Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi Cilt: 8, No: 3, 2014 (35-48) Electronic Journal of Textile Technologies Vol: 8, No: 3, 2014 (35-48) TEKNOLOJİK ARAŞTIRMALAR www.teknolojikarastirmalar.com e-issn:1309-3991 Derleme (Review) Eylem EROL *, Öznur ÖZDİNÇ *, Nazan AVCIOĞLU KALEBEK ** * Gaziantep Üniversitesi Naci Topcuoğlu MYO. Halıcılık ve Kilimcilik Böl., 27310 Gaziantep/TÜRKİYE ** Gaziantep Üniversitesi Güzel Sanatlar Fak. Moda ve Tekstil Tas. Böl., 27310 Gaziantep/TÜRKİYE konur@gantep.edu.tr Özet Yara iyileşmesi sağlanana kadar yara dudaklarını yaklaştırmak ya da karşı karşıya getirerek tespit etmek ve meydana gelen kanamaların kontrolünü sağlamak amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemelere ameliyat ipliği ve Latince suture denilmektedir. Ameliyat iplikleri absorbe olan ve absorbe olamayan dikiş materyalleri olmak üzere iki ana grupta toplanmıştır. Absorbe olabilen dikiş materyalleri doğal (katküt ve kollajen) ve sentetik (poliglikolik asit, poliglactin 910, polidioxanone, poligluconate) dikiş materyalleridir. Absorbe olamayan dikiş materyalleri doğal (ipek, pamuk, keten) ve sentetik (naylon, metaller, dakron, polipropilene, isobutyl-cyanoacrylate, polibutester, PHDPE) dikiş materyalleridir. Bu çalışmada insanlık tarihi kadar eski geçmişe sahip olan yara tedavisinde kullanılan ameliyat ipliklerinin tanımı, tarihsel gelişimi ve çeşitleri belirtilmiştir. Anahtar Kelimeler: Ameliyat İpliği, Absorbe Olabilen Ameliyat İpliği, Absorbe Olamayan Ameliyat İpliği Katgüt. Abstract Properties of Suture Materials Suture is a natural or synthetic medical materials used in order to hold body tissues together, control of bleeding after an injury or surgery. Sutures are classified into two main group absorbable and non-absorbable suture materials. Absorbable suture materials are made from natural (catgut and collagen) and synthetic medical materials (polyglycolic acid, polyglactin 910, polydioxanone, polyglyconate). Non-absorbable suture materials are natural (silk, cotton, flax) and synthetic (nylon, metals, dacron, polypropylene, isobutyl-cyanoacrylate, polybutester, PHDPE). In this study, definition of suture which has a history as old as humanity used in the treatment of wounds, historical development and varieties are investigated. Keywords : Suture, Absorbable Suture Materials, Non-absorbable Suture Materials, Catgut. Bu makaleye atıf yapmak için Erol E.,Özdinç Ö *,Avcıoğlu Kalebek N., Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi 2014, 8(3) 35-48 How to cite this article Erol E.,Özdinç Ö *,Avcıoğlu Kalebek N., Properties of Suture Materials Electronic Journal of Textile Technologies, 2014, 8 (3) 35-48 35
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 1. GİRİŞ Tıp sektörü, tekstil sanayiinin sunduğu geniş imkânlardan faydalanan önemli ve hızlı gelişen alanlardan birisidir. Geniş ürün seçimi sunabilen tekstil materyalinin, vücut içinde kullanıldığında doku gelişimine müsait olması, çevreye uyumu, çok fonksiyonlu karakteri, özelliklerini kaybetmeden sterilize edilebilmesi, gerekli esneklik ve dayanımı birlikte taşıması, çeşitli materyallerle birleşebilmesi, onu tıbbi alanda kullanılmak üzere en uygun malzeme yapmaktadır [1,2]. Herhangi bir nedenle dokuların anatomik bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanan yaranın, bakımı ve tedavisi ile ilgili uygulamalar insanlık tarihi kadar eskidir. Tedavide amaç; mekanik hasarın giderilmesi, kanamanın durdurulması, enfeksiyon gelişiminin engellenmesi ve fonksiyonların yeniden kazanılmasıdır. Bütün cerrahi bilim dallarının ortak konusu olan ve kimi zaman multidisipliner çalışmayı gerektiren bu sorunun tedavisinde yaklaşım, binlerce yıllık süreç içerisinde değişiklik göstermiş olmasına karşın hücre-doku düzeyindeki cevap değişmemiştir [3]. Temel olarak enflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme aşamalarından geçen yara iyileşmesini etkileyen birçok faktör tanımlanmıştır. Bu faktörlerden biri olan dikiş malzemelerinin tarihi, cerrahi tarihinin kendisi olarak belirtilmiştir. Binlerce yıldır çok farklı malzemeler dikiş amacıyla kullanılmış olmasına karşın asıl değişim, tekstil ve endüstriyel sanayinin sunduğu geniş olanaklarla 1930 lardan sonra olmuştur. Yazımızda; insanlık tarihi kadar eski geçmişe sahip olan yara tedavisinde kullanılan dikiş ipliklerinin tanımı, tarihsel gelişimi ve çeşitleri belirtilmiştir. 