DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ

Transkript

1 TC Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim dalı DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülçin GÜLDİKEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR

2 ÖNSÖZ Devital dişlerde beyazlatma yöntemleri konulu tez çalışmamın her aşamasında benden değerli fikirlerini ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Hocam Prof. Dr. Beyser PİŞKİN e sonsuz saygılarımı sunar ve çok teşekkür ederim. Yardımlarından dolayı Dt. B. Tuğba TÜRK e ve Dt. M. Emin KAVAL a, tüm eğitim hayatım boyunca bana destek olan arkadaşlarım ve aileme çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR 2008 Stj. Dt. Gülçin GÜLDİKEN

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Giriş ve Amaç Genel Bilgiler Diş Renklenme Nedenleri İçsel Renklenmeler Amelogenezis İmperfekta Dentinogenezis İmperfekta Alkoptonüri Tetrasiklin Florozis Porfiri Hemolitik Anemiler Thalassemia Kron Defektleri Travma Enfeksiyon Dental Malzemeler Dışsal Renklenmeler Plak, Yiyecek ve Kötü Oral Hijyen Sigara Pelikülde Bulunan Bakteriler...7

4 İnhalasyon Yoluyla Alınan Metal tozları Klorheksidin Beyazlatma Ajanları ve Etki Mekanizmaları Hidrojen Peroksit Ofis Beyazlatma Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Karbamit Peroksit Karbamit Peroksit Solüsyonları Sodyum Perborat Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizmaları Beyazlatma Teknikleri Vital Beyazlatma Ofiste Beyazlatma Geleneksel Ofiste Beyazlatma Yöntemleri Power Bleaching Tekniği Mc Innes Tekniği Jel Teknikleri Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Teknikleri Fiziksel Methotlar Mikroabrazyon Makroabrazyon Kimyasal Methotlar Evde Beyazlatma Devital Beyazlatma Termokatalitik Teknik...24

5 Walking Bleach Tekniği Jel Teknikleri Devital Beyazlatma Komplikasyonları ve Prognoz Yeniden Renklenme Servikal Eksternal Rezorpsiyon Ağartma Maddelerinin Diş sert Dokularına Etkisi Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkisi Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkisi Dişin Kırılma Direncine Etkisi İrritasyon, Ülserasyon ve Ağrı Rezin Yapışmasında Azalma...31 II.WALKİNG BLEACH TEKNİĞİ İLE DEVİTAL BEYAZLATMA OLGU SUNUMLARI Gereç ve Yöntem Bulgular Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no Olgu no

6 2.10. Olgu no Tartışma Sonuç...53 KAYNAKLAR...54 ÖZGEÇMİŞ...62

7 I. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ Geçmişte günümüzden farklı olarak insanlar gülüşlerinin daha estetik ve çekici olması için dişlerinin koyu renkte olması gerektiğini düşünmüşlerdir yıl boyunca Japonya da dişler özellikle koyu kahverengi ya da siyaha boyanmış ve bu işlemin adına da ohagura denmiştir. Günümüzde de bazı ilkel topluluklarda bu tür davranışlara rastlanmaktadır, bu ilkel topluklarda insanlar gülüşlerini daha çekici kılmak için vişne ve fındık kullanarak dişlerini kırmızı ya da turuncuya boyamaya çalışmaktadırlar(1). Modern toplumlarda ise insanlar daha beyaz ve temiz görünümlü dişlere sahip olmak isterler. Beyaz dişlere doğal olarak sahip olamayanlar ise estetik diş hekimliği imkanlarından yararlanmak için profesyonellerden yardım isterler. Bu amaçla çeşitli diş macunları, gargaralar, abraziv etkili ticari ürünler, dişlerdeki sararma ve renk değişikliklerini gidermek amacıyla kullanılmıştır(2). Ancak bu malzemelerin çeşitli yan etkilerinin yanında, genetik ve çevresel nedenlerle ve hatalı alışkanlıklar nedeniyle oluşan renklenmelere de çok etkili olmadıkları belirtilmiştir(1,2). Uzun yıllar boyunca renk değişikliği gözlenen dişlerin alternatif tedavisi olarak restoratif tedavi kabul edilmiştir. Ancak günümüzde beyazlatma tedavilerinde oldukça kolay uygulanabilen materyal ve yöntemler geliştirilmesi yanında daha konservatif tedavi yöntemi olması nedeniyle kimyasal ajanlarla beyazlatma öncelikle tercih edilmektedir(3). Sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır. Bunlar; Kron minesinin rengi Dentinin renk tonu

8 Kalsifikasyonun derecesine göre değişen mine saydamlığı Dişlerin oklüzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlara arasında renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görünür. Minesi daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renk görünür. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri daimi dişlerden daha beyazdır(3). Beyazlatma tedavilerinin güncellik kazanması ile birlikte dişlerde renklenme tipleri ve etkenleri de önem kazanmıştır. Çünkü doğru teşhis doğru tedaviyi getirir. Dişlerdeki renklenme birçok nedene bağlı olabilir. Etyolojik faktörün belirlenmesi çok zor olabilir. Ama önemli olan renklenmenin hangi dokuyu etkilediğini anlamaktır. Çünkü özellikle vital beyazlatmada dentini etkileyen renklenmelerde çok iyi sonuç alınamayabilir(2). Beyazlatma tedavisinin süresi her hastada farklıdır. Yapılan çalışmalarda tedavi süresini etkileyen çeşitli faktörlerin olduğu gözlemlenmiştir. Bu faktörlerden en önemlileri; renklenme nedeni, hastanın yaşı ve dişin renk tonudur. Bizim de çalışmamızdaki amacımız 10 diş üzerinde White Smile beyazlatma ajanı kullanarak yaptığımız devital beyazlatmada, tedavi süresini etkileyen faktörleri belirlemektir.

9 2.GENEL BİLGİLER 2.1. DİŞ RENKLENME NEDENLERİ İçsel Renklenmeler İçsel renklenmeler erüpsiyondan önce ya da sonra oluşabilir. Bu renklenmeler diş fırçalama ve polisaj ile yok edilemediğinden önemli bir kozmetik sorundur(4). Gelişim ile ilgili anomaliler içsel renklenmelere neden olabilir. Genel olarak bu anomaliler; Amelogenezis imperfekta, Dentinogenezis imperfekta,alkaptonüri, Tetrasiklin, Florozis, Porfiri, Hemolitik anemiler, Thalassemia ve Mine hipoplazileridir(4) Amelogenezis İmperfekta Mine formasyonunda düzensizliğe neden olan herediter anomalidir(4). Prevalansı 1/ / dir. Otozomal dominat ve otozomal resesif geçişler gösterebilir. Hipoplastik ve Hipokalsifik olmak üzere iki şekli vardır. Hipoplastik olanda minenin kalınlığı normalden azdır ve dişler meziyal distal kontakt göstermezler. Klinik olarak kronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterse de, genelde sarı, düz, parlak ve sert yapıdadır. Hipokalsifik tipte mine normal kalınlıktadır; ancak yumuşaktır. Radyografide mine ve dentin benzer radyodensitidedir. Dişler sürdüğünde tebeşirimsi beyaz görünümdedir, zamanla renk koyulaşır, sarı kahve olur. Kronlar kısa sürede aşınır. Yüzeyde düzensizlikler, çukurcuklar bulunabilir(1-6) Dentinogenezis İmperfekta Dişin formu, rengi, fonksiyonunu etkileyen, dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Herediterdir. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Süt dişlerini daimi dişlerden daha çok etkiler. Sürdükten sonra dişlerin rengi 2

10 normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya kahverengi olur. Çoğu olguda mine dentinden kolayca ayrılır, açığa çıkan dentin kanalları yoluyla gıda ve kromojen bakteriler dişin renklenmesine yol açar(4,6) Alkaptonüri Resesif geçen bir metabolizma bozukluğudur(5). Fenilalanin ve trozin adlı aminoasitlerin oksidasyon yetersizliği nedeniyle diş yüzeyinde asit birikmesi ile sonuçlanan bir anomalidir. Dişler kahverengidir(4) Tetrasiklin Odontogenezis süresince kullanıldığında dişlerde renklenmelere neden olmaktadır(4). Dişlerdeki renklenmenin şiddeti, kullanılan tetrasiklin grubuna, kullanım süresine ve kullanıldığı sürede dişin hangi formasyonda olduğuna bağlıdır(7). Tetrasiklin plesantal bariyeri aşabilir. Süt dişleri gebeliğin 4.ayında, daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon 8 yaşına kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için gebe emziren kadınlarda ve 7-8 yaş grubunda hatta bazı kaynaklarda 13 yaşına kadar olan çocuklarda zorunlu kalmadıkça bu ilaç kullanılmamalıdır(1,7). Tetrasiklin grupları kan dolaşımı yoluyla pulpa ve dentin dokusuna ulaşır. Kalsiyum yüksek afinitesinden dolayı mineralizasyon esnasında dentine tetrasiklin kalsiyumortofosfat kompleksi oluşturarak bağlanır(8,9). Bu da dentinde renklenmeye yol açar. Mine renklenmeden etkilenmese de, alttaki dentinin rengini yansıttığı için minede renklenmiş gibi görülür(5). Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doz, süre, verilme zamanı, verilen ilacın tipine göre değişir. Tetrasiklin, oksitetrasiklin, Dimetiltetrasiklin dişleri sarı-kahverengi-gri tonlarda boyarken, 3

