ALKOL YOKSUNLUK TEDAVİSİ Doç. Dr. Artuner DEVECİ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı
AÇIKLAMA (2012-2013) Danışman: Konuşmacı: Araştırmacı: Roche
Sunum Akışı Alkol yoksunluğu etiyopatogenezi Alkol yoksunluğu ve deliryum tremens kliniği Alkol yoksunluğunda yaklaşım ilkeleri Alkol yoksunluk tedavisi Deliryum tremens tedavisi
Giriş Alkol yoksunluğu; Alkol bağımlısı olan, özellikle uzun süre ve fazla miktarda alkol kullanan kişilerin alkolü bırakmaları ya da miktarını azaltmaları halinde ortaya çıkan belirtiler kümesine denir
Alkol yoksunluğu etiyopatogenezi GABAerjik ve glutamaterjik nörotransmisyon Noradrenerjik hiperaktivite, presinaptik α-2 reseptör inhibisyonunun kaybolması Dopaminerjik sistemde düzensizlik Voltaja bağlı Ca kanallarından hücre içine Ca akımında artış - hipomagnezemi Adenozinerjik aktivitede azalma
Alkol yoksunluğunun gelişmesinde risk etmenleri 40 yaşın üstünde olma Erkek olma Günlük içki miktarı 5 standart içkiden fazla olma Sabit kan alkol düzeyi için sürekli içme 10 yıldan daha uzun süredir aşırı içici olma Alkol alımının sonlandırılmasından 6-8 saat sonra titreme ve huzursuzluğun olması Önceki alkol yoksunluk dönemlerinde epileptik nöbet, varsanı ve sanrı gelişmiş olması Tıbbi ve psikiyatrik hastalıkların olması
Alkol yoksunluğu kliniği 6-24 saat içinde ortaya çıkar İki hafta sürebilir Toleransın ani geliştiği ve gençlerde kısa sürer Tıbbi hastalığı bulunan ve benzodiazepin gibi diğer maddeleri kullanan hastalarda daha şiddetli
Tıbbi tedavi açısından önem taşıyan belirtiler Nörolojik belirtiler: Tremor, baş ağrısı, dizartri, baş dönmesi, denge bozukluğu, DTR artma, myoklonik atmalar, epileptik nöbet Otonomik hiperaktivite belirtileri: Terleme, taşikardi, hipertansiyon, yüzde kızarma, bulantı ve kusma, ağız kuruluğu, sindirim güçlükleri Ruhsal belirtiler: Uykusuzluk, kaygı, ajitasyon, algı bozuklukları, yönelimyoğunlaşma ve dikkat bozuklukları
Alkol yoksunluk semptomları Son alkolden Yoksunluk semptomları Pik zamanı Süre 6-12 saat Tremor, anksiyete, bulantıkusma, ajitasyon, taşikardi, hipertansiyon, ateş, insomni 24-36 saat 48 saat 6-48 saat Epileptik nöbet 48-72 saat Varsanılar 3-5 gün Deliryum tremens 2-5 gün
Deliryum tremens (DT) Alkol yoksunluğunun oluşturduğu en ağır klinik tablo Ciddi ve tıbbi aciliyeti olan bir durum Alkolün bırakılmasında ya da azaltılmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ilk klinik durum olarak da başlayabilir Konvulsif nöbetler ve potasyumun normalin altına düşmesi en önemli işaretlerdir
DT etiyolojisi Beslenme bozuklukları Tiamin başta olmak üzere vitamin eksiklikleri Metabolik bozukluklar KC in alkolü parçalama gücünün azalması Bozuk protein metabolizması Asid-baz dengesinin bozulması (asidoz) Beynin yeterli oksijeni alamaması Sıvı-elektrolit dengesi bozukluğu
