Human Papilloma Virus tanı-izlem-korunma-danışmanlık-tedavi Doç.Dr. Kurtuluş ÖNGEL İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği
HPV Papovaviridae ailesinden. 20 eşit yüzeyli (ikosahedral) yapıda kapsül zarfsız Çift sarmal DNA Stabil, ısıya dayanıklı; aylarca enfektif kalabilir. Kültür ortamında üretilemez > 150 den fazla HPV tipi vardır. Oluşan enfeksiyon şekli HPV tipine göre değişir.
Doku spesifitesi Önce stratifiye skuamöz epitel hücreleri (keratositler) enfekte olur. Virus epitelin bazal tabakasına doğru ilerler. Bazal stratum germinativumdaki hücreleri enfekte eder. Virus genomu kapsidinen sıyrılıp hücrenin çekirdeğine girer. Replikasyon olur, viral DNA nın kopyaları yapılır. Viral DNA replikasyonu hücrenin DNA sının replikasyonu ile senkronize olur. Bundan sonra oluşan bazal hücre enfekte halde ortaya çıkar.
Doku spesifitesi Hücre içerisinde; Atipik nükleus, Binükleasyon veya mültinükleasyon Nukleus etrafında geniş bir kavite Sitoplazmik vakuolizasyon (KOĠLOSĠTOZĠS) Ġçlerinde prematür keratinizasyon olan küçük yüzeyel hücreler (DĠSKERATOSĠT)
Doku spesifitesi Epitel tabakasında matürasyon oldukça enfekte hücreler yüzeye doğru çıkar. Latent dönem: 3 hafta - 8 ay arası. Hücre hiperplazisi (AKANTOZĠS) arttıkça SĠĞĠL (PAPĠLLOM) - HPV 6, 11 Bağışıklığı yüksek bireylerde lezyonlar 12-24 ayda geriler.
HPV Serviks kanseri ilişkisi Skuamo kolumnar bileşke malign transformasyon için en uygun yüksek riskli ortam Adolesan dönem HPV enfeksiyon 20-25 yaş (15-30 yaş bulaşıcılık yüksek) Bu dönemde cinsel ilişki: onkojenik etki
http://screening.iarc.fr/viavilichap1.php?lang=6
http://screening.iarc.fr/viavilichap1.php?lang=6
HPV tipi klinik tablo Deri siğilleri 1-4, 7,10, 26-29, 41, 48, 49, 57, 60,63,65 Anogenital siğiller 2, 6, 11, 16, 18, 30, 40-42, 44, 45, 54, 55, 61 Üst solunum yolu-göz 2, 6, 11, 13, 16, 32 Anogenital karsinomalar 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82
Onkojen HPV tipleri Düşük riskli grup 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,CP6108 Muhtemel yüksek riskli veya onkojenik grup 26,53,66 Yüksek riskli grup 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 ileri evre CIN ve invaziv kanserlerde en sık gözlenen tipler HPV 16, 18, 31, 45
HPV Yaş ilişkisi Cinsiyet açısından fark yok. Çocuklarda genital siğil varlığında akla cinsel taciz gelmeli. CIN-I CIN-2/3 20-30 yaş. 30-40 yaş Ġnvaziv kanser 40-60 yaşlarında görülmektedir. 35-39 ve 60-64 yaşlarında sıklıkta artış
HPV - Klinik HPV enfeksiyonları sıklıkla asemptomatik. Erkeklerde genellikle bulgu vermez ancak üretra içi sürüntülerde HPV DNA saptanabilir. Tek bir cinsel temas yeterli. Genital HPV enfeksiyonu geçiren kişinin cinsel eşinde ortalama 1-3 ay sonra tipik lezyon %60-66.
