Vital ve Devital Dişlerde Uygulanan Beyazlatma Yöntemleri adlı tez. çalışmamda bana yol gösteren değerli hocam Prof. Dr.

1

ÖNSÖZ Vital ve Devital Dişlerde Uygulanan Beyazlatma Yöntemleri adlı tez çalışmamda bana yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e teşekkürlerimi borç bilirim. İzmir, 2007 Stj. Dişhekimi Banu ŞENEL 2

İÇİNDEKİLER 1..GİRİŞ... 1 2..DİŞLERDE GÖRÜLEN RENK DEĞİŞİKLİKLERİ... 2 2.1..Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişiklikleri... 2 2.2. İç Etkenlerle Oluşan (İntrensek) Renk Değişiklikleri... 3 2.2.1. Odontogenesiz Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler... 4 2.2.1.1. Fenilketonüri (Okronozis, Alkaptanuri)... 4 2.2.1.2. Porfiri (Konjenital Eritropoetik Porfirio)... 4 2.2.1.3. Amelogenezis İmperfekta... 4 2.2.1.4. Dentinogenezis imperfekta... 5 2.2.1.5. Hemolitik Anemiler... 5 2.2.1.6. Hipoplazi... 6 2.2.1.7. Florozis... 6 2.2.1.8. Tetrasiklin Renklenmeleri... 7 2.2.2. Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renk Değişiklikleri... 7 2.2.2.1. Travma... 7 2.2.2.2. Dental Materyaller... 8 3. BEYAZLATMA AJANLARI... 9 3.1. Hidrojen Peroksit... 9 3.1.1.Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları... 10 3.2. Karbamid Peroksit... 10 3.2.1.Karbamid Peroksit Solüsyonları... 11 3.2.1.1.Carbopol içeren %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Yavaş O2 Serbestleyenler)... 11 3

3.2.1.2.Carbopol İçermeyen %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Hızlı O2 Serbestleyenler)... 11 3.2.1.3. %15'Iîk Karbamid Peroksit Solüsyonu... 11 4. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ... 12 4.1. VİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI... 12 4.1.1.Office Bleaching... 12 4.1.1.1. Jel Tekniği... 12 4.1.1.2. Termofotokatalitik Yöntem... 14 4.1.1.3. Mc Innes Tekniği... 15 4.1.1.4. Asit Abrazyon Tekniği... 16 4.1.1.5. Lazer İle Beyazlatma Tekniği... 17 4.1.2. Home Bleaching... 17 4.2..Devital Dişlerin Beyazlatılması... 20 4.2.1.Termokatalitik Teknik... 20 4.2.2. Walking Bleaching Tekniği... 21 4.2.3. Jel Tekniği... 22 ÖZET... 24 KAYNAKLAR... 26 ÖZGEÇMİŞ... 28 4

1..GİRİŞ Güzelliği ve beğenilmeyi simgeleyen estetik kavram toplumdan topluma değişir. Dişlerini özellikle koyu renk elde etmek için karartanların yanı sıra, bembeyaz dişlere sahip olmak isteyenler toplumsal görüşlerin farklılığından etkilenmektedirler. Çok eski yıllarda insanlar gülüşünü, görüntüsünü değiştirmek istediklerinden dişlerinin rengini koyulaştırmışlardır.4000 yıl öncesinde Japonların Ohagura denilen dekoratif lif boyama geleneğine göre insanlar dişlerini koyu kahverengiye veya siyaha boyamışlardır. (1) Günümüz çağdaş insanı dişlerin insan estetiğindeki öneminin fazlasıyla farkındadır. Ve pek çok insan bembeyaz dişler istemektedir. Gelişmiş ülkelerde yaşayan toplumlarda estetiğin neredeyse fonksiyonun önüne geçtiğini bile söylemek mümkündür. Bu bağlamda insanlar düzgün dizilmiş açık renkli, tabi görünümlü dişlere sahip olmak için diş hekimlerine sıklıkla başvurmaktadırlar. Estetik görüntüyü bozan rengi değişmiş dişler kişinin sosyal ve psikolojik yaşamını olumsuz etkilemektedir. 5

2..DİŞLERDE GÖRÜLEN RENK DEĞİŞİKLİKLERİ Normal mine mavi-beyaz, sarı veya gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Bazı patalojik nedenlerle dişlerin normal renginin bozularak farklı bir renk almasına diş renklenmeleri denir. Birçok etken dişte renklenmeye neden olur. Bugün kullandığımız renk skalaları ile elde ettiğimiz karşılaştırmada aynı kişide süt ve devamlı diş dizileri ve hatta aynı diş dizisi içinde bile renk farkı olduğunu görüyoruz. Normalde çeşitli tonlarda beyaz renkte olan dişler, hafif griden başlayarak koyu kahverengiye kadar değişen renk bozuklulukları gösterirler. Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilen önemli bir estetik sorundur. Diş renklenmeleri iki türlü olur. Birincisi; dış etkenlere bağlı lekelerdir. Dişlerin üzerine dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimi ile olur. İkincisi; dişin iç kısmındaki çeşitli reaksiyonlar nedeni ile veya bazı sistematik hastalıkların etkisi ile mine ve dentin dokularının içinde oluşan renklenmelerdir (1). 2.1..Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişiklikleri Ekstrensek renk değişikliği ağız yoluyla alınan maddelerin dişin yüzeysel tabakası olan diş minesini rengini değiştirmesi ile gerçekleşir. a. Diş sürdüğünde dişin üzerini kaplayan nasmyth zarı zamanla aşınır. Kromojenik bakteriler ve yiyeceklerle boyanarak kölede birikir ve de koyu yeşil-siyah görünümünü alır (1). b. Ağzın kendi kendini temizleyemediği yüzeylerde dökülmüş epitel artıkları, yemek artıkları, bakteri ve mantarlar birikir. Bu birikintide hücreler, yemek 6