DT kliniği Alkol yoksunluğunun diğer belirtilerine ek olarak; Bilinç bozukluğu Dikkat ve yoğunlaşma bozukluğu Yönelim bozukluğu Bellek bozuklukları Konuşma dağınık ve ilgisiz Ajitasyon Uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu Duygudurumda aşırı değişkenlik Varsanı ve sanrılar
DT gidiş İyi tedavi edilmemiş DT li hastaların %20 si ölümle sonuçlanabilir - Pnömoni - Böbrek hast. - KC yetersizliği - Kalp yetm. - İntihar ve kazalar - Sıvı-elektrolit dengesizliği
Tedavi hedefleri Yoksunluk belirtilerini güvenli bir şekilde sonlandırma Epileptik nöbet ve DT gelişimini önleme Alkol tedavisi ve rehabilitasyonuna geçişi kolaylaştırma Tıbbi ve ruhsal komplikasyonları önleme
Yaklaşım ilkeleri Günlük alınan alkol miktarı Alkol kullanım süresi ve son alkol kullanım zamanı Önceki bırakma girişimleri, önceki yoksunluk Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik durumlar, diğer madde Ailede alkol kullanım öyküsü Fizik ve nörolojik muayene Tam kan sayımı, kan-alkol düzeyi, biyokimyasal tetkikler (üre, kan şekeri, kreatinin, serum proteinleri, elektrolitler, bilirubin, CPK, GGT, transaminazlar, serum amilaz, folat, B12), tam idrar analizi, AC grafisi, gaitada gizli kan
Yaklaşım ilkeleri Ölçekler KESİ (CAGE) (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) Soruların en az birine evet yanıtı verilmişse; riskli alkol kullanımı 1. Kesmek: Alkolü kesmeniz ya da azaltmanız gerektiğini düşündünüz mü? 2. Eleştiri: Alkol kullanımınızdan dolayı sizi eleştirdiklerinde öfkelenir misiniz? 3. Suçluluk: İçmekten dolayı kendinizi kötü ya da suçlu hissetiniz mi? 4. İlk iş: Sabah uyandığınızda kendinize gelmek ya da akşamdan kalma belirtilerini yok etmek için ilk iş olarak alkol aldınız mı?
Yaklaşım ilkeleri Ölçekler Alkol Yoksunluğu Değerlendirme Ölçeği-CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised) Yoksunluk şiddetini ölçer Klinisyen tarafından uygulanır 10 maddelik (terleme, anksiyete, tremor, işitsel varsanı, görsel varsanı, ajitasyon, bulantı, taktil varsanı, baş ağrısı, yönelim bozukluğu) Puanlar 0-67 arasında, 8 puan : hafif, 9-15 puan: orta, 15 puan : şiddetli
Hastanın Adı:.. Tarih:.. / /.. Zaman:../ Kan basıncı: Sistolik.. Diastolik.. Nabız 1- Bulantı - Kus ma - Midenizde rahatsızlık hissediyor musunuz? Yakın zamanda kustunuz mu? diye sorun. Son gözlemden bu yana bildirilen kusması varsa ekleyin. 0: bulantı ve kusma yok 1: hafif bulantı var, kusma yok 2: 3: 4: aralıklı bulantı ve kuru öğürtü 5: 6: 7: sürekli bulantı, sık kuru öğürtü ve kusma 6- Taktil Rahatsızlıklar - Derinizin üzerinde veya altında böcekler geziniyormuş gibi karıncalanma, uyuşma, yanma, iğne batması veya kaşıntı hissi oluyor mu? diye sorun. Gözleyin. 0: yok 1: çok hafif kaşınma, iğne batması, yanma veya uyuşma 2: hafif kaşınma, iğne batması, yanma veya uyuşma 3: orta derecede kaşınma, iğne batması, yanma veya uyuşma 4: orta şiddette varsanılar 5: şiddetli varsanılar 6: çok şiddetli varsanılar 7: varsanıların sürekli olması 2- Tremor - kollar öne doğru uzatılmış ve parmaklar açık halde gözleyin. 