ÇÜRÜK TANISINDA KULLANILAN YENİ YÖNTEMLER Dt.Kaan GÜNDÜZ* Prof.Dr.Peruze ÇELENK** ÖZET Çürük tanısı için bugüne kadar birçok yöntem geliştirilmiştir.bu makalede gizli çürük lezyonları nedeniyle klinik kullanıma giren yeni çürük tanı yöntemleri hakkında bilgi verilmektedir. Anahtar Kelimeler: Gizli çürük,çürük tanısı SUMMARY Numerous methods were developed for the detection of dental caries up to date.in this article is to inform the new dental caries diagnostic methods which are used in clinically for hidden caries. Key Words: Hidden caries,caries diagnosis GİRİŞ Son 20 yıl içinde çoğu batı Avrupa ülkelerinde diş çürüğü görülme sıklığı gözle görülür bir şekilde azalmıştır 1. Bu azalmanın nedenleri olarak, florun içme suyuna ilave edilmesi ve ağız hijyen araçlarının geliştirilmesi gösterilmiştir 2. Florürlerin kullanılmasının yaygınlaşması ile birlikte çürük görülme sıklığı azalmış, çürüğün ilerleme hızı yavaşlamış ve klinik lezyonların durma olasılığı artmıştır 2. Çürüğün ilerleme hızının florürler yüzünden yavaşlaması, "gizli çürük" denen yeni bir çürük olgusunu ortaya çıkarmıştır. 3 Gizli çürük, dentinin derinliklerinde oluştuğu için klinik olarak hatalı tanı koyulabilen, sağlam diş yüzeyi ile örtülü olan çürük lezyonunu tanımlamaktadır. 3,4 Araştırmacılar, bu tip çürüklerin saptanmasında tanı araçlarını geliştirmekte, bu yenilikleri in vitro ve in vivo olarak da test etmektedirler. Ne yazık ki, şu anda mevcut olan çürük tanı yöntemlerinden hiçbiri çürük tanısında klinik muayene ve radyografi kadar etkin değildirler. Günümüzde bu metotlardan bazıları yüksek başarı potansiyeline sahip gibi görünmektedirler. Bunlar: 1. DDR(Direkt dijital radyografi) 2. QLF(Kantitatif ışık etkili floresan) 3. ECM(Elektriksel iletkenlik ölçümleri) 4. DIFOTI(Dijital fiber optik transillüminatör) 5. Ultrasonik görüntüleme sistemi(sonografi) Bu yazıda amaç,gizli çürük lezyonlar nedeniyle klinik kullanıma giren yeni çürük tanı yöntemleri hakkında bilgi vermektir. 1. Direkt dijital radyografi (DDR) İntraoral, panoramik ve ekstraoral radyograflar dentomaksillofasiyal bölgeyi kapsayan sert dokulara ait patolojilerin tanımlanması için kullanılan yöntemlerdir. Diagnostik bir görüntü elde edilebilmesi için bu yöntemlerin uygulanması sırasında x ışınlarına, röntgen filmi ve banyo solüsyonlarına gereksinim duyulmaktadır. 5 Sağlığa, hijyene ve görüntü kalitesine yönelik bir çok dezavantajı bünyesinde barındıran ve film kullanılan bu teknoloji gelişen çağın gereklerine uygun olarak yerini dijital yöntemlere bırakmaktadır. Direkt dijital intraoral radyografların elde edilebilmesi için 2 farklı geçerli yol vardır. Bunlardan birisi CCD (charge-coupled-device) diğeri de SP (storage phospor) sistemleridir. CCD sisteminde bir kablo sensörü bilgisayara bağlar ve görüntü sensörün ışınlamasından hemen sonra bilgisayar ekranında oluşur. 6 Depolanan bilgiler, ışınlama ile lazer tarayıcıya iletilmiş olur. Direkt dijital radyografinin tanı değerinin saptanması için birçok çalışma yapılmıştır. 8,9 Yapılan araştırmalar sonucunda direkt dijital radyografların konvansiyonel radyograflara göre bir takım avantaj ve dezavantajları gösterilmiştir. 7,8 Avantajları * OMÜ. Dişhek. Fak. Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D. Araş.Gör. ** OMÜ. Dişhek. Fak.Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D. Öğretim Üyesi
1. Görüntü konvansiyonel radyograflara göre daha hızlı bir şekilde oluşur. Böylelikle çalışma süresi önemli ölçüde azalır. 7 2. Radyasyon dozu konvansiyonel radyograflara göre %60-90 daha azdır. 3. Görüntü bilgisayarlar aracığıyla oluştuğundan, görüntünün manüple edilebilmesi, saklanabilmesi ve transferinin(tele radyoloji) sağlanabilmesi mümkündür. 4. Kimyasal banyo solüsyonlarının kullanılmamasıyla, çevresel atıkların oluşmaması ve maliyetin düşürülmesi sağlanmıştır. 5. Çapraz kontaminasyon en aza indirilmiştir. Dezavantajları 1. Rezolüsyon konvansiyonel radyograflara göre daha düşüktür. 2. Bazı sensörlerin oluşturduğu görüntü, periapikal filmlere oranla dardır. 3. Yazıcılardan alınan baskı kalitesinin ekran görüntüsüne eşdeğer değildir. 4. Mezuniyet öncesi ve sonrasında eğitim verilememektedir. 5. Fiyatın yüksek olmasıdır. Wenzel 8 dentin çürüklerinin tanısı açısından kavitasyon göstermeyen çürüklerde DDR ile konvansiyonel radyografları karşılaştırdığı çalışmasında, iki yöntem arasında istatistiki fark bulamamıştır. 2. Kantitatif ışık etkili floresan yöntemi(qlf) Işığın dağıtılması veya saçılması, mineral kaybıyla ilişkili olarak çürük lezyonun ölçümünde kullanılır. 10 Beyaz çürük lezyonlarının ışık dağıtımı tekniğiyle teşhisinde eşik başlangıç değeri bulunamamıştır. Fakat in vitro çalışmalarda sadece 25 mikronluk derinliğe sahip lezyonlar ölçülebilmiştir. 11 Düz yüzey çürüklerinde, ışık yansıtma tekniğinin kullanımının sınırlı olması bu tekniğin önemli bir dezavantajıdır. Ancak QLF sistemi ile oklüzal çürüklerin teşhisinin geliştirilmesi için araştırmalar halen devam etmektedir. 12 (Resim 1a,b) Resim 1a: Kantitatif ışık etkili floresan sistemi. Resim 1b: Kantitatif ışık etkili floresan sisteminin ağız içi uygulanması. İnsan dişlerinin organik komponentlerinin floresans özellik göstermeleri konusuna ilk değinen Benedict 13 tir. Benedict çalışmalarında sağlam ve çürük minenin floresans özellikleri arasındaki farka da değinmiştir. Lazer floresan yöntemi ilk olarak,1982 yılında Bjakhagen 14 tarafından, 488 nm lik mavi yeşil argon lazer ışığıyla sağlam ve çürük insan minesi arasında karşılaştırarak denenmiştir. Araştırmacılar,bu yöntemle sağlam ve çürük mine arasındaki farkların kolaylıkla izlenebileceğini göstermişlerdir. Pit ve fissürlerdeki yeni başlamış bir deminerilizasyon, bitewing radyograftan önce lazer floresan yöntemi ile gözlenebilir. 2 Vaarkamp ve arkadaşları 15, helyum-neon lazer kullanıldığında mineden yansıyan ışığın sebebinin 44
hidroksiapatit kristalleri, dentinden yansıyan ışığın sebebinin ise dentin tübülleri olduğunu göstermişlerdir. Sağlıklı mine ve dentin, demineralize dokularla kıyaslandığında farklı floresan özellik gösterir. Çünkü, demineralize dokular boyayı daha fazla absorbe ederek daha güçlü floresan özelliği gösterirler. Bu teknik Hafstorm-Bjorkman 16 tarafından denenmiş ve longituditinal mikroradyografiyle kıyaslandığında mineral kaybının gösterilmesinde lazer floresan tekniğinin doğruluğunu kanıtlamıştır. Lazer floresan yöntemiyle yapılan çalışmalarda özellikle düz yüzey çürüklerin teşhisi üzerinde durulmuştur. 