Plan Yara Bakımı Temel İlke ve Prensipleri Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Yara iyileşmesi Akut yaralar Epidemiyoloji Hastanın hazırlanması Yaranın hazırlanması Yara onarım yöntemleri 2 Epidemiyoloji Amaç Hastanın Değerlendirilmesi Yaranın Hazırlanması ve Değerlendirilmesiğ Antibiyotik, Tetanoz ve Kuduz Proflaksisi Yara Kapatma Teknikleri İdeal Pansuman A n a t o m i 3 4 Yüzeyel Yara Reepitelizasyonu Keratonositler yara kenarından ve deriden pseudopodlarını kullanarak göç ederler. Kontak inhibisyon ile bu ilerleme sona erer. Hücreler mitoz ile çoğalır Yaradaki nem oranının devamlılığının sağlanması gerekmektedir. 5 Derin Yaralar Reepitelizasyona rağmen daha derin dokuların onarılması için, daha karmaşık iyileşme ş süreçleri başlatılır. ş 1. İnflamasyon, 2. Proliferasyon, 3. Matürasyon. 6 1
Yara İyileşmesi Doku Yıkımının Sınıflandırılması 1. Parsiyel tutulum: Doku yıkılım sadece epidermis içindedir. Dermise doğru yönelmiştir fakat dermisi tutmaz 7 8 Doku Yıkımının Sınıflandırılması 2. Tam kat tutulum: Doku yıkımı epidermis ve dermisi etkilemiştir. Derialtı ve daha derin dokulara uzanım göstermektedir. 9 1. Laserasyonlar 2. Delinme yaraları 3. Abrazyonlar 4. Yanıklar 5. Avülsiyonlar 6. Ampütasyonlar 7. Isırıklar 10 Delinme yaraları: Yüzeyde çok küçük bir yaralanma odağı vardır. Sıklıkla ayağın ğ plantar yüzünde ortaya çıkar. Kapatılmamalıdır. Devitalize dokular debride edilmelidir. Mutlaka alttaki organ veya dokuların yaralanma olasılığını düşünmek ve araştırmak gerekir. 11 Abrazyonlar: 12 Epidermis ve/veya dermisin tanjansiyel olarak kopması şeklinde olan yaralardır. Dövme yapılmış gibi bir iz bırakarak iyileşebilir. 2
Yanıklar: 4 değişik biçimde ortaya çıkar; Termal yanıklar Parlayıcı ve alev yanıkları Kimyasal yanıklar Asid ve bazik maddeler ile oluşan yanıklar Elektriksel yanıklar Elektrik ve yıldırım çarpmaları sonucu oluşan yanıklar Radyasyon yanıkları Radyoterapi alan kanser hastaları veya plajda güneş banyosu yapan insanlarda meydana gelir. 13 Yanıklar: 1 Yanıklar Epidermis tutulu 2 Yanıklar Epidermis ve dermis tutulur 3 Yanıklar Cilt altı dokularda tutulur 14 Avülsiyonlar: Aktüel doku kaybı ile karakterizedir. Ampütasyonlar: Avülsiyon eğer kemik dokuyu da içeriyorsa ampütasyon kavramından bahsedilmektedir. Total veya subtotal olarak görülebilir. Ampüte parça, eğer mümkünse mutlaka hasta ile birlikte uygun koşullarda transport edilmelidir.. 15 16 Isırıklar: Köpek, kedi ve insan ısırıkları ile sık olarak karşılaşılmaktadır. İnsidansı tam olarak bilinmemektedir. % 80 ni köpek ısırıkları, % 5 15 ni kedi ısırıkları Isırıklar sıklıkla 5 14 yaşları arasındaki çocuklarda ortaya çıkmaktadır. Bu ısırıkların büyük bir çoğunluğu bilinen hayvanlar olmasına rağmen % 3 15 lik kısmı vahşi hayvanlar ile meydana gelmektedir. Lokalizasyon Baş ve boyun %50 Üst ekstremite %35 Epidemiyoloji Tüm ısırıkların % 75 i ekstremitelerdedir. 17 18 3
Epidemiyoloji Yaralanma Mekanizması Künt yaralanmalar (en sık) Keskin objeler ile laserasyon Memeli hayvan ısırıkları Hastanın Değerlendirilmesi Tıbbi hikaye; İleri Yaş Diyabetes Mellitus Kronik Böbrek Yetmezliği Obezite Malnütrisyon İmmünosupresyon Bağ Dokusu Hastalıkları 19 20 Hastanın Değerlendirilmesi Hikaye Yaralanma mekanizması Allerji öyküsü ü Tetanoz immünizasyonu Son öğün zamanı Hastanın Değerlendirilmesi Fizik Muayene Yeterli ışık Nabız Muayenesi Distal Duyu Muayenesi Distal Motor Muayene 21 22 Hastanın Değerlendirilmesi Tedavi ve Konsültasyon Bir çok kesi acil serviste tedavi edilebilir Açık kırıklar Sinir ve vasküler yaralanmalar Tendon kesileri Eklem kapsülü kesileri Anestezi Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Yeterli yara değerlendirilmesi için yeterli anestezi gerekir Lokal anestezi sıklıkla kullanılır Özel yapıların onarımı (parotis ve lakrimal kanal) 23 24 4
Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi İnfiltrasyon Ağrısının Azaltılması İçin Lokal anesteziğin NaHCO 3 ile karıştırılması Ilık anestezik madde kullanımı İnce iğnelerin kullanılması Yavaş infiltrasyon hızı Yara kenarından enjeksiyon Topikal anestezikler ile ön tedavi 26 Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Lokal anesteziklerde etki süresi Lokal Anesteziklerin Sınıflandırılması Amide Lidocaine Bupivicaine Etidocaine Mepivicaine Ester Procaine Cocaine Tetracaine Benzocaine Lidocaine (xylocaine ) 30 60 dk. Mepivacaine (carbocaine ) 45-90 dk. Bupivacaine (Marcaine ) 120 240 dk. Etidocaine 120 180 dk. Prilocaine (Citanest ) 30 90 dk. 27 28 Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Topikal Anestezi TAC, LET, EMLA İğne infiltrasyonundan önce ağrı ğ azaltmak için Yüzeyel kesiler için Bölgesel Anestezi Geniş yüzeylerin anestezisi için Hemostaz Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Eksternal kanamalar için direkt bası Proksimalden tansiyon aletinin i manşonu ile Epinefrinli (Vazokonstriktör) lokal anestezik kullanımı 29 30 5
Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Yara Temizliği Mekanik kuvvetler yara temizliği için önemli Düşük basınç non-kontamine gevşek yüzeydeki yaralanmalar için 0.5 psi Yüksek basınç kontamine yaralar içine 7 psi ve üzeri 50 ml şırınga ve 18 Gauge iğne ile sağlanabilir Normal salin solüsyonu en iyi seçenek Yara temizliği Yara etrafındaki cilt (yara değil) antiseptik (povidone - iodine ya da clorhexidine) ile silinmesi. Yara içinin temizliği. Çevreden olabilecek kontaminasyonun engellenmesi (izolasyon). 31 32 Yara Hazırlanması ve Değerlendirilmesi Yabancı cisimler Yabancı cisimler komplikasyonlara yol açar Opak cisimlerin tespiti için X-ray Non Opak cisimler için ultrason ve CT Daha iyi inceleme ve temizlik için gerektiğinde yara büyültülebilir 33 34 Debridman Debridman Yabancı cisim, ölü doku ve bakteriler uzaklaştırılır, daha düzgün yara kenarı sağlanır. Yüz gibi kozmetik açıdan önemli bölgelerde dikkatli yapılmalıdır. Debritman sonrası tekrar irrigasyon. 35 36 6
Kıllı bölgelerin temizliği Mutlaka tıraş gerekiyorsa, jilet yerine makas ile yapılmalıdır. Jilet ile tıraşlama ş enfeksiyon riskini artırır 1,2 Kaş ve kirpikler tıraş edilmemelidir. 1- Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg. 1973 Aug;107(2):206-10. PMID: 4719566 2- Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg. 1983 Mar;118(3):347-52. PMID: 6824435 37 Antibiyotik Uygulama Enfeksiyon riski yüksek yaralar Isırıklar Kontamine yaralar Vasküler ve tendon yapıları içeren veya yakın yaralar İmmünsüprese hastalar Derin delici tipte yaralar Ezici tipte yaralanmalar Kırıkla beraber olan veya eklem tutulumu olan yaralar 3-5 gün uygulanır Isırıklarda 5-7 gün 38 Tetanoz İmmunizasyonu Aşılanma durumu Bilinmiyor ya da < 3 doz 3 doz Temiz - küçük Diğer yaralar yaralanma Td yap TİG ver Td yap TİG ver Evet Hayır Evet Evet Hayır (son dozdan sonra 10 yıl geçmişse evet) Hayır Hayır (son dozdan sonra 5 yıl geçmişse evet) Td difteri tetanoz kombinasyonu, TİG;tetanoz immun globulin Hayır 39 40 Yara İyileşmesinde Önemli Etkenler Temiz yara Devitalize dokuların temizlenmesi Yara dudaklarının düzgün olması Steplenme olmaması Nemli ortam Enfeksiyon olmaması Temel ve İleri Yara Bakımı ve Kapatma Yöntemleri 41 7