2. AMELİYAT İPLİK TANIMI VE KULLANIMI Yara iyileşmesi sağlanana kadar yara dudaklarını yaklaştırmak ya da karşı karşıya getirerek tespit etmek ve meydana gelen kanamaların kontrolünü sağlamak amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemelere ameliyat ipliği ve Latince suture denilmektedir [3]. Celsus antik çağ orijinli olduğunu belirttiği bu kelimeyi kafatasında bulunan oynamaz eklemler için de kullanmıştır. Yara dudakları kadar kanayan damarları da dikmeyi kapsayan suture kelimesine ek olarak sadece damar bağlamayı ifade eden ligature de Latince orijinli olup ilk olarak Galen tarafından kullanılmıştır. Yaralı bir dokuda dikiş malzemesi kullanmanın temel amacı; dokunun mekanik destek olmadan normal gerilim kuvvetlerine karşı koymaya yetecek mukavemete ulaşıncaya kadar yara dudaklarını karşılıklı tutmaktır. Bu amaçla farklı tür ve özellikte klips, stapler gibi birçok malzeme kullanılmaktadır. Ameliyat ipliği malzemesinden beklenen en kısa zamanda en fazla iyileşme için yara dokusunu hassas bir şekilde yakınlaştırmasıdır. Günümüzde doğal ve sentetik materyallerden imal edilen pek çok ameliyat ipliği vardır. Yüzyıllardır en ideal ameliyat ipliğini hazırlamak için çalışmalar yapılmaktadır. Fakat tüm cerrahi uygulamalarda kullanılan ve aranan bütün özellikleri taşıyabilecek bir malzeme henüz mevcut değildir. Cerrahın seçeceği malzemenin uygulanacak cerrahi işlem sırasında ve sonrasında en uygun sonucu verebilecek özelliğe sahip olması tercih edilir. İdeal bir cerrahi dikiş malzemesinde aranan özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir; İşlenmesi kolay ve üretimi ucuz olmalı, Düzgün bir yüzeye ve kolay düğüm atılabilmesini sağlayacak bir yapıya sahip olmalı, 36
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Elastik olmalı, Yeterli gerilim mukavemeti ve düğüm güvenilirliği olmalı, İyileşme süresince mukavemetini korumalı, Yara iyileşmeden absorbe edilmemeli, İyileşme tamamlandıktan sonra en kısa sürede absorbe olmalı, Kolayca sterilize edilebilmeli, Dokuda minimum reaksiyon oluşturmalı, Elektrolitik, alerjik ve kanserojen olmamalı, Bükülebilir olmalı ve elle kullanımda rahatlık sağlamalıdır. Dikiş malzemeleri olarak tekstil ve benzeri ürünlerden yapılan iplikler temel olarak; Doğal yapıda olan / olamayan Monofilament / multifilament Emilebilir / emilemez Sentetik yapıda olan / olamayan şeklinde dört ana sınıfta değerlendirilir. Dikiş ipliklerinin tarihsel değişim ve gelişimini de yansıtan bu sıralama temelinde değerlendirildiğinde süreç üç dönemde incelenebilir. Yazılı tarihin başlangıcına kadar giden ilk dönem modern cerrahide bir devrim olan anestezi, asepsi ve antisepsinin 1860 lardaki keşfi ile başlayan ikinci dönem ile sona ermektedir [3]. 3. AMELİYAT İPLİĞİNİN TARİHÇESİ İdeal malzeme özellikleri ve kullanılan malzemelerin yapıları temelinde değerlendirildiğinde dikiş malzemelerinin tarihsel değişim süreci M.Ö 2000 lerden M.S 1860 lı yıllara kadar olan birinci dönem, 1860 lı yıllardan1930-50 li yıllara kadar olan ikinci dönem, 1930-50 li yıllardan günümüze kadar olan üçüncü dönem olmak üzere üç dönemde incelenebilir [3]. Birinci dönem (M.Ö 2000 lerden M.S 1860 lı yıllara kadar): Bilinen en eski cerrahi eser olan Edwin Smith papirüsü, objektif, sistematik bir yaklaşım ile cerrahi tedavide yara bakımını anlatmaktadır Edwin Smith papirüsünde dikiş iplikleri detaylandırılmamış olmakla birlikte olasılıkla keten ve benzeri malzemenin kullanıldığı düşünülmektedir. İnsan bedenine uygulanmış ve günümüze kadar korunmuş bilinen en eski dikiş, 21. Mısır Hanedanlığına ait mumya üzerinde tespit edilmiş olup (yaklaşık M.Ö 1100) karın, diz ve dirsek bölgesine ip ile atılmıştır. İkinci dönem (1860 lı yıllardan1930-50 li yıllara kadar): Tıbbın adölesan dönemi olarak değerlendirilen 18. yüzyılda bir meslek dalı olarak kabul edilen cerrahide önemli ilerlemeler olmuştur. Bununla birlikte ameliyatta ve sonrasında görülen ağrı ve enfeksiyon bu ilerlemelerin önünde engel teşkil etmiştir. İnsanlık tarihinin en büyük buluşlarından biri olarak kabul edilen cerrahi anestezisinin 1840 lı yıllarda kullanımı ile ağrı sorunu giderilmesine karşın enfeksiyon ile mücadelede başarı daha sonraları elde edilmiştir. Galen zamanından beri kabul edilen yara iyileşmesinde cerahatin gerekliliği görüşü bu gecikmenin en önemli nedenidir. Yarada enfeksiyon gelişmesi, tedavide uygulanan dikişlerin tutmamasına ve sonuçta yaranın iyileşmesinde sorunlara neden olmakta, çoğu zaman hasta sepsisten ölmektedir. Modern cerrahinin doğuşu olarak kabul edilen 19. yüzyılın ikinci yarısında geliştirilen antisepsi ve asepsi teknikleri bu sorunun giderilmesinde önemli köşe taşı olmuştur. Patojen mikroorganizmaların ortamdan uzaklaştırılması olarak tanımlanan ve ilk kez 1750 yılında John Pringel tarafından kullanılan antisepsi terimini cerrahiye uygulayan Joseph Lister (1827-1912), 37
