Yaşlı Hastalarda Tüberkülozun Klinik ve Laboratuvar Özellikleri #

Transkript

1 Yaşlı Hastalarda Tüberkülozun Klinik ve Laboratuvar Özellikleri # Güliz ATAÇ*, Tülin SEVİM*, İpek ÖZMEN*, Nilüfer KAPAKLI*, Emine AKSOY*, Aylin ÖNGEN*, Kemal TAHAOĞLU* * SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL ÖZET yılları arasında kliniğimizde bakteriyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konulan 60 yaş ve üzerinde 46 (grup 1), 60 yaş altında 35 (grup 2) hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. İki grup semptomlar, radyoloji ve laboratuvar bulguları, kullanılan tanı yöntemleri, tanı konma süresi, ön tanıda tüberküloz düşünülüp düşünülmemesi, eski tüberküloz öyküsü, ilaç yan etkileri, ek hastalık bulunması, bakteriyolojik konversiyon hızı açısından karşılaştırıldı. Grup 1 de öksürük (%73.9; %94.3, p= 0.016), gece terlemesi (%30.4; %57.1, p= 0.01), anemi (%6.5; %82.9, p= ) grup 2 den azken; nefes darlığı (%43.5; %20, p= 0.026) daha sık bulundu. Radyolojik olarak yaygın hastalık yaşlılarda (%35.6; %3.2, p= ) daha fazla görüldü. Eski hastalar, yaşlı grupta (%30.4; %11.4, p= 0.04) daha fazla saptanırken, tanı süresi daha uzun (5.1 ± 7.2; 2.1 ± 1.6, p= 0.02) bulundu. Ön tanıda tüberküloz düşünülmeyen olgular yaşlı grupta (%19.6; %2.9, p= 0.01) daha fazla görüldü. Sonuç olarak, yaşlılık tüberkülozunun öksürük, gece terlemesi, nefes darlığı, anemi, radyolojik yaygınlık ve özellikle tanı süresinin uzun olması ve ayırıcı tanıda güçlük göstermesi açısından genç tüberkülozuna göre farklılıklar gösterdiği saptandı. Anahtar Kelimeler: Yaşlı, tüberküloz. SUMMARY The Clinic and Laboratory Features of Tuberculosis in Elderly Patients 46 patients ( 60 years) as group 1 and 35 patients (< 60 years) as group 2 who had diagnoses as tuberculosis bacteriologically and histopathologically between in our clinic were reviewed retrospectively. Symptoms, radiology, laboratory findings, diagnostic procedures, time of diagnosis, consider of tuberculosis as primary diagnosis, drug side effects, coexisting disease, sputum conversion time were compared between the two groups. In group 1 while cough (%73.9; %94.3, p= 0.016), night sweats (%30.4; %57.1, p= 0.01), anemia (%6.5; %82.9, p= ) were less than group 2, dyspne, radiological extensive disease (%35.6; %3.2, p= ) were common in elderly group. Old cases were more common in elderly group (%30.4; %11.4, p= 0.04) and time of diagnosis (5.1 ± 7.2; %2.1 ± 1.6 days, p= 0.02) was longer than group 2. The cases whose primary diagnosis were not as tuberculosis (%19.6; %2.9, p= 0.01) were significantly higher in group 1. As a result it is established that elderly patients with tuberculosis had disparity in cough, night sweat, dyspne, anemia, radiological extent of the disease, consideration of tuberculosis as primary diagnosis and especially long time period for diagnosis. Key Words: Elderly, tuberculosis. # Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (Nisan 2000) nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur. 258

2 Ataç G, Sevim T, Özmen İ, Kapaklı N, Aksoy E, Öngen A, Tahaoğlu K. Tüberküloz hastalarında ileri yaşın klinik özellikler üzerindeki etkileriyle ilgili araştırmalar değişik sonuçlar bildirmektedir. Bazı araştırmacılar yaşlılık tüberkülozunu ayrı bir hastalık olarak değerlendirecek kadar belirgin farklılıklar saptarken, bazıları da anlamlı farklar bulmamıştır. Son yayınlanan meta-analizde ise tüm bu çalışma sonuçlarına göre yaşlı hastalardaki tüberküloz hastalığının gençlerdekine göre belirli farklılıklar gösterdiği ve bu durumun tanısal değerlendirmede dikkate alınması gerektiği kanısına varılmıştır (1). Bu çalışmada, kliniğimizde izlediğimiz tüberküloz olgularının ileri yaş grubunda bulunanlar klinik ve radyolojik özellikler açısından incelenmiş, diğer