Yara Kapatılması 1.Primer yara kapatma 2.Sekonder yara kapatma 3.Tersiyer yara Yaranın Kapatılması Primer yara kapatılması En sık tercih edilen yöntemdir Hızlı iyileşme sağlar Hasta rahatsızlığını azaltır En sık kullanılan yöntem sütür tekniğidir kapatma 44 Yaranın Kapatılması Zamanlama Yaranın oluş zamanı ile tedavi zamanı arasında kuvvetli bir korelasyon var Ancak net süre bilinmiyor Yaranın Kapatılması Altın Dönem Yaralanmadan maksimum süre sonra, yaranın herhangi bir enfeksiyon riski olmadan primer kapatılması Zaman sayısal olarak ifade edilemiyor Bir çok faktör etkili 45 46 Yaranın Kapatılması Altın Dönem Yara kontaminasyonu Yara lokalizasyonu Yara bakımı Hastanın yaşı ve sağlık durumu Hızlı Kolay Ağrısız Yaranın Kapatılması İdeal Yara Kapatma Tekniği BASİT SÜTÜR Stapler Cerrahi bant Minimal skar dokusu Minimal enfeksiyon Ucuz 47 Doku yapıştırıcıları 48 8
Stapler Yara Kapatma Bantları Stapler, sütürlerden daha hızlı bir şekilde yaraya uygulanır. Ayrıca azalmış ş yabancı cisim reaksiyonu ve düşük ş enfeksiyon oranı ile karakterizedir. Genellikle stapler saçlı deri, gövde ve ekstremite laserasyonları için kullanılır. Özellikle zamanın kısıtlı olduğu çoklu travma hastalarında oldukça kullanışlıdır. 49 Cerrahi bantlar staplerden daha az reaktifdir. Bir çok adheziv ajan yaraya toksiktir. Ajanın yara içine girmesi engellenmelidir. Tek başına yara bölgesinin gerilimini sağlayamaz. En az gerilme kuvveti olan araçlardır. Yüksek açılma olasılıkları vardır. 50 Doku Yapıştırıcıları Yaranın Kapatılması Doku yapıştırıcıları cyanoacrylate polimerleri dir. Doku yapıştırıcılarının uygulanması kolay, hızlı ve ağrısızdır. ğ Sadece yara kenarına uygulanmalıdır. Dikiş alınmasına gerek yoktur. 5 10 gün içinde keratinize olmuş epitel dokusu halini alır. Doku yapıştırıcıları eklem bölgelerine ve yüksek gerilme potansiyeline sahip laserasyonlarda kullanılmamalıdır. 51 Gerekli malzeme Doku debridman makası Portekü Sütür makası Penset Uygun sütur materyali 52 Cerrahi bölgenin hazırlanması Yaranın ışıklandırılması iyi olmalı Klinisyen uygun pozisyonda olmalı 53 54 9
Sütürlerin Yapısı Emilebilen Sütür Materyali Emilemeyen Sütür Materyali Monofilament Basit Katgüt Dermalon (nylon) Krome Katgüt Ethilon (nylon) PDS (polydioxanone) Prolene (polypropylene) Maxon (polyglyconate) İpek Çelik Multifilament Surgilene (polypropylene) Tevdek (Teflon Kaplı) Dexon (polyglycolic asid) Ethibond (polyethylene) Vikril Kaplı (polyglactin) Mersilene (polyester örgülü) Nurulon (naylon) Surgilon (naylon) TiCron (polyester) Sütür Materyali Kavrama Sütürlerin Karakteristikleri Düğüm Güvenliği Gerilme Direnci Doku Reaksiyonu Bütünlük Süresi Bağlama Yeteneği Cerrahi Katgüt Zayıf Normal En Çok 5 7 Zayıf Krome Katgüt Normal Normal En Çok 10 14 Zayıf Vikril İyi İyi Minimal 30 En İyi Dexon Enİyi İyi Minimal 30 En İyi PDS Normal En İyi Enaz 45 60 İyi Maxon Normal En İyi En az 45 60 İyi (NA) Ethilon İyi İyi Minimal - İyi (NA) Prolene En az En İyi En az - Normal (NA) İpek En İyi En az En Çok - En İyi Sütürlerin Emilebilirlik ve Reaktivite Durumları Sütür Materyali Cerrahi Katgüt Krome Katgüt Vikril Dexon Ethicon Makson Absorbsiyon Süresi (Gün) 10 40 15 60 60 90 120 210 10 14 16 20 Doku Reaksiyonu En Çok En Çok Minimal Minimal En az En az 57 58 Derialtı Dokunun Kapatılması Derinin Kapatılması Emilmeyen sütürler 5-0, 6-0 boyutunda Basit sütürler atılır Yeterli sayıda atılmalı Düğümler çok sıkı bağlanmamalı 59 60 10