11 Klortetrasiklin dişleri gri tonda boyar. Vibramisin ve Doksasiklin gibi renklenme yapmayan tetrasiklin tipleri de vardır(5). Tetrasiklinin etkilediği diş güneş ışığı görürse daha da koyulaşır. Kesici dişlerin labial yüzlerinin kısa sürede gri ve kahverengiye dönmesine karşın, azı dişlerin uzun süre sarı kalması da bu nedenledir(5) Florozis İçsel renklenmeler çok sık gözlenen nedenlerindendir. Renklenmeler yaşa ve doza göre değişmektedir(4). Opak lekeler, sarı-kahverengi şeritler ya da kahverengi çukurcuklar şeklinde gözlenir(4,5). Yüksek konsantrasyondaki florun ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açtığı, bunun sonucu olarak matriks oluşumunun bozulduğu, kalsifikasyonun azaldığı belirtilmektedir(5) Porfiri Porfirin metabolizmasındaki bozukluk sonucu açığa çıkan hematoporfirin kemik ve dişlerde depolanmasıdır. Dişlerde kırmızıkahverengi renklenmeler sebep olur. Bu durum eritrodonti olarak bilinir. Süt dişleri daha fazla etkilenir(4) Hemolitik Anemiler Yeni doğanların kan hastalığıdır. Bebek ve annenin kan uyuşmazlığı nedeniyle eritrositlerin aglünitasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki bilirubin, biliverdin gibi kan pigmentleri şiddetli sarılığa neden olduğu gibi, doğum sırasında kalsifiye olan dişleri boyar ve dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah ve koyu kahverengi renklenme gösterebilir(1,6). 4

12 Thalassemia(Akdeniz anemisi) Küçük yaşlarda başlarsa sürekli dişlerde renklenmeye neden olabilir(5). Lokal renklenme nedenleri arasında kron defektleri, travma ve enfeksiyon, kök kanal ilaçları ve dolgu maddeleri sayılabilir(4) Kron Defektleri Kron defektlerinden kaynaklanan renklenmeler genelde bukkal ve okluzal yüzde gözlenen opak beyaz ya da krem rengi lekeler şeklindedir(4) Travma Erupsiyon sonrası gözlenen içsel renklenme nedenlerindendir. Süt dişinde oluşan travma altındaki daimi dişin lingualinde mine defektine neden olabilir. Daimi dişe gelen travmada kanama gözlenirse dentin tübüllerine kan dolması sonucunda dişin rengi pembeye döner(4). Kanın hemosiderin, hemin, hematin ve hematoin gibi parçalanmış elemanları hemoliz olur ve hemoglobin açığa çıkar. Eritrositlerin hemolizi sonucu açığa çıkan hemoglobin dekompoze olarak demirin açığa çıkmasına neden olur. Demir pulpa nekrozu sonucu bakteriler tarafından üretilen hidrojen sülfürlerle birleşerek siyah renkli demir sülfürü oluşturur. Bu da dişin gri boyanmasına neden olur(4) Enfeksiyon Enfeksiyon ile nekroz olan dişin rengi griden kahverengiye değişkenlik gösterir. Eğer enfeksiyon süt dişinde ise ve altındaki daimi diş etkilenirse bu dişte beyaz, sarı, kahverengi lekeler gözlenir(4). 5

13 Dental Malzemeler Poliantibiyotikli patlar, iyodlu solüsyonlar, tetrasiklin içeren patlar, gümüş ve iyod içeren kanal patları gibi endodontik materyallerin artıkları pulpa odasında kaldığında dentin kanallarına girerek renklenmeye neden olabilirler(10). Bu renklendirici maddeler mineye penetre olmasa bile dişte gözlenebilir bir renklenmeye neden olabilirler(11). Geçici dolgu maddelerinden çinko oksit öjenol renklenmeye neden olur. Bunu önlemek için sürekli dolgu yapılmadan önce kavite önce ksilol ile sonra %95 lik alkol ile temizlenir. Eğer kavite ksiloldan sonra alkol ile yıkanmazsa ksilol içerisinde erimiş halde bulunan çinko oksit öjenol aynı renklenmeyi yapar(12). Koroner restorasyonlarda kullanılan amalgam içeriğindeki gümüş ve civaya bağlı olarak gri-siyah renklenmeye yol açar. Metalik iyonlarla oluşan bu renklenmenin ağartılması mümkün değildir. Ayrıca kompozit restorasyonlar da zaman içerisinde renk değiştirerek veya mikrosızıntı sebebiyle renklenmeye neden olabilirler(13) Dışsal Renklenmeler Sürmüş daimi dişlerde gözlenen renklenmelerin nedenleri genellikle dışsaldır. Bu lekeler diş yüzeyinde yiyecekler, içecekler ve sigaradan dolayı renklenmiş olan diş taşı ve plaklarında gömülü pigmentlerden kaynaklanmaktadır(4) Plak, Yiyecek ve Kötü Oral Hijyen Diş yüzeyinde sarı-kahverengi lekelere neden olmaktadır(4). 6

14 Sigara Dişlerin servikal üçlüsünde kahverengi- siyah lekelere neden olmaktadır(4) Pelikülde Bulunan Bakteriler Ön dişlerin labialinde, gingival marjinde lekelere neden olur, bu renklenmeler kötü oral hijyenden kaynaklanır. Siyah lekelere Actinomiçesler, yeşil lekelere mantarlar, turuncu lekelere Flucobacterium lutesler neden olmaktadırlar(4) İnhalasyon Yoluyla Alınan Metal Tozları Peliküllerin içerisine girerek lekelere neden olmaktadır. Demir ve gümüş siyah lekelere, civa ve kurşun mavi-yeşil lekelere, bakır ve nikel yeşil lekelere neden olmaktadır(4) Klorheksidin Diyet kurallarına uyulmadan kullanılırsa kahverengi renklenmelere yol açmaktadır.(4) BEYAZLATMA AJANLARI VE ETKİ MEKANİZMALARI Hidrojen Peroksit Beyazlatma ajanları içinde dişlerin beyazlatılmasında kullanılan madde hidrojen peroksitin %30 luk (ağırlık/hacim) solüsyonudur. Bu solüsyon süperoksol olarak adlandırılır ve yetmiş beş yılı aşkın bir süredir ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Koyu renkli cam veya plastik kapaklı şişelerde, buzdolabında saklanmalıdır. Çünkü sıcak ortamlarda sponton oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temasta bırakılmamalıdır. Hidrojen 7

15 peroksitin eterdeki %25 lik solüsyonuna pyrozon denmektedir. Süperoksala bağlı etkiler taşır. Ancak pyrozanın bulantı verici kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca stabilitesini kaybeder. Eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha iyi düfüzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için, dentin kanalları nemli ise difüzyon daha güç olur. Bu nedenle kavite kurutulmalıdır. Oysaki süperoksal su içerdiği için, dentin kanallarındaki nem, difüzyona engel olamaz. Aksine su varlığında, difüzyonu artabilir. Çünkü su ile süratle karışabilir(29,30). Bu nedenle süperoksal intrakoronal beyazlatmada tercih nedeni olup, hidrojen peroksitin eterle olan bu karışımı florozisli dişlerde olduğu gibi yüzeysel beyazlatmanın yapılacağı durumlarda uygulanabilir(30). Süperoksal da, pyrozan da oldukça kostiktir. Bu solüsyonlar deri ile temas ederse beyaz bir leke oluşur. O kısım hemen yıkanmalı, kurutulmalı ve ağrı için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık çoğu kez birkaç saat içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza veya dişetine temas ederse hasar daha da ağırlaşır, beyazlaşma ve birkaç gün ağrı tablosu ortaya çıkar. Gözlere temas halinde ise vakit geçirmeden bol su ile yıkanmalıdır. Bununla beraber daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri deri ve mukozası korunmalıdır(31,32) Ofis Beyazlatmada Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol - %35 lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) Starbite - %35 lik jel solüsyon (Starbitelab.) Accel - %35 lik solüsyon (Brite smile systems, Inc.) Denta-lite Plus - %25 lik solüsyon (Challenge Products) 8

16 Hidrojen peroksitin son yıllarda kullanım konsantrasyonlarına ve şekline şöyle bir bakılırsa yeni bazı konsantrasyonların kullanıldığı görülür. Bunlar günümüzde jel formundadır. Konsantrasyonları %1-10 arasında değişir. Bunlar: Peroxyl - %1.5 luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) Britesmile - %1-10 luk solüsyon(brite-smile systems Inc.) Natural white - %6 lık jel solüsyon (Aeshete Lab.) Konvansiyonel beyazlatma preparatı olan hidrojen peroksitin %30-35 lik konsantrasyonlarının jel formu da vardır. Jellerin kullanımı sıvı preparatlardan daha kolay ve kontrollüdür. Bunların asit veya ısı uygulamaksızın kullanımı uygun görülür(33). Mc Closkey in 1984 yılında kahverengi florozis lekelenmelerin giderilmesi için %18 lik hidroklorik asit kullanılan tekniğin tanımlanmasından sonra Croll minedeki abrazyonlara uygulamak için Prema Compound denen suda eriyebilir, aşındırıcı nitelikteki, düşük dereceli bir asit üretmiştir. Bu ürün PREMA ticari adında Premier Dental Products tarafından 1990 yılında tanıtıldı(34) Karbamit Peroksit Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orijinal tipi karbamit peroksittir. Eskiden %30 luk karbamit peroksit preparatları ağız yaraları (pamukçuk), protez irritasyonları, post dental irritasyonlar gibi minör oral enflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. Günümüzdeyse beyazlatma uygulamalarında, iyi adapte edilmiş gece koruyucu biçimindeki plak içerisine aplike edilerek dişlere kontakt halinde olacak şekilde uygulanır(33,35). 9

