TOTAL DÝZ ve KALÇA ARTROPLASTÝLERÝ SONRASI GELÝÞEN FEMUR PERÝPROSTETÝK KIRIKLARININ ÝNTERNAL FÝKSASYON ÝLE TEDAVÝSÝ Hakan KINIK*, Ataç KARAKAÞ**, Ertan MERGEN***, Bülent ERDEMLÝ****, Bahaddin GÜZEL***, Ýlker ÇETÝN*** Amaç: Kliniðimizde 1996-1999 yýllarý arasýnda yapýlan toplam 1304 kalça ve diz artroplastisi sonrasýnda geliþen protez stabilitesi bozulmamýþ 15 periprostetik femur kýrýðýnýn internal fiksasyon ile tedavi sonuçlarýnýn incelenmesi ve bu konudaki literatürün tartýþýlmasý. Hastalar ve Yöntem: Hastalarýn 9'unda kalça; 6'sýnda diz artroplastisi sonrasýnda femur kýrýðý geliþmiþtir. Hastalarýn çoðunun hikayesinde minimal travma vardý. Üç hasta revizyon artroplastisi ameliyatlýsý idi. Hastalarýn yaþ ortalamasý 62 idi. Kalça artroplastisi sonrasý geliþen kýrýklar Vancouver sýnýflamasýna göre 3 Tip B1 ve 6 Tip C olarak; diz artroplastisi sonrasý olanlarýn tümü ise Lewis sýnýflamasýna göre Tip B olarak deðerlendirildi. Tedavide çeþitli plak - vida sistemleri, bazý vakalarda ek olarak tel, kablo veya allogreftler kullanýldý. Bulgular: Ortalama 20 aylýk takipte bir hasta eksitus olmuþ, tüm kýrýklar kaynamýþ, 2 dizde hareket kýsýtlýlýðý dýþýnda komplikasyon olmamýþtýr. Sonuç: Protez stabilitesi bozulmamýþ periprostetik femur kýrýklarýnýn açýk redüksiyon ve internal fiksasyon ile tedavisinin hastanýn erken mobilizasyonuna izin vererek eklem hareketleri, fizik ve mental durum açýsýndan prognozu iyi yönde etkilediðini düþünmekte ve tavsiye etmekteyiz. Anahtar Kelimeler: kýrýk Artroplasti, komplikasyon, periprostetik, femur, INTERNAL FIXATION OF POSTOPERATIVE PERIPROSTHETIC FEMORAL FRACTURES AFTER TOTAL KNEE OR HIP REPLACEMENT Purpose: To evaluate the results of periprosthetic femoral fractures treated with internal fixation after total hip or knee arthroplasty. Patients and Method: Nine fractures occurred after hip and six after knee arthroplasty with a history of minimal trauma mostly. All of them were primary cases except two. The average patient age was 62 years. There were 3 Type B1 and 6 Type C fractures according to Vancouver classification of periprosthetic fractures after hip arthroplasty. All the fractures after knee arthroplasty were classified as Lewis Type B. Various plates were used in internal fixation of the fractures in combination with wires, cables or allograft in some of the cases. Results: In 20 months average follow-up, all the fractures were united without any complication except loss of flexion to some degree in two cases. One patient died 1 month after surgery. Conclusion: We recommend open reduction and internal fixation of periprosthetic femoral fractures with stable prostheses in order to improve the elderly patients' physical, mental and ambulatory status. Key Words: Arthroplasty, complication, periprosthetic, femoral, fracture Primer ve revizyon eklem artroplastisi sayýsýnýn artýþýna paralel olarak intraoperatif ve postoperatif protez çevresi kýrýk insidansý da artmaktadýr. En sýk kalça ve diz artroplastileri sonrasý görülen bu komplikasyon çeþitli seviyelerde olabilmektedir. Hastalarda kýrýk oluþumuna predispozisyon hazýrlayan faktörler tedaviyi zorlaþtýrmakta ve sonuçlarý etkilemektedirler. Genelde eþlik eden osteopeni fiksasyonu güçleþtirmekte, hastalarýn yaþlarý ve medikal durumlarý nedeni ile hýzla mobilize edilmeleri gerekmekte ve çoklu eklem tutulumu, sistemik hastalýklar, mental ve nörolojik durum nedeni ile internal fiksasyon sonrasý yük vermeden mobilizasyon güç