0: tremor yok 1: görünürde yok, fakat parmak uçlarıyla hissedilebilir 2: 3: 4: orta derecede, kollar uzatılmış durumda 5: 6: 7: şiddetli, kollar uzatılmamış haldeyken bile 7- İşitsel Rahatsızlıklar Etrafınızdaki sesler artmış gibi geliyor mu? Bu sesler çok rahatsız edici mi? Orada kimse olmadığını bildiğiniz halde bir şeyler duyuyor musunuz? diye sorun. Gözleyin. 0: yok 1: çok hafif sertlikte veya korkutucu 2: hafif sertlikte veya korkutucu 3: orta derecede sertlikte veya korkutucu 4: orta şiddette v ars anıl ar 5: şiddetli varsanılar 6: çok şiddetli varsanılar 7: varsanıların sürek li ol ması 3- Terleme - gözleyin 0: görünen terleme yok 1: güçlükle fark edilen terleme, avuçlarının içi nemli 2: 3: 4: alında belirgin ter damlacıkları görülüyor 5: 6: 7: terden sırılsıklam olmuş 8- Görsel Rahatsızlıklar - Işık çok parlak geliyor mu? Gözlerinizi rahatsız ediyor mu? Sizi rahatsız edecek bir şeyler görüyor musunuz? diye sorun. Gözleyin. 0: yok 1: çok hafif duyarlılık 2: hafif duyarlılık 3: orta derecede duyarlılık 4: orta şiddette varsanılar 5: şiddetli varsanılar 6: çok şiddetli varsanılar 7: varsanıların sürekli olması 4- Anksiyete - Kendinizi sinirli hissediyor musunuz? diye sorun. Gözleyin 0: anksiyete yok, rahat 1: hafif anksiyete 2: 3: 4: orta derecede anksiyete 5: 6: 7: şiddetli, neredeyse panik durumunda 9- Başağrısı v e Kafada Dolgunl uk Hi ssi Başınızda bir değişiklik hissediyor musunuz? Başınızda bir dolgunluk hissediyor musunuz? Başınızın etrafında bir bant varmış gibi hissediyor musunuz? diye sorun. 0: yok 1: çok hafif derecede 2: hafif 3: orta 4: orta şiddetli 5. şiddetli 6: çok şiddetli 7: son derecede şiddetli 5- Ajitasyon - gözleyin 0: normal aktivite 1: normal aktiviteden biraz daha fazla 2: 3: 4: orta derecede huzursuz, yerinde duramıyor 5: 6: 7: görüşmenin büyük bir kısmında ileri geri yürüyor, kıpırdanıyor 10- Yönelim ve Algılamada Bulanıklık Bugün günlerden ne? Neredesiniz? Ben kimim? diye sorun. 0: yönelim tam ve toplama yapabiliyor 1: toplama yapamıyor veya bugünün tarihinden emin değil 2: zamana yönelimi bozuk, bugünün tarihinden iki günden fazla olmayan yanlış yanıt veriyor 3: zamana yönelimi bozuk, bugünün tarihinden iki günden fazla yanılıyor 4: yere ve/veya kişiye yönelimi bozuk
Tedavi yöntemi Detoksifikasyon ya da Arındırma Genellikle 5-7 gün sürer Tedavinin süresi yoksunluğun şiddeti ve belirtilerin beklenenden daha uzun süre varlığını devam ettirmesi ile uzayabilir
Tedavi uygulaması Ayaktan tedavi Yatırılarak tedavi
Ayaktan yoksunluk tedavisinin uygun olabileceği durumlar Hafif-orta şiddette kliniği olanlar Tedavi motivasyonu yüksek olanlar Tıbbi bir sorunun olmaması Ciddi bir ruhsal sorunun olmaması Destekleyici sosyal çevrenin olması Daha önce yoksunluk sırasında nöbet ya da deliryum geçirmemiş olması