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 geliştirdiği antiseptik cerrahi yöntemi ile yara tedavisi ve kullanılan malzemelerde önemli ilerleme sağlamıştır. Yaralara ek olarak tüm cerrahi enstrümanları ve dikiş malzemelerini de karbolik asit ile muamele eden Lister in sağladığı başarı cerrahi dikişlerin tarihinde bir dönüm noktası olmuştur. Üçüncü dönem (1930-50 li yıllardan günümüze): Sanayi devrimi ile üretim sürecinde yaşanan ilerlemeler ve gelişen bilimsel yaklaşım ile dikiş malzemelerinin fabrikasyonu kısmen sağlanmıştır. Bununla birlikte Birinci Dünya Savaşı süresince milyonlarca yaralının tedavisi için gereken malzemenin temininde yeterli endüstriyel alt yapının kurulmamış olması önemli sorunlara neden olmuştur. Bu sorunun giderilmesi amacıyla arayışlara giren cerrahlar günümüzün en büyük dikiş materyal üreticisi firmalarının kuruluşuna öncülük etmişlerdir. Ayrıca tekstil sanayinde görülen gelişmelerle doku uyumlu, çok fonksiyonlu, steril edilebilen, esnek, dayanıklı ve taşınabilir malzemelerin üretilmesi olanaklı olmuştur. Kimyasal endüstride sağlanan gelişmelerle önemli bir sıçramanın görüldüğü bu dönemde ilk sentetik iplikler üretilmiştir. Emilebilir özellikli ilk sentetik dikiş materyali olan polivinilalkol 1931 yılında ve emilemez özellikli ilk sentetik iplik olan naylon ise 1941 yılında kullanıma girmiştir. Daha sonraları polyester, poliakrilonitriller, poliolefinler ile az ya da çok başarı elde edilmiştir. Bununla birlikte ameliyatlarda kullanılan bu liflerin ortak özelliği, o dönem tekstil ve kimya endüstrisinde popüler olan malzemelerin cerrahide de uygulanmış olup bu girişimler için spesifik olarak tasarlanmış malzemeler olmamasıdır [3]. Emilebilme başlayana kadar kuvvetinin büyük bir bölümünü koruyabildiği için çok kullanışlı bir malzeme olarak kabul gören sentetik dikiş malzemeleri çoğu araştırmanın konusu olmuştur. Özellikle 1950 lerin başlarında görülen hızlı ilerleme sonucunda dikiş malzemeleri için paketleme, sterilizasyon, iğneli ve iğnesiz üretim ve bunların özellikleri ile ilgili kriterler geliştirilmeye çalışılmıştır. Sterilizasyon metodu olarak geliştirilen radyasyon kullanımı malzemelerin steril edilmesine, paketlenmesine ve asepsinin bozulmadan transferine olanak sağlamıştır Böylece kullanımı kolaylaşan dikiş malzemelerinin artan oranda tüketilmesi üzerinde araştırmaların yoğunlaşmasına neden olmuştur. 1930 a kadar kullanılan ameliyat ipliği materyalleri genelde katgüt ve ipek, az miktarda keten ve pamuk olmuştur. Sentetik lifler, II. Dünya Savaşı sırasında ve sonrasında 1941 de Naylon ile başlayarak kullanıma girmiştir. Ardından polyester, poliakprilonitriller, poliolefinler az veya çok başarı ile kullanılmışlardır. Bu zaman diliminin karakteristiği, cerrahi operasyonlarda kullanılan liflerin o dönemde popüler hale gelmiş lifler olmasıdır. Yani, cerrahi prosedürde kullanılması amacıyla bir materyal dizayn edilmemiş veya geliştirilmemiştir. Piyasada çeşitli fiziksel ve biyolojik özelliklerde çok sayıda mevcut olan ameliyat ipliği materyali ilk önce tekstil pazarında ortaya çıkmış daha sonra cerrahi amaçlarla kullanılmıştır. 4. AMELİYAT İPLİKLERİNİN TİPLERİ Dikiş; cerrahi işlem sırasında yaranın tam kapanmasını sağlamak, dokuların pozisyonlarını ayarlamak, kanamayı kontrol altına almak amacıyla yapılan uygulamalardır. İnsizyonların kapatılması cerrahi işlemlerin önemli bir basamağı olup bu operasyonlarda alanın kapatılması amacıyla değişik materyaller kullanılmaktadır. Günümüzde dikiş, yara kapatmada en sık kullanılan yöntemdir [4]. Doku yıkımına göre dikiş materyalleri emilmeyen (absorbe olamayan) ve emilebilir (absorbe olabilen) olarak ikiye ayrılır. Dikiş materyalleri tek telli (monofilament) ya da çok telli (multifilament) bir yapılandırmaya sahip olabilirler. Multifilament iplikler bükümlü veya örgülü (braid) olabilirler. Yapıldıkları materyale göre ise sentetik ve doğal sütür materyalleri olarak 38