2 Lazer floresan yöntemin de çift şarj edilebilen aygıt (CCD:charged coupled device), mikro video kamera ve bilgisayar destekli görüntü analizi kullanılır. Bu yöntem çekilmesi tasarlanan premolarlar üzerindeki plak birikimi sağlayan braketler kullanarak in vivo olarak denemiştir. 17 Lazer floresan farklı zamanlarda lezyonun boyutundaki mineral içeriğindeki değişikleri de saptayabilmektedir. Boya ile Güçlendirilmiş Lazer floresan Yöntemi Absorbe olabilen boyalar çürük lezyonların teşhisinde önemli bir yere sahiptir. Absorbe olabilen bir boya,lezyon ve çevre diş dokusunun renklerindeki kontrast miktarını artırarak lezyonun ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. 12 Kullanılan bu boyalar OH ve NH2 gruplarıyla etkileşerek fiksatif rol oynarlar ve dolayısıyla oluşan bu renkleşmeler geriye dönüşümsüzdür. 18 Calcein minedeki infiltrasyonu ölçmek için kullanılmıştır, fakat kalsiyumlu bu boya kompleksleri lezyonun sınırlarında kalır. 2 O brien ve arkadaşları 19 iz bırakan boyaları incelemiş ve intraoral kullanıma uygun olmayan bir floresan boya olan Zyglo22 nin daha önceden belirlenmemiş lezyonlara penetre olduğunu bulmuşlardır. Buna ilaveten, bir başka iz bırakan boya olan ve FOTI yöntemiyle kullanılan %10 luk Brillant blue fcf nin yeni başlamış çürük lezyonlarını ortaya çıkardığı görülmüştür. 19 Ferreira-Zendoma 20 tarafından yapılan çalışmalarda plaktan yoksun oklüzal fissür lezyonlarında boya ile güçlendirilmiş lazer floresan yönteminin(delf) nin deminerilazasyonların teşhisinde tüm metotlardan daha üstün olduğunu göstermiştir. Hibst ve Gall 21, yapmış olduğu çalışmada çürüklerin floresansa olan hassasiyetlerinin çürük ilerledikçe arttığını ortaya koymuşlardır. Bu noktadan yola çıkılarak taşınabilir diyotlu lazer sistemi (Diagnodent, Kavo, Biberach, Germany) geliştirilmiştir. 22 (Resim 2) Resim 2: Diyotlu lazer floresan cihazı. Bu cihazda dişler organik ve inorganik kısımlar tarafından absorbe edilebilen 655 nm lik lazer ışığıyla aydınlatılırlar. Çürük yapısındaki gelişmeyle ilişkili olarak dişin yapısındaki değişikler floresans ışığın yansımasında bir artışa neden olurlar. 22 Sayısal bilgilerden demineralizasyonun derecesi ölçülebilir. Buna bağlı olarak tekrarlanan ölçümlerle zaman içerisindeki farklılıklar kaydedilebilir. 22,23 Sonuçlar objektif sayısal değerlendirmeler olduğundan tamamen güvenilirdirler. Diagnodent lazer ışığı demineralize bölgelere uygulandığında oluşan floresans özelliği değerlendirilmek-tedir. Farklı diş renklerinden ve anatomik yapılardan dolayı tüm hastalardan tüm dişleri aynı şekilde kalibre edilemez, bu nedenlerle çürük teşhisinde şüpheli alanlardan elde edilen maksimum değerler kaydedilmeli ve tekrar değerlendirilmede referans olarak kullanılmalıdır. 23 Böylece farklı zamanlarda yapılan ölçümler arası farklar göz önünde bulundurularak tedavi seçenekleri değerlendirilebilmektedir. 45