Yatırılarak yoksunluk tedavisinin uygulanacağı durumlar Yüksek ateş (38.4 C nin üzeri) Ciddi otonomik hiperaktivite bulguları Ciddi dehidratasyon Generalize tonik klonik nöbetler Oryantasyon bozukluğu, konfüzyon Bilinç kaybı ile birlikte kafa travması Wernicke ensef. (ataksi, amnezi, oftalmopleji) Solunum yetmezliği, pankreatit, beslenme bozukluğu, KC yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlar Daha önceden geçirilmiş deliryum veya nöbete yol açmış yoksunluk dönemi İntihar düşünceleri
Benzodiazepinler Tedavi birincil olarak benzodiazepinler ile yapılır Hemen tüm semptomları, nöbet oluşumunu ve deliryumu engelleyici, etkin ve güvenilir Oral ya da IV sıvı içinde verilebilir Kullanılacak benzodiazepini seçerken hastanın yaşı, KC fonksiyon testleri, nöbet öyküsünün olması gibi etmenler sorgulanmalı
Benzodiazepinler İlaca bağlı yoksunluk belirtileri daha az görüldüğünden uzun etkili benzodiazepinlerin kullanılması daha uygun KC ve böbrek yetmezliği bulunanlarda yarı ömrü kısa olan benzodiazepinler (örn. lorazepam, oksazepam, alprozolam) kullanılmalı 10 mg diazepam=15 mg oksazepam=1.3 mg lorazepam
Benzodiazepinler Diazepam belirtilerin şiddetine göre 40-160 mg/gün KC işlevleri normal olan ve yaş nedeniyle KC kan akımı bozulmamış insanlarda diazepamın yarı ömrü 33±13 saattir
Hafif-orta derece alkol yoksunluğu tedavisi Tedaviye bölünmüş dozlarda 40-60 mg/gün oral diazepam ile başlamak ve ilacı 1 hafta içinde azaltılarak kesmek önerilir En az üç gün süreyle 100 mg/gün olmak üzere parenteral tiamin ve oral multi-vitamin tedavisi (ÖR. Bemiks amp-tiamin,b2,b6, B12) Gerekiyorsa B12 vit başlanmalı (Dodex amp 1х1 IM, iki hafta hergün, daha sonra en az iki ay haftada bir) Hasta hergün kontrole çağırılabilir
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 1. Benzodiazepinler Çeşitli uygulama protokolleri var Yüksek dozla başlama-aşamalı azaltım protokolünde tercih edilen yöntem, 40 mg/gün ve üzeri diazepam başlanması ve dozun her gün %10-20 oranında azaltılması Yükleme protokolünde ise, klinik iyileşme gözlenene kadar 1-2 saatte bir yükleme (ör. belirtiler yatışıncaya kadar diazepam 10 mg oral saatte bir; gereğinde 6 saatte bir 20 mg) verilmesi
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi Kısa etkili benzodiazepin olarak lorazepam en az üçdört bölünmüş dozda 2-10 mg verilebilir Ağızdan ilaç alamayacak kadar ağır olan hastalara sedasyonu sağlanana kadar 0.5-1 saatte 5-10 mg diazepam IV olarak ve en iyisi serum içinde transfüzyon şeklinde verilebilir Diazepam emilimi güvenli olmadığı için IM yoldan kullanılmamalı, mümkünse oral değilse IV yol tercih edilmeli
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 2. Vitaminler 100 mg tiamin IV ya da IM olarak uygulanmalı, daha sonraki günler aynı dozda tiamin oral ya da IM verilmeli Özellikle B12 ve diğer B kompleks vitaminler ile diğer vitaminler yeteri kadar verilmeli Tüm B vitaminleri içeren ürünlerin IV kullanımına bağlı damar tıkanması riski olduğu için içinde 25 mg tiamin içeren ampullerden (ör. Bemiks Compose) dört tanesi IM uygulanabilir