İğne Dik olarak deriye batırılır Derinin Kapatılması En az iki kere portekü üstünde düğüm atılır Derinin Kapatılması 61 62 Derinin Kapatılması Sütür laterale doğru çekilerek düğüm sağlamlaştırılır l l Prolen sütür kullanılıyorsa en az 7 düğüm atılmalıdır. Temel Basit Sütür Devamlı Sütür Matris Sütür Subkutiküler Sütür Sekize Benzer Sütür Köpek Kulağının Düzeltilmesi V Y Dönüşüm Tekniği Satellit Laserasyonlar Purse String Sütür Tekniği (Para kesesi) 63 64 Temel Temel Basit Sütür Enfeksiyon varlığında bütün sütürlerin alınmasına gerek yoktur Devamlı Sütür Continuous Hızlı Daha az düğüm Efektif hemostaz Scalp ve vajina 65 66 11
Temel Devamlı Sütür Eklem bölgelerinde tercih edilmez Bir dikiş açıldığı diğerleri de açılabilir İki şekilde atılır Temel Devamlı Subkutiküler Sütür Emilebilir materyal kullanıldıysa sütür alınmasına gerek yoktur Emilemeyen materyal kullanıldıysa 4-5 gün sonra alınır Önceki keloid formasyonunda Enfeksiyon oranı daha az 67 68 Temel Devamlı Subkutiküler Sütür Emilebilen sütürler ile yapıldığında dikişler cilt altında kalır Son düğüm derin dokulara gömülür Görünürde sütür materyali yoktur Temel Basit Subkutiküler Sütür Güçlü statik deri gerilmesi sağlamak için horizontal dermal dikişler kullanılır 69 70 Temel Temel Matris Sütür Vertikal Matris Matris Sütür Horizontal Matris Eversiyon arzulanan bölgelerde idealdir 71 72 12
Matris Sütür Yarı Gömülü Horizontal Matris Fleb şeklinde kalkmış kesilerde Saçlı deri kesilerinde Blebinin nekrozunu önler Sekize Benzer Sütür Kırılgan dokular için Dokuda gerilme miktarını azaltır Yara içinde fazla sütür 73 materyali kalır 74 Sekize Benzer Sütür Vertikal varyasyonu Birbirine yakın ve Sekize Benzer Sütür Merkezdeki doku parçacığı ayrılmış ise paralel kesiler için kullanılır 75 76 Köpek Kulağı Düzeltilmesi Yara kenarlarında doku artığı kalması Köpek Kulağı İki metot var 77 V Y Dönüşüm Tekniği Yara kenarlarındaki gerilmeyi azaltmak için V insizyon Y insizyona dönüstürülür 78 13
Satellit Laserasyonlar Aşırı devitalize doku oluşur Bu kesileri dikmek için acele etme V Y Dönüşüm Tekniği Yarı Gömülü Matris Sütür Tekniği 79 Purse-String Sütür Para-Kontrolü Daha az doku destrüksiyonu Daha fazla sütür materyali 80 İdeal pansuman Tespit ve elevasyon Gerekli nem oranı korunmalı. Eksüdaları uzaklaştırabilmeli. Hasta konforu. Mekanik ve fiziksel etkenlere karşı korunma sağlamalı. Yara kontaminasyonu engellenmeli. İyileşmeyi y y hızlandırma. Koruma. Yaraya yapışmamalı. Toksik ve alerjik olmamalı. Gaz değişimine izin vermeli. 81 82 Dikiş Alma Yara iyileşme hızına bağlı. Erken alınan dikişler yara ayrışmasına ve skar oluşumuna. Geç alınanması dikiş apsesi, epitelyal trakt oluşumu ve dikiş izine neden olur. Dikiş Alma 83 84 14
Cilt dikişlerinin alınma zamanı Hastalar ne zaman banyo yapabilir? Yüz Saçlı deri Gövde Kol ve bacak Eklem bölgeleri Ayak 3 5 gün 7 10 gün 10 gün 10 gün 10 14 gün 14 gün 8 saatten sonra duş alabilirler. Duş sonrası mutlaka kurulanmalıdır. 6-12 ay süresince skarları güneşten korumalıdır. 85 86 15