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 ayrılabilirler. Genellikle gerginlik kuvvetini 60 gün içinde kaybeden dikişlere absorbe olabilen, 60 günden daha uzun dayanan dikişlere absorbe olamayan dikişler adı verilir [5]. DİKİŞ MATERYALLERİ ABSORBE OLABİLENLER ABSORBE OLAMAYANLAR DOĞAL SENTETİK DOĞAL SENTETİK * Katgüt * Poliglicolicacid * İpek * Naylon - Düz (Plane) Katgüt * Poliglactine 910 * Pamuk * Metal - Cromic Katgüt * Polidioxaone * Keten * Dakron * Poligluconate * Polipropilen * Kollagen * İsobutyl- Cyanoacrylate * Polibutester * PHDPE Şekil 1. Dikiş materyallerinin sınıflandırılması [6]. Absorbe olan dikiş materyalleri, gerilme güçlerini 60 günlük zaman içinde kaybeden ve bozularak yok olan ipliklerdir [1,2]. Bu dikişler memelilerin kollajen dokusundan ya da sentetik polimerden hazırlanabilirler. İmplantasyon sırasında başlayan proteolitik doku enzimleri ile veya sentetiklerde olduğu gibi, doku sıvılarınca hidrolize edilirler [1,2]. Bazıları hızlı absorbe olurken, bazıları absorbsiyon zamanını geciktirecek şekilde kimyasal olarak işlem görürler. Sentetik absorbe olabilen materyallerin dokuda yaptıkları reaksiyon daha zayıftır [7]. Çünkü enzimatik etki ile kıyaslandığında hidrolizasyon daha az doku reaksiyonuna neden olur [8]. Hastada ateş, enfeksiyon, protein eksikliği varsa dikiş absorbsiyonu hızlanır ve gerilim gücünde gereğinden fazla bir düşme söz konusu olur. Dikişler nemlenip ıslandığında erken absorbe edilir. Bu gibi durumlarda absorbe olabilen dikişler yetersiz kalır. Bu dikişlerin alınmasına gerek yoktur [7]. Dikişler monofilament veya polifilament (örgülü veya bükümlü) yapıda olabilirler. Monofilament dikişler tek sıra materyalden yapılmışlardır. Basit yapıları nedeniyle multifilament dikişlere göre dokuda daha az dirence sahiptirler. Dikiş hattında enfeksiyon geliştirme riski daha azdır. Monofilament dikişlerle düğüm atmak daha zordur ve güvenliği düşüktür [9]. Polifilament dikişler birkaç sıra zincir materyalinden meydana gelirler. Bu örgülü yapı dikişin daha güçlü ve esnek olmasını sağlar. Multifilament dikişlerde kullanım kolaylığı açısından kaplanmış türleri de vardır [10]. Polifilament yapıdakiler dikişin kuvvetini arttırmak için örgülü tarzda yapılmışken, bu örgülerin arasına bakteri yerleşebilme olasılığından dolayı enfeksiyon oluşumuna neden olabilmektedirler [9]. Absorbe olan dikişlerin yarı ömürleri ve dayanıklılıkları farklılık gösterir. En çok kullanılan absorbe olabilen dikişler arasında katgüt, poliglikolik asit (Dekson), poliglaktin 910 (Vicryl), polidioksan (PDS) ve poliglekapron 25 (Monocryl) sayılabilir [10]. Katgüt, dekson ve vicryl multifilament yapıdadırlar. 39
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Absorbe olamayan dikişler de vücut enzimlerince sindirilemeyen ya da vücutta hidrate edilemeyen dikişlerdir. Cilt kapatmada, vücut boşluklarında dikiş kalması gereken durumlarda, absorbe olabilen dikişlere reaksiyon hikayesi veren, keloid geliştirme eylemi olan ya da doku hipertrofisi olan kişilerde, geçici protez takılmasında bu dikişler kullanılır [11]. 4.1. Absorbe Olan Dikiş Materyalleri Gerilme mukavemetlerini 60 günlük zaman içinde kaybeden ve bozularak yok olan ameliyat iplikleri bu sınıfa girer. Absorbe olan ameliyat iplikleri, katgüt ü çevreleyen polimorfonükleer lökositler içinde bulunan kompleks maddeler olan proteolitik doku enzimlerinin serbest kalması ile sindirilir veya sentetiklerde olduğu gibi, ya akciğer ya da böbrekten salgılanan doku sıvılarınca hidrolize edilirler. Enzimatik etki ile kıyaslandığında hidralizasyon daha az doku reaksiyonuna neden olur. Absorbe olan ameliyat ipliklerinin canlı doku içindeki davranışını belirleyen iki özellik vardır; Erime oranı ile kütle kaybı, Gerilme mukavemetini koruması. Absorbe olan ameliyat ipliklerinin gerilme mukavemetlerini kaybettikleri tamamen absorbe olduklarını göstermez. Çünkü bütün absorbe olan ameliyat iplikleri mukavemetlerini kaybettikten sonra bir süre daha doku içinde kalırlar. Absorbsiyonu oranı, çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli olmasına rağmen, gerilme mukavemeti kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını sürdürmenin bir garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan ameliyat ipliği materyalinin absorbsiyonu oranı, çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli olmasına rağmen, gerilme mukavemet kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını sürdürmenin bir garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan bir ameliyat ipliği materyalinin absorbsiyonu oranı veya zamanı ile gerilme mukavemeti kayıp oranı veya zamanı arasında bir ayrım yapılmalıdır [12]. Günümüzde en yaygın kullanılan absorbe olan ameliyat iplikleri; katgüt, poliglikolik asit, poliglaktin, polidioksanon, polimetilen karbonat ve poliglekapron 25 dir. 4.1.1. Doğal Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri 4.1.1.1.Katgüt Bilinen en eski %98 kollajen dikiş materyalidir. Koyun bağırsağının mukoza altı gözenekli dokusundan veya sığırın seroz zarından elde edilir [1, 2]. Özel bir itina ile temizlenen ve yağı alınan bağ dokusu parçaları, istenilen kalınlığı verecek şekilde yeniden birleştirilir, bükülür ve kurutulur. Yüzyıllardan beri kullanılmasına rağmen, zayıf gerilme mukavemeti, biyolojik ortamda zayıf düğüm kararlılığı ve yüksek doku reaktivitesi yüzünden kullanımı giderek azalmaktadır. Normal olarak kullanılabildiği gibi, absorbsiyon süresinin uzatılması amacıyla gerekli krom tuzu solüsyonları ile muamele edilir. Bu nedenle cerrahide katgüt Düz (Normal) ve Krome olmak üzere ikiye ayrılır [12, 13, 14]. a. Düz (Plane) Katgüt Yüzyıllardan beri kullanılmasına rağmen, zayıf gerilme dayanımı, biyolojik ortamda zayıf düğüm güvenliği ve yüksek doku reaktivitesi nedeniyle kullanımı giderek azalmaktadır. İşlenmemiş olduğu 40
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 için gerilme dayanımını ancak 4-5 gün korur [1, 2]. Vücut enzimlerinden doku peptidazları tarafından hemen sindirilirler. 2 hafta sonra yara emniyeti tamamen yok olur [7]. Doku içindeki katgüt, vücut enzimleri tarafından hızla sindirilerek 70 gün içinde tamamen absorbe olur. Normal katgüt, deri altı yağlı dokuların ve hızlı iyileşen dokuların dikilmesinde kullanılır [12, 13, 14]. Katgütün dezavantajları; Şiddetli reaksiyona neden olur, İntraoral kullanımda bitişik dokuyu travmatize eder, Bakteriler için iyi bir barınak yeridir, Ağız içinde 3-5 günde rezorbe olur, Çekme kuvvetlerine direnci düşüktür, İyi düğüm tutmaz. b. Krome Katgüt Kromiumtrioksit solüsyonunda işlem gören ve absorbsiyon süresi uzun bir ipliktir. İlk emilim 10-15. günlerde başlayıp 90 günde tamamlanmaktadır. Fasya ve periton gibi iyileşmesi daha fazla desteğe ihtiyaç gösteren dokularda kullanılmaktadır [7]. Deri kapatıcının üst tabakalarında kullanılır [12, 13, 14]. Kromik katgütün düz katgüte göre avantajları; Daha kolay manipüle edilmesi, Daha geç rezorbe edilmesi, Daha az doku reaksiyonu, Çekme kuvvetlerine karşı daha dirençli olmasıdır. Bu avantajlara rağmen doku içinde kromik katgütten ayrılan krom tuzları ve pyrogallol ısıya bağlı ağrıya ve enflamasyona neden olur. Bu nedenle bazı cerrahlar katgütü operasyon sonrası iyileşmeyi hızlandırmak için periostun birleştirilmesinde kullanırlar [6]. 4.1.1.2.Kollajen dikiş ipliği Sığırların fleksör kirişlerinden elde edilen saf kollajen liflerinin homojen ayrımından elde edilirler. Bükümlü, multifilament bir malzemedir. Düz ve kromik türleri mevcuttur. İyi düğüm tutma özellikleri vardır [7]. Özellikle göz cerrahisinde asgari doku reaksiyonu yaratır [1]. 4.1.2. Sentetik Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri 4.1.2.1. Poliglikolik asit (Dekson) 1920 yılında piyasaya sürülen glikolikasitin bir homopolimeri olan bu iplik ilk geliştirilen sentetik, absorbe olabilen materyaldir. Monofilament formda katı olduğundan kullanım kolaylığı için örgülü, multifilament yapıda üretilir [9]. Poliglikolik asit parçalanma ürünleri bakterisit etki gösterdiklerinden doku reaksiyonları daha az görülür. Kullanımından önce serum fizyolojik ile silinmelidir. Absorbsiyon zamanı, dayanıklılık süresi dokuya göre değişmez sabittir. Dayanıklılığından bir haftada çok az miktarda bir azalma söz konusu iken 21 günde %20 oranında düşme gözlenir [7]. 41
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 4.1.2.2. Poliglactine 910 (Vicryl) Glikolik asit velaktik asidin 9/1 oranında kopolimeridir. Her iki madde de doğal metabolik maddelerdir. Dekson gibi hidrolizle yok olur ve dayanıklılık süresi deksondan daha fazladır. İçerdiği laktidin su itici özelliği, suyun iplik filamentleri içine girmesini yavaşlatır. Böylece enzimatik sindirime maruz kalan doğal absorbe olan ameliyat ipliklerinin aksine biyolojik ortamda gerilme kaybı oranı azalır [1,2]. Yara iyileşmesi sırasında genellikle 3 hafta kadar dokuların yeterli şekilde yaklaştırılması için gerekli gerilme kuvvetini sağlar. 90 gün içinde emilirler. Doku gerilim gücünü uzun süre korur. 14. günde gerilim gücünün %65 i korunmuştur [7]. 4.1.2.3. Polidioxanone Monofilament ve absorbe olabilen en ideal dikiş materyali olarak literatüre girmiştir. 1981 yılında literatüre giren bu materyal polipropilenden daha güçlü, vicryl ve dexondan daha esnek bir yapıya sahiptir [6]. Polyester P-dioksanon dan üretilen sentetik ameliyat ipliğidir. Non-antijenik ve non-pyojenik özelliğinden dolayı diğer dikişlere üstünlük sağlar. Hidroliz yolu ile çok yavaş rezorbe olur ve çok az reaksiyon verir. Yara iyileşmesinde 6 hafta kadar mekanik destek sağlar. Bu özelliği ile diğer dikişlerden iki kat daha fazla destekleyici özelliği vardır. Yara gerilme gücünün uzun sürede kazanıldığı dokularda faydalıdır [1]. 