yaş grubundaki hastaların özellikleriyle karşılaştırılmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya, kliniğimizde yılları arasında bakteriyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konulan, 60 yaş ve üzerinde 46 (grup 1), 60 yaş altında 35 (grup 2) erkek hasta alındı. Tüm hastalarda semptomlar, radyolojik bulgular, kliniğe yatış sırasındaki ön tanı, kliniğimizde tanı konulana kadar geçen süre, eski tüberküloz tedavi öyküsü, kullanılan tanı yöntemleri, laboratuvar bulguları, ilaç yan etkileri, ek hastalık, bakteriyolojik konversiyon hızı ile ilgili bilgiler retrospektif olarak incelendi. Akciğer tüberkülozu tanısı için balgam yaymasında asit ve alkole dirençli basil tespit edilmesi ve/veya balgam kültüründe Mycobacterium tuberculosis üremesi şartı arandı. Akciğer dışı organ tüberkülozu tanısı için ise histopatolojik olarak nekrozlu granülomatöz iltihap görülmesi ve/veya doku örneklerinde M. tuberculosis üretilmesi koşulu arandı. Akciğer parankim tutulumu olmaksızın mediastinal veya hiler lenfadenopati veya plörezi akciğer dışı organ tüberkülozu olarak tanımlandı. Akciğer tüberkülozu ile akciğer dışı organ tüberkülozunun birlikte bulunduğu olgular akciğer tüberkülozu olarak kabul edildi (2). Akciğer tüberkülozu olguları bakteriyolojik olarak her ay yayma ve kültür ile izlendi. İnisiyal balgam örneğinde absolu konsantrasyon yöntemi ile ilaçlara karşı duyarlılık testleri yapıldı. Radyolojik bulgular açısından hastalar 5 kategoride değerlendirildi; kavite varlığı, unilateral veya bilateral tutulum, hastalığın radyolojik olarak yaygınlığı, atipik lokalizasyon, akciğer parankim tutulumu ile birlikte plevra tutulumu. PA akciğer grafisinde toplam akciğer alanlarının %75 veya daha fazlasında lezyon varlığı ve/veya toplam kavite çapının 15 cm veya üzerinde olması yaygın hastalık olarak tanımlandı (3). Üst lob apikal ve posterior, alt lob süperior segmentler dışında yerleşen lezyonlar atipik lokalizasyon olarak kabul edildi (4). Belirtilen segmentlerden en az birinde lezyon görülen olgular atipik lokalizasyon tanımlaması içinde yer almadı. Tüm hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), hemoglobin, lökosit, trombosit değerleri, serum albumin, bilirubin ve aspartat transferaz (AST), alanin transferaz (ALT) düzeyleri ölçüldü. Laboratuvar ölçümlerinde laboratuvarımızın alt ve üst değerleri referans alındı. Anemi için hemoglobin <14 g/dl, lökositoz için lökosit > /mm 3, trombositoz için trombosit > /mm 3, hipoalbuminemi için albumin < 3.5 mg/dl, transaminaz yüksekliği için serum AST ve/veya ALT > 40 IU/L kriter olarak kabul edildi. ESH yüksekliği için 50 yaş altında 15 mm/saat, 50 yaş üzerinde 20 mm/saat sınır olarak alındı (5). Veri analizleri bilgisayarda SPSS programı ile yapıldı. Hasta sayısı ve değerlerin dağılımı gözönüne alınarak grup ortalamaları student s t-testi veya Mann-Whitney U testi ile, grup oranları ise Kikare veya Fischer s exact test ile karşılaştırıldı. BULGULAR Altmış yaş ve üzerinde 46 (grup 1), 60 yaş altında 35 (grup 2) olmak üzere toplam 81 tüberküloz olgusunun 76 (%86.4) sında akciğer, 5 (%13.6) inde akciğer dışı organ tüberkülozu vardı. Tüm olguların yaş ortalaması 51.0 ± 17.4 (15-75) iken; yaş ortalaması grup 1 de 64.3 ± 4.7 (60-75), grup 2 de 33.5 ± 11.9 (15-56) olarak belirlenmiştir. Semptomlar açısından değerlendirildiğinde, öksürük ve gece terlemesi genç yaş grubunda daha sık görülürken, yaşlı hastalarda balgam ve nefes darlığı daha fazla görülmektedir (Tablo 1). 259