17 Karbamit peroksit solüsyonları doku veya tükürük ile kontakt haline geldiğinde içinde bulunan birleşenlere ayrılmaktadır. %10-15 lik karbamit peroksit solüsyonu %3-5 lik hidrojen peroksit ve %7-10 üreye dönüşür. Üre, amonyak ve karbondioksit olarak parçalanırken, hidrojen peroksit de içindeki oksijen ve suya parçalanır(33,35) deki FDI monografisinde %10-15 lik karbamit peroksit preparatları etkili ve güvenilir orak antiseptik kategorisinde gösterilmiştir(34). Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları %10-16 lık ve %35 lik karbamit peroksitlerdir. Genelde bu ürünlerdeki jel maddesi biyoadheziv karpabol (Carboxypoly methylne polymer) dir ve bu ürünler karpabol varlığına ve yokluğuna göre ikiye ayrılır. Karpabol, beyazlatma ürününü kalınlaştırıcı, dişe adhezyonunu arttırıcı ve içeriğindeki peroksitten oksijen salınım süresini uzatıcı etki göstermektedir. Karpabol içermeyen beyazlatma ajanlarında oksijen salınımı son derece hızlıdır. Bu nedenle karpabol içermeyen ajanların karpabol içerenlerin aksine plak içine yerleştirildikten 1 saat sonra tekrar yenilenmeleri gerekmektedir. Karpabollü ürünlerde ise oksijen salınım süresinin uzatılmış olmasına bağlı olarak oksijenin tümünün salınımının gerçekleşmesi için ağız içinde en az 2-3 saat tutulması gerekmektedir. Böylece karpabollü ürünler tedavi için daha az beyazlatma ajanının yeterli olmasına neden olmaktadırlar. Klinik gözlemler, karpabollü ürünlerin karpabolsüzlere oranla çok daha etkin sonuçlar elde edildiği şeklindedir(33,35) Karbamit Peroksit Solüsyonları Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları karpabol varlığına ve yokluğuna göre sınıflandırılır(42). 10

18 Karpabol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş Oksijen Serbestleyenler ) Proxigel Denyı-brite (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat Carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalence (Ultradent Products Inc.) Karpabol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı Oksijen Serbestleyenler) Gly-Oxide White Brite (Omni International) Dental-Hte (Challenge Products) %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu Nu-smile(MSM innovations) Nu-smile preparatının orijinal olarak yapılmış olanı karpabol içermez, fakat daha sonraki solüsyonlar karpabol içerirler(33). Hızlı oksijen serbestleyen karbamit peroksit solüsyonları bir saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş serbestleyen total oksijen serbestlemesi için 2-3 saat gerekir. Karbamit peroksit solüsyonlarının başında proxigel gelir, içeriği ise: %10 Karbamit Peroksit Carbomer 940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar 11

19 Trolamine den oluşur. Karpabol içermeyen karbamit peroksit solüsyonu olan Gly-oxide in içeriği ise: %10 karbamit perokist Sitrik asit Gliserin Progilen glikol Sodyum stanot Su ve diğer içiriklerden oluşur. Karbamit peroksit solüsyonun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35 lik solüsyonun hidrojen peroksit solüsyonu kadar da kostik olmadığı görülmüştür(35) Sodyum Perborat Sodyum perborat toz halinde çeşitli ticari preparatların içeriğinde bulunmaktadır. Taze olduğunda %95 perborat ve %9,9 oksijen içerir. Kuru olduğunda stabildir. Bununla beraber asit ortamda, ılık havada veya suyla sodyum metaborat, hidrojen peroksit ve serbest oksijen haline döner. Tüm sodyum perborat preparasyonları alkalendir. Sodyum perborat oksijenli su solüsyonlarında daha kolay kontrol edilir ve güvenilirdir(43) Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizmaları Beyazlatma amacıyla kullanılan ajanların tümü direkt ya da indirekt oksityicilerdir ve etki mekanizmaları şu şekilde olmaktadır(1,39,40): Yarı geçirgen bir zar olan mineden geçebilmeleri, peroksitin molekül ağırlığının düşük olmasına bağlanabilir (30 gr/mol). Hidrojen peroksit mine ve 12

20 dentinin interprizmatik substantına diffüze olup dişteki pigmentleri okside eder. Yüksek oranda pigmente olan C (karbon) halkaları açılır ve daha açık renkli olan zincirlere dönüşür. Genellikle sarı renkli olan çift karbon yapılar, renksiz olan alkol gibi OH (hidroksil) gruplarına dönüşür(35,38,39). Hidrojen peroksitler, farklı tipte aktif oksijen radikalleri oluşturabilirler. Bu reaksiyonlar sıcaklığa, ph a, ışığa ve katalizörlere göre değişim gösterir. Çok aktif ve stabil olmayan bu serbest radikaller büyük moleküllü pigmentleri parçalarlar ve bu reaksiyon pigmentlerin daha küçük moleküllere dönüşmelerine kadar sürer(36,37,39). CO(NH 2 )H 2 O 2 kimyasal formülünde olan karbamit peroksitler beyaz renkli toz kristal halde bulunurlar. Erime dereceleri ºC dir. Nemle dekompoze olurlar. Su, alkol, etilen, glikolde erirler. Eter, aseton gibi solventler hidrojen çıkışına ve patlayıcı bir solüsyon formuna dönüşmelerine sebep olur. Susuz H 2 O 2 kaynağı olarak, beyazlatmada, kozmetikte, eczacılıkta ve nişastanın modifiye edilmesinde kullanılır(44). Karbamit peroksitler de oksitleyici ajanlardır. Doku ve tükürük ile temas edince dekompoze olarak hidrojen peroksit ve üreye ayrışırlar. Daha sonra üre amonyak ve karbondioksite, hidrojen peroksit oksijen ve suya parçalanır. Üre de molekül ağırlığının düşük olması nedeniyle mineden dentine hareket edebilir(1,33,35). Bu şekilde etki eden beyazlatma ajanlarının dişlerin ph değişikliklerini, Ca kayıplarını, yüzey topografisini ve mikrosertliğini etkiledikleri görülmüştür(40,41). 13

21 2.3. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ Vital beyazlatma Ofiste beyazlatma (Office bleaching) Geleneksel yöntemler Power bleaching tekniği McInnes tekniği Jel teknikleri Fiziksel ve kimyasal aşındırma Evde beyazlatma (Home bleaching) Devital beyazlatma Termokatalitik teknik Walking Bleach tekniği Jel teknikleri VİTAL BEYAZLATMA OFİSTE BEYAZLATMA Geleneksel Ofiste Beyazlatma Yöntemleri Power Bleaching Tekniği (%35 Hidrojen peroksit+ısı+ışık)=termofotokatalitik Yöntem Dişin labial yüzeyi üzerine hidrojen peroksit ile doyurulmuş pamuk peletin koyulması ve bunun da ısı ve ışıkla aktivasyonuyla uygulanır. Isının 52ºc olması önerilmiştir. Beyazlatma solüsyonlarının ve uygulanan yüksek derecede ısının alttaki pulpaya olan etkilerinden dolayı bu tekniğin faydaları şüphelidir. Işıkla aktive olan ağartma tekniğinde ise %30 luk hidrojen peroksit ile birlikte ultraviyole ışığı kullanılır(14). 14

22 Tekniğin uygulanması: Tüm beyazlatma tedavilerinde yapılacak ilk işlemlerden biri hastanın beyazlatılacak dişlerinden preoperatif fotoğraf almaktır. Beyazlatma işlemine üst çeneden başlanmalıdır. Böylece elde edilen beyazlığın alt çene dişleriyle kıyaslanması yapılabilir. Beyazlatmaya geçmeden önce çevre dokular hazırlanır. Öncelikle labial, buccal, lingual ve inteproksimal dişeti bir pamuk uçlu aplikatör yardımıyla vazelinlenir. Rubber-dam uygulanır. Dişler pomzalanır, basınçlı su ile yıkanır. Dişlerin lingual ve fasiyal yüzleri 20 sn süre ile %37 lik fosforik asit ile dağlanır. Daha sonra 30 sn basınçlı su ile yıkanır ve kurutulur. Beyazlatılacak bölgeye uyacak büyüklükte gazlı bez tek kat olacak şekilde kesilir ve godeye konan %35 lik HP ye batırılarak dişlerin fasial ve lingual yüzleri üzerine yerleştirilir. Beyazlatma lambası 30cm mesafe olacak şekilde beyazlatılacak dişlere doğru yönlendirilmelidir. Işığın ulaştığı alt dudağı korumak için ıslatılmış gazlı bezler dudak hizasında rubber-dam üzerine yerleştirilmelidir. Optimal ısı düzeyi her hasta için bireysel olarak saptanır. İlk seansta minimal düzeyde çalışılır ve ısı 10 dak içinde yavaşça yükseltilir. Genel de vital beyazlatmalar için önerilen ısılar 46C -60C arasındadır. 15