4.1.2.4. Poligluconate Poligluconate absorbe olabilen bir materyaldir. Daha çok çocuklarda organ tranplantasyonlarında, damar anastomazlarında kullanılır. Çocuklarda kullanılmasının nedeni damarların küçük ve büyümeye ihtiyacı olmasıdır [15]. Poliglukonat dikiş materyalleri anastomik komplikasyonları meydana getirmediğinden immün direnci zayıf hastalarda güvenle kullanılabilirler. Poliglukonat dikiş materyallerinin avantajları; Kullanımı kolaydır. İyi düğüm tutar. Dokuyu az çeker. Gerilme kuvvetine dirençlidir [6]. 4.2.Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri 4.2.1.Doğal Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri 4.2.1.1.İpek En yaygın kullanıma sahip ameliyat ipliğidir. Bombyx Mori ipek böceği kozasından elde edilen doğal protein filamentlerinden elde edilir. İpek ameliyat ipliği örgülü (braid) örme form halinde üretilmeden önce yapısında bulunan 2 protein maddesinden biri olan yapışkan özelliğe sahip serisin kısmı uzaklaştırılır. Bu işlem, ameliyat ipliğinin niteliğini önemli ölçüde geliştiren daha sıkı bir braid yapıya izin verir. Braiding işleminden sonra ipek genellikle çile halinde boyanır, pişirilir, gerdirilir ve vaks veya silikona daldırılarak kaplanır. İpek ameliyat iplikleri iyi kullanım özellikleri 42
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 vermesi nedeniyle genellikle braid-örme formda üretilir. Ancak, çok küçük çaplı ve mikro cerrahi ve göz cerrahisinde kullanılabilecek bir ameliyat ipliği için bükümlü yapıda üretilir. Bükümlü ipek ameliyat ipliği, hassas dokuların küçük düğümlerle birleştirilebilmesi bakımından önemlidir. Braidörme ipekteki gibi yüzey işlemine maruz bırakılmamıştır. Genellikle, beyaz renkte kullanılır. Fakat operasyon esnasında görülmesini kolaylaştırmak için poşetinin içine az miktarda metilen mavisi damlatılarak geçici bir renge sahip olması sağlanabilir [1,2]. Avantajları; Manüpilasyonu kolay, Germe kuvvetlerine dirençli, İyi düğüm tutar, Renk bakımından diğer dokulardan ayırt edilebilir, Mukoza irritasyonuna neden olmaz, ucuzdur. Dezavantajları; Yabancı cisim reaksiyonuna neden olur, Bakteri retansiyonuna neden olur, Sentetik materyallere oranla gerilim direnci düşüktür, Yara yüzeylerini parçalayabilir [6]. 4.2.1.2.Pamuk Pamuk dikiş materyali pamuk doğal liflerinden yapılmıştır. Nemli ortamlarda direnç kazanırlar. Pek çok özelliği ile ipeğe benzer ancak dirençli olmasına rağmen manipülasyonunun zor olması ve daha şiddetli doku reaksiyonuna neden olması kullanım alanını kısıtlamaktadır [6]. 4.2.1.3.Keten Uzun telli keten liflerinin burulmasıyla meydana gelen dikiş materyalinin yaygın kullanımı söz konusu değildir, mide ve bağırsak cerrahisinde kullanılır [15]. 4.2.2.Sentetik Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri 4.2.2.1.Naylon (poliamid) Poliamid ilk sentetik ameliyat ipliğidir. Ameliyat ipliği olarak poliamid 6 ve poliamid 6,6 kullanılmaktadır [1,2]. Monofilament ve multifilament olmak üzere 2 ayrı yapıda üretilir. Monofilament olan türün yüksek gerilim gücü vardır. Canlı dokularda yaklaşık %15 kadar azalır. Elastik oluşu nedeniyle düğüm kaymasını önlemek için en az üç düğüm atılmalıdır. Bu özelliği sayesinde retansiyon ve deri kapatılmasında uygundur [15]. Naylon, diğer sentetik polimer maddeler gibi memorization özelliğine sahiptir. Bu geri dönüş aslında polimerin yönelme durumudur. Düğüm atıldığında açılma eğilimi gösterir. Bu da düğüm tutma konusundaki başarısızlığın ana nedenidir [6]. Multifilament naylon yüksek gerilme direncine sahip olmasına rağmen, iyi düğüm tutmaması, mukozayı travmatize etmesi ve çevre dokulara renk açısından ayırt edilme zorluğu nedeni ile 43
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 kullanımı sınırlıdır. Minimum doku reaksiyonuna neden olması, absorbe olmaması gibi özelliklerinde dolayı kalp cerrahisinde kullanılır [6]. 4.2.2.2.Metaller Dikiş maddesi olarak çok çeşitli metaller kullanılmıştır. Ancak en çok kullanılanları paslanmaz çelik, titanyum ve tantalyum gibi metallerdir. Kullanımı oldukça sınırlıdır. Bu materyaller daha çok kırık kemik parçalarının fixasyonunda kullanılır. Doku toleransı naylon, dakron ve polipropilene oranla daha düşüktür. Metal madde paslanma sonucu bozularak dikiş materyalinden dokuya geçişine neden olur. Bu da dokuda reaksiyona neden olur. Avantajları; En sağlam dikiş materyalidir, En güvenilir düğümü sağlarlar, Doku toleransı yeterlidir [6]. Dezavantajları; Doku içinde korozyona uğrarlar, Yabancı cisim reaksiyonuna neden olurlar, Doku yırtılmalarına neden olurlar [6]. 