artıkları, bakteri ve mykotik organizmalar mevcut ise materia alba adını alırlar. Daha sonra koyu yeşil-siyah ve adeta çakmak taşı görünümünü alırlar (2). c. Kahve, çay, sigara, puro, tütün, safran ve kırmızı biber gibi etkenler de ekstrensek renk değişikliğine sebep olurlar. Sigara ve puro dişlerin servikal seviyesi civarında ve dile bakan yüzlerinde yeşil kahveden siyaha kadar değişebilen renk değişikliği meydana getirebilirler. Tütün çiğneyenlerde boya diş minesini geçerek daha derine gider ve koyu boyar. Kahve ve çay genellikle kahve-siyah olan ciddi inatçı bir renk değişikliği yapar. d. Dış etkenlere bağlı renklenmeler bakterilerle olabileceği gibi çeşitli elementlerle de oluşabilirler. "Basillus pyocyoneus", "basillus mezentericus", "basillus rosseus","sarcina rosea" gibi mikroorganizmalarla oluşabildikleri gibi kimyasal olarak da, sıklıkla dişlerin üzerinde toplanan demir, manganez, gümüş, bakır, antinon, nikel, civa, baryum, titanyum, nitrik asit gibi elementlerle meydana gelebilirler (1). Dış etkenlere bağlı olarak oluşan renk değişiklikleri beyazlatma işlemi ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. Fakat renk değişikliğine neden olan ajana sürekli maruz kalmıyorsa tedavi başarısız olabilir. Bu gibi durumlarda hastalara alışkanlıklarından vazgeçmesi önerilmelidir. Ancak hastalar bu durumdan hoşlanmayabilirler. 2.2. İç Etkenlerle Oluşan (İntrensek) Renk Değişiklikleri İntrensek diş renklenmelerinin endojen ve eksojen kaynaklı birçok nedeni vardır. Bu değişimler odontogenesiz anında veya sonrasında oluşabilir. İntrensek renklenmeleri şu şekilde sınıflandırabiliriz (3). 7

2.2.1. Odontogenesiz Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler 2.2.1.1. Fenilketonüri (Okronozis, Alkaptanuri) Tirozin ve Fenilalanin'in tam olmayan oksidasyonu hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur. Koyu renkli pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur. 2.2.1.2. Porfiri (Konjenital Eritropoetik Porfirio) Çok az görülen metabolizma hastalığı olup porfirin metabolizmasındaki bozukluk sonucu görülür. Çoğunlukla konjenitaldir fakat sonradan da kazanılabilir. I. ve III. tip porfirin pigmentlerinin kemik ve dişte depolanmasıyla görülür. Hastalığın dış belirtileri ışığa hassasiyet, kırmızı idrar, splenomegali ve kırmızımtrak kahverengi süt dişleridir. Hematoporfiri pigmenti dişlerde karakteristik kırmızıkahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve semente yayıldığından ağartma tedavilerine yanıt vermezler. 2.2.1.3. Amelogenezis İmperfekta Herediter bir defekt olup mineyi etkiler. Hipoplastik, hipokalsifik ve hipomature olmak üzere 3 tiptir. Hipoplastik olan tipinde minenin kalınlığı normalden azdır. Kuronlarda düzensizlikler, çukurcuklar görülür. Renkleri sarıdır ve sert bir yapıları vardır. Hipokalsifik olan tipinde mine kalınlığı normaldir. Dişler sürdüklerinde tebeşirimsi beyaz olup zamanla koyulaşırlar ve sarı-kahverengi bir renk alırlar. 8

Hipomature tip olanda ise mine kalınlığı normaldir fakat sertliği azalmıştır. Renkleri opak beyaz, sarı-kahverengi olup dentinden yer yer kopmalar oluşmuştur (4). 2.2.1.4. Dentinogenezis imperfekta Dişin rengini, şeklini ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişlerini daha fazla etkiler. Erüpsiyondan sonra dişlerin renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyanma oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Çoğu zaman dişlerin kuronla kaplanması tek çaredir (3, 4). 2.2.1.5. Hemolitik Anemiler Yeni doğanda görülen "Eritroblastosis fötalis" ve "İcterus gravis neonatarum" şiddetli sarılık oluşturabilir. Bebeğin ve annenin kan uyuşmazlığı nedeni ile eritrositlerin aglitinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Bu hastalığın görüldüğü çocuklarda süt dişlerinde hipoplazi ile beraber veya ayrı olarak dolaşımdaki kan pigmentleri süt dişlerini ve daimi dişleri boyayabilir. Dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah veya esmer kahverengi renklenmeler gösterebilir.bu dişlerin tedavisi gereksizdir. Çünkü çocuk büyüdükçe kaybolur. Ayrıca "Sickle celi anemia" ve "Thalassemia" gibi diğer herediter kan hastalıklarında küçük yaşta hastalık başlamış ise sürekli dişlerde pigmentasyon görülür. 9

