MALİ HİZMETLER KURUM BAŞKAN YARDIMCILIĞI STOK TAKİP VE ANALİZ DAİRE BAŞKANLIĞI TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU V1.1 BMM. Caner N. OKU Ağustos 2015
İÇİNDEKİLER 1. Ameliyat Masası 2. Robotik Rehabilitasyon 3. Kalp-Akciğer Pompası 4. İntra Aortik Balon Pompası (İABP) 5. Anjiyografi 6. Tomografi 7. Anestezi 8. Doğrusal Hızlandırıcı 9. Endoskopi Sistemi 10. Gama Kamera 11. Ventilatör 12. Ultrasonografi 13. Radyografik Görüntüleme 14. Kemik Dansitometre 15. Tıbbi Monitör 16. Hiperbarik Oksijen Sistemi
KALP-AKCİĞER POMPASI Yaygın adlar: Kalp akciğer makinesi, kardiyopulmoner bypass cihazı Tanım: Kalbin temel görevi kanın tüm vücutta dolaşmasını sağlamaktır. Dolayısıyla cerrahi operasyon kalp üzerinde gerçekleşecekse, kalbin odalarının kandan arınmış olması gerektiğinden bu görevi üstlenecek yapay bir sisteme ihtiyaç duyulur. Kalbin devre dışı bırakıldığı ve oksijenle zenginleştirilmiş kanın vücutta dolaştırılmasını sağlayan sistemlere kalp akciğer makinası/cihazı denir.
CİHAZIN ANA BÖLÜMLERİ
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Kalbin ve akciğerlerin arter ve venlerle bağlantının kesilmesinin ardından vücut büyüklüğüne göre belirlenen arteriyel ve venöz kanüllerle damarların bağlantısı yapılır Venöz dolaşımla veya oksijenatör pompa ile rezervuarda toplanan kan, pompalar (yaygın olarak roller pompa / sanrifüjal pompa) yardımıyla ısı değiştiriciye ulaşır. 42 den yüksek ısıda kandaki proteinler bozulmaya başlayacağından ısı değiştiricinin içerisinde 1-42 aralığında su dolaşır. Isısı değişen kan, oksijenatörde akciğer yüzeyi simüle edilerek yayma yapılır. Burada bubble (terkedilen yöntem) / membran (modern yöntem) kullanılarak O 2 -CO 2 difüzyonuyla oksijence zengin hale getirilir.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Elde edilen kan, partikülleri ve gaz embolilerini engellemesi amacıyla filtreden geçirilir ve arteriyel kanül yoluyla vücut dolaşımında kullanılmak üzere aorta ulaştırılır.
DİĞER BİLEŞENLER Kapalı devrenin belirli noktalarında, kan parametrelerini sürekli izleyebilmek için arteriyel ve venöz şant noktaları ve sensörleri, kabarcık dedektörleri, hemotokrit monitörü ve kan küveti, kalp damarlarının beslenmesi / perfüzyonu için kardiyopleji solüsyonu ve devre bağlantısı bunlardandır.
ARTERİYAL VE VENTRİKÜLER KANÜLLER Venöz Kanüller (Venous Cannulas) Venöz kanüller kanı hastadan ekstrakorporeal sirkülasyona seviye farkı veya pompa oksijenatör sistemi ile drene ederler. Arteryel kanül genelde çıkan aortaya veya innominate arter proksimaline yerleştirilir. Arteryel kanülün büyüklüğü hastanın vücut yüzeyine göre hesaplanır. İnternal çap 6 24 F arasındadır. İnternal çapa göre basınç farkı değişir.
