ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI HEMOROİDAL HASTALIK Hemoroid Yunancadan alınmış kanama anlamına gelen bir kelimedir Hemoroidal hastalık, toplam popülasyonun % 25-40 ı arasında bir prevalansı Hemoroidal hastalık orta yaşlarda, hafif artış oranı erkeklerde daha fazla olsa da cinsiyetler arasında fark bulunmaz Hemoroidler bir hastalık olmayıp, anal kanalın anatomik elemanlarıdır. Anal kanalın submukoza tabakasında üç yerde uzunluğuna yerleşmiş vasküler oluşumlar bulunur. Hemoroidler varriköz venler değildir. Arterioller, venüller ve arterio-venöz (A-V) anastomozlardan oluşan vasküler yastıkçıklar dır Hemoroidal yastıkların, kontinensin sağlanmasında rol oynadıklarına inanılmaktadır. İstirahat sırasında vasküler yapıları ile adeta bir tıkaç işlevi görürler. Sfinkter basıncı yükselince yastıklar baskıya uğrar, basınç azalınca yeniden şişerler Eksternal (dış) hemoroid: Anal kanalın 1/3 distal kısmından, squamoz epitelle örtülü bölgesinden gelişir. Dentat hattın altında ve anal kanalın çıkışına yakındırlar. İnternal (iç) hemoroidler: Anal kanalın 2/3 üst kısmından, kolumnar epitelle örtülü mukozal bölgesinden gelişir. Dentat hattın üzerindedirler. External hemoroid Internal hemoroid Mixed hemoroid
Sağ posterior Saat 1 Sol lateral Saat 9 Sağ anterior Saat 5 Etiyopatogenezi Hemoroidal hastalık multifaktöriyel bir hastalıktır. İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastik doku dejenere olur ve dokunun anormal derecede gevşemesine yol açar. Bu gevşeme hemoroidlerin daha fazla mobiliteye sahip olmasıyla sonuçlanır ve böylece intrarektal basıncın artmasıyla hemoroidin hareket yeteneği artar. Destek dokunun gevşemesi nedeniyle vasküler komponentler distansiyona uğrar ve hemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar. Bilinen faktörler Şüphelenilen faktörler - Diyare - Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar) - Konstipasyon - Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme) - Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon - Gebelik - Oral kontraseptifler - Doğum - Anal kanalın aşırı hijyeni - Sedanter yaşam biçimi - Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk) - Hiperürisemi - Hiperkolestorelemi - Hipertrigliseridemi Klinik Kanama parlak kırmızı renkli Kanama genellikle ağrısız, defekasyon esnasında ve takiben oluşur. Aşırı ıkınma ile kanama artar Kan tuvalet kağıdında veya klozet üzerinde görülebilir Hastaların %20 sinde dominant semptom ağrıdır ve daha ziyade tromboze, ülsere ve gangrene hemoroidlerde görülür.
TANI Digital muayene Proktosigmoidoskopik inceleme Ayırıcı tanı Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları Hemoroidal hastalıkta tedavi 1. Medikal tedavi Tedavinin ana kuralı konstipasyonun, dolayısıyla ıkınmanın önlenmesidir, bunun için yumuşak kıvamda bol dışkı yapmalarının sağlanması gereklidir. Lifli gıdalardan zengin bir beslenme tarzı (tahıl, kepek ekmeği, meyve ve sebze), gerekirse geniş bir grup laksatif kullanılarak feçesin hidrasyon derecesi ayarlanmalı, Çay ve kahve gibi kolonu stimüle eden ajanlardan kaçınılması, Alkol ve baharatlı yiyeceklerden kaçınılması, Bol miktarda sıvı alınması ( Sabahları içilen soğuk içecekler rektal boşalmayı stimüle ederler). Defekasyon alışkanlıkları - Defekasyon isteini geçiştirme - Kendini defekasyona zorlama - Uzun süreli ıkınma - Tuvalette uzun süre kalma Oturma banyosu İlaç tedavisi - Topikal antiinflamatuvar ve steroid krem ve spp -Venoprotektif ilaçlar (Flavonoid, Kalsiyum dobesilat) 2. Mukozal fiksasyon tedavileri Skleroterapi Lastik band ligasyonu Kriotedavi İnfrared Fotokoagülasyon Laser tedavisi
Avantajları Kolay Güvenilir Etkili??? Anestezi gerektirmez Dezavantajları Seans sayısı Ek tedavi Nüks oranları 3. Cerrahi tedavi Endikasyonları Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği vakalar, Geniş prolabe pakelerin varlığı, Tekrarlayan trombozlar, Eksternal komponentin bulunması, Ülserasyon, gangren bulunması, Birlikte fissür, fistül, deri takıntıları gibi cerrahi tedavi gerektiren lezyonların bulunması, Hastanın ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi. Cerrahi teknikler Kapalı Teknik (Ferguson) Açık Teknik (Milligan-Morgan) Submukozal Teknik Stapler hemoroidopeksi Hemoroidektomi Komplikasyonları Erken - Ağrı - Enfeksiyon - Kanama - Geçici inkontinans - İdrar retansiyonu - Perianal ödem Geç - Anal stenoz - Rekürens - Anal fissür - Minör inkontinans - Fekal tıkaç - Gecikmiş kanama ANAL FİSSÜR Distal anal kanal yassı epitelinin longitudinal olarak çatlamasıdır. E=K 20-40 yaş Anal kanalın posterior orta hattında Bayanlarda % 10, erkeklerde % 1 dolayında anterior orta hatta Genellikle tek Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan fissürler Chron, Kolitis ülseroza, AİDS, tüberküloz, sfiliz gibi diğer sistemik hastalıklar