3. Elektriksel iletkenlik ölçümleri(ecm) Çürük teşhisinde elektrik akımının kullanılması fikri ilk olarak 1878 yılında Magito 12 tarafından ortaya atılmıştır. Elektriksel iletkenlik ölçümlerinin kullanımın arkasındaki teoriye göre,sağlam mine yüzeyleri çok sınırlı veya hiç iletkenliğe sahip değilken, çürüklü ve demineralize mine yüzeyleri ölçülebilir iletkenliğe sahiptir ve bu iletkenlik deminerilazasyonun artması ile artış gösterir. 24 Azalan kalınlık ve artan poroziteye bağlı olarak elektriksel rezistansın başarısı fissür çürüklerinde geleneksel tanı yöntemlerine göre daha üstündür. 12 Çürük ve sağlam minenin elektriksel iletkenliğini esas alan iki alet 1980 yıllarında geliştirilmiş ve test edilmiştir. 25 Bunlar Elektronik Caries Detektör ile Caries Meter L dir. 2 (Resim 3,4) Her iki enstrüman da elektriksel iletkenliği, fissüre yerleştirilmiş bir sont ve yüksek iletkenliğe sahip olan diş eti veya deri gibi bir bölgeye bağlanmış bir konnektörle ölçerler. Resim 3: Elektronik Caries Detek Resim 4: Caries Meter L cihazının şekli. Sürekli bir değişken olarak ölçülen iletkenlik, daha sonra bir skalaya göre Vanguard sisteminde 0 dan 9 a rakamlara, Caries meter L de dört renkli ışığa dönüştürülmüştür (yeşil=çürük yok, sarı=mine çürüğü, turuncu=dentin çürüğü, kırmızı=pulpaya ulaşmış çürük). Polarizasyonun önlenmesi için her iki sistemde de düşük frekanslı alternatif voltaj kullanılmıştır. Yüzey iletkenliğinin engellenmesi için nem ile tükürüğün uzaklaştırılmasında Vanguard sisteminde sürekli bir hava akımı kullanılmıştır. Aksine caries meter da iyi bir elektriksel kontakt sağlamak ve tükürüğün etkisini en aza indirmek için pit ve fissürler salin solüsyonu ile nemlendirilmelidir. 2,24 Elektriksel iletkenlik oklüzal ve aproksimal çürüklerin teşhisinde in vivo ve in vitro çalışmalarda oldukça iyi sonuçlar göstermiştir. Ashley 26 posterior dişlerde kavitasyon göstermeyen oklüzal lezyonların in vitro teşhisinde ECM nin görsel muayene, FOTI, konvansiyonel ve dijital bitewing radyograflarla kıyaslandığında daha kesin sonuçlar verdiğini göstermiştir. 4. Dijital fiber optik transillüminasyon görüntüleme (Resim 5a,b) Schneiderman 27 a göre illüminasyon ışık kaynağından dil yüzeyine fiber optiklerle taşınmaktadır. Işığın dişi enine katetmesi sırasında ışığın saçılmasında ortaya çıkan değişikler görüntü arasında kullanılırlar. DIFOTI yöntemi, FOTI nin eksiklerini azaltmak üzere FOTI 46
ve dijital kameranın birleştirildiği yeni bir yöntemdir. 2,6,27,28 (Resim 6) DIFOTI sisteminde görüntüler bir dijital CCD kamera ile sağlanır. 27 CCD kullanımı, anlık görüntülerin projeksiyonunu sağladığı için zaman içindeki farklı muayenelerdeki değişiklerin kıyaslanmasına olanak sağlar. 28 FOTI dişlerin görüntülenmesinde pratik bir metoddur. Resim 6: Dijital fiber optik transillüminasyon görüntüleme sistemi Schneiderman ve arkadaşları 27, aproksimal ve oklüzal yüzey çürüklerinde DIFOTI ile yaptıkları çalışmalarda çok başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirilmişlerdir. Resim 5a: Fiber optik transillüminasyon görüntüleme sistemi. Resim 5b: Fiber optik transillüminasyon görüntüleme sisteminin uçları. 