OKSİJENATÖR Oksijenatörler aynı akciğer gibi O2 ve CO2 değiş tokuşu yapılan ortamlardır. Bu cihazın görevi hastadan alınan CO2 konsantrasyonu çok olan kanı temizleyip oksijen konsantrasyonu artırılmış bir biçimde hastaya sunmaktır. Oksijenatör iki kısımdan oluşur: Kan haznesi ve filtredir. Kan perfüzyon pompasından ve hastadan gelerek hazneye dolar. Buradan filtreye akar ve içerideki fiber yapıdan geçerek oksijeni zengin bir biçimde oksijenatörden çıkarır. Bu işlem kalp eski fonksiyonlarını kazanıp operasyon tamamlanana kadar devam eder. Bubble ve membran oksijenatör olmak üzere iki tip oksijenatör vardır. Bubble oksijenatörlerde oksijen direkt olarak sistemik venöz kanla difüzyon sahasında karşılaşır. Difüzyon sahasında kanın içinde binlerce küçük oksijen bubblesi oluşur. Gaz değişimi her bir bubble etrafında oluşan ince film tabakasında olur. Karbondioksit bubble içine diffüze olur, O2 ise kana geçer. Karbondioksit plazmaya oksijenden 20 kez daha hızlı difüze olur. Membran oksijenatörde ise gaz, kan ile direkt temasa girmez. Silikon veya poliprolen mikropor membran vasıtasıyla kan ile gazın kompartmanları ayrılır.
POMPALAR Kardiyopulmoner by-passta roller ve sentrifugal olmak üzere iki tip pompa kullanılır. Roller pompa güvenli, ucuz ve kullanımı kolaydır. Çıkış hattında direnç olmadıkça ileri doğru olan akım etkilenmez. (Şekil A) Sentrifugal pompalar hızlı dönen konsantrik koni şeklinde bir çark içerir. Bu çark kanı yüksek hızla çevirir ve kan pompanın çıkışına ulaşır. (Şekil C) Günümüzde artık kullanılmayan impeller pompa (Şekil B)
YANLIŞ VERİ EŞLEŞİRME ÖRNEKLERİ Açıklama Biyomedikal Tanımı Fiyat (TL) KALP AKCIGER POMPASI ANJIO CIHAZI INTRA AORTIC BALON POMPASI(DATASCOPE MARKA) OXYLATOR KALP AKCİĞER POMPASI / KARDIYOPULMONER BYPASS CİHAZI 104 KALP AKCİĞER POMPASI / KARDIYOPULMONER BYPASS CİHAZI 893.179 KALP AKCİĞER POMPASI / KARDIYOPULMONER BYPASS CİHAZI 69.606 EKSTRAKORPORAL MEMBRAN OKSİJENASYON / ECMO CİHAZI 4.050
İNTRA AORTİK BALON POMPASI Tanım, amaç, görev: Kalbin çalışması sırasında kalp kaslarına (miyokard) giden kan akışını artırmak, kalbin sol ventrikülü üzerindeki iş yükünü azaltmak ve kalp debisini artırmak için kullanılan kardiyak destek cihazına intra aortik balon pompası denir. Akut sol kalp yetersizliği, kardiyojenik şok, valvuler hastalıklar, miyokard infarktüsü komlikasyonları ve bypass gerektiren operasyonlarda kullanılır.
İNTRA AORTİK BALON POMPASI IABP cihazında; Balonun ne zaman şişirilip boşaltılacağını algılayabilen sistemler, Güç kaynağında oluşabilecek herhangi bir kesintiye önlem olarak kendi içerisinde bataryası, Hastanın EKG sini ve kan basıncını monitörde gösterebilecek şekilde tasarlanmış böylece hastanın sürekli takibini sağlayan sistemler bulunmaktadır.