Patogenez Sert feçes travması İskemi İnternal anal sfinkter spazmı Klinik Ağrı Rektal kanama Ağrısız fissür???? Tedavi Medikal tedavi Akut anal fissürlerin % 80-90'ı kendiliğinden veya konservatif tedavi ile iyileşir Kronik fissürlerinde %40'ının sadece konservatif tedaviyle iyileşir Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı ve spazm kısır döngüsünün bozulmasıdır. Diyet Oturma banyosu Topikal ajanların kullanımı - Lokal anestezik pomad ve kremler - Steroidli pomadlar - Topikal kalsiyum kanal blokörleri - Topikal nitrogliserin pomadlar CERRAHİ TEDAVİ Anal dilatasyon Pnömotik balon dilatasyonunu İnternal anal sfinkterotomi - Kapalı - Açık Kimyasal sfinkterotomi Botilismus Toksini Gonyatoksin PERİANAL ABSE Erkeklerde sık 30-40 yaş %10-15 hastada tekrarlar %15-40 fistül Kriptoglandüler teori Sınıflandırma Perianal (%40-45) İskiorektal (%20-25) İntersfinkterik Supralevator
Klinik Ağrı Perianal rahatsızlık hissi Kızarıklık Lokal ısı artışı Akıntı Ateş Halsizlik Tanı Rektal tuşe Vajinal tuşe ERUS MRI Tedavi Anorektal apselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır Perianal ve iskiorektal apseler lokal anesteziyle kolaylıkla drene edilirler İntersfinkterik ve supralevator apselerde genel anestezi uygundur Özel durumlar dışında drenaj sonrası antibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonu minimal tutulmalıdır Antibiyotik Endikasyonları İmmunkomprimize hastalar Hematolojik hastalıklar Kemoterapi HIV Diyabetikler Sekonder enfeksiyonları önlemek için Yapay kalp kapağı olanlar Vasküler protezler Ortopedik protezler Ciddi enfeksiyon Aşırı sellülit Nekrotizan enfeksiyon Yeterli drenaja rağmen yanıt alınamaması Eşlik eden hastalık Perianal Crohn hastalığı
PERİANAL FİSTÜL Erkeklerde,30-50 yaş Tipleri - İntersfinterik - Transsfinkterik - Suprasfinkterik - Extrasfinkterik Tanı Fizik muayene Anoskopi Fistülografi EAUS CT MRI Cerrahi yapılmalı Spontan iyileşme nadir Malignite riski Tekrarlayan abse riski Tedavi hedefleri İç ağzın bulunması Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu Kontinensin devamı için uygun yöntem Tedavi yöntemleri Fistülotomi Fistülektomi Seton uygulaması
REKTAL PROLAPSUS Rektum duvarının bir kısmı ya da tüm çevresiyle, defekasyon sırasında anüsden dışarı doğru çıkması (protrüzyonu) anlamındadır. 3 yaş altı ve 50 yaş üstü, %80 kadın Prolapsus: Mukozal prolapsus Rektumun çepeçevre ve tüm tabakalarıyla intususepsiyonu (procidentia) 1. Teori: Rektumun asıcı ve destek dokularındaki zafiyet doğrultusunda rektum ıkınmakla promontoryum düzeyinden başlayarak intususepsiyona maruz kalmaktadır. 2. Teori: Pelvik taban kaslarının zafiyeti nedeniyle distalden başlayan ve giderek ilerleyen bir prolapsus söz konusudur. Predispozan Faktörler Multiparite Kronik konstipasyon, aşırı diyare, proktitis Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı derecede hareketli olması İB ve kolon tümörleri,karında asit bulunması Kronik bronşit Miksiyon bozuklukları, prostat hipertrofisi Çok doğum yapmış kadınlarda uterus prolapsusu ve sistosel Künt karın travması,nörolojik hastalıklar Klinik Bele vuran rektal ağrı Rektumun dışarı çıkması ve değişik derecelerde fekal inkontinens Protrude olan rektal segmentin mukozasında erozyon, ülserasyon ve kanama gelişebilir Nadiren, bu segmentin kanlanmasının bozulması ile iskemi ve hatta gangren olabilir Tedavi Yalnız mukozal prolapsus saptanan vakalarda, önce konservatif tedavi denenir. Hastaya posalı diyet önerilir ve pelvik taban egzersizleri öğretilip yaptırılır. Bazı fekal inkontinens vakalarında da uygulanan bu egzersizde, hastanın düzenli sayı ve aralıklarla EAS kontraksiyonu yapması ve pelvik tabanı güçlendirmesi sağlanmaya çalışılır. Başarısızlık ya da yetersiz olması durumunda, injeksiyon skleroterapi veya lastik band ligasyonu ile mukozanın kas tabakasına skarlaşarak yapışması sağlanmaya çalışılır. Cerrahi Tedavi Prensipleri Rektum ve anal kanaldaki sfinkter yetmezliğinin düzeltilmesi Rektumun pelvis içinde yaptığı akerdeonvari yığılmaların açılması Anterior peritoneal cebin (Douglas'ın) doldurulması Pelvis tabanının restorasyonu Barsağın eksizyonu Barsak ile sakrum arasında yapışıklıkların sağlanması Rektumun tesbit ve asılması Perineal girişimler - Thiersch ameliyatı - Delorme ameliyatı - Altemeier ameliyatı Abdominal girişimler - Rektopeksi -Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras ameliyatları) - Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman - Goldberg meliyatı)