3 Yaşlı Hastalarda Tüberkülozun Klinik ve Laboratuvar Özellikleri Tablo 1. Semptomların gruplara göre dağılımı. Semptomlar Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35) Öksürük Balgam Hemoptizi AD Ateş AD Gece terlemesi Nefes darlığı Göğüs ağrısı AD Halsizlik AD Kilo kaybı AD AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05). Klinik özellikler içinde eski tüberküloz tedavi öyküsü yaşlı hastalarda daha sıktır. Ek hastalık, sigara kullanımı, alkolizm ve semptom süresi açısından 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (Tablo 2). Laboratuvar bulguları açısından karşılaştırıldığında ise sadece anemi genç hastalarda daha sık görülen bir bulgu olarak saptanmıştır (Tablo 3). Radyolojik yaygın hastalık yaşlı hasta grubunda daha sık (%35.6; %3.2) görülen bir bulgudur. Akciğer parankimi ve plevranın birlikte tutulumu da yaşlı hastalarda daha sıktır. Tablo 4 te olguların radyolojik özellikleri toplu olarak gösterilmiştir. Kliniğimizde tanı konulana kadar geçen süre yaşlı hastalarda ortalama 5.1 ± 7.2 (1-40) gün, genç hastalarda ise 2.1 ± 1.6 (1-30) gündür. Yaşlı hastalarda tanı daha geç konulmuştur (p= 0.02). Grup 1 de 9 (%19.6), grup 2 de ise 1 (%2.9) hastada tüberküloz ön tanılar arasında yoktur ve fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.01). Yaşlı grupta bakteriyolojik tanı içinde, balgam kültürü genç gruptan daha fazla oranda (%13.3; %2.9) yer almaktadır. Akciğer dışı organ tüberkülozu olgularını (4; %11.4) daha fazla içeren genç grupta ise histopatolojik (3 olguda plevra biyopsisi, 1 olguda mediastinoskopi ile) tanı oranı (%11.4; %2.2) 1 plevra tüberkülozu olgusu içeren yaşlı gruptan daha yüksektir. Ancak tanı yöntemleri içindeki bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 5). Tablo 2. Hastalarda klinik özelliklerin gruplara göre dağılımı. Klinik özellikler Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35) p Eski tüberküloz öyküsü 14 (%30.4) 4 (%11.4) 0.04 Akciğer dışı organ tüberkülozu 1 (%2.2) 4 (%11.4) AD Ek hastalık 12 (%26.1) 7 (%20) AD KOAH 3 (%6.5) 1 (%2.9) AD Diabetes mellitus 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD KVSH 2 (%4.3) - AD Diğer 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD Sigara kullanımı 35 (%76.4) 27 (%77.1) AD Alkolizm 5 (%10.9) 3 (%8.6) AD Semptom süresi (gün) ± ± 66.3 AD AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05), KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KVSH: Kardiyovasküler sistem hastalıkları. 260

4 Ataç G, Sevim T, Özmen İ, Kapaklı N, Aksoy E, Öngen A, Tahaoğlu K. Tablo 3. Laboratuvar anormalliklerin gruplara göre dağılımı. Laboratuvar anormallikleri Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35) Sedimentasyon yüksekliği AD Anemi Lökositoz AD Trombositoz AD Hipoalbuminemi AD Transaminaz yüksekliği AD AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05). Tablo 4. Pulmoner tüberkülozlu olgularda radyolojik özelliklerin gruplara göre dağılımı. Radyolojik özellikler Grup 1 (n= 45) Grup 2 (n= 31) Atipik lokalizasyon AD Yaygın hastalık Bilateral tutulum AD Kavitasyon AD Parankim ve plevra tutulum AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (> 0.05). Balgam yayma ve kültür konversiyon süreleri incelendiğinde yayma konversiyon süresi grup 1 olgularda 1.39 ± 0.7 ay, grup 2 olgularda ise 1.23 ± 0.4 ay olarak bulunmuştur. Bu süreler kültür konversiyonu için sırasıyla 1.39 ± 0.6 ay ve 1.23 ± 0.4 aydır. İki grup arasında balgam konversiyonu süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p= 0.2). En az bir ilaca karşı direnç yaşlı hastalarda %8.7 (n= 4), genç hastalarda ise %19.4 (n= 6) olarak saptanmıştır. İki grup arasında ilaca karşı direnç açısından fark bulunmamıştır (p= 0.1). İlaç kesmeyi gerektirecek yan etkiler 7 (%8.6) hastada görülmüştür. Yaşlı hasta grubunda 3 hastada hepatotoksisite, 1 hastada rifampisine (R) bağlı purpura nedeniyle toplam 4 (%8.7) hastada ilaç kesilmiştir. Genç hasta grubunda ise 1 hastada hepatotoksisite, 1 hastada streptomisine (S) bağlı ototoksisite, 1 hastada da R ye bağlı anaflaktik reaksiyon olmak üzere toplam 3 (%8.6) hastada ilaç kesmeyi gerektiren yan etki gözlenmiştir. Hepatotoksisite durumunda tüm ilaçlar kesilmiş, düzelme olduktan sonra tedavi rejimi 2 HRES/7HR (H= izoniazid, E= etambutol) olarak düzenlenmiştir. Diğer yan etki durum- Tablo 5. Tanı yöntemlerinin gruplara göre dağılımı. Tanı yöntemleri Grup 1 (n= 46) Grup 2 (n= 35) Bakteriyoloji Yayma Kültür Histopatoloji