2.2.1.6. Hipoplazi Mesleki pratikte karşılaşma olasılığı en fazla olan renklenmeler hipoplazi (hipokalsifikasyon) renklenmeleridir. Hipoplazi (hipokalsifikasyon) etiyolojisinde rol oynayan pek çok neden bu renklenmelere neden olabilir. Etiyolojik faktöre bağlı olarak minedeki defektin büyüklüğü, şekli ve şiddeti değişiktir. Sıklıkla süt dişi kökünün lokal enfeksiyon ve travmalarının, kalıcı dişin formasyon ve/veya kalsifikasyonunu etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Dişlerin gelişim döneminde geçirilen yüksek ateşli enfeksiyon hastalıkları da bu hipoplaziye neden olabilir. Genellikle üst ve alt çene kesici dişlerde görülür. Simetrik olabildiği gibi asimetrik de olabilir. Patolojinin lokalizasyonu etken faktörün patolojisini yansıtır. Minedeki lezyonlar genellikle beyazdır. Bununla birlikte travmalarla oluşan kanamalarda, hemoglobin yıkım ürünlerinin mineralizasyon esnasında mine içine girmesiyle dişler renklenmiş olarak da sürebilir. Renklenme yüzeysel ve hafif olduğunda beyazlatmaya çok iyi cevap verirler. 2-3 seansta rahatlıkla ağartılabilir (5). 2.2.1.7. Florozis Bir mine displazisidir. İçme suyunda flor oranının 1 ppm'den fazla olduğu bölgelerde görülür. Renklenme, vakanın şiddetine göre opak noktalardan sarıkahverengi şeritlere kadar değişir. Florozis şiddeti, absorbe edilen flor miktarıyla direkt olarak ilişkilidir. Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra dış kaynaklı kahverengi boyanma oluşur. Renklenme simetriktir. Florozis en büyük sıklıkla beyazlatma, resin restorasyon veya ikisinin kombinasyonuyla tedavi edilir. 10

2.2.1.8. Tetrasiklin Renklenmeleri Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir ve 1948'de kullanılmaya başlanılmıştır. Araştırmacılar 1960'lı yıllarda kistik fibrozisli hastalarda tetrasiklin tedavisi ile diş renklenmesi arasında ilişki kurmuşlardır. Kline ve arkadaşları tetrasiklinin plasenta bariyerini aşabildiğini göstermişlerdir. Süt dişleri gebeliğin dördüncü ayında kalsifiye olmaya başlamaktadır. Daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon ortalama sekiz yaşa kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için tetrasiklin gebe, süt veren kadınlarda ve 14 yaş grubuna kadar olan çocuklarda zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doza, süreye, verilme zamanına ve verilen ilacın tipine bağlı olarak değişir (3). Tetrasiklin kalsiyuma olan yüksek afinetisinden dolayı (metalik katyon) mineralizasyon işlemi anında dentine tetrasiklin-kalsiyum orto-fosfat kompleksi oluşturarak bağlanır.minenin daha fazla kalsiyum içermesinden dolayı tetrasikline karşı daha fazla bir affinitesi beklenirken Bennet ve Low bunun tam aksini göstermişlerdir. Organik yapı dentinde %30, minede %3'tür. Tetrasiklinin dentin apatit kristallerinin yüzeyine absorbe olduğu gösterilmiştir. Bu kristaller minenin apatit kristallerinden daha küçüktür ve daha büyük kollektif yüzey alanı vardır. Bu nedenle daha fazla miktarda tetrasiklin absorbe eder. 2.2.2. Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renk Değişiklikleri 2.2.2.1. Travma Diş pulpasında hemorojiye ve kan pigmentlerinin dentin kanallarına nüfuzuna 11

neden olur. Açıkta kalan alyuvarlarda hemoliz olur ve hemoglobin açığa çıkar. Hemoglobin de birkaç gün içinde dekompoze olur, demir serbest kalır. Serbest demir ile hidrojen sülfürün birleşmesiyle siyah renkli demir sülfat oluşur. Böylece başlangıçtaki pembe renklenme, daha sonra kırmızı-kahverengiye değişir. Pulpa nekroze olmadığında kuron yaralanmadan sonraki birkaç hafta içinde orijinal rengine döner. Renklenme periyodunun uzaması çoğunlukla pulpa nekrozunu gösterir. Pulpanın harap olması ile endodontik tedaviye başlanması arasında geçen süre, renklenmeyle ve daha sonraki beyazlatma işlemlerinin başarısıyla direkt olarak ilgilidir. Bu renk bozan maddeler pulpa odasında ne kadar uzun süre kalırlarsa, dentin kanallarının içine o kadar fazla nüfuz eder. Beyazlatma işlemlerinden iyi bir sonuç alınması da o kadar güç olur. Ayrıca vital bir pulpanın çıkarılmasından sonra pulpa odasındaki tüm kan artıkları temizlenmelidir. Bu temizleme işlemi dentini boyadığı bilinen maddelerle yapılmamalıdır (3, 6). 2.2.2.2. Dental Materyaller Poli-antibiyotik patlar, esansiyel yağlar, iyotlu solüsyonlar, terapötik ajanlar, civa içerikli antiseptikler(merfan), amalgam içeren kanal patları dişlerde renklenmeye neden olabilir.ayrıca geçici dolgu maddelerinin bazıları diş renklenmesine neden olurlar. Bunların başında çinko oksit ojenol gelir. Bu maddenin içindeki ojenol, dişlerin rengini değiştirebilen reçineli maddeler oluşturur. Çok az miktarda çinko oksit ojenolün pulpa yan duvarlarında kalması dentinin boyanmasına neden olabilir. Bunu önlemek için dolgu yapılmadan önce kavitenin yan duvarları güzelce temizlenmelidir. Amalgam restorasyonlardaki civa, bakır, gümüş ve korozyon ürünleri sebebiyle renklenmeye sebep olabilir (7). 12

3. BEYAZLATMA AJANLARI 3.1. Hidrojen Peroksit Primer beyazlatma ajanı %30 hık H 2 0 2 (Hidrojen peroksit)'tir. Bu solüsyon süperoksol diye adlandırılır ve yetmiş beş yılı aşkın bir süredir ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Kuvvetli okside edici bir ajandır.bu özelliği ile mine ve dentindeki renklenmeleri, oksijen açığa çıkararak mekanik temizleme reaksiyonu ile uzaklaştırır. Renksiz bir sıvıdır. Koyu renkli cam ve plastik kapaklı şişelerde buzdolabında saklanmalıdır. Çünkü sıcak ortam spontan oksijen çıkışına neden olmaktadır. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temas ettirilmemelidir. Son derece kostik bir solüsyondur. Deri ve mukozaya temas etmesi sonucu plak benzeri beyaz lekeler oluşturur. Bu lekeler bir saat içerisinde kaybolur. Daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri deri ve mukozası tedavi sırasında korunmalıdır (8,9). H 2 O2'nin %25'lik solüsyonuna pirozon denir. Benzer etkiler taşır. Ancak pirozonun bulantı verici kokusu vardır. Şişenin kapağı açılacak olursa stabilitesini kaybeder. Eter'in düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha iyi difüzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için, dentin kanalları da nemli ise difüzyon daha güç olacaktır. Bu nedenle kavite güzelce kurutulmalıdır. Süperoksol ise su içerdiğinden dentin kanallarındaki nem difüzyona engel olmaz. Aksine su varlığında süperoksolun difüzyonu artabilir (3). 13