HPV risk faktörleri Sigara Kanserojen sigara ürünleri (nikotin, kotinin, hidrokarbonlar) serviks epitelinde DNA hasarı yapar. Uzun süreli OK kullanımı Malignansi sıklığını arttırıp arttırmadığı konusu tartışmalı. Kullanım süresinin uzamasının onkojenik etkiyle ilişkisi ortaya konulmuş. Multiparite Doğum sayısı kadının beslenme durumuna ve bağışıklığa etkileriyle ile genel sağlığı etkiler. Klamidya enfeksiyonu Histolojik değişiklikler yoluyla yüksek riskli HPV persistansını artırır. Ġmmunosupresyon; bağışıklık durumu Genetik geçiş Multipl cinsel partner Düşük sosyoekonomik durum Yetersiz beslenme, sebze ve meyvelerden yoksun diyet
HPV bulaş yolları Ekstragenital -- Oral yolla bulaş: kanıt yok. -- Çevresel yüzeylerden bulaş: kanıt yok. Vertikal -- HPV 6/11 ile enfekte anneden virusun doğum sırasında bebeğe geçip, vokal kordlarda laringeal papillomatozis Ġntrauterin geçiş tartışmalı
HPV tanı yöntemleri Sitoloji / histoloji Ġmmunolojik yöntemler Kapsid proteinlerine karşı geliştirilmiş antikorları saptar. Duyarlılığı az. Moleküler yöntemler Hibridizasyon tekniği ile HPV DNA saptanmaya çalışılır. Taze sürüntü veya dokuda uygulanabilir. En çok southern blot yöntemi kullanılır. Sensitivitesi YÜKSEK! Sitoloji ile kombinasyonda sensitivite %100 Southern blot Dot blot Northern blot Fileter in situ hibridizasyon (FISH) Polimerase chain reaction (PCR) Duyarlılığı en yüksek test*** Hybrid capture II (HC II) VIA / VILI (gözlemsel yöntemler)
HPV tanı yöntemleri (sitoloji / histoloji) - 1 Papanikolaou (1928) PAP smear testi (Lam üzerine yayma) Sıvı bazlı sitoloji Sure-Path (TriPath Imaging) ve Thin-Prep (Cytyc Corp) - Yetersiz smear alınma olasılığı düşük. - Menstrual kandan daha az etkilenir. - Maliyetli. Sitolojik smear en çok kullanılan yöntem. Tanı için sitolojide patognomonik kriterler: koilositozis ve diskeratoz
HPV tanı yöntemleri (sitoloji / histoloji) - 2 En az 48 saat cinsel ilişki olmamalı, vajinal duş olmamalı, vajinal ilaç kullanmamalı. Ġdeali siklus ortası. Kanama olmamalı. Bir önceki smear ile en az 3 ay ara. Servikal cerrahi ile en az 3 ay ara. Doğum sonrası 6-8 hf uygun değil: (reaktif inflamasyon)
Kimlere uygulanmalı: Ġlk cinsel ilişkiden üç yıl sonra ya da 21 yaşında. Pap testi ile 30 yaşa kadar 1 / yıl. >30 yaş üç normal tarama sonucu: 1 / 3 yıl (HPV enfeksiyonu regresyon zamanı) Üst yaş sınırı kesin değil. Benimsenebilecek görüşler; HPV tanı yöntemleri (sitoloji / histoloji) - 3 70 yaşından sonra, önceki 3 smear sonucu normal ise ve son 10 yılda anormal bir sonuç yoksa güncel tarama sonucu normal olan 65 yaş kadınların tarama programından çıkarılabileceği yönündedir. Ġmmunsüpresyon varsa taramaya devam edilir.
VIA / VILI (gözlemsel yöntemler) VIA: visual inspection with %3-5 asetik asit uygulanmasından sonra transformasyon zonunda skuamokolumnar bileşkeye yakın veya ona bitişik, iyi tanımlanmış asetowhite alanların; VILI: visual inspection with lugol iodine uygulanması sonrası transformasyon zonunda iyi belirlenen hardal veya safran sarısı iyot tutmamış alanların çıplak gözle tespit edilmesi.
Smear değerledirilmesinde PAP ve Bethesda Karşılaştırılması PAP sınıflaması (1943) Tanım Bethesda Karşılığı (1988,1991, 2001) Klas 1 Normal Normal sınırlar içinde Klas 2 Klas 3 Reaktif değişiklikler CIN 1 CIN2 CIN3 İyi huylu hücresel değişiklikler İnflamasyon Atrofi Radyasyon ASCUS Low grade SIL (LSIL) High Grade SIL (HSIL) Klas 4 Carcinoma in-situ High Grade SIL (HSIL) Klas 5 İnvazif karsinom (kanser) Mikroinvazif kanser (tutulum 3mm'den daha az) İnvazif kanser (tutulum 3 mm'den daha fazla)