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 3. Protein ve karbonhidrattan zengin beslenme İlk planda ağızdan alabilen hastalarda parenteral tedaviden kaçınılmalı Meyve suları, tuzlu ayran veya başka sıvı içecekler ve bol su içilmesi sağlanır
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 4. Sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı Özellikle ajitasyon, kusma ve ateş varsa elektrolit dengesizliği sıktır. Elektrolit düzeyleri bakılmalı Günlük 3000-5000 cc sıvı önerilmekle birlikte klinik duruma göre aşırı sıvı yüklemekten kaçınılmalı Özellikle Mg eksikliğine dikkat edilmeli ve eğer varsa her 6 saatte bir 2 mg MgSO 4 IV olarak verilmeli
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 5. Epileptik nöbetlerin tedavisi Benzodiazepinler ile, birçok nöbet de serum Mg ve Na düzeyinin düzeltilmesi ile kontrol altına alınır Kontrol altına alınamayan nöbetlerin başka nedenleri araştırılmalı (kafa travması ve yaralanması, MSS enfeksiyonu, MSS tümörleri, vb), ancak bu arada geçici olarak antikonvulsif ilaçlar verilmeli
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi 6. Diğer ilaçlar Antikonvulsan ilaçlar: Karbamazepinin alkol yoksunluğu belirtilerini ve yoksunluğa bağlı gelişen epileptik nöbetleri önlemede etkili olduğu bildirilmiş, doz olarak 800 mg/gün başlanması ve 5-9 günde kesilmesi gerektiği bildirilmiş Okskarbazepin; tutarsız sonuçlar Valproik asit; olumlu sonuçlar az Gabapentin ve Tiagabin; yeterli kanıt yok 2010) (Lum ve ark. 2006, Barrons ve Roberts
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi Haloperidol: Ajitasyon ve varsanıların tedavisinde Propranolol: Gerek yoksunluğun tremor, taşikardi, aritmi gibi belirtilerinin önlenmesi, gerekse sedasyonu sağlama Ca kanal blokerleri Nifedipin tansiyonu düşürme yanında yoksunluğun kimi periferik bulgularını azaltır
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi Klonidin: Yoksunlukta otonomik belirtileri azaltır Fenitoin: Nöbet öyküsü olanlarda
Yatırılarak alkol yoksunluğu tedavisi NMDA reseptörleri ve glutamaterjik sistem üzerinden etki gösteren ilaçlar: MK-801, CGP 39951, L-701324, CNOX gibi yeni NMDA reseptör antagonistlerinin sıçanlarda alkol arama davranışını azalttığı saptanmış Antiglutamaterjik ajanlar yoksunluk belirtilerini azaltmada etkili bulunmuş ve bu durum yoksunlukta oluşan hipereksitabiliteyi azaltarak belirtileri düzelttiği şeklinde yorumlanmış (Bienkowski ve ark. 2001, Backstrom ve Hyytia 2004)
DT tedavisi 1. Ayırıcı tanı yapılması Diğer deliryum nedenlerinin dışlanması gerekir Özellikle akut pankreatit ve gelişmekte olan karaciğer koması nedeni ile ortaya çıkabilecek deliryum önemli En iyi tedavisi ortaya çıkışının önlenmesi Alkol yoksunluğu iyi tedavi edilerek DT gelişmesi önlenmeli
DT tedavisi 2. Benzodiazepinler Sedasyon için 0 (20 mg), 30, 60 ve 120. dakikalarda 10 mg olmak üzere 40 ya da 50 mg diazepam verildikten sonra sedasyon sağlanana kadar saat başı 10-20 mg diazepam uygulanmaya devam edilir Aşırı ajite ya da nöbet sonrası konfüzyonu varsa 10-15 mg/saat diazepam IV infüzyonla verilmeli (ör. 500 cc %5 izotonik NaCl içinde 5 amp diazem (5 10 mg) 4-5 saat içinde IV verilebilir)