5. Ultrasonik görüntüleme sistemi(sonografi) Ultrasonun temel prensibi, probe tarafından oluşturulan yüksek frekanslı dalgaların (1-20mhz) test edilecek materyale veya biyolojik dokuya uygulanması, geriye dönen dalgaların probe tarafından emilip elektriksel impulslara çevrilmesi ve eko olarak saptanmasıdır 29,30. Her dokunun kendisine has bir akustik engellemesi vardır. Bu özelliğinden dolayı her doku ayrı bir iç eko düzeyine sahiptir. Böylece dokunun eko düzeyinde kaydedilen değişiklikler, dokuda patolojik değişiklerin meydana geldiğini ifade eder. Probe veya tarayıcı içindeki transducer, elektriksel impulsları ultra yüksek frekanslı ses dalgalarına çevirir ve dokuya iletir. Probe, geri yansıyan ses dalgalarını elektrik impulslara çevirerek işlemden geçirir ve monitöre gönderir 29,30. Ultrason, kavitasyon oluşturmamış mine çürüklerinin tanısında, iki ayrı ortamda ses dalgalarının kat etme zamanı farklı olduğu için sağlam ve demineralize mine dokuları kolaylıkla ayırabilir. Ultrasonik dalgalar yüzeye dik şekilde uygulanırsa dokuda bulunan defekt daha kolay bir şekilde saptanabilir 29,30. Ultrasonik yöntemlerin erken çürük tanısında iyi sonuçlar verdiği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir 30. SONUÇ Çürük tanı yöntemleri, çürüğün erken dönemlerde ortaya çıkarılmasını sağlayarak deminerilazasyondan kavitasyona giden aşamaların ortadan kaldırılmasını 47
amaçlar. Fakat ne yazık ki, bilinen çürük teşhis metotlarından hiçbirisi geri dönme imkanı olan dinamik diş çürüğünü tanımlamakta tek başına yeterli değildir. Bu yazıda, çürük teşhisi için önerilen yeni tanı yöntemleri ile bunların avantaj ve dezavantajları sunulmuştur. Radyograflarda gizli çürükler saptanamaz iken, bu sistemlerin diğer klinik muayenelerle birlikte kullanılması erken çürüklerin tanısında artışa neden olacaktır. Bu sistemler umut vericidir, ama kullanılmaları zaman almaktadır. Hiç şüphesiz daha uygun teşhis yöntemlerinin geliştirilmesi ile diş sert dokularındaki ufak değişiklerin görülmesi sağlanacak, önleyici ve durdurucu tedbirler sayesinde diş hekimliği restorasyondan uzaklaşacaktır. KAYNAKLAR 1. Le YL, Verdonschot E:. Performance of diagnostic sysytems in occlusal caries. Community Dent Oral Epidemiol, 22:187-91,1994. 2. Stookey GK,Jackson RD,Ferreira Zandona AG,Analoui M.:Dental caries diagnosis.dent Clin North Am,43:665-77,1999. 3. Weerheijm KL,Grujthuysen RJM,van Amerongen WE.:Prevelance of hidden caries.j Dent Child,59:408-412,1992b. 4. Weerheijm KL.Van Amerongen WE,Eggink CO.:The clinical diagnosis of occlusal caries.j Dent Children, 56:196-200,1989. 5. Herbert H.Frommer.:Radiology for dental auxillieries 7 th edn, Mosby, New York, 267-71,2001. 6. Ersöz E., Oktay N.:Alternatif çürük teşhis yöntemleri. Atatürk Üni Diş Hek. Fak. Derg., 12(2):56-63, 2002. 7. Bocutoğlu Ö,Harorlı A.:Diş hekimliği radyolojisindeki yeni gelişmeler. Atatürk Üni Diş Hek Fak Derg,3(1):45-6, 1993. 8. Wenzel A,Hintze H,Mikkelsen L.:Radiographic detection of occlusal caries in noncavitated teeth:a comparison of conventional film radiographs,digitized film radiographs,and Radiovisiography.Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod,72:621-26,1991. 9. Wenzel A.: Digital radiography and caries diagnosis. Dentomaxillofac Radiol 27:3-11,1998. 10. Angmar-Mansson B,Bosch JJ.:Advances in methods for diagnosis coronal caries.adv Dent Res,7:70-9,1993. 11. Bosch JJ,Van der Mei HC,Borsboom PCF:Optical monitor of in vitro caries.caries Res,18:540-7,1984. 12. Angmar-Mansson B,Al-khateebj,Traneus J.:Caries diagnosis.j. Dent Educ,62:771-9,1998. 