23 Beyazlatma işleminin uygulandığı 30 dk boyunca dişleri örten gazlı bezin HP ile ıslatılması gerekir. Bunun için de pamuk uçlu aplikatör kullanılır. Seans sonunda rubber-dam ve diş ipleri çıkarılır.hastanın diş macunu kullanarak ılık su ile çalkalayarak dişleri fırçalaması sağlanır. Son olarak ince grenli kompozit lastikleri kullanılarak dişler parlatılır. Seanslar istenilen beyazlatma sağlanıncaya kadar haftalık aralarla 3-5 kez tekrarlanır. Bu yöntem 14 yaşın altındaki bireylerde ve pulpası geniş dişlerde uygulanmamalıdır(5) McInnes Tekniği Minenin florozis gibi yüzeysel disminerilizasyonlarında kullanılır(3). Tekniğin uygulanması: Bir önceki teknikte olduğu şekilde dişeti vazelinlenir, dişler rubber-dam ile izole edilir, pomzalanır. Beyazlatma solusyonu;1 ml %36 lık HCL, 1 ml %30 luk HP ve 0,2 ml anestezik eter karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon oluşur. Bu solüsyon etkilenen bölgelere bir pamuk yardımıyla 3-5 dak uygulanır. Alan ıslak tutularak dak sonra ikinci bir uygulama yapılır. Dişler lastiklenir. NaOCl ile nötralize edilir. Basınçlı su ile yıkanır ve tekrar pomzalanır. 16

24 Jel Teknikleri Ofiste beyazlatma ürünlerinin aktif maddeleri %30-%38 lik hidrojen peroksit veya %35 lik karbamit peroksittir(5). Bazı ürünlerde HP veya CP in jel formaları bulunurken, bazı ürünler silisyum dioksitten oluşan bir toz ve HP den oluşan bir likit şeklinde piyasaya sunulmuştur(5). Tekniğin uygulanması: Hastanın ilk hali fotoğraflanır. Tercihen önce üst çene beyazlatılarak alt çene ile kıyaslama yapma olanağını verilmelidir. Dişler pomzayla temizlenir. Rubber-dam yerleştirilir. Rubber-dam tercih edilmiyorsa, yanak ve dudaklar ekartör yardımıyla ekarte edildikten sonra vestibülüm orise pamuk rulolar yerleştirilir. Hastaya sakşın takılır. Dişeti sınırına hem vestibül hem de lingualden 1-2mm kalınlığında ve 4-6mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır. Koruyucu pat diş eti sınırında mine yüzeyine 0,5mm taşırılmalıdır ve beyazlatılacak dişin yanındaki dişin distaline kadar uzatılmalıdır. Pat her diş hizasında halojen ışık ile sertleştirilir. Ağartıcı ürün mine yüzeyine uygun kalınlıkta sürülür. Jel hafifçe insizal ve okluzal yüze taşırılmalıdır.genelde önerilen jel uygulama süresi 30 dk dır.jelin her 10 dk da tazelenmesi tercih 17

25 edilen husustur.jelin 10 dk lık temas süresi içinde fırça yardımı ile ajite edilmesi etkinliği arttırır. İstenen beyazlatma sağlanan kadar uygulama 2-3 kez tekrarlanır. İstenen sonuca ulaşıldığında polisaj ve topikal flor uygulanır. Hastanın 1-2 hafta renk verici maddelerden uzak durmaları istenir. Beyazlatma ürünleri genel olarak ışıktan etkilenen maddelerdir. Işık karşısında çabuk ayrışarak oksijen serbestleşmesini hızlandırır. Bu nedenle ofiste beyazlatma seansında ışık uygulamak hızlandırıcı etki yapar. Işık uygulanmasında en çok tercih edilen yöntem halojen ışık tabancalarının kullanımıdır. Beyazlatma jeli dişe sürüldükten sonra, ışın dişe 0,5cm mesafeden sn süre ile uygulanır, daha sonra dişten dişe geçilir. Toplam ışınlama süresi her diş için 4-5 dak yı bulduktan sonra diş yüzeylerinde ağartıcı fırça ile ovuşturulur ve ışınlama tekrarlanır. Işınlama süresi her bir diş için 8-10 dak yı bulduktan sonra beyazlatma yenilenir(5). Bazı ürünlerde ışık ve ısı aktivasyonuna gerek duyulmaz. Bu tip ürünlerde toz ve likit karıştırılarak hazırlanan ağartma jelinde bir de kimyasal aktivatör ilave edilir(5). Beyazlatma ajanın etkisini hızlandırmak için lazerlerden de yararlanılabilir. Karbondioksit, argon ve diyote lazerler bu amaçla kullanılmaktadır. Lazerle ısı dereceli ve ani olarak kontrollü bir şekilde arttırılmaktadır(5). Ofis jel uygulamaları genelde dakikalık seanslar şeklindedir. Ortalama 2-6 seans uygulanır. Seans araları 1 haftadan az olmamalıdır(3). 18

26 Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Teknikleri Mine yüzeyinin hafifçe aşındırılması hem renklenmiş dokuyu mekanik olarak uzaklaştırır, hem de oksijene daha geniş penetrasyon derinliği sağlayarak ağartma tedavisinin etkinliğini arttırır(3) Fiziksel Metotlar Mikroabrazyon: Hidroklorik asit ve silikon karbid partikülleri içeren patlar lokalize opak lekeler olan dişlerde kullanılabilir(3) Makroabrazyon: Karbid ve ince grenli bitirme frezleri ile yüksek turda yapılan aşındırma işlemidir(3) Kimyasal Metotlar: %37 lik H 2 PO ile yüzey minesinin kontrollü dekalsifikasyonla uzaklaştırılmasıdır. Patolojik renklenmelerde ağartma tedavisine yardımcı bir yöntemdir. Minenin fizyolojik ve hafif patolojik renklenmelerinde kullanılmalıdır(3) EVDE BEYAZLATMA (HOME BLEACHİNG) %5,5-%7,5 hidrojen peroksit veya %10-%22 lik karbamit peroksit in jel formundaki türevlerinin, diş hekiminin belirlediği ve kontrol ettiği bir program dahilinde, evde hasta tarafından uygulandığı beyazlatma tedavileridir(3). Tekniğin uygulanması: Hastadan anamnez alınır, Klinik ve radyolojik olarak muayene yapılır. Özellikle mevcut restorasyonların yeterlilikleri incelenir. Dişlerde çürük, çatlak, kırık gibi açıklıklara dikkat edilir.bu tür bölgeler ağartmadan önce geçici veya daimi olarak restore edilir. 19

27 Hastanın diş rengi saptandıktan sonra intraoral fotoğraf alınır. Dişlerin profilaktik temizliği yapılarak dişlerin yüzeyinde beyazlatma ajanın direkt temasına engel olacak şekilde hiçbir eklentinin kalmamasını sağlanır. Silikon esaslı ölçü materyali yardımı ile ölçü alınıp, model hazırlanır. Model hem alt hem de üst çenede kaidesiz olmalı ve alt nalı şeklinde hazırlanmalıdır. Modelde 4mm yüksekliğinde diş etinin yer alması yeterlidir. Model tabanının yer düzlemine paralel ve düz olması önemlidir. Alçı modellerde ağartılacak olan dişlerin vestibül yüzleri 0,5-1mm kalınlıkta rezin block out materyali veya mavi mum ile ağartma jelinin yerleştirildiği rezervuarlar hazırlanır. Block-outun gingival kenarı ile serbest diş eti arasındaki mesafe 1,5mm olmalıdır. Genelde tercih edilen plak türü 0,8mm kalınlığındaki yumuşak vinyl plaklardır. Plak vakumlandıktan sonra bir kron makası ile klinik kronları örtecek ve diş etinden 0,2-0,33mm geride sonlanacak şekilde fazlalıkları kesilerek düzeltilir. Bu kesme işlemine scalloping denir. Plağın ağız içi uyumu kontrol edilir. Plak kenarlarının dişlere daha sıkı adaptasyonu sağlamak üzere, hafifçe aleve tutulup model üzerinde parmakla bastırılarak plak uyumu arttırılabilir. Gerekli olduğu durumlarda plak sadece anterior bölge için tasarımlanabilir. Diş konturlarının yetersiz olduğu durumlarda 20

28 plağın tutuculuğunun sağlanması için palatinal bölge uzun bırakılabilir. Plak rezervuar boşluklarının 2/3 i jel ile doldurulduktan sonra ağza takılır. Plak yerleştirildikten sonra taşan fazlalıklar fırça veya pamuk aplikatör yardımı ile uzaklaştırılır. Jel istenen beyazlatma sağlanıncaya kadar (2-6 hafta arası) kullanılır. Jelin gün içinde ağızda kalma süresi aktif beyazlatma konsantrasyonu ve diğer içeriği göz önünde bulundurularak belirlenir. Bu süre genelde 1-8 saat arasıdır. Hastalar tedavi süresince düzenli fırçalamaları ve diş ipi kullanmaları konusunda uyarılır. Tercihen peroksitli diş macunları kullanılır. Tedavi boyunca sigara içmemeleri önerilir. Çünkü peroksitler kanserojen maddelerinin etkinliklerini arttırırlar. Ayrıca tedavi süresince ve tedaviden sonra 15 gün boyunca kola, çay, kahve, kırmızı şarap gibi renklendirici etkisi olan içeceklerin tüketilmemesi konusunda uyarılır. İlk kontrol hassasiyeti olup olmadığı ve plağın uyumunun kontrolü için 24 saat sonra, daha sonraki kontroller ise haftalık aralarla yapılır. Önceden programlanan tedavi süresi tamamlandığında renk kontrolü yapılır. Tedavi tamamlandıktan sonra dişlere postoperatif polisaj ve topikal florür uygulanır ve hasta 6 haftalık periyodik kontrollere çağrılır(3). 21