DT tedavisi Belirgin KC rahatsızlığı varsa kısa etkili benzodiazepin tercih edilir: Lorazepam her 4-6 saatte bir 2-10 mg Doz hastanın bireysel durumuna göre ayarlanmalı, fazla sedatize olmasını sağlayacak kadar yüksek tutulmamalı, hastanın izlemi ve nörolojik muayene için gerekli uyanıklık korunmalı En az üç gün süresince bu doz devam edilmeli, sonra günlük benzodiazepin dozu her gün %10-20 azaltılarak tedaviye son verilebilir
DT tedavisi 3. Vitaminler Tiamin 100 mg IM (ilk gün), daha sonraki günler aynı dozda oral ya da IM uygulanır Folik asid, B12 ve diğer B kompleks vitaminler PP vitamini (nikotinamid)
DT tedavisi 4. Sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı Bilinç açıksa ve ağızdan beslenebiliyorsa bol sıvı, eğer ağızdan alamıyorsa IV yoldan %5 dekstroz ve izotonik serumlar verilmeli Aşırı sıvı yüklenmesine dikkat!!! Potasyum: Bb işlevinde sorun yoksa 60-80 meq/l/gün Magnezyum: Günde üç doz halinde her sekiz saatte bir %50 lik MgSO 4 2-4 ml IV Sodyum kaybı da izlenmeli
DT tedavisi 5. Epileptik nöbetlerin tedavisi Epileptik nöbetlerin çoğu, özellikle sadece alkol yoksunluğuna bağlı olanlar benzodiazepinler ile; birçok nöbet de serum Mg ve Na düzeyinin düzeltilmesi ile kontrol altına alınır Kontrol edilemeyen nöbetlerin başka nedenleri araştırılmalı, ancak bu arada geçici olarak antikonvulsif ilaçlar (ör. fenitoin, karbamazepin) verilmeli
DT tedavisi Status epilepticus söz konusu ise; - Hava ve damar yolunun açık olması sağlanmalı - %50 lik glukozun sudaki çözeltisi 50 ml IV verilir - 100 mg tiamin IV verilir - Diazepam 5-10 mg IV 1-3 dakikada verilir Gerekiyorsa bu doz 15-30 dakikada bir tekrarlanır Hasta açılmamış ise sırasıyla; - Fenobarbital 25 mg/dk hız ile, 120-240 mg IV - Amobarbital 100 mg/dk hız ile, 1 gr a kadar IV - Genel anesteziye başvurulur
DT tedavisi 6. Beslenme Günde 3000-4000 kalori içeren ve multivitamin ile desteklenmiş karbonhidrattan zengin yumuşak bir diyet verilir Hipoglisemi ciddi bir sorun olabileceği için, AKŞ değerlendirildikten sonra (%60 ın altındaysa) hemen setten bolus şeklinde %50 lik glukoz solüsyonu verilmeli
7. Hastanın korunması DT tedavisi Ruhsal açıdan destek olunmalı Bulunduğu ortam uyaransız ya da aşırı uyaranla dolu olmamalı Kendini yaralaması ya da zarar vermesi önlenmeli Benzodiazepinler ile yatışma sağlanamaz ise, nöbet eşiğini düşürmesi açısından daha az riskli olan haloperidol gibi antipsikotikler düşük dozda verilmeli
Sonuç ve Öneriler Tanı ve tedavide gecikme alkol yoksunluğu ile ilişkili mortaliteyi artırır Pnömoni, kardiyak hastalık, pankreatit, GİS kanaması ve travma gibi tıbbi ve cerrahi sorunlar yoksunluğun gelişmesinde ve şiddetli olmasında önemlidir Alkol yoksunluk tedavisinde benzodiazepinler önemli bir rol oynamaktadır