4.2.2.3.Dakron Bu sentetik materyal doku reaksiyonuna yol açmaz. Örgülü yapıya sahiptir. Özellikle sıkı kuvvet yoğunlaşmasının gerekli olduğu yerlerde başarılıdır [1,2]. 4.2.2.4. Polipropilen Polipropilen, absorbe olmasına izin vermeyen veya çok az izin veren lineer bir hidrokarbon kristalin polimerin izotaktik izomeridir. Monofilament yapıda kullanılan yumuşak bir malzemedir [1,2]. Hareketsizdir ve gerilim gücünü iki yıl korur. Doku reaksiyonu minimaldir ve diğer sentetik dikişlerden daha iyi düğüm tutar. Prolenkapiller monofilament bir materyal olduğu için enfeksiyon durumunda kullanılabilir. Dokuya yapışmaz ve çıkarılması kolaydır [15]. 4.2.2.5. İsobutyl- Cyanoacrylate Sentetik bir materyal olan Cyanoacrylate, 1959 yılında Bhasker tarafından yapıştırıcı özelliği olan ve polimerizasyon özelliği ile kendinden sertleşebilen bir materyal olarak kullanılmaya başlanmıştır. Nemli dokulara yapışmaları ve hemostatik olmaları nedeniyle ağız cerrahisinde önemli yere sahiptir. Avantajları; Kolay temin edilebilmesi, Kanamayı durdurması, 44
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Dokudan uzaklaştırılması sırasında ek seansa gerek duyulmamasıdır [6]. Cyanoacrylat materyalleri böbrek, damak onarmada ve kanamayı durdurmada kullanılır. Ayrıca, yara kapatmak ve doku greftlerinde bağlayıcı olarak görev yaparlar. Diş hekimliğinde ise diş çekimi sonrası ve mukoza greftlerinde doku yapıştırıcısı olarak kullanılır [15]. 4.2.2.6.Polibutester Absorbe olamayan sentetik bir materyaldir. Derinin kapatılmasında naylona alternatif olarak kullanılabilir. Diğer absorbe olamayan materyallerden farklı olarak profil dinamik yapısı vardır. Yüksek gerilim ile karşılaşınca pek çok sütur sınırlı elastikiyet gösterir. Belli yükten sonra elastikiyetlerini kaybederek creep denilen boyutsal değişime uğrarlar. Polibutesterde bu değer oldukça azdır. Yüksek yük altında bile elastikiyetini korur ve eski haline döner [6]. Naylonla Polibutester karşılaştırıldığında, Polibutester; Daha az skar oluşumuna neden olmaktadır, Daha iyi kozmetik sonuçlar doğurmaktadır, Gerilim direncine daha iyi adapte olmaktadır [6]. 4.2.2.7.PHDPE (Gözenekli Yüksek Dansitelli Poletylen) PHDPE, yüksek gerilme direncine sahip absorbe olamayan sentetik bir materyaldir. Saf polietilenden daha dayanıklıdır. Bu materyal flexible, çok az memorizasyona sahip, kolaylıkla şekil alabilir ve biçimlendirilebilirler. Fixasyon ve stabiliteyi artıran materyal gözenekleri, kemiğin ve yumuşak dokuların kaynaşmasına izin verir. Doku sıvılarında erimez. Çok az miktarda doku reaksiyonuna neden olmaktadır [6]. PHDPE, biyolojik uyumlu, dayanıklı, kolay şekil alan, doku migrasyonuna izin veren gözenekli yapıya sahiptir [6]. 5.Düğüm Çeşitleri Düğümler bağlama amacı ile ipliklerin birbirine sarılmasıdır. İyi bir bağlama ipliklerin sürtünmesiyle sağlanır. Bu da temas alanı, iplik yüzeyi ve düğüm sağlamlığına bağlıdır [16]. 5.1. Klasik Düğüm Cerrahi olarak dikiş atmak, dokuyu bir arada tutacak bir halka meydana getirmek ve onun çözülmesine engel olacak uygun düğüm konfigürasyonunu oluşturmaktır [17]. 45
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Şekil 2. Klasik Düğüm [17] Genel tanım olarak temel düğüm, birbirini takip eden aynı yönde veya ters yönde atılmış en az 2 ilmekten meydana gelir. Bir ilmek bir bacağın diğer bacak üzerinde 360 derecelik sarmal yapması ile meydana gelir. Klasik düğümün güvenli bir şekilde meydana getirilebilmesi için düğümün her iki bacağının eşit tansiyon uygulanılarak gerilmesi gerekir. Klasik düğümün bacakları için serbest bacak veya halka bacağı terimleri kullanılmamaktadır. Klasik bir düğüm konfigürasyonunun tanımlanabilmesi için ip bacakları ve halkanın ilişkisine bakılır. Bu evrensel sisteme göre bacaklar ve halkada paralellik izlenen düğüm şekli Kare Düğüm (Square Knot) olarak adlandırılır. Bacaklar ve halkada zıtlık izlenen düğüm şekli Kocakarı Düğümü (Granny Knot) olarak adlandırılmaktadır [17]. 5.2. Kayabilen Düğüm a. Kare Düğüm b. Kocakarı Düğümü [17] Şekil 3. Klasik düğüm Klasik düğümden farklı olarak sabit bacak üzerinde kayabilen bir ilmekten meydana gelen bir düğümdür. Yine klasik düğümden farklı olarak iki bacağa eşit tansiyon uygulanmaz. El manipulasyonunun zor olduğu derin dokulara düğüm atmak için uygulanan bir tekniktir [17]. 46