olmaktadýr. Genellikle postoperatif kýrýklar, intraoperatif kýrýklarýn aksine deplase veya parçalýdýr, protez fiksasyonu etkilenmiþ olabilir ve eþlik eden yumuþak doku travmasý da vardýr. Yýlda ortalama 430 total kalça ve diz artroplastisi yapýlan kliniðimizde, postoperatif periprostetik kýrýk olarak en sýk femur kýrýklarý ile karþýlaþýlmýþtýr. Bu neden ile çalýþmamýza bu kýrýklar konu edilmiþ ve tedavi sonuçlarý incelenmiþtir. HASTALAR ve YÖNTEM Çalýþmaya kliniðimizde Ocak 1996 - Aralýk 1999 yýllarý arasýnda kalça veya dizde primer veya sekonder osteoartroz ve femur boyun kýrýðý tanýlarý ile eklem * Ankara Üni. Tip Fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Ort. ve Travm. Anabilim Dalý, Op. Dr. ** Ankara Üni. Tip Fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Ort. ve Travm. Anabilim Dalý, Dr. *** Ankara Üni. Tip Fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Ort. ve Travm. Anabilim Dalý,Prof. Dr. **** Ankara Üni. Tip Fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Ort. ve Travm. Anabilim Dalý, Doç. Dr. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 1 2001 28
replasmaný yapýlan toplam 1304 hastadan, erken postoperatif grafileri doðal olup; takipte protez stabilitesi etkilenmemiþ femur periprostetik kýrýðý ile kliniðimize baþ vuran 15 hasta alýnmýþtýr. Kýrýklarýn 9'u total kalça; 6'sý total diz replasmaný sonrasý geliþmiþti. Hastalarýn yaþ ortalamasý diz artroplastisi grubunda 61; kalça artroplastisi grubunda 63 idi. Grupta 8 haným, 7 erkek hasta mevcut idi. Hastalarýn 10'u primer osteoartroz, 2'si romatoid artrit, 2'si ise kollum femoris kýrýðý nedeni ile tedavi edilmiþti. On iki hasta primer artroplasti sonrasý kýrýk ile baþ vururken, iki hasta önceden gevþeme nedeni ile revizyon kalça replasmaný geçirmiþ, bir hasta ise enfeksiyon nedeni ile iki aþamalý diz protezi revizyonu geçirmiþti. Hikayede 14 hastada ev içi basit düþmeler, bir hastada ise deprem sýrasýnda yüksekten düþme vardý. Diz artroplastisi sonrasý kýrýk geliþen hiçbir hastada femur ön yüzde basamaklanma yoktu. Kalça artroplastisi sonrasý geliþen periprostetik femur kýrýklarý Vancouver sýnýflamasýna göre (Tablo I); diz artroplastisi sonrasý geliþen femur kýrýklarý ise Lewis sýnýflamasýna (Tablo II) göre deðerlendirildi. Vancouver sýnýflamasýna göre 3 hastada Tip B1, 6 hastada Tip C kýrýk; ve TDA sonrasý tüm hastalarda Lewis sýnýflamasýna göre Tip B kýrýk tesbit edildi. Hastalar kýrýk sonrasý ortalama ikinci gün ameliyata alýndýlar. Preop 12 saat öncesinden postop 7-10. güne kadar düþük molekül aðýrlýklý heparin ile tromboembolik proflaksi yapýldý. Anestezi indüksiyonu sýrasýnda ilk dozu verilmek üzere 48 saat süre ile ikinci kuþak parenteral sefalosporin uygulandý. Tedavide internal fiksasyon materyali olarak kalça grubunda dinamik kompresyon plaklarý ve vidalara ek olarak 3 hastada tel, 2 hastada Dall - Miles kablo sistemi kullanýldý. Diz grubunda ise 2 hastada açýlý plak, 2 hastada dinamik kondiler vida, 1 hastada kondiler destek plaðý, ve stemli revizyon protezi olan bir hastada da dinamik kompresyon plaðý ve serkilaj kullanýldý. Hiçbir hastada vida deliklerine çimento uygulanmadý. Ýki suprakondiler femur kýrýklý hastaya korallin hidroksiapatit kemik grefti uygulandý. Demansiyel bir hasta dýþýnda tüm hastalar postop ikinci gün drenleri çekilip yük vermeden mobilize edildiler. Osteopeni KINIK Tablo I: TOTAL KALÇA ARTROPLASTÝSÝ SONRASI FEMUR KIRIKLARINDA VANCOUVER SINIFLAMASI Tip A: Trokanterik bölge kýrýklarý Stabil