic Tests. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Comp, 1996;33-555. 4. Aktoğlu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K, et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: A report of 5480 cases. Eur Respir J 1996;9:2031-6. 5. Çalışır H, Açık M, Öğretensoy M, Ökten F. Tüberkülozlu olguların sosyal ve ekonomik koşulları. Solunum Hastalıkları 1997;8:635-41. 6. Şenyiğit A, Işık R, Coşkunsel N ve ark. Akciğer tüberkülozlu 441 vakanın retrospektif olarak incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1997;8:203-15. 7. Perez-Guzman C, Vargas MI, Torrez-Cruz A, Villareal-Vellarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis: A meta-analytical review. Chest 1999;116:9617. 8. Wakefield KM, Henderson ST, Streit JG. Fever of unkknown origin in the elderly. Prim Care 1989;16:501-13. 9. Yaşar B, Yüksel B. Nedeni bilinmeyen ateşli hastaya yaklaşım. Klinik Bilimler & Doktor 2002;3:304-8. 10. Suider GL, Faling LJ, Rennard SI. Chronic bronchitis and emphysema. In: Murray JF, Nadel J (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994;1331-98. 125

Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R. 11. Erdinç E, Erk M, Kocabaş A ve ark. Konjestif obstrüktif akciğer hastalığı tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2000;1(Ek 2):1342-52. 12. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: Saunders Company, 1999;798-875. 13. Weksler ME. Senesence of the immun system. Med Clin North Am 1983;67:264-72. 14. Raviglione MC, O Brien RJ. Tuberculosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ (eds). Principle of Internal Medicine. 14 th ed. New York: McGraw-Hill, 1998;1004-14. 15. Flier J, Underhill LH. The tumor necrosis factor ligand and receptor families. N Engl J Med 1996;334:1717-25. 16. Ben Yehuda A, Weksler ME. Host resistance and the immun system. Clin Geriatr Med 1994;8:701-11. 17. Couser JI, Glassroth J. Tuberculosis: An epidemic in older adults. Clin Chest Med 1993;14:491-9. 18. Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, Muller N, et al. Tuberculosis in young adults and the elderly:a prospective comparison study. Chest 1994;106:28-32. 19. Kaltenbach G, Gruneenberger F, Schlienger JL, et al. Influence of age on presentation and prognosis of tuberculosis in internal medicine. Presse Med 2001;30:1446-9 (abstract). 20. Glasser RM, Walker RI, Herion JC, Hill C. The significance of hematologic abnormalities in patients with tuberculosis. Arch Intern Med 1970;125:691-5. 21. Schlossberg D. Tuberculosis. 3 rd ed. İstanbul: Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 1995;207-10. 22. Ataç G, Sevim T, Özmen İ ve ark. Yaşlı hastalarda tüberkülozun klinik ve laboratuvar özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 2002;50:258-63. 23. Liaw YS, Yang PC, Yu CJ. et al. Clinical spectrum of tuberculosis in older patients. JAGS 1995;43:256-60. 24. Umeki S. Comparison of younger and elderly patients with pulmonary tuberculosis. Respiration 1989;55:75-83. 25. Chan CH, Woo J, Or KK, et al. The effect of age on the presentation of patients with tuberculosis. Tubercle and Lung Dis 1995;76:290-4. 26. Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis. Thorax 2002;57:964-6. 27. Teale C, Goldman JM, Pearson SB. The association of age with the presentation and outcome of tuberculosis: A five year survey. Age and Ageing 1993;22:289-93. 28. Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987;82:602-6. 29. Çelik P, Akın M, Yensel Ş ve ark. Tüberküloz olgularının yaş gruplarına göre klinik ve radyolojik olarak karşılaştırılması. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Marmaris 1996;99-105 (abstract). 30. Perez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Vellarde H, Vargas HM. Progressive age related changes in pulmonary tuberculosis images and the effect of diabetes. Am Respir Crit Care Med 2000;162:1738-40. Yazışma Adresi Sibel ARINÇ S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi İSTANBUL e-mail: sarinc@superonline.com 126