3.1.1.Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol - %35'lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) Starbite - %35'lik jel solüsyon (Starbite Lab.) Accel -%35'lik solüsyon (Brite smile systems, ine.) Denta -lite Plus- %25'îik solüsyon (Challenge Products). 3.2. Karbamid Peroksit Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orijinal tipi karbamid peroksittir. Önceleri %3'lük karbamid peroksit preparatları ağız yaralarının (Pamukçuk vb.) protez irritasyonlarının tedavisinde kullanılırdı. Günümüzde ise vital dişlerin beyazlatılmasında sıkça kullanılır. Karbamid peroksit solüsyonları doku veya tükürük ile kontakt haline geldiğinde içinde bulunan bileşenlere ayrılmaktadır, %10-15 lik karbomid peroksit solüsyonu %3-5 H 2 0 2 ve %7 üreye dönüşür. Üre amonyak ve karbondioksit olarak parçalanırken H 2 0 2 de içindeki oksijen ve suya parçalanır. Günümüzde var olan karbamid peroksit beyazlatma ajanları Carbopol varlığına veya yokluğuna göre belirlenir. Carbopol; Raf ömrünü uzatmak için ve oksijen serbestleşmesini yavaşlatmak için ilave edilen suda çözülür bir reçinedir. Ayrıca preparatın dokuya yapışma özelliğini arttırırken antiseptik etkiyi de kuvvetlendirir..(10) 14

3.2.1.Karbamid Peroksit Solüsyonları Günümüzde varolan karbamid peroksit beyazlatma ajanları Carbopol varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır 3.2.1.1.Carbopol içeren %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Yavaş O2 Serbestleyenler) Proxigel Denti-brite (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat carparate) Ultralite (Ultra Lite inci) Opalecence (Ultrodent Products Inc.) 3.2.1.2.Carbopol İçermeyen %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Hızlı O2 Serbestleyenler) Gly-Oxide White Brite (Omni International) Dental-Lite (Challenge Products) 3.2.1.3. %15'Iîk Karbamid Peroksit Solüsyonu Nu-Smile (MSM innovations) Hızlı oksijen serbestleyen karbamid peroksit solüsyonları bir saatten az bir süre içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş oksijen serbestleyen total oksijen serbestleşmesi için 2-3 saat gerekir.(10) 15

4. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ Beyazlatma vital dişlerin beyazlatılması ve devital dişlerin beyazlatılması olmak üzere ikiye ayrılır. 4.1. VİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI 4.1.1.Office Bleaching Ofiste beyazlatma yöntemleri, yüksek konsantrasyondaki beyazlatma ajanlarının klinikte dişhekimleri tarafından uygulanmasına dayanan tekniklerdir. Altı farklı teknikle uygulanabilmektedir. 4.1.1.1. Jel Tekniği Home bleaching ile birlikte hidrojen peroksit ve karbamid peroksidin jel ve adeziv formlarının geliştirilmesinden sonra, ofiste beyazlatma amacıyla kullanılan yüksek konsantrasyondaki ürünlerin de jel formları üretilmiştir. Bu yeni anlayış ile üretilen ofiste beyazlatma ürünleri, uygulama sırasında akmaz, köpürmez, adeziv ve kolay manipüle edilebilir özellikleri sayesinde diş hekimlerinin genelde pratik bulmadıkları ve sıcak bakmadıkları rubber dam zorunluluğunu da ortadan kaldırmaktadır. Ancak yine de üretici firmalar office bleaching kitleri içine rubber dam görevini yapacak, ışık ile sertleşebilen doku koruyucu patlar (gingiguard) ilave etmişlerdir. 16

Ofiste beyazlatma ürünlerinin aktif maddeleri %30-35' lik hidrojen peroksit veya %35' lik karbamid peroksittir. Bazı ürünlerde hidrojen peroksit ve karbamid peroksidin jel formları bulunurken, bazı ürünler de silisyum dioksitten oluşan bir toz ve hidrojen peroksitten oluşan bir likit mevcuttur. Tekniğin Uygulanması 1. Hastadan anamnez alınır. Klinik ve radyolojik inceleme yapılır. Kontrendike bir durumun olup olmadığı belirlenir. Hastanın preoperatif fotoğrafı alınır. Dişler pomzayla temizlenir. 2. Rubber dam yerleştirilir. Rubber dam tercih edilmiyorsa, yanak ve dudaklar ekartör yardımı ile ekarte ettikten sonra vestibulum orise pamuk rulolar yerleştirilir. Hastaya tükürük emici takılır. Dişeti sınırına hem vestibül hem de lingualden 1-2 mm kalınlığında ve 4-6 mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır (fast-dam, opal-dam). Koruyucu pat dişeti sınırında mine yüzeyine 0.5 mm taşırılmalıdır. Halojen ışık ile sertleştirilmelidir 3. Beyazlatıcı ürün mine yüzeyine 1-2 mm kalınlığında sürülür. Jel hafifçe insizal ve okluzal yüzeye taşırılmalıdır. Genelde önerilen uygulama süresi 30 dakikadır. Jelin her 10 dakikada bir temizlenmesi önerilir. 4. Beyazlatma işlemini hızlandırmak veya etkiyi kuvvetlendirmek amacı ile ışık (kompozit tabancasını ışığı olabilir) özel lamba veya lazer (CO2, argon lazeri) uygulanabilir. 5. Beyazlatma işlemi 2-3 kez tekrarlanabilir. Ayrıca bazı kompozit ışık cihazlarında özel beyazlatma modu da bulunur. Bu cihazlar beyazlatma 17