5 Yaşlı Hastalarda Tüberkülozun Klinik ve Laboratuvar Özellikleri larında ise sorumlu ilaç rejimden çıkarılmıştır. Yan etki açısından da 2 grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.6). TARTIŞMA İleri yaşla birlikte tüberkülozun klinik özelliklerinde değişiklik ortaya çıkıp çıkmadığı sorusuna farklı araştırmalar farklı yanıtlar getirmektedir (1). Bazı araştırmacılar nefes darlığının yaşlı hastalarda daha sık görülen bir semptom olduğunu bildirmektedir (1,6,7). Bizim çalışmamızda da yaşlı hastalarda nefes darlığı daha sık tespit edilmiştir. Yaşlılarda kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kardiyovasküler sistem hastalıklarının (KVSH) ve yaygın akciğer hastalığının daha sık tespit edilmesinin nefes darlığının daha fazla görülmesine neden olabileceği bildirilmektedir. Ayrıca, sigara içmeyen sağlıklı kişilerde bile yaşlanmayla birlikte FEV 1 in gençlere göre %32 ye varabilen oranlarda azaldığı da bilinmektedir (8). Bizim yaşlı olgularımızda da radyolojik olarak yaygın hastalık anlamlı olarak fazladır. Ayrıca sigara içiminin süresi, ek hastalık olarak KOAH ve KVSH varlığı istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte yaşlı hastalarda genç gruptakilerden fazladır. Bazı çalışmalarda gece terlemesi ve ateş gibi semptomların yaşlı hastalarda daha az görüldüğü bildirilmiştir (6,9-11). Bizim serimizde de gece terlemesi yaşlı hasta grubunda daha az bulundu. Yaşlılarda terlemenin daha az olmasıyla ateşin daha az görülmesi arasında ilişki kurulmaktadır. Yaşla birlikte hipotalamustaki termoregülatör sistemin pirojenik cevabının azalması veya doğal antipretiklere aşırı duyarlılık oluşması ateş eşiğinin yükselmesini açıklamak için ileri sürülen mekanizmalardır (1). Anlamlı istatistiksel fark olmamakla birlikte çalışmamızda da ateş yaşlı hasta grubunda daha az görüldüğünden gece terlemesinin de daha az sıklıkla görülmesi bu durumla ilgili olabilir. Çalışmamızda öksürük yaşlı hasta grubunda daha az, balgam ise daha fazla bulunmuştur. Yaşlılarda daha fazla öksürük görülmesinin, birlikte KOAH varlığı nedeniyle olabileceğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır (12). Bizim çalışmamızda ise öksürüğün daha düşük oranda bulunması, yaşlı hastaların yıllardır sigara içimine bağlı öksürüklerinin bulunması ve bu nedenle de bu semptomları önemsemeyip şikayet olarak belirtmemelerine bağlı olabilir. Sonuç olarak, çalışmamızda semptomlar içinde nefes darlığı, gece terlemesi, öksürük ve balgam açısından yaşlı ve genç hasta grupları arasında fark saptandı. Diğer çalışmalarda da semptomlarla ilgili çeşitli yorumlar yapılmaktadır. Fakat gerek bizim çalışmamızda gerekse diğer retrospektif çalışmalarda semptomlarla ilgili olarak bildirilen sonuçlar dosya kayıtlarından elde edilmekte ve yeterince objektif olmamaktadır. Bu nedenle semptomlar için sağlıklı değerlendirme yapmanın güç olduğu görüşündeyiz. Serimizde radyolojik yaygın hastalık yaşlı hastalarda daha fazla saptandı. Bu durum yaşlı hastalarda tanının gecikmesiyle hastalığın ilerlemesi ile ilgili olabilir. Ayrıca, yaşlandıkça immün sistemin zayıflaması da diğer bir neden olabilir. Kavite görülme oranının yaşlı hastalarda daha düşük olduğunu bildiren çalışmalarda da doku yıkımıyla sonuçlanan hücresel immünitenin azalmasının bu durumdan sorumlu olduğu yorumu yapılmaktadır (12). Bizim olgularımızda da istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte yaşlı hastalarda kavite daha az