Erol E., Özdinç Ö., Avcıoğlu Kalebek N. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Şekil 4. Kayan düğüm [17]. Klasik düğümler basit bir manevra ile kayabilen düğüme dönüştürülebilir. Örneğin klasik düğüm Kare Düğüm atılırken bacaklardan ikisine eşit tansiyon uygulamak yerine birisine tansiyon uygulanırsa düğüm kayabilen düğüme dönüşür. Benzer şekilde terside mümkündür. Kayabilen düğümde tek bacağa tansiyon uygulamak yerine her iki bacağa eşit tansiyon uygulanırsa düğüm klasik düğüme dönüşmektedir [17]. 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Cerrahi sebepler yüzünden açılan veya tesadüfen kesilen vücut dokularını, yaraların iyileşmesi sağlanıncaya kadar birbirine yaklaştırıp dokuları birleştirmek, kanamayı veya diğer akışkan sıvıları önlemek amacıyla kan damarlarını veya kılcal kanalların uçlarını bağlamak için kullanılan doğal veya sentetik orijinli steril dikiş materyallerine ameliyat ipliği denilmektedir. Yaralı bir dokuda ameliyat ipliği kullanımının temel amacı, doku mekanik destek olmadan normal gerilim kuvvetlerine karşı koymaya yetecek mukavemete ulaşıncaya kadar dokuyu suni bir şekilde daha hızlı iyileşmesini sağlamaktır. Orijinlerine göre doğal ve sentetik, yapılarına göre monofilament ve multifilament olarak ayrılmalarına karşın, dikiş materyallerinin en önemli sınıflandırılması absorbe olup olmaları açısından yapılmaktadır. Vücudun dış bölgelerinde genellikle absorbe olamayan dikiş materyalleri kullanılmaktadır. Ancak günümüzde estetik amaçlı olarak kullanılacaksa absorbe olabilen dikiş materyalleri kullanılmaktadır. Absorbe olabilen dikiş materyalleri görünmesi, alınması gerekmeyen cilt altında kalan ipliklerdir. Kullanılan ipliğin çeşidine göre erime süresi de farklılık göstermektedir. Bu bilgilerin ışığında, günümüzde halen en sık kullanılan iki dikiş materyalleri düz ve kromik katküt ile ipektir. Ancak yakın gelecekte yapılacak cerrahi girişimlerde sentetik dikiş materyallerin doğal materyallere oranla daha sık kullanılacağı ve daha fazla talep göreceği düşünülmektedir. Sanayi devrimi ile üretim sürecinde yaşanan ilerlemeler ve gelişen bilimsel yaklaşımlar ile dikiş malzemelerinin de gelişmesi devam etmiştir. Yara dudaklarını birbirine yaklaştıracak ve iyileşme sağlanıncaya kadar yeterli direnci gösterecek dikişsiz bir teknik halen bulunamamıştır. KAYNAKLAR 1. Gemci, R. ve Ulcay, Y., 2004, Ameliyat İplikleri Tipleri Özellikleri Ve Krome Katgüt İle Normal Katgüt Arasındaki Mukavemet Farkları, Uludağ Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi Dergisi; 9, 2, 95-105 2. Gemci, R. Ve Ersoy M.S., 2010, Farklı Çözeltilerde Bekletilen Ameliyat İpliklerinin Düğüm Mukametlerinin İncelenmesi, Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi, 4,1,25-34 3. Atıcı, T., Atıcı, E. ve Şahin, N., 2010, Geçmişten Günümüze Cerrahi Dikiş İpliklerinin Tarihsel 47
Teknolojik Araştırmalar: TTED 2014 (3) 35-48 Gelişimi, Ulusal Cerrahi Dergisi ; 26, 4, 233-242 4. Yıldırım, G., 1995, Oral Mukoza Kesilerinde Dikiş ve Butil-2-Siyanoakrilatın Klinik ve Histopatolojik Olarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum, TÜRKİYE 5. Değerli, Ü., 1988, Cerrahi-1 Genel, Nobel Tıp Kitapevi, 99-108, İstanbul, Türkiye 6. Dölenmem, S., 2000, Dikiş Materyalleri, Mezuniyet Tezi, T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, TÜRKİYE 7. Chu, C.C. Fraunhofer, J.A. ve Greisler, H.P., 1997, Wound Closure Biomaterials and Devices, CRC Press, 125-127, Florida/ ABD 8. O neal, R.B. ve Alleyn, C.D., 1997, Suture Materials and Techniques, Current Opinion in Periodontology, 4, 89-95 9. İnal, S., 2007, Ratlarda Ağız Mukozasında Farklı Dikiş Materyallerine Karşı Gelişen Doku Reaksiyonu ve Yara İyileşmesinin İncelenmesi, Doktora Tezi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Samsun, TÜRKİYE 10. Önerci, M. ve Haberal, İ., 2001, Temel Cerrahi Teknikler, 3. Baskı, Ankara Selim Ofset Basımevi, 43-51 11. Herrmann J., 1971, Tensile Strength And Knot Security of Surgical Suture Materials, American Surgery, 37, 4, 209-217. 12. Moy, R., Waldman B. ve Hein D., 1992, A Review of Sutures and Suturing Techniques Journal of Dermatol Surgoncol, 18, 9, 785-95 13. Tatlıkazan, L., 1991, Sıçanlarda Kromik Katgüt, İpek, Polyglactin 910 Ve Polydioxanone İle Yapılan Kolon Anastomozlarının Histopatolojik Karşılaştırılması, Uzmanlık Tezi, Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilimdalı, Bursa, TÜRKİYE 14. Altınova, E., 2013, Periodontal Cerrahide Kullanılan Dikiş Materyalleri, Bitirme Tezi, T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, İzmir, TÜRKİYE 15. Onuk, E. ve Aktan, Ö., 1993, Temel Cerrahi Teknikleri, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları Yayın No:514, İstanbul, TÜRKİYE. 16. Karahan, M. ve Akgün, U., 2007, Temel Düğüm Teknikleri, Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri ve Sporcu Sağlığı Araştırma ve Uygulama Merkezi (SBSAM), İstanbul, TÜRKİYE. 48