konumunda otomatik olarak 30 sn 1000 mw/cm 2 enerjide fotopolimerizasyon sağlayabilirler 6. Hastanın 1-2 hafta renklendirici ajanlardan uzak durması gerekir. Postoperatif hassasiyette potasyum nitrat veya florür jelleri uygulanabilir.(4) 4.1.1.2. Termofotokatalitik Yöntem %35 hidrojen peroksidin ısı ve ışık kullanılarak aktive edilmesine dayanan beyazlatma yöntemidir. Bu yöntem tetrasiklin renklenmesi gibi diffüz renklenmelerin beyazlatılmasında kullanılır. Isı uygulamak için özel olarak dizayn edilmiş, hem ısı hem de ışık veren beyazlatma lambalarından yararlanılır. Yöntemin uygulanması 1. Hastadan beyazlatma yapılmadan önce preoperatif fotoğraf alınır. 2. Dişetleri orabase veya vazelin ile kaplanır 3. Rubber dam takılır. Ayrıca beyazlatılacak dişlerin her birinin kole bölgesine mumlu diş ipi gingival sulcusa itilerek yerleştirilir. Bu işlem rubber-damın daha etkili bir koruma yapmasını sağlayacaktır. 4. Labial yüzey pomza ile temizlenir ve bu yüzeyden tüm orabase veya vazelin kaldırılır. Dişlerin lingual ve fasiyal yüzeyleri 20 sn süre ile %37 lik fosforik asitle dağlanır. 5. Beyazlatılacak bölgeye uygun gazlı bez tek kat olacak şekilde kesilir ve godeye konan %35 lik HP e batırılarak dişlerin facial, lingual yüzeyleri üzerine yerleştirilir. 18

6. Ağartma lambası beyazlatılacak dişlere 30 cm mesafede tutulmalıdır. 7. Bleaching cihazı çalıştırılır. Optimal ısı düzeyi her hasta için bireysel olarak saptanır.ilk seansta minimal düzeyde çalışılır ve ısı 10 dk içinde yavaşça yükseltilir. Hastanın ilk hassasiyet duyduğu ısı derecesi sensitive point olarak tespit edilir. Bundan sonra bu noktanın bir altında, hastanın hassasiyet duymadığı en yüksek ısıda tolerans point çalışılır.vital beyazlatmalar için önerilen ısılar 46-60 C o arasıdır. 8. Yüzeyin kurumaması için mineye %35'lik hidrojen peroksit tekrar uygulanır. 9. Ilık su ile yüzey yıkanarak artık hidrojen peroksit uzaklaştırılır. 10. Diş kurutulur ve kompozit polisaj lastikleri ile yüzey düzenlenir. 11. Rubber dam çıkarılır. Hastanın diş macunu ve ılık su ile dişlerini fırçalaması sağlanır. 12. Hastaya özellikle iki hafta boyunca dişlerini boyayan gıda maddelerini kullanmaması önerilir (kahve, çay, tütün, kola, vb.). 13. Seanslar istenen ağartma sağlanana kadar haftalık aralarla 3-5 kez tekrarlanır (3,11). 4.1.1.3. Mc Innes Tekniği Bu yöntem florozis vakalarında uygulanabilir. Tekniğin uygulanması 1. Beyazlatılacak diş pomza ile temizlendikten sonra dişetine vazelin veya orabase sürülür, rubber dam yerleştirilir. 19

2. Beyazlatma solüsyonu hazırlanır (1 ml. %36' lik hidroklorik asit, 1 ml. %30' luk hidrojen peroksit ve 0.2 ml. anestezik eter) malzemeleri karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon elde edilir. Korozyonu engellemek için solüsyon paslanmaz çelik sondla karıştırılmalıdır. 3. Solüsyon lekeli bölümlere bir pamukla 3-5 dakika süreyle uygulanır. Alan ıslak tutularak 15-20 dakika sonra ikinci bir uygulama yapılır. 4. Dişler lastiklenir ve sodyum hipokloritle nötralize edilir. Daha sonra basınçlı suyla yıkanıp, pomza ile tekrar polisaj yapılır (3). 4.1.1.4. Asit Abrazyon Tekniği Asit abrazyon, diş dokusunu ve renklenmeyi aynı anda ortadan kaldıran basit ama aynı zamanda tehlikeli bir yöntemdir. Hasta ile işbirliği, dişeti izolasyonu, diş yapılarının mümkün olan en kısa süre asitle teması, minimal mekanik abrazyon ve hekim ile hastanın asitten korunması önemlidir. Bununla beraber uzun dönemdeki güvenilirliği kontrollü çalışmalarla henüz kanıtlanmamıştır. Asit pomzanın 5 saniye tahta çubuklarla 5 defa uygulanması diş dokusundan 112 um kaldırmaktadır. Bu da daimi kesici minesinin orta üçlüsünde mine kalınlığında yaklaşık %11' lik bir kayba neden olabilmektedir. Minenin 1mm olduğu düşünülerek, kalınlığının %25-30'luk kaybı, klinik olarak kabul edilebilen bir düzeydir Mine yüzeyine uygulanan HCI pulpa dokusuna penetre olmamaktadır. Kalsiyum ve fosfat çökeltileri asitin destine daha ileri penetrasyonunu önlemektedir. Bu tuzlar asiti daha ileri derecede nötralize etmektedir (3). 20