29 DEVİTAL BEYAZLATMA Pulpasız dişleri beyazlatma metodudur. Kanal tedavisi tamamlandıktan sonra uygulanır. Üç metodu vardır: Termokatalitik teknik Walking bleach tekniği Jel tekniği Geleneksel devital beyazlatma tekniklerinin uygulanması: Dişteki renklenmenin internal bir renklenme olup olmadığını saptamak çok önemlidir. Eksternal renklenmenin derecesini anlayabilmek için diş yüzeyi çok iyi temizlenmelidir. Hastalara beyazlatma tedavisinin sonuçlarının tahmin edilemeyeceği ve istenilen renge her zaman ulaşılamayacağı önceden anlatılmalıdır. Bunun için tedavi öncesi ağız içi fotoğrafı çekilmelidir. Ayrıca tedavinin değişik safhaları, olası komplikasyonlar ve beyazlatma ajanının istenilen sonuca ulaşmak için tekrar uygulanması gerekebileceği hastaya önceden söylenmelidir.(37) Tedaviden önce kanal tedavisi kalitesi klinik ve radyolojik olarak incelenmelidir. Tamamen temizlenmiş kök kanalları ve sıkıca doldurulmuş kök kanal dolgusu kanal dolgusunun başarılı prognozu için önemli kriterlerdir. Kanal tedavisi ayrıca mikroorganizmaların ya da diğer maddelerin kanal apikal girişini önleyecek kalitede olmalıdır. Diğer maddeler beyazlatma 22

30 ajanları gibi apikaldeki dokuya zarar verecek maddeler olabilir. Yetersiz kanal tedavileri beyazlatma tedavisinden önceden yenilenmesi ve kök kanal dolgusunun beyazlatma tedavisine başlamadan önce tamamen sertleşmiş olması gerekmektedir. Yetersiz restorasyonlar, beyazlatma işleminden önce belirlenmeli ve değiştirilmeli ve çürükler temizlenmelidir. Eğer restorasyonlar sadece renklenmiş ise diş rengine uygun olması bakımından beyazlatma tedavisinden sonra değiştirilmelidir.(37) Pulpa odasına girilir. Pulpa boynuzları da dahil olmak üzere pulpa odası içindeki tüm alanlara ulaşılmalıdır. Kanal dolgusu kole çizgisinin 2-3mm apikaline kadar çıkarılır. Çinkofosfat, polikarbosilat siman veya CİS kaide (2mm kalınlıkta) konur. Kaide kole çizgisinin 1-2 mm apikalinde yer almalıdır. Pulpa odasında tüm debris uzaklaştırılır, düşük devirli rond frezle çok yüzeysel olarak dentin dokusundan alınabilir. Bu ağartma materyalinin daha iyi penetre olmasına yardımcı olacaktır. Pulpa odası kloroform ya da asetonla silinerek yağlı artıkların eriyerek uzaklaştırılması sağlanır, bu da beyazlatma materyalinin penetrasyonunu kolaylaştırır. Bazı kaynaklar pulpa odasının ayrıca %37 lik fosforik asit ile dağlanmasını da önerirler. Son olarak pulpa odası alkolle yıkanır ve kurutulur. Bu 7 basamak hem termokatalitik hem de walking bleach tekniklerinde aynıdır(3). 23

31 Termokatalitik Teknik Pulpa odasına %35 lik HP emdirilmiş pamuk pelet yerleştirilir. Ayrıca dişin labial yüzeyini örtecek boyuttaki tek kat gazlı bez %35 lik HP ile ıslatıldıktan sonra labial yüzeye yerleştirilir. HP nin aktive edilmesi için dişe hem vestibül yüzden hem de pulpa odasından ısı uygulanır. Devital dişlerde önerilen ısılar C arasındadır.73 C lik ısı HP in ağartıcı etkisini 200 kat arttırır. 5 dakikalık ısı uygulanmasından sonra hem pulpa odasındaki pamuk hem de vestibül yüzdeki gazlı bez uzaklaştırılır ve yerine yenileri konur. İşlem 4 veya 6 kez tekrarlanır ki, bu uygulama tekrar sayısına göre dk lık bir süreyi kapsar(3) Walking Bleach Tekniği Pulpa odasına sodyum perborat ve %30-%35 lik HP karışımından oluşan beyaz renkli pat yerleştirilir.%30 luk HP nin ph ı 2 iken, 2/1 oranında hazırlanan patın (2 gr sodyum perborat /1 ml hidrojen peroksit) ph ı 7,8-8,7 civarındadır. Patın hazırlanmasında %30 luk HP yerine %3 lük HP veya distile su da kullanılabilir. Patın distile su ile hazırlanması beyazlatıcı etkisini bir miktar azaltmakla birlikte, HP kullanımına bağlı olarak gelişen yan etkileri ortadan kaldırır. Pat pulpa odasına yerleştirildikten sonra giriş kavitesi yeterli kalınlıktaki (ortalama 3mm ) geçici dolgu ile restore edilir. Geçici dolgu olarak CİS veya kompozit rezin tercih edilmelidir. Pat saat arası pulpa odasında bekletilir. Uygulamaya istenen beyazlatma sağlanana kadar devam edilir. Bu iki geleneksel yöntem kombine olarak da kullanılabilir(3). 24

32 Jel Teknikleri Ön hazırlıklar hemen hemen konvansiyonel tekniklerle aynıdır. Ancak rubber-dama gerek yoktur. Set içinde gingiguard diş etini korumak için yeterlidir(3). Pulpa odasına ve dişin vestibül yüzeyine jel tatbik edilir; HP nin halojen ışık ve kimyasal aktivasyonu sağlanır. İşlemler istenen beyazlatma sağlanan kadar 10 dk lık süreler halinde 3-5 kez tekrarlanır(3). Jel teknikleri home bleaching uygulamaları şeklinde de tatbik edilebilir. Pulpa odası diş hekimi tarafından açılıp, plak hazırlandıktan sonra hastaya, %10 luk CP içeren ağartma jelini pulpaya enjekte etmesi öğretilir. Daha sonra jel plağa da yerleştirilir ve ağza tatbik edilir(3) DEVİTAL BEYAZLATMA KOMPLİKASYONLARI VE PROGNOZ Beyazlatma işlemi uygulan kök kanal tedavili dişlerde prognozu etkileyen faktörler kesin olarak belirtilmemiştir. Bununla beraber kök kanal ilaçları ve dolgu maddelerinin yaptığı renkleşmelerin ortadan kaldırılmasının güç olduğu bilinmelidir(46). Renkleştirici ajanın cinsi ve hekimin uyguladığı teknik prognozu etkiler. Başarılı sonuç alınan bazı ağartma vakalarında birkaç gün içinde renkleşmenin tekrarlayabildiği saptanmıştır. Bunun belirgin bir nedeni bulunamamıştır. Bununla birlikte ağartma işleminde permeabilitenin artmasıyla tükürük pigmentlerini mine yoluyla içeri girmesin sebep olabileceği ileri sürülmüştür(42). 25

33 Seçilen yönteme ve materyale göre değişik tip ve oranlarda olmakla birlikte dişlerde yapılan beyazlatma işleminden sonra aşağıdaki komplikasyonlar oluşabilir(46) Yeniden renklenme Servikal eksternal rezorpsiyon Beyazlatma ajanlarının diş sert dokularına etkisi İrritasyon, ülserasyon ve ağrı Rezin yapışmasında azalma Yeniden Renklenme Renklenen dişlerin kimyasal beyazlatılmasını takiben yapılan bir yıl ve daha uzun kontrollerde dişlerin tekrar renklenmesinin olası olduğu belirtilmektedir. Tedavi edilen dişin komşu dişten daha açık olana kadar beyazlatılması önerilir(5,43). Renklenmenin yeniden ortaya çıkması eksternal ya da internal nedenlerden dolayı olabilir(14). Oral çevreden pigment maddelerinin dentin içerisine penetre olması, dişle uyumu iyi olmayan sızıntı gözlenen restorasyonların olması ve devital dişlerde minenin pörözitesinin artmış olması beyazlatılan dişlerin eksternal olarak yeniden renklenmesine neden olur(15). Ayrıca beyazlatma işlemi esnasında kurutmadan dolayı diş dehidrate olmakta veya daha açık görülmektedir. Beyazlatmadan sonra hidratasyon olması dişin internal olarak yeniden renklenmesine neden olur. Buna bağlı 26