13. Benedict HC.:Notes on the flourescence of teeth in ultraviolet rays.science 67:422.1928.In Stookey GK,Jackson RD,Ferreira Zandona AG and Analoui M.Dental caries diagnosis.dent Clin North Am,43:665-77,1999. 14. Bjelkhagen H,Sundstrom F,Angmar-Mansson B.:Early detection of enamel caries by the luminiscence excited by visible light.sweed Dent 6:1-7,1982. In Stookey GK,Jackson RD,Ferreira Zandona AG and Analoui M.Dental caries diagnosis.dent Clin North Am,43:665-77,1999. 15. Vaarkamp J,Bosch JJ,Verdenschot E.:Propagation of light through human enamel and dentine.caries Res,29:8-13,1995. 16. Hafstrom-Bjorkman U,Sundstrom F,Josselin A.:Comparison of laser flourescence and longitudinal microradiography for quantative assesment of in vitro enamel caries.caries Res,26:241-7,1992. 17. Josselin A, Jong E,Sundstrom F.:A new method for in vivo quantification of changes in initial enamel caries with laser flourescence.caries Res,29:2-7,1995. 18. Lee CH,Liu XQ,Gong XQ:Triazine monomers and their adhesion to dentin.j Dent Res 65:1402-5,1986 In Angmar- Mansson B,Al-khateebj,Traneus J.Caries diagnosis.j. Dent Educ.62:771-9,1998. 19. Q Brien WJ,Vazquez L,Johnston WM.:The detection of incipient caries with tracer dyes.j Dent Res,68:157-8,1989. 20. Ferreira Zandona AG,Analoui M,Schemehorn B.:Laser fluorescence detection of demineralization in artificial acclusal fissures.caries Res,32:31-40,1998. 21. Hibst R,Gall R.:Development of a diode laser-based flourescent caries detector.caries Res,32:294,1998. 22. Lussi A,Imwinkelried S,Longbottom C.:Performance of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries.caries Res, 34:297,1998. 23. Lussi A,Pitts N,Hotz P.:Reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries.caries Res,32:297,1998. 24. Huysmans M, Longbottom C,Pitts N.:Electrical methods in occlusal caries diagnosis:an in vitro comparison with visual inspection and bite-wing radiography.caries Res,32:324-9,1997. 25. Ricketts DN,Kidd EA,Beighton D.:Operative and microbiological validation of visualiradiographic and electronic diagnosis of occlusal caries in non-cavitated teeth judged to be in need of operative care.br Dent,179:214-20,1995. 48
26. Ashley PF, Blinkhorn AS, Davies RM: Occlusal caries diagnosis: An in vitro histological validation of the ECM and other methods.j Dent, 26:83-8, 1998. 27. Schneiderman A, Elbaum M, Schultz T.: Assesment of dental caries with DIFOTI: In vitro study. Caries Res, 31:103-10, 1997. 28. Keem S, Elbaum M: Wavelet representations for monitoring changes in teeth imaged with fiber-optic transillumination.: IEEE Trans Med Imaging,16:653-3, 1989. Yazışma Adresi : Dt.Kaan Gündüz Ondokuz Mayis Universitesi Dis Hekimligi Fakultesi 55139 Kurupelit- Samsun Fax: +90 362 4576032 E-posta: sementoma@hotmail.com 29. Ng SY, Ferguson MWJ, Payne PA, Slater P.: Ultrasonic studies of unblemished and artificially demineralized enamel in extracted human teeth, A new method for detecting early caries. J Dent,16:201-9, 1988. 30. Çalışkan Yanıkoğlu F, Ozturk F, Hayran O, Analoui M, Stookey GK.:Detection of natural white spot lesions by an ultrasonic system. Caries Res, 34:225-32, 2000. 31. Barber FE, Lees S, Lobene RR.:Ultrasonic pulse-echo measurements in teeth.archs oral Biol,14,745-60, 1969. 49