4.1.1.5. Lazer İle Beyazlatma Tekniği Lazer enerjisi beyazlatma işlemini hızlandırırken H2O2 ile oluşan reaksiyonu da katalize eder. C0 2 ve Argon lazerleri beyazlatma işleminde kullanılabilmektedir. Lazer enerjisi bir madde üzerine düştüğü zaman enerji ya maddeyi geçer, ya yansır ya da absorbe edilir. Lazer absorbe edildiğinde en etkili olmaktadır. C0 2 lazerin enerjisi, su veya su içeren dokular tarafından absorbe edilir. Argon lazerin enerjisi ise, koyu pigmentli dokular tarafından daha etkin olarak emilir. Sonuç olarak lazerin beyazlatma materyaline enerji vererek parçalanmasını sağladığı ve beyazlatma işlemini çabuklaştırdığı düşünülmektedir.(3) 4.1.2. Home Bleaching Bu yöntem ilk olarak 1989 da Haywood ve arkadaşları tarafından tanıtılmıştır.%5.5-%7.5 hidrojen peroksit veya %10-%22 lik karbamid peroksidin jel formundaki türevlerinin, diş hekiminin kontrolündeki program dahilinde, evde hasta tarafından uygulandığı ağartma tedavileridir.(12) Hastanın diş rengi skala ve/veya fotoğraf ile tespit edilir. Tedavi kullanılması suretiyle evde bitiminde sonucun daha iyi kıyaslanabilmesi için, en ideali, ilk önce tek arkı tedavi etmek ve karşı arkla renk farkını kıyaslamaktır. Tedavi edilecek arkın ölçüsü irreversible hidrokolloidal ölçü maddesi ile alınır. Elde edilecek modelde beyazlatma yapılacak dişlere ajanın uygulanacağı yeterli mesafeyi sağlamak için 'block-out' işlemi yapılır. Bu amaçla iki milimetre kalınlığında, vakumla şekillenen plastik gece koruyucusu hazırlanır. Gece koruyucu plak ark içindeki tüm dişleri kapsamalı, damak ve dişeti dokularına temas etmemelidir. Plak hastaya teslim edilmeden önce, ağıza uygulanmalı, adaptasyonu ve yumuşak dokuda herhangi bir 21

irritasyon yapıp yapmadığı kontrol edilmelidir. Plağın kenarları dantelâ şeklinde ve pürüzsüz olmalıdır. Plağın oklüzal uyumu kontrol edilmeli, her yerde eşit oklüzal kontakların olmasına dikkat edilmelidir. Hastaya plağı teslim ederken 1,2 oz'luk %10 karbamid peroksit tüp verilmelidir. Hasta ürünün nasıl kullanılacağı konusunda bilgilendirilmeli, mümkünse bu bilgilendirme yazılı biçimde yapılmalıdır. Hastaya, gece yatmadan önce dişlerini fırçalaması, diş ipliği ile temizlemesi ve daha sonra ağzını su ile çalkalaması, gece koruyucu plakla beyazlatılacak dişlerin negatif boşluklarına iki-üç damla %10'luk karbamid peroksit yerleştirmesi, plağı ağıza uygulaması, fazla gelen beyazlatma ajanının ortamdan uzaklaştırması, tedavi tamamlanıncaya kadar her gece hekimin tavsiyeleri doğrultusunda 3-8 saat plağı kullanması, her sabah plağı temizleyip yıkaması ve rutin diş temizliğini yapması önerilir. Tedavi edilen dişler haftada bir kez periyodik olarak değerlendirilmelidir. İlk 24 saatlik kontrolde, plağın oral kavitede herhangi bir irritasyona neden olup olmadığı gözlenmeli, bir sorun varsa o seansta problemin kaynağı ortadan kaldırılmalıdır. Mümkünse her seansta fotoğraf çekilmelidir. Tedavinin süresi genellikle 2-4 hafta arasında değişmekle birlikte, renklenmenin derecesi ile doğru orantılıdır. Hastanın diş rengi normale dönmüş ve beyazlanma miktarı hep aynı kalmaktaysa tedavi tamamlanmış demektir (38-40). Tedavi tamamlandıktan sonra dişlere postoperatif polisaj ve topikal florür uygulanır ve hasta 6 aylık periyodik kontrollere çağırılır (13,14). Home Bleaching Endikasyonları 1. Kendi diş renginden memnun olmayan hastalara (diş formasyonu sırasında antibiyotik almış, özellikle tetrasiklin emilimi meydana gelmiş veya ergenlik döneminde akne tedavisi görmüş bireylerde meydana gelen lekelenmelere 22

dikkat etmek gereklidir). 2. Esas dişleri beyaz olan fakat çay, kahve, sigara ve diğer renklendirici ajanlarla veya yaşlılıktan dolayı diş rengi koyulaşmış kişilere (özellikle kahverengi florozis lekeleri tedaviye cevap vermektedir). 3. Renklenmiş dişleri yüzünden toplumdan soyutlanmış ve psikolojik yönden etkilenmiş bireylere, sosyal bir çevrede sürekli rol alan ve bu nedenle görünüşleri ile başarıları arasında ilişki bulunabilecek bireylere (bu bireyler veneerler veya kuronlar gibi daha kesin sonuç isteyen hastalardır ve böyle durumlarda beyazlatma işlemi seçici bir işlem değil, alternatif bir işlemdir). 4. Travma sonrası karamış tek dişlere sahip bireylere (bu dişler vital veya radyografide kök kanalı görünmediği için endodotik prognozu kötü olan kişilerdir ve beyazlatıcı ajan sadece bu bölgeye uygulanır ve tedavi arktaki diğer dişlerin rengine gelinceye kadar devam eder). 5. Tüm dişleri sararmış, fakat bir tanesi daha koyu renge sahip bireylere (geleneksel olarak tüm dişlere beyazlatma işlemi yapılır, tüm dişler beyazlatıldıktan sonra diğer diş aynı renge gelene kadar bu tek dişte tedaviye devam edilir). 6. Kuron rengi uymamış, fakat yenileme endikasyonu olmayan dişlere, kaybedilen lateral dişin yerine ortodontik olarak kanin dişin yerleştirildiği bireylerde Home Bleaching Kontrendikasyonları 1. Yaşam biçimleri nedeniyle kendilerine klinik dışında zaman ayıramayan hastalar 2. Beyazlatma tedavisini daha kısa sürede tamamlatmak isteyen hastalar 23