CİHAZIN ANA BÖLÜMLERİ IABP konsolu Katater kiti Helyum gaz silindiri EKG elektrodları Enjekte edilebilir NaCl (%0.9) solüsyonu ile 5000 birim heparin Basınç taransduseri ve kablosu Şişirilebilir basınç torbası Koruyucu eldivenler IABP kayıt ve kontrol listesi
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA İABP kateteri, femoral arterden uygulanarak, balonun ucu sol subklavian arterin hemen altına yerleşecek şekilde konumlandırılır. Balonlu kateter hastanın başucunda bulunan monitörlü IABP cihazına bağlıdır.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Kalbin sistol ve diyastolü sırasında; Diastol esnasında balon şişirilerek aort içindeki kanın koroner arterlere yollanması sağlanır, böylece koroner arterlerden oksijence zengin kan akışı olur ve kalp beslenir. Sistol esnasında ise balon aniden boşaltılarak (118 msn) adeta bir vakum etkisi yaratılır ve aorta çeperinin maruz kalacağı basınç düşürülür böylece kalbin iş yükü de aynı zamanda azaltılmış olur.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Uygulamadaki helyum gazı kullanımı: Helyum gazı öncelikle inert bir gazdır, yoğunluğunun da düşük olması nedeniyle balonu hızlı şişirip boşaltabilmektedir ayrıca balonda oluşabilecek herhangi bir yırtılma sonucu kan tarafından absorbe edilebilir. Aynı şekilde karbondioksit gazı da kullanılmaktadır. Helyum veya CO2 Tüpü
YANLIŞ VERİ EŞLEŞİRME ÖRNEKLERİ Açıklama Biyomedikal Tanımı Fiyat (TL) 98,23 INTRAAORTIC BALON BOPPASI İNTRA AORTİK BALON POMPASI SILIKON BALON İNTRA AORTİK BALON POMPASI 199,80 KALP - AKCIGER POMPASI, KALP AKCIGER POMPASI / KARDIYOPULMONER BYPASS CIHAZI İNTRA AORTİK BALON POMPASI 69.606
DOĞRUSAL HIZLANDIRICILAR Linac: Linear accelerator, kelimelerinin kısaltılmış halidir. Doğrusal hızlandırıcı anlamına gelmektedir. Yüzeysel ve/veya derin yerleşimli tümörlerin, hızlandırılmış elektron huzmeleri ile bertarafını sağlayan radyoterapi sistemidir.
CİHAZIN ANA BÖLÜMLERİ Güç Kaynağı Elektron Tabancası Hızlandırma Tüpü Modülatör Thyratron Magnetron Klystron Tedavi Başlığı Hedef Düzleştirici Filtre Gantri Kolimatör
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Lineer hızlandırıcılar röntgen tüplerinin çalışma prensipleri ile çalışırlar. Ancak, normal X-ışın tüplerinde elektronlar 400 kv dan fazla hızlandırılamazlar. Anot ile katot arasındaki mesafe, lineer hızlandırıcılarda daha uzundur. Megavoltaj X-ışınları, katottan fırlatılan elektronların, megavoltaj elektrik potansiyel farkı ve mikrodalgalar sayesinde hızları ışık hızına yaklaştırılarak anoda çarptırılması sonucu elde edilir. Güç kaynağı, merkezinde katot, çevresinde anot bulunan silindirik yapılı, impuls (atma) oluşturan şebeke ağı ve hidrojen thyratron lambalarını içeren modülatöre doğru akım verir.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Elektrik akımı modülatörde depolanır ve bir kontrol sistemi, bu akımla belli aralıklarla titreşim oluşturur (mikrodalga). Modülatörden çıkan yüksek voltajlı atmalar magnetron veya klystron tüplerine ve aynı zamanda elektron tabancasına iletilir. Magnetron, elektromanyetik mikro dalgalar üreten, klystron ise elektromanyetik dalgayı güçlendiren düzeneklerdir. 15 MeV den daha büyük elektronlar için klystron kullanılır.