Ýnstabil (Cerrahi fiksasyon gerektiren) Tip B: Stem çevresi kýrýklar B 1: Stem fiksasyonu iyi B 2: Stem gevþemiþ fakat lokal osteopeni yok B 3: Stem gevþemiþ ve lokal osteopeni de var Tip C: Stemin distalinde kalan kýrýklar Tablo II: TOTAL DÝZ ARTROPLASTÝSÝ SONRASI SUPRAKONDÝLER FEMUR KIRIKLARININ LEWIS ve RORABECK SINIFLAMASI Tip I: Nondeplase kýrýk. Protez intakt Tip II: Deplase kýrýk. Protez intakt Tip III: Nondeplase veya deplase kýrýk. Protez gevþemiþ veya polietilende aþýnma Tablo III: TOTAL KALÇA ARTROPLASTÝSÝ SIRASINDA veya SONRASINDA GELÝÞEN PERÝPROSTETÝK FEMUR KIRIKLARI ÝÇÝN RÝSK FAKTÖRLERÝ Osteoporoz Primer Steroid ve diðer ilaç kullanýmýna sekonder Cinsiyet (Kadýn) Osteopeni Romatoid artrit Osteomalasi Paget hastalýðý Osteopetrosis Osteogenesis imperfekta Talasemiler Nöromüsküler Hastalýklar Parkinson hastalýðý Nöropatik artropati Poliomyelit Serebral palsi Miyastenia gravis Konvülsyonlar Ataksi Geçirilmiþ kalça cerrahisi Korteksdeki stress kaynaklarý Vida delikleri Plaklar Eþlik eden kalça cerrahisi (Osteotomi) Revizyon artroplasti Protezde gevþeme Lokalize osteolizis Kortikal perforasyon Dar femoral kanal Doðuþtan kalça çýkýðý Jüvenil romatoid artrit Önceden olan kemik kayýplarý Çimentosuz protezler Geniþ çaplý implantlar Uzun stemler Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS and Duncan C. The prevention of periprosthetic fractures in total hip and knee arthoplasty. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 191 207 den alýnmýþtýr. nedeni ile bir diz artroplastili kýrýk hastasýna 6 hafta süre ile dizden menteþeli breys verildi. Eklemlerinde hareket kýsýtlýlýðý olmamasý için tüm hastalara egzersiz baþlanýldý. Hastalar takipte kýrýk kaynamasý, aðrý, hareket açýklýðý, ve kýrýk öncesi durumuna dönüþ açýsýndan deðerlendirildi. BULGULAR Ortalama takip süremiz 20 aydýr ( 8-36 ay). Demansiyel olup, postop dönemde mental 29
Tablo IV: SUPRAKONDÝLER PERÝPROSTETÝK KIRIKLAR TEDAVÝ ALGORÝTMÝ Portez stabil Protez insabil Nondeplase Deplase Nondeplase Deplase (Tip I) (Tip II) (Tip III) (Tip III) KKÝ KKT KKÝ KKT KKÝ KKT Konservatif ARÝF Kapalý redüksiyon Stemli revizyon Stemli revizyon Stemli rev. -Breys- ÝMÇivi -Breys- + ARÝF +/- ARÝF veya Plak/Vida + Kemik grefti Allogreft Ex-fix kompozit Kýsaltmalar: ARÝF: Açýk redüksiyon internal fiksasyon ÝM Çivi: Ýntramedüller çivi KKÝ: Kemik kalitesi iyi KKK: Kemik kalitesi kötü Ex-fix: Eksternal fiksatör Rorabeck CH and Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 265 277 den alýnmýþtýr. Veya Özel yapým Diz protezi durumu daha da bozulan ve mobilize edilemeyen kalça artroplastisi sonrasý kýrýðý olan bir hastamýz yaklaþýk bir ay sonra kaybedilmiþtir. Diðer hastalarýmýzýn hepsinde kýrýklar sorunsuz kaynamýþtýr. Ortalama kaynama süresi, diz protezi çevresi kýrýklarda biraz daha kýsa olup 4.5 ay olarak bulunmuþ; kalça protezi çevresi kýrýklarda ise 5.5 ay olarak deðerlendirilmiþtir. Hiçbir hastamýzda enfeksiyon, tromboemboli, psödoartroz ve malunion gözlenmemiþtir. Kalça artroplastisi sonrasý kýrýklarda takipte kalça ve diz eklem hareketlerinde kýsýtlýlýk gözlenmemiþ; bir primer ve bir revizyon diz artroplastisi sonrasý kýrýk olan hastada, dizde sýra ile 20 ve 25 derece fleksiyon kaybý oluþmuþtur. Bu hastalar fizik tedavi programýna alýnmýþ, biri eski durumuna dönmüþ diðeri hala devam etmektedir. Yukarýda bahsedilen enfeksiyon sonrasý iki aþamalý revizyon diz artroplastisi yapýlan hastada aðrý þikayeti çýkmýþtýr. Hastanýn kýrýðý kaynamýþ, sedimentasyon, CRP deðerleri ve lökosit iþaretli kemik sintigrafisi normal sýnýrlarda bulunmuþtur. Hasta halen takiptedir. TARTIÞMA Postoperatif periprostetik kýrýk prevalansý çeþitli seri ve takip sürelerine göre % 0.1 ile % 2.1 Resim 1.a b. c. d. ve 65 yaþýnda Lewis tip B kýrýklý haným hastanýn AP ve lateral grafileri ve Takip grafileri. Dinamik kondiler vida-plak sistemi ile fiksasyon saðlanmýþ. Fiksasyon stabilitesini arttýrmak için daha uzun plak ve çok sayýda vida kullanýlmýþ. 30