3. Solüsyonun tadını tolere edemeyen hastalar 4. Gece koruyucu plağı taşıyamayan hastalar 5. Koyu gri ve/veya koyu kahverengi lekelere sahip bireyler (14, 15) 4.2..Devital Dişlerin Beyazlatılması Öncellikle renklenmenin derecesine göre,daha sonra hastanın tercihine göre bu işlemlerden bir tanesi seçilir.tedaviye başlamadan önce,hasta için doku koruyucularının uygulanması), rubber-dam takılması, önlük giydirilmesi, ışıktan korumak için gözlük ve ıslak gazlı bez kullanılması gereklidir. Hekim için, eldiven, maske, gözlük kullanımı gereklidir. Dişteki renklenmeyi belirlemek için dişin dış yüzeyi güzelce temizlenmelidir. Daha sonra devitalize olarak renklenmiş dişin kanal dolgusu bitirildikten sonra kron pulpası boşluğundaki yüzeyel dentin tabakası, yavaş turlu bir mikromotor ile bir miktar kaldırılır. Bundaki amaç yenilenmiş dentin dokusuna beyazlatıcı ajanların daha kolay diffüze olmasını sağlamaktır. Bundan sonra kavite kloroform, aseton ya da alkol ile temizlenerek ortamdaki yağlı materyallerin çözülerek uzaklaştırılması sağlanır. Daha sonra ortam kurumaya bırakılır. Bu işlemler her üç teknik için de geçerlidir. 4.2.1.Termokatalitik Teknik Bu teknikte, ağartma ajanı dışında kullanılan araçlar elektrik ısı üniteleri ve beyazlatma lambalarıdır. Elektrik ısı üniteleri belli bir zaman sürecinde tek bir dişin beyazlatılması için 24

kullanılmaktadır. Bunun gibi üniteler ticari olarak bulunabilmektedir. Ayrıca koter ve çeşitli lehim aletleri de kullanılabilir. Beyazlatma lambaları ısı veren aletlerin prensiplerine dayanarak çalışır. Alet, hidrojen peroksitin dekompozisyonunu hızlandırır. Ek olarak ışık kendi başına beyazlatma etkisi gösterebilmektedir. Üstelik aynı anda birden fazla dişte beyazlatma sağlar. Bu teknikte giriş kavitesinin içi ve dişin kavite sınırlan dışında kalan diğer yüzeyleri % 35'lik hidrojen peroksit (Superoksol) ile doyurulmuş pamuk peletlerle kaplanır. Beyazlatma lambaları ile 5-10 dakikalık sürelerle ışık verilir. Renklenmenin derecesine göre en az üç seans yapılmalıdır. Seanslar arasında en az iki haftalık bir süre geçmesi gerekir. Günümüzde çok fazla kullanılmayan bir yöntemdir. Eğer sadece kavite içine uygulama yapılacak ise ısıtılmış bir enstrümanın pamuk pelete temas ettirilmesi ile oksijen buharlaşması meydana gelir. Bu da dentin kanallarına girerek hızlı bir beyazlatma sağlar. Isıtılmış enstrümanın mine ile direkt temasından kaçınılmalıdır. Çünkü minede çatlamalara neden olabilir. Enstrüman tekrar tekrar ısıtılarak pulpa odasından buhar çıkışı esilene kadar işleme devam edilir. Bu uygulama 4-5 defa tekrarlanır. Kanal girişi ZOE (çinko oksit öjenol) ile kapatılır. Bir ay sonra, dişlerde istenilen renk stabilitesi sağlandığında pulpa odası solventlerle temizlenerek, dişin daimi restorasyonu tamamlanır. 4.2.2. Walking Bleaching Tekniği Sodyum perborat tozunun %35'lik hidrojen peroksit ile karıştırılması ile elde edilen alkalen pat (ph:8) önceden hazırlanmış kaviteye paslanmaz aletlerle ve pamuk yardımıyla yerleştirilir. Kavitenin içi, üzerini geçici dolgu maddesi örtecek 25

kadar boşluk bırakılarak, hazırlanmış alkalen pat ile doldurulmalıdır. Kavitenin üzeri çinko fosfat siman ya da çinko oksit öjenol (ZOE) ile kapatılarak 4-7 gün beklenir. En fazla üç seans yapılmalıdır. Beyazlatma tedavisinden başarılı sonuç elde edilmiş ise hasta bir ay sonrasına çağırılarak, diş rengi kontrol edilir. Beyazlatıcı alkalen pat kavite içinden çıkarılır. Kavite güzel bir şekilde ve dikkatlice su ile yıkanır. Kloroform, aseton ya da alkol ile pulpa odası güzelce temizlenir. Daha sonra kavite, kompozit veya silikat dolgu maddeleri ile daimi olarak kapatılır. Beyazlatmada sodyum perboratın monohidrat, trihidrat ve tetrahidrat formları kullanılmaktadır. Son yıllarda kanal tedavili dişlerin beyazlatılmasında kullanılan bir yöntem daha vardır. Opalescence xtra adını alan ürün % 35'lik hidrojen peroksit içeren güçlendirilmiş bir beyazlatma ajanıdır. Işık absorbe edebilen karoten içermesinden dolayı kendine özgü turuncu bir rengi vardır. Kolay uygulanabilmesi için özel şırıngalar içerisinde kullanıma sunulmuştur. Hekimin tercihine göre ışık cihazı ya da argon lazeri kullanarak uygulanabilir. Çok sayıda dişin aynı seansta beyazlatılması isteniyorsa, birden fazla ışık kaynağının kullanılması gerekir. 4.2.3. Jel Tekniği Bu teknikte hidrojen peroksit ve karbamid peroksit jellerinin pulpa odasına yerleştirilmesi ile beyazlatma sağlanır.% 10'luk karbamid peroksit jeli pulpa odasında 1-2 gün bekletilerek walking bleaching tarzında uygulanır. Ayrıca jel üzerine halojen ışık tutularak (foto katalitik aktivasyon) beyazlatmayı hızlandırıcı etki sağlanmış olur.bu tür beyazlatmalar office-bleaching sistemine girer.aktif 26