Sitoloji tekrarı 4-6 ay ara ile ASCUS Kolposkopi HPV DNA testi Sıvı bazlı ise HPV DNA ile birlikte HPV(+) kolposkopi / HPV(-) 12 ay ara ile sitoloji
Sitoloji tekrar Negatif ASC 4-6 ay arayla sitoloji (-) rutin tarama ASC kolposkopi
CIN/Kanser yok Kolposkopi CIN/Kanser Var (TEDAVİ) HPV (-) 12 ay ara ile sitoloji tekrar
HPV(+) Sitoloji 6-12 ay ara ile / HPV 12 ay ara ile ASC ya da HPV (+) kolposkopi tekrar (-) ise rutin tarama
ASC-H Kolposkopi CIN 2 ve daha yüksek dereceli atipi olasılığı ve yüksek riskli HPV enfeksiyonu vardır
ACG=ileri tetkik %35-50 sinde CIN saptanır. Endometrial atipi varsa endometrial örnekleme
LGS=ileri tetkik %0.1-0.2 sinde invaziv kanser Kolposkopi /Endoservikal kürtaj
HGS=ileri tetkik %1-2 sinde invaziv kanser Kolposkopi
Tedavi - 1 Hastanın kendi kendine uygulayabileceği yöntemler: Ġmiquimod (Aldara %5 krem) Podofilox-5-fluorourasil Triklor asetik asit Hekimin uygulayacağı yöntemler: Podofilin (Canthacur PS %1, 5, 30 topikal sol.) Kriyoterapi Elektrocerrahi-laser-cerrahi eksizyon Ġntralezyonel interferon-biklor-triklor asetik asit-cidofovir
Tedavi - 2 Podofilin: * Lokal vazospazm, siğilde nekroz yapar. * Toksik - mukozal lezyona uygulanmaz. * Siğil üzerine uygulanır. * Gebeye kesinlikle kontrendike, teratojenik Podofilotoksin: * Tercih edilir. * Daha etkindir. * Özellikle perianal bölgeye kullanılır. * Anal, vajinal bölgeye uygulanmaz. * Krem ve solusyonu vardır. * Gebelikte veri yok.
Korunma Risk faktörlerinden korunma. Kondom: * HPV yi önlediğine dair kanıt yok. * Lezyonlar geriler, bozulan sitoloji düzelmesine yararı var. Primer koruma AŞI Smear, kolposkopi ve DNA testiyle lezyonların erken saptanması ve erken tedavisi ikincil koruma.
HPV Aşısı - 1 Aşı HPV enfeksiyonlarından korunmada güvenli, etkin ve en az 5 yıl koruyucu, +2 ile +8 C saklanır, dondurulmaz. Tedavi edici HPV aşıları Enfeksiyonun ortadan kaldırılması veya intraepitelyal lezyon gelişen vakalarda servikal kansere dönüşümün önlenmesi. Henüz klinik kullanımda değil.
HPV Aşısı - 2 En ideal uygulama zamanı 13-26 yaş. Cinsel yaşamdan önce aşı serisi tamamlanmalı. Erkekler enfeksiyonun taşıyıcısı olduğundan her iki cinsiyet de aşılanmalı. Taramalara düzenli olarak devam edilmeli
HPV Aşısı 3 (Aşı tipleri) Gardasil (merck) kuadrivalan (dörtlü aşı) HPV tip 6, 11, 16 ve 18 e etkili. HPV 6,11 servikal kanserlerin %70 den, HPV 16, 18 genital siğillerin %90 ından sorumlu. 0, 2 ve 6 ay IM (268 TL) Cervarix (GSK) bivalan (ikili aşı) HPV tip 16 ve 18 e etkili, HPV 31 ve 45 e karşı çarpraz koruyuculuğu 0, 1 ve 6 ay IM (129 TL)
HPV Aşısı 4 (Aşı etkinliği) qhpv 16 ve 18 ile ilişkili prekanseröz serviks lezyonlarını önlemede %99 etkili. bhpv 16/18 in neden olduğu yeni enfeksiyonları önlemede %96.9, persistan enfeksiyonları ve servikal intraepitelyal lezyonları önlemede %100 etkili.
HPV Aşısı 5 (Yan etkiler) Ġyi tolere edilir. En sık yan etkiler: * Lokal ağrı, şişlik, eritem Tetanoz, hepatit B aşıları ile eş zamanlı, farklı yerlerden uygulanabilir. Konjuge meningogok aşısı ile aynı anda uygulanması uygun değil.
HPV Aşısı 6 (Gebelik) Gebelerde önerilmez! Emziren anneler AIDS dahil immun yetmezliği olanlar Hafif ishal ve üst solunum yolu enfeksiyonu olanlar aşılanabilir.
Erkekte HPV Asemptomatik. Bazı tipleri siğil yapar. Bazı tipleri ise penil, anal ya da baş ve boyun kanserlerine neden. Henüz önerilen tarama testi yok. Tedavi genital siğillerin tedavisi cinsel eşe geçişi önlemiyor. Aşı: cinsel temas öncesinde
Bu sunum; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Syn. Doç.Dr.ARZU UZUNER in onayı ile sunumlarından esinlenerek hazırlanmıştır. Kendisine teşekkür ederiz..