arasýnda deðiþmektedir (3). Total kalça artroplastisi (TKA) sonrasý femur kýrýðý riskinin arttýðý özel bir zaman periyodu veya revizyon artroplastiler dýþýnda bir taný tarif edilmemiþtir. Bu kýrýklar, hanýmlarda biraz daha sýklýkla izlenir. Genellikle hikayede minör travma mevcuttur. Mayo kliniðin geniþ serilerinde primer TKA sonrasý kýrýk insidansý % 1.1 iken revizyon sonrasý % 4'tür (3). Bu artýþýn kemik kalitesindeki düþme ve fokal litik alanlar ile iliþkili olduðu düþünülmektedir. Kýsa stemli protez kullanýlan impaksyon greftlemeli revizyonlarda, postoperatif kýrýklara daha sýk rastlanýldýðý bildirilmiþtir (3). Resim 2.a. TKA sonrasý, stem distalinden baþlayýp aþaðý uzanan uzun spiral kýrýklý 59 yaþýnda erkek hastanýn AP grafisi (Vancouver Tip B1 ). b. Takip grafisi. Uzun dinamik kompresyon plaðý kullanýlmýþ. Dall - Miles kablo sistemi ile fiksasyon güçlendirilmiþ. Özellikle stem çevresinde kablolara aðýrlýk verilmiþ. Total diz artroplastisi (TDA) sonrasý görülen kýrýklar arasýnda femur birinci sýrada yer alýrken, onu patella ve tibia izlemektedir(1,2,3,10,14). TDA'da intraoperatif kýrýklarýn postoperatiflere göre yaklaþýk 10 kat daha az görüldüðü bildirilmiþtir. Femur kýrýklarý arasýnda ise en sýk suprakondiler tutulum mevcuttur. Hastalar genelde hanýmdýr ve hikayede travma vardýr. Risk faktörleri Tablo III'de gösterilmiþtir (9). Femur anterior yüzde kesiye baðlý basamaklanmanýn yarattýðý risk tartýþmalýdýr. Culp, 3 mm. basamaklanmanýn femur torsiyonel gücünü %29 oranýnda azalttýðýný bildirmiþtir (6). Aaron (1) ve Culp (6) basamaklanmanýn riski arttýrdýðýný savunurken Ritter 670 vakalýk serisinde % 20 hastada 3 mm'nin altýnda basamaklanma olduðu halde toplam 2 kýrýk ile karþýlaþtýðýný rapor etmiþtir (13). Buna karþýn tüm yazarlar arasýnda özellikle osteopenik hastalarda ameliyat sýrasýnda basamaklanmadan kaçýnmak gerektiði konusunda fikir birliði mevcuttur (2,7,10,14,16,18,20). Diz artroplastisi sonrasý femur suprakondiler bölgede oluþan kýrýklar Lewis ve Rorabeck tarafýndan 3'e ayrýlmýþtýr (15) (Tablo II ). Sýnýflamada kýrýðýn deplasmaný ve protezin stabilitesi kriter alýnsa da, tedavi seçiminde bunlara ek olarak kýrýðýn yeri ve kemik kalitesi de önemlidir. Tablo IV'de Rorabeck'in suprakondiler periprostetik kýrýklar için tedavi algoritmi verilmiþtir (16). Total kalça artroplastisi sonrasý izlenen femur kýrýklarý için güvenilirliði ve geçerliliði kanýtlanmýþ olan Vancouver sýnýflamasýna (4) göre kýrýklar yerlerine, protez stabilitesine ve eþlik eden lokal osteopeniye göre deðerlendirilir (Tablo I ). Total diz artroplastisi sonrasý femur kýrýklarý %0.3 ile %5.5 oranýnda bildirilmiþtir. Yetmiþli yaþlardaki hanýmlarda daha sýktýr. Diz ekleminden itibaren 15 cm'lik bölümdeki kýrýklar periprostetik olarak adlandýrýlmaktadýr. Kýrýk seviyesi ekleme yaklaþtýkça tedavi zorlaþýr. Risk faktörleri total kalça artroplastisi sonrasý görülebilenler ile aynýdýr. Osteoporoz, nöropatiler, romatoid artrit, femur ön yüzde kesiye baðlý