maddeye ışık verildiğinde rengi maviden beyaza değişir.bu değişim aktif maddenin bittiğini gösterir. İnternal Beyazlatma Komplikasyonları Seçilen yönteme ve materyale göre değişik tip ve oranlarda olmakla birlikte dişlere yapılan ağartma işleminden sonra aşağıdaki komplikasyonlar oluşabilir: 1. Yeniden renklenme 2. Servikal eksternal rezorpsiyon 3. Ağartma maddelerinin diş sert dokularına etkisi 4. İrritasyon, ülserasyon ve ağrı 5. Rezin yapışmasında azalma (11) 27

ÖZET Bu mezuniyet tezimizin amacı, vital ve devital dişlerde görülen renklenme nedenlerini ve uygulanabilecek beyazlatma yöntemlerini açıklamaktır. Tezimizde öncelikle geçmiş yıllarda insanların estetik amaçla dişlerini koyu renge boyadıklarından fakat çağdaşlaştıkça bembeyaz dişlere sahip olma arzularından bahsedildi..estetiğin artık neredeyse fonksiyonun da önüne geçtiğine,estetiği bozan koyu renk dişlerin insanların psikolojilerini olumsuz etkilediğine ve bu nedenle diş hekimlerine sıkça başvurduklarına değinildi. Daha sonra vital ve devital dişlerde görülen renklenmelerin ekstrensek ve intrensek nedenleri açıklandı. Hangi vakalarda beyazlatmanın uygun olacağı irdelendi. Ve beyazlatma işlemlerinde kullanılan beyazlatıcı maddeler hakkında bilgi verildi. Vital ve devital dişlerde uygulanan beyazlatma yöntemleri aşağıdaki sıralamaya göre detaylı bir şekilde açıklandı; Vital dişlerde uygulanan beyazlatma yöntemleri 1. Office Bleaching Jel Tekniği Termofotokatalitik Yöntem Mc İnnes Tekniği 28

Asit abrazyon Tekniği Lazer ile Beyazlatma Tekniği 2. Home Bleaching Devital dişlerde uygulanan beyazlatma yöntemleri Termokatalitik Yöntem Walking Bleaching Tekniği Jel Tekniği Sonuç olarak vital ve devital dişlerde çeşitli kimyasal maddeler kullanarak uygulanan beyazlatma yöntemlerinin, doğru teşhis ve doğru tedavi yapıldığında güvenilir bir uygulama olduğunu söyleyebiliriz. 29

KAYNAKLAR 1. Feinman,R.A., Bleeaching Teeth, Chicogoi Quinessence, Publ Co, 1987 2. Bayırlı, Ş.G, Rengi Bozulan Dişlerin Beyazlatılması, 1970, D.D. I:I S.59-67 3. Alaçam, T, Endodonti, Gazi Üniversitesi Yayınları, Ankara, 1990, S. 583-606 4. Önal, B., Restoratif Dişhekimliğinde Maddeler ve Uygulamaları, İzmir, 2004, S. 228-258 5. Walton, R.E., Torabinejao M: Pirinciples Practice of Endodontics, Philadelphia, W:B: Saunders, 1989, S. 385-388 6. Haywood, V.B, Leonardo R.H, Nelson C.F,Effectiveness of Nightguard Vital Bleaching,J. Dent. Res.71,1992 S.179 7. Grossman, L.I, Endodontic Practise, Lea and Febiger,1974, S.337-343 8. Dayan,D.,Heifferman,A.,Gorski,M.,at all, Tooth Discoloration,Ekstrinsik and Intrinsik Factors Quint. Int. Vol.14,1983,S.195-199 9. Ingle, J.I.,Tainton,J.F.,Endodontics,Chapter 17,S.770-775 10. Haywood,V.B,Heymann,H.O,Nightguard Vital Bleaching How safe is it?quint. Int. 1991,Vol. 22 No 7 S.471-478 11. Çalışkan,M.K, Endodontide Tanı ve Tedaviler, Nobel Tıp Kitapevi, 2006, S. 805-819 12. Haywood,V.B,Heymann,H.O,Nightguard Vital Bleaching,Quint. Int. 20,1989,S.173-176 13. Haywood,V.B,Hauck V.M,Heymann,H.O,Nightguard Vital Bleaching Effects of Various Solutions On Enamel Surface Texture and Color. Quint. Int. 22,1991,S.775-782 30

14. Denehy, G.E, Swift,Jr.E.J,Single Tooth Home Bleaching,Quint. Int. 23,1992,S.595-598 15. Haywood,V.B,History,Safety and Effectiveness of Current Bleaching Technique and Applications of The Nightguard Vital Bleaching Technique. Quint. Int. 23,1992,S. 471-488 31

ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında E.Foça da doğdum.ilkokul Foça Bedia Midilli İlköğretim Okulunda okudum. Ortaokul ve liseyi Menemen Anadolu Lisesinde tamamladım. 2001 yılında halen öğrencisi olduğum Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım. 32