34 olarak beyazlatma işlemi sonucu oluşturulan renksiz ürünler stabil olmayabilir ve renklenmiş duruma dönebilir(15). Bazı metalik iyonların ( civa, gümüş, iyodin, bakır) beyazlatma sonrası uzaklaştırılması veya değiştirilmesi çok zordur.(4) Beyazlatmaya hızlı yanıt vermiş dişlerin uzun süreli renk stabilizasyonu konusunda çeşitli görüşler vardır(16,17,18). Renklenmiş dişlerin gençlerde yaşlılara oranla daha kolay beyazladığı tespit edilmiştir(17,19). Çünkü genç dişlerde geniş dentin kanalları beyazlatma ajanlarının geçişine daha kolay izin vermektedir. Kanal tedavisinde kullanılan ilaçlar, kök kanal dolgu maddeleri ya da metalik dolgu maddeleriyle oluşan renklenmelerin beyazlatılması zordur(19,20). Proksimal restorasyonu olan ön dişler, sadece palatianlde kavite taşıyan dişlere göre daha az olumlu sonuç verirler(19,21). Bu olgularda en iyi sonucu alabilmek için restorasyonun beyazlatma tedavisinden sonra yapılması uygundur(5) Servikal Eksternal Rezorpsiyon Eksternal servikal rezorpsiyon, internal beyazlatma işlemlerinden sonra oluşan ciddi bir komplikasyondur. Servikal rezorpsiyon çoğunlukla asemptomatiktir ve genelde rutin çekilen radyografilerde tespit edilebilir. Fakat bazen beyazlatılmış dişlerde papilla şişebilir ya da perküsyona hassasiyet görülebilir. Isı uygulanan, servikal örtüleyicinin eksik olduğu ve %30 luk hidrojen peroksit in kullanıldığı klinik çalışmalar ve olgu bildirimlerinde servikal rezorpsiyonun görülme sıklığının yüksek olduğu tespit edilmiştir. Fakat mekanizmanın gerçek sebebi periodonsiyum veya sementin gördüğü zarardır. Tahmin edilir ki; irritasyonu yaratan kimyasallar dentin tübüllerine diffüze olur ve periodonsuyuma ulaşarak mine-sement sınırındaki 27

35 defekte ulaşır. Kimyasal ajanların bu sırada ısı ile karışmaları sementte nekroz, periodontal ligamentte enflamasyona ve kök rezorpsiyonuna neden olmaktadır. Bütün bunlar ayrıca bakteri kompozisyonunu oluşturur. Predispozan faktörlerde ise geçirilmiş bir travmanın genç yaşta olması yatar. Bu durum genç yaşta dentin tübüllerinin geniş olması sebebiyle hidrojen peroksit in periodonsiyuma daha kolay ulaşması ile açıklanabilir(5,44). Sodyum perborat solüsyonları kullanıldığında daha az hidrojen peroksit olsa da hidrojen peroksitin dentine penetre olmasını önlemek için iyi bir servikal örtüleme yapılmalıdır(46). Şiddetli ekternal kök rezorpsiyonlarında diş çekimi genelde kaçınılmazdır. Enflame osteolitik lezyonlar sert doku rezorpsiyonu için uygun olan düşük ph a sahiptir. Kalsiyum hidroksit içeren kök kanal dolguları dentinde daha yüksek ph değeri oluşmasını sağlar. Kalsiyum içerikli intrakoroner örtüleme bazen eksternal rezorpsiyonun ilerlemesini önler. Fakat radyografi de defektin sadece kemik rejenerasyonu saptanabilmiştir. Diş sert doku rejenerasyonu saptanamamıştır(46). Beyazlatma uygulamalarında gerekli olmadıkça kimyasallar ve uygulamalar kullanılmamalıdır. İstenilen klinik sonuç elde edilmesi halinde okside edici ajanlar servikal marjinde bırakılmamalıdır(1,5) Beyazlatma Ajanlarının Diş Sert Dokularına Etkisi Diş yapısı üzerine beyazlatmanın yan etkilerine ilişkin veriler oldukça sınırlıdır. Dolayısıyla okside ajan olarak hidrojen peroksit kullanıldığı zaman beyazlatma zamanı ve ısının minimalize edilmesi önerilir(46). 28

36 Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkisi 37 ve 50 C deki %30 luk hidrojen peroksit irrigasyonu mine ve dentin yüzeyinin mine ve dentinin mikrosertliğinde azalmaya neden olur. Ancak aynı sıcaklıkta sodyum perborat ve %30 luk hidrojen peroksit karışımıyla işlem gördüklerinde dişlerin mikrosertliklerinde etki izlenmemiştir(46). %30 luk hidrojen peroksit ile tedavinin dentinde değişikliklere neden olabildiği gösterilmiştir. Hidrojen peroksit dentinin organik substantına etkili olabildiği kadar inorganik komponentine de etkilidir ve dolayısıyla mikrosertliğini azaltır. Bu tür değişiklikler sonuçta beyazlatma ajanlarıyla yapılan tedavilerde dentinal tübüller boyunca bakteriyel penetrasyon miktarını da etkiler(5). Diş yapısındaki değişiklikler, tedavi öncesi diş dokularına asit uygulanmasıyla, ısı ve uygulama süresinin artışıyla daha da fazlalaşır ve hidrojen peroksit penetrasyonunda artışa neden olur(22,23,24) Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkisi Beyazlatma ajanları; uygulandığı mine, dentin ve sementin kimyasal yapısını etkiler. Bu ajanlar, dokuda potasyum, sülfür, fosfor ve kalsiyum seviyelerinde değişikliğe neden olur ve dokunun organik-inorganik komponentleri arasındaki oranı değiştirerek çözünürlüğü arttırır(25,26). Dentin ve sementin yüksek çözünürlükleri de sonuçta rezorbsiyon olasılığını arttırmaktadır(5). Genel olarak dişlerin inorganik bileşenlerinin yapısındaki ya da kompozisyonundaki değişiklikler hidroksilapatitin kalsiyum/fosfat oranındaki kayma ile korelasyon göstermektedir(5). 29

37 Titley K, ve ark. %35 lik hidrojen peroksit uygulanmış mine örneklerinin yüzeyinde pörözite artışı gibi topografik değişiklikler ve dekalsifikasyon gibi değişimler meydana geldiğini SEM çalışmaları ile göstermişlerdir. Ayrıca art arda %37 lik fosforik asit ile asitleme sonrası, mine yüzeyinin daha pürüzlü hale geldiğini ve çökeltilerin arttığını da göstermişlerdir. Bu araştırıcılara göre, bu değişikliklerin kompozit restorasyonlarına etkisi olabilir. (24) Dişin Kırılma Direncine Etkisi Beyazlatmanın dişlerin kırılganlığını arttırıp arttırmadığı klinik olarak önemlidir. Özellikle ısının kullanıldığı beyazlatma sonrasında mine ve dentinin kurumasına bağlı olarak koroner diş yapısının kırılganlığının artmasından bahsedilmiştir. Fakat bu durum kesin olarak kanıtlanamamıştır ve klinik deneyimler, beyazlatılan dişlerin kırılmaya daha hassas olmadığını göstermektedir. Bazı durumlarda %30 luk hidrojen peroksitin germe ve makaslama kuvvetleri gibi biyomekanik özellikleri üzerinde zararlı etkileri vardır. Genel olarak, internal beyazlatma yapılan çalışmalarda beyazlatılmış dişlerde hiçbir kırılma olgusuna rastlanmamıştır. Dişlerde madde kaybına bağlı olarak önceden zayıflamış dişlerde daha büyük kırılma riski vardır(5,43) İrritasyon, Ülserasyon ve Ağrı Beyazlatma ajanlarına uzun süre maruz kalmanın olası patolojik etkileri vardır. Gingiva ve oral yumuşak dokularda irritasyon ve ülserasyon meydana gelebilir. Beyazlatma ajanlarının insan gingival fibroblastlarına toksik etkisi olduğu ve birçok hücresel fonksiyonu inhibe ettiği, buna rağmen hidrojen peroksiti yıkan ağız ortamındaki enzimlerin, oral dokuları ve komponent hücreleri, ajanın potansiyel toksik etkilerinde koruyacağı öne 30

38 sürülmüştür. Beyazlatma ajanından kaynaklanan oksijen kanal duvarlarından sızıntı yapabilir ve bu sızıntı periapikal dokular boyunca ilerleyerek ağrı oluşmasına sebep olabilir(5,45) Rezin Yapışmasında Azalma Rezin restorasyonların SEM incelenmesi, hidrojen peroksit ile tedavi edilen mineye rezinin bağlanma gücünde azalma olduğunu ve mine rezin birleşim hattı boyunca mikro sızıntının oluştuğunu göstermiştir(29,27,28). 31

39 II. WALKİNG BLEACH TEKNİĞİ İLE DEVİTAL BEYAZLATMA OLGU SUNUMLARI 1. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Bilim Dalı nda gerçekleştirilmiştir yaş aralığında 9 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastalarımızın sadece birinin 2 dişinde renklenme vardır, diğer 8 hastamızın sadece bir dişlerinde renklenme vardır. Beyazlatma tedavisi 10 dişte uygulanmıştır. Hastalarımızın 4 tanesi E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerin tedavileri için başvurmuşlardır. Hekimlerimiz tarafından dişlerindeki renklenmeler fark edilmiş ve beyazlatma tedavisine yönlendirilmişlerdir. Diğer 5 hastamız ise dişlerindeki renk değişikliklerinden şikayetçi olarak E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne başvurmuşlardır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne başvuran hastalarımıza öncelikle beyazlatma tedavisi hakkında detaylı bilgi verilmiş; komplikasyonları ve avantajları anlatılmış, hastalarımızın tedaviyi kabul etmesi üzerine beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastalarımızdan detaylı anamnez alınmıştır. Kanal tedavilerinin ne zaman ve niçin yapıldığı hakkında bilgiler elde edilmiştir. Dikkatli bir şekilde oral muayeneleri yapılmıştır. Dişlerin renklenme nedenlerinin belirlenmesi çok önemlidir. Çünkü yapacağımız tedavi şeklini etkilemektedir. Hastalarımızın dişlerinin renklenme nedenlerinin eksternal olup olmadığını anlamak için dişlerin yüzeyleri temizlenmiştir. Renklenme nedenleri belirlendikten sonra da ilgili dişin periapikal röntgen filmi çekilmiştir. Kanal tedavilerinin kalitesi ve periapikal dokular incelenmiştir. Kanal tedavilerinin başarılı olması çok önemlidir. Çünkü uygulayacağımız 32