basamaklanma gibi pek çok neden ile olabilir. Bölgesel osteopeni güvenli fiksasyonu zorlaþtýrýr iken kanlanmanýn azalmasý kaynamama riskini arttýrýr (2,8,9,18). Periprostetik kýrýklarýn internal fiksasyonunda, yeterli uzunluktaki plaðýn, proksimal ve distalde iyi bir tutuþ saðlayacak yeterli sayýda vida, tel veya kablo ile konulmasý ve varsa kortikal defektlerin, implantlarca en az 2 kortikal çap kadar distaline geçilmesi önerilmektedir (8,11,14,17). Bazý yazarlar konvansiyonel plaklar ile stem çevresinde vida fiksasyonun zor olduðunu ve baþarýsýzlýk ile sonuçlanabileceðini belirtmektedirler (5,8,19). Yine vida deliklerinin stress kaynaðý olup çimentoda gevþeme yaratabileceði veya yeni bir kýrýða neden olabileceði vurgulanmaktadýr. Bunlardan yola çýkarak stem çevresinde serkilaj telleri ve distalinde vidalar ile fiksasyona izin veren çeþitli plaklar imal edilmiþtir. Osteopeni nedeni ile iyi bir fiksasyon saðlanabilmesi için kortikal onlay allogreftler ile desteklenmiþ fiksasyon da tarif edilmiþtir (5,19). Kemiðin her iki tarafýndan femuru saracak þekilde allogreft uygulamasý ve serkilaj telleri ile tesbit veya tek taraflý allogreft ve kontrlateralinde plak - vida sistemi ile tesbit rapor edilmiþtir. Allogreftlerin avantajý olarak her femura göre þekil verilebilip uygulanmasý, elastik moduluslarýnýn alýcý kemik ile ayný olmasý nedeni ile stress koruyuculuðu yapmamalarý ve orijinal kemiðe kaynamalarý sonucu femuru eskisinden daha güçlü hale getirmesi gösterilmektedir. Dezavantaj olarak pahalý olmalarý, hastalýk taþýnmasý riski ve kýrýðýn kaynamasý herhangi bir neden ile gecikirse, postop 4-6 ay sonra greftin inkorporasyonu sýrasýnda gücünün azalmasý ile fiksasyon yetersizliði riskinin artmasý gösterilmiþtir. Ýnternal fiksasyonda kondiler destek plaklarý uzun vadede en sýk implant yetmezliðine neden olan materyal olarak gösterilip tavsiye edilmemektedir 31
(7). Dinamik kondiler vida - plak kombinasyonu daha stabildir. Bu yöntem çok distal kýrýklarda kullanýlamamaktadýr. Plak - vida sistemleri arasýnda en güvenilir materyal olarak L - plaklar gösterilmiþtir (7). Gerek distal kýrýklarda uygulanabilmesi gerekse distal parçada saðladýðý yüksek rotasyonel stabilite nedeni ile tercih edilirler. Plak - vida sistemleri uygulanýrken kýrýk hattýnýn greft veya çimento ile desteklenmesi veya vida deliklerine çimento uygulanmasý da stabilite açýsýndan önerilmiþtir. TDA sonrasý kýrýklarýn tedavisinde tercih edilen yöntemlerin birisi de suprakondiler çivi ile fiksasyondur. Bu çivinin kullanýlabilmesi için protezin posterior stabilize edici veya stemli tip olmamasý ve protez interkondiler mesafesinin en az 12 mm olmasý gerekmektedir. Bu yöntemin avantajlarý arasýnda kýrýk hematomunun korunmasý, minimal yumuþak doku disseksiyonu gerektirmesi, ameliyat süresinin kýsa olmasý ve daha rijit fiksasyon saðlamasý bildirilmiþtir (7,15,20). Serimizde erkek/kadýn daðýlýmýný yaklaþýk eþit olarak bulduk. Revizyon vakalarýndan çok primer hastalar aðýrlýkta idi. Kortikal onlay allogreftler ile desteklenmiþ fiksasyon ve diz çevresi kýrýklarda suprakondiler çivi ile ilgili deneyimimiz olmamýþtýr. Serkilaj teli ve kablo kullandýðýmýzda bunlarý plaðýn altýnda býrakarak veya vida baþýna yaslayarak konvansiyonel plaklar ile fiksasyon saðladýk. Özel plaklar kullanmadýk. Fiksasyon için hiçbir hastamýzda vida deliðine çimento uygulamasý gerekmedi. Bu hastalarýn hýzla mobilizasyonu ve eski eklem hareket açýklýklarýnýn korunmasý için internal fiksasyon ile tedavisini önermekteyiz. KAYNAKLAR 1. Aaron RK and Scott R. Supracondylar fracture of the femur after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1987; 219: 136-139. 