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Hızlandırıcı (dalga klavuzu = waveguide), silindirik tüpten oluşmuş yaklaşık 10 cm çapındadır. ¼ dalga boyu aralıklarla metalik disk veya diagramdan oluşan seri bakır odacıklardan ibarettir. Bu tüpe yüksek derecede vakum uygulanır. Elektron tabancasından elde edilen elektronlar 50 kev luk enerji ile (ışık hızının beşte ikisi kadar) hızlandırıcı bakır tüpün içine gönderilir. Magnetron veya klystrondan çıkan elektromanyetik dalgalar hızlandırıcı tüpe gelir. Böylece, yaklaşık 10 cm çaplı odacıklarda 3000 MHz frekansında titreşimler oluşturulur. Odacıkta oluşan bu yüksek frekanslı elektromanyetik dalgalar, odacığın ortasındaki kanala iletilir. Bu arada elektron tabancasından elde edilen elektronlar, 50 kev ile hızlandırıcı bakır tüpe girer, elektromanyetik dalgalara bindirilir ve odacıktan odacığa bu kanal boyunca doğrusal olarak hızlanarak ilerler.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Bir elektrodun (odacık) içine girmekte olan bir parçacık, AC geriliminin periyodunun yarısına eşit bir zaman için, alan olmayan bir bölgeye sürüklenir. Bu yolla gerilim kutuplanması, parçacığın sürüklenme tüpü içinde geçirdiği süre içinde tersine çevrilir ve daha sonra parçacık, bir sonraki boşluğu geçerken hızlandırılır. Son odacıktan çıktığında elektronların hızları her odacıkta aldıkları hızların toplamına eşit olur. Bu işleme lineer hızlandırma denir.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Elektronları bir demet halinde toplamak ve bu halde hedefe göndermek için manyetik odaklayıcılar kullanılır. Yüksek enerjili elektronlar, hızlandırıcının çıkış penceresinden, en yüksek enerjilerini kazanarak, 3 mm çapında pencil beam olarak çıkarlar. Enerjileri yaklaşık 5 MV/metre dir.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Daha yüksek enerjili ışınlar elde etmek için, bu huzme, tüp ile hedef arasındaki yönlendirici mıknatıs (bending) ile 90 veya 270 derece saptırılarak elektron demetinin çıkacağı kafa kısmına yönlendirilir. Buradan da hedefe (target) veya yapının dışına verilir. Elektron demetleri enerjilerine göre yüzeysel, orta ve derin tedavide kullanılırken, X-ışını demetleri ise derine yerleşmiş tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Lineer hızlandırıcılarda çıkan ışınların odak noktası çok küçüktür (2-3 mm). Bu nedenle radyasyon demetinin sınırları keskindir. Elektronlar, tungsten gibi yüksek atomik sayılı bir metalden oluşmuş targete çarptırılarak frenleme X-ışını elde edilir.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Kolimatör Bir lineer hızlandırıcının kafa kısmı şu bölümlerden oluşur: X-ışın üretimi halinde, elektron hüzmesinin çarptırıldığı tungsten target; bütün elektronlar targette durdurularak frenlenme X ışınlarını oluştururlar. Işın huzmesinin çapını tayin eden dairesel ilk kolimatör. X-ışınlarını homojen hale getiren koni şeklindeki egalizatör denilen filtre. Elektron demetini homojen hale getiren (elektron ışınlaması halinde, yani tungsten hedefin kullanılmadığı durumlarda devreye girer) manyetik alan oluşturan difüzör veya elektron süpürgesi ; bu, elektronların homojen şekilde dağılmasını sağlar. Verilen dozun iki ayrı iyon odasında ölçülerek ışın demetinin şiddetini ve simetrik olup olmadığının kontrolünü sağlamak için iki ayrı iyonizasyon odası. Tedavi sahalarının tayini için hareketli çenelerden yapılmış olan ikincil kolimatör bulunmaktadır.
ÇALIŞMA PRENSİBİ, UYGULAMA Kolimatör
DOĞRUSAL HIZLANDIRICI ÇEŞİTLERİ Görüntü Kılavuzluğunda Radyoterapi Sistemi Image Guided Radiation Therapy (IGRT) Yoğunluk Modülasyonlu Radyoterapi Sistemi - Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) Hacimsel Modülasyonlu Radyoterapi Sistemi - Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)
YANLIŞ VERİ EŞLEŞİRME ÖRNEKLERİ Açıklama Biyomedikal Tanımı Fiyat (TL) CERRAHİ MOTOR SİSTEMİ (ELEKTRONİK YÜKSEK DEVİRLİ) YOĞUNLUK MODÜLASYONLU ARC TERAPİ SİSTEMİ (VMAT / LINEAR ACCELERATOR / LINAC) 99.120,00