40 beyazlatma ajanı apikal dokulara zarar verebilir. Bunu önlemek için kök kanallarının çok iyi temizlenmiş ve sıkıca doldurulmuş olması gerekmektedir. Kanal tedavisinin başarılı olduğuna ve periapikal patoloji olmadığını karar verildikten sonra tedaviye başlanmıştır. Tedavi yöntemi olarak walking bleach tekniği tercih edilmiştir. Tedavimizde %38 lik hidrojen peroksit içeren WHİTEsmile (WHİTEsmile GmbH, Germany) beyazlatma ajanı ve sodyum perborat karışımı kullanılmıştır. Tedavi prosedürü aşağıda sıralı olarak verilmiştir: 1. Hastalarımızın tedavi öncesi diş rengi Vita Lumin Renk Rehberi ile tespit edilmiş ve tedavi aşamalarında karşılaştırılması için fotoğrafları çekilmiştir. 2. Dişlerin pulpa odasına girilmiş, pulpa odası dahil olmak üzere tüm alanlara ulaşılmış ve kanal dolgusu kole çizgisinden 2-3mm apikalde olacak şekilde endodontik frezle indirilmiştir. 3. Kanal dolgusu üzerine cam iyonomer siman 2mm kalınlığında, kole çizgisinin 1-2mm apikalinde olacak şekilde kaide olarak uygulanmıştır. Cam iyonomer siman uygulanırken sızdırmazlığın sağlanmasına dikkat edilmiş, kaide maddesi özenle uygulanmıştır. Kavite içerisinde CİS artıkları temizlenmiştir. 4. Kavite hazırlığı tamamlandıktan sonra, kaviteye beyazlatma ajanın daha iyi penetre olmasını sağlamak amacıyla %37 lik fosforik asit 15 sn uygulanmıştır. 15 sn ardından fosforik asit yıkanıp kaviteden uzaklaştırılmıştır. 5. Çalışmamızda kullandığımız beyazlatma ajanımız %38 hidrojen peroksit ve sodyum perborat karışımıdır. Kullandığımız hidrojen 33

41 peroksit jeli WHİTEsmile (WHİTEsmile GmbH, Germany) adlı beyazlatma ajanıdır. Şırınga içerisinde yer almaktadır ve kırmızı bir jeldir.%38 lik hidrojen peroksit içeren bu jel sodyum perborat ile cam gode içerisinde karıştırılarak, hazırlanmış olan kavite içerisine uygulanmıştır. Daha sonra kavite içerisine pamuk pelet yerleştirilmiştir. 6. Pamuk pelet yerleştirildikten sonra sızdırmazlığa dikkat edecek şekilde kavite, cam iyonomer siman ile kapatılmıştır. Bütün bu aşamalar bir seansta yapılacak işlemlerdir. Beyazlatma ajanımızın kavite içerisindeki etkinliği 2 gün sürmektedir.2 gün sonunda etkinliğini kaybetmesi nedeniyle yenilenmesi gerekmektedir. Dişin istenilen rengi elde edilene kadar bu aşamalar 2 günde bir tekrarlanmıştır. İstenilen renge ulaşıldıktan ve tedavinin bitimine karar verildikten sonra da hastalarımızın kanal üstü dolguları kompozit ile yapılmıştır. 34

42 2. BULGULAR Hastalarımızın diş renklenme nedenleri, kanal tedavilerinin ne zaman yapıldığı, tedavi öncesi ve sonrası diş renkleri ve seans sayıları aşağıdaki tabloda verilmiştir Olgu Renklenme Kanal Tedavi Tedavi Tedavi Yaş Cinsiyet no. nedeni tedavisinin öncesi sonrası seans yapıldığı tarih diş rengi diş rengi sayısı 1 Travma 2008 A4 A Kadın 2 Travma 2008 A3,5 A Erkek 3 Enfeksiyon 1997 A4 A Kadın 4 Enfeksiyon 1997 C2 A Kadın 5 Mine 2000 C4 C Kadın hipoplazisi 6 Enfeksiyon 2008 A4 A Kadın 7 Travma 2006 B3 B Erkek 8 Enfeksiyon 2001 B3 B Kadın 9 Travma 2008 C4 B Kadın Enfeksiyon 1986 C4 C Kadın 10 TABLO 1: Hastalarımızın renklenme nedenleri, kanal tedavi tarihleri, tedavi öncesi ve sonrası diş renkleri, seans sayları ve yaşlarının dağılımı 35

43 2.1. Olgu no.1 Gülsün Kendirli 36 yaşında, bayan hastadır. E.Ü Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerinin tedavisi için başvurmuştur.21 no lu dişindeki renk değişikliği fark edilmiştir. Detaylı anamnez alınmıştır. Elde edilen bilgilere göre; hastamız 6 yaşında merdivenden düşerek dişine darbe almıştır. Ancak bu tarihe kadar hastamız o dişinden şikayeti olmaması nedeniyle hekime başvurmamış, herhangi bir tedavi görmemiştir. Alınan anamnezin ardından 21 no lu dişe vitalite testi uygulanmış ve dişin devital olduğu tespit edilmiştir. 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi çekilmiş (Resim 1), herhangi bir patolojik durum gözlenmemiştir. Ancak dişin devital olması nedeniyle kanal tedavisi uygulanmış ve beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi A4 olarak tespit edilmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise A2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi A2 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin renginin A2 e ulaşabilmesi için 3 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 2). Resim 1: 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi 36

44 Resim 2: Hastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası diş rengi 2.2. Olgu no.2 Halis Acerce 22 yaşında, erkek hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerinin tedavisi için başvurmuştur. 11 nol lu dişindeki renk değişikliği fark edilerek, detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre; hastamız 11 yaşlarında düşerek o dişine darbe almıştır. Bu travma sonucunda da 11 no lu dişte kırık oluşmuştur. O dönemde kanal tedavisine gerek görülmeyip sadece restoratif tedavi uygulandığı gözlemlenmiştir. 11 no lu dişe vitalite testi yapılarak, devital olduğu tespit edilmiştir. 11 no lu dişin periapikal röntgen filmi çekilmiş ve herhangi bir patolojik durum gözlemlenmemiştir(resim 3). Dişin devital olması nedeniyle kanal tedavisi uygulanmış ve beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi A3,5 olarak tespit edilmiştir. Komşu diş olan 21 no lu dişin rengi ise A2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi A2 olarak belirlenmiştir. 11 no lu dişin renginin A2 ye ulaşabilmesi için 2 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 4). 37

45 Resim 3: 11 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 4: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.3. Olgu no.3 Özge Kanmaz 24 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerinin tedavisi nedeniyle başvurmuştur. 21 ve 22 no lu dişlerinde renk değişikliği fark edilmiştir. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre; hastamız 13 yaşlarında 21 ve 22 no lu dişteki çürük varlığı nedeniyle diş hekimine başvurmuş ve bu dişlere çürüğün pulpaya ulaşması nedeniyle kanal tedavisi uygulanmıştır. 21 ve 22 no lu dişlerin periapikal röntgen filmi çekilmiş ve kanal tedavisinin başarılı olduğu, herhangi bir patolojik durumun olmadığı gözlemlenmiştir(resim 5). Hastamıza diş renklenmesinin tedavisi olarak beyazlatma hakkında bilgi verilmiş, hastamızın tedaviye kabul etmesi üzerine tedaviye başlanmıştır. Hastamızın 21 no lu dişinin tedavi öncesi rengi A4 olarak tespit edilmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise A1 olarak tespit edilmiştir. 38

46 Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi A1 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin renginin A1 e ulaşması için 3 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 6). Resim 5: 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 6: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.4. Olgu no.4 Olgu no.3 teki hastamızın 22 no lu dişinin tedavi öncesi diş rengi C2 olarak belirlenmiştir. Komşu diş olan 21 no lu dişin rengi ise A1 olarak belirlenmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi A1 olarak belirlenmiştir. 22 no lu dişin renginin A1 e ulaşması için 2 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 8). 39

47 Resim 7: 22 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 8: Hastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası diş rengi 2.5. Olgu no.5 Ayten Karataş 31 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne 21 no lu dişindeki renk değişikliği nedeniyle başvurmuştur. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre çocukluk döneminde düşmüş ve 61 no lu dişine darbe almıştır. Herhangi bir şikayeti olmaması nedeniyle tedavi görmemiştir. Ancak süt dişi düşüp de daimi dişi yerini aldıktan sonra 21 no lu dişin vestibül yüzünde defektler olduğu gözlemlenmiştir yılında bu defektler nedeniyle dişhekimine başvurmuş ve 21 no lu dişine kanal tedavisi uygulanmıştır. Fakültemizde oral muayenesi yapılmış ve turner diş tanısı konmuştur. Hastamıza bu dişindeki renk değişikliğinin tedavisi olarak beyazlatma yapılabileceği söylenmiş ve bu tedavi hakkında bilgi verilmiştir. Hastamızın tedaviyi kabul etmesi üzerine beyazlatma tedavisine başlanmıştır. 40