2. Alpaslan AM, Atilla B. Total diz artroplastisi komplikasyonlarý (II). Tandoðan NR ve Alpaslan AM Ed. Diz Cerrahisi, Haberal Eðitim Vakfý, Ankara, Yeni Fersa Matbaacýlýk 1999:373-388. 3. Berry DJ. Epidemiology: Hip and knee. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 183-190. 4. Brady OH, Garbuz DS, Masri BA and Duncan C. Classification of the hip. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 215-220. 5. Chandler HP and Tiggers RG. The role of allografts in the treatment of periprosthetic femoral fractures. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 257-264. 6. Culp RW, Schmidt RG and Hanks G. Supracondylar fracture of the femur following prosthetic knee arthroplasty. Clin Ortop 1987; 222: 212-222. 7. Engh GA and Ammeen DJ. Periprosthetic fractures adjacent to total knee implants: Treatment and clinical results. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 437-448. 8. Garbuz DS, Masri BA and Duncan C. Periprosthetic fractures of the femur: Principles of prevention and management. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 237-242. 9. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS and Duncan C. The prevention of periprosthetic fractures in total hip and knee arthoplasty. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 191-207. 10. Insall JN and Haas SB. Complications of total knee arthroplasty. In: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA,Aglietti p, eds. Surgery of the knee. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Tokyo: Churchill Livingstone, 1993: 891-934. 11. Lewallen DG and Berry DJ. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty: Treatment and results to date. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 243-249. 12. Oxborrow NJ, Stone MH. A new method of treatment for periprosthetic supracondylar fractures of the femur for prostheses with a stemmed femoral component. J Arthroplasty 1997; 12(5): 596-597. 13. Ritter MA, Faris PM and Keating EM. Anterior femoral notching and ipsilateral supracondylar femur fracture in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1988; 3: 185-187. 14. Rorabeck CH, Angliss RD and Lewis PL. Fractures of the femur, tibia and patella after total knee arthroplasty: Decision making and principles of management. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 449-458. 15. Rorabeck CH and Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 209-214. 16. Rorabeck CH and Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 265-277. 17. Tower SS and Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement. The Oregon 32
experince. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 235-247. 18. Tözün ÝR ve Þener N. Total diz artroplastisinde komplikasyonlar ve çözümleri (1). Tandoðan NR ve Alpaslan AM Ed. Diz Cerrahisi, Haberal Eðitim Vakfý, Ankara, Yeni Fersa Matbaacýlýk 1999:361-372. 19. Wong P and Gross AE. The use of structural allografts for treating periprosthetic fractures about the hip and knee. Ortop Clin North Am 1999; 30(2): 259-264. 20. Younger ASE, Dunwoody J and Duncan CP. Periprosthetic hip and knee fractures: The scope of the problem. AAOS Instructional Course Lectures 1998; 47: 251-256. YAZIÞMA ADRESÝ : Hakan KINIK Mesa Koru Sitesi, Fulya Blok No:44, 06530 Çayyolu, Ankara 33