saptanmıştır. Serimizde yaşlı hastalarda akciğer parankim tutulumu ile birlikte plevra tutulumu gençlere göre daha sık görüldü. Bunun nedeni de yaşlı gruptaki olgularımızda radyolojik olarak yaygın hastalığın daha fazla olmasına bağlı olabilir. Bazı çalışmalarda atipik lokalizasyon yaşlılarda daha fazla bulunmuştur. Çalışmamızda ise böyle bir fark tespit edilmedi. Yapılan çalışmaların çoğunda, laboratuvar bulguları açısından önemli farklar olmadığı bildirilmektedir, fark bildiren bir çalışmada yaşlılarda anemi daha fazla bulunmuştur (13). Bizim çalışmamızda ise aneminin gençlerde daha sık görüldüğü bulunmuştur. Bu çalışmada elde edilen önemli bir sonuç yaşlı hastalarda tanı için geçen sürenin daha uzun olmasıdır. Ön tanıda tüberküloz düşünülmeyen olgular da bu grupta daha fazla bulunmuştur. Benzer sonuçların bildirildiği bir çalışmada da belirtildiği gibi bu durum, yaşlılarda malignitenin da- 262

6 Ataç G, Sevim T, Özmen İ, Kapaklı N, Aksoy E, Öngen A, Tahaoğlu K. ha sık düşünülmesi, bunlara yönelik tanısal girişimlerin daha ön planda yer alması ve ek hastalıkların klinik görünümü etkilemesi ile açıklanabilir (10). Serimizde de ön tanıda tüberkülozun düşünülmediği yaşlı hastalarımızın %55.5 inde akciğer kanseri, %33.3 ünde pnömoni düşünülmüştür. İskemik kalp hastalığı bulunan 1 olgumuzdaki plevral efüzyon önce kalp yetmezliğine bağlı olarak değerlendirilmiş ve daha sonra plevra biyopsisi ile tüberküloz tanısı konulmuştur. Tanıdaki gecikme hastane dışı ve hastane içi infeksiyon riskini arttıran bir faktör olduğu için önemli bir durum olarak değerlendirilmelidir. Çalışmamıza göre yaşlılık tüberkülozunda klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları genç hastalardan daha farklı özellikler gösterebilir. Ülkemizde tüberküloz daha çok genç yaş grubunun hastalığıdır. Yaşlılarda görülebilen alışılmıştan farklı özellikler tüberküloz tanı ve tedavisinde gecikmelere neden olabilmektedir. Bu özelliklerinden dolayı, yaşlılık tüberkülozunun klinik yaklaşımda özel dikkat gerektiren bir durum olduğunu düşünüyoruz. 4. Fraser RG, Pare PJA, Pare PD, et al. Infectious disease of the lungs. Diagnosis of Diseases of the Chest. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1989: Wilson JD, Braunwald E. Isselbacher KJ, et al. Harrison s principles of internal medicine. 12 th ed. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1991: Altın S, Morgül M, Koşar F ve ark. Genç ve yaşlılarda tüberküloz. Solunum 1995; 19: Saygı A, Süngün F, Zor E ve ark. Yaşlılarda tüberküloz. Heybeliada Tıp Bülteni 1997; 3: Snider GL, Faling LJ, Rennard SI. Chronic bronchitis and emphysema. In: Murray, Nadel JF, JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 1342 Philadelphia: WB Saunders PA. 9. Rocha M, Pereira S, Barros H. Does pulmonary tuberculosis change with aging? Int J Tuberc Lung Dis 1999; 1: Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987; 82: Özbudak Ö, Gözü A, Şipit T ve ark. Genç ve yaşlı hastalarda akciğer tüberkülozunun karşılaştırılması. Solunum Hastalıkları 1999; 10: Chan CHS, Woo J, Or KKH, et al. The effect of age on the presentation of patients with tuberculosis. Tubercle and Lung Dis 1995; 76: Morris CDW. Pulmonary tuberculosis in the elderly: A different disease? Thorax 1990; 45: KAYNAKLAR 1. Peres-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villrreal-Velarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis? Chest 1999; 116: World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national programmes. 2 nd ed. Geneva 1997: Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al.treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniasid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: Yazışma Adresi: Dr. Güliz ATAÇ Ethemefendi 1. Çıkmaz Sokak No: 9/14 Erenköy, İSTANBUL guliza@ixir.com 263