48 Hastamızın tedavi öncesi diş rengi C4 olarak tespit edilmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise C2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi C4 olarak belirtilmiştir. 21 nol lu dişin renginin C2 ye ulaşması için 2 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 9). Resim 9: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.6. Olgu no.6 Eylem Baysal 27 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne 21 no lu dişindeki renk değişikliği nedeniyle başvurmuştur. Detaylı anamnez alınmıştır. Anemnez bilgilerine göre hastamız 1995 yılında 21 no lu dişindeki çürük nedeniyle diş hekimine başvurmuş ve çürük pulpaya kadar ulaştığı için kanal tedavisi yapılmıştır. Fakültemizde oral muayenesi yapılmış ve 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi çekilmiştir(resim 10).1995 yılında yapıldığı söylenen kanal tedavisi başarılı bulunmamış ve retreatment uygulanmıştır. Daha sonra hastamıza beyazlatma tedavisi hakkında bilgi verilmiş ve hastamızın kabul etmesi üzerine beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi A4 olarak belirlenmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise A2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi A2 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin 41

49 renginin A2 ye ulaşması için 3 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 11). Resim 10: 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 11: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.7. Olgu no.7 Gökhan Karabulut 27 yaşında, erkek hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi nde 5. sınıf öğrencisidir. E.Ü. Dişhekimlği Fakültesi ne 21 no lu dişin renk değişikliği nedeniyle başvurmuştur. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre 2006 yılında 21 no lu dişine darbe almış ve nekroze olmuştur. Aynı tarihte fakültemizde kanal tedavisi uygulanmış ve beyazlatma tedavisi görmüştür. Ancak geri dönüşüm olmuştur. Oral muayenesi yapılmış ve 21 no lu dişin periapikal röntgen filimi çekilmiştir(resim 12). Tedaviye uygun olduğuna karar verilmiş ve beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi B3 olarak belirlenmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise B2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle 42

50 tedavimizde ulaşacağımız diş rengi B2 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin renginin B2 ye ulaşması için 2 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 13). Resim 12: 21 no lu dişin periapkal röntgen filmi Resim 13: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.8. Olgu no. 8 Özlem Aycan 38 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerin tedavileri için başvurmuştur. 21 no lu dişindeki renk değişikliği far edilmiştir. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre, hastamız 2001 yılında hamilelik geçirmiş ve o dönemde diş etlerinde yaygın gingivitis gözlenmiştir. Ardından 21 no lu dişinde apikal periodontitis gelişmiş ve bu nedenle fakültemize başvurmuştur. Aynı tarihte kanal tedavisi uygulanmıştır.21 no lu dişin periapikal filmi çekilmiş ve kanal tedavisi başarılı bulunmuş, herhangi bir patolojik durum gözlemlenmemiştir(resim 14). Hastamıza beyazlatma tedavisi hakkında bilgi verilmiş, tedaviyi kabul etmesi üzerine tedaviye başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi B3 olarak 43

51 belirlenmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise B2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi B2 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin renginin B2 ye ulaşması için 3 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 15). Resim 14: 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 15: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.9. Olgu no.9 İffet Eserkan 35 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne 21 no lu dişindeki renk değişikliği, ağrı ve apikal bölgede mukozada gözlenen abse nedeniyle başvurmuştur. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre hastamız yaşlarında trafik kazası geçirmiştir. Kaza sırasında 21 no lu dişine darbe almıştır. Ancak herhangi bir şikayeti olmaması nedeniyle diş hekimine başvurmamıştır. Son aylarda dişinde renk değişikliği oluşmaya başlamış, diş hekimine başvurmuş ancak diş hekimi herhangi bir tedavi yapılamayacağını söylemiş. Son günlerde de 44

52 ağrı hissetmeye başlamış ve apikal bölgede abse oluştuğunu görünce E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne yönlendirilmiş. Fakültede kanal tedavisi yapılmış ve renklenme için de beyazlatma tedavisi hakkında bilgi verilmiştir. Tedaviyi kabul etmesi üzerine tedaviye başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi C4 olarak belirlenmiştir. Komşu diş olan 11 no lu dişin rengi ise B1 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle tedavimizde ulaşacağımız diş rengi B1 olarak belirlenmiştir. 21 no lu dişin renginin B1 e ulaşması için 3 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim17). Resim 16: 21 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 17: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 2.10.Olgu no.10 İlkan İlbuldu 40 yaşında, bayan hastadır. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi ne diğer dişlerin tedavisi için başvurmuştur. Oral muayenede hastamızın genel olarak tüm dişlerinde bant şeklinde renk değişikliği görülmüş, 11 no lu dişinde ise daha fazla renk değişikliği olduğu fark 45

53 edilmiştir. Detaylı anamnez alınmıştır. Anamnez bilgilerine göre hastamız bebeklik döneminde antibiyotik kullanmış ve bütün dişlerinde olan renklenmeye neden olmuştur yılında 11 no lu dişinde ağrı hissetmesi sonucu diş hekimine başvurmuş, apikal peridontitis nedeniyle apikal rezeksiyon tedavisi uygulanmıştır.11 no lu dişin periapikal röntgen filmi çekilmiş, tedavi başarılı bulunmuş ve beyazlatma tedavisi hakkında bilgi verilmiştir(resim18). Hastamızın tedaviyi kabul etmesi üzerine beyazlatma tedavisine başlanmıştır. Hastamızın tedavi öncesi diş rengi C4 olarak belirlenmiştir. Komşu diş olan 21 no lu dişin rengi ise C2 olarak tespit edilmiştir. Bu nedenle de tedavimizde ulaşacağımız diş rengi C2 olarak belirlenmiştir. 11 no lu dişin renginin C2 ye ulaşması için 2 seans beyazlatma ajanı uygulanmıştır(resim 19). Resim 18: 11 no lu dişin periapikal röntgen filmi Resim 19: Hastamızın tedavi öncesi ve sonrası diş rengi 46

54 3. TARTIŞMA Çalışmamızda renk değişikliği gözlenen 10 kesici diş üzerinde çalışılmıştır. 10 dişte de başarılı sonuçlar elde edilmiştir. 10 dişte gözlenen tek farkın seans sayısı olduğu fark edilmiştir. Seans sayılarını etkileyebilecek faktörleri de incelediğimiz de, hastaların dişlerinin renklerinin daha açık olması ve daha genç olmasının seans sayılarını azatlığı görülmüştür. Gerlach ve ark.ları da yaptıkları çalışmalarda bizimle aynı sonuca ulaşmışlardır. Aynı diş rengine sahip olan yaşlı ve genç hastalarda beyazlatma tedavisi uygulamışlar ve genç hastalarda daha erken sonuca varıldığını gözlemişlerdir(70). Diş renginin koyu veya açık olması da seans sayısını değiştirmektedir(70,71,72). Bizim çalışmamızda renklenme nedeninin ve kanal tedavisinin tarihinin seans sayısını değiştirmediği görülmektedir. Ancak Niederman ve ark.ları tetrasiklin nedeniyle renklenmiş dişlere ve başka nedenlerle renklenmiş dişlere beyazlatma tedavisi uyguladıkları çalışmalarında tetrasiklin nedeniyle renklenmiş dişlerin daha geç beyazladıklarını görmüşlerdir(73). Bizim çalışmamızda sadece 10 hasta incelendiği için diğer çalışmalarla ortak sonuçlar elde edemememiz normaldir. Çalışmamızda walking bleach yöntemi kullanılmıştır. Bu teknikte de malzeme beyazlatma ajanı olarak %38 lik hidrojen peroksit ve sodyum perborat karışımı kullanılmıştır. Kullandığımız hidrojen peroksitin %38 lik konsantrasyonu devital beyazlatma ajanı için oldukça yüksek konsantrasyondur. Bu yüksek konsantrasyonun avantajı çalışmamızda seans sayılarımızı azaltmıştır. Sulieman ve ark.ları çekilmiş molar dişlerde farklı konsantrasyonlarda hidrojen peroksit kullanarak beyazlatmaya etkilerini 47

55 araştırmışlardır. Konsantrasyon değiştikçe elde edilen sonucun değişmediğini sadece seans sayısının değiştiğini gözlemlemişlerdir(47). Sodyum perboratın, hidrojen peroksit ile kullanıldığında bazı yan etkileri olduğu bilinmektedir. Bunların başında servikal rezorpsiyon gelmektedir. Servikal rezorpsiyon kısa sürede gözlenen bir olay değildir. Bizim çalışmalarımız kısa süre alanında gerçekleştiği için bu tür bir komplikasyonla karşılaşmadık. Ancak bir hastamızda beyazlatma ajanına karşı hassasiyet gözlenmiştir. Bu tür bir komplikasyonda kanal dolgusuna üzerine uygulanan kaidenin sızdırmaz bir şekilde yapılmamasından kaynaklanabilir. Bunu engellemek için kaide maddesini çok dikkatli bir şekilde uygulanması gerekmektedir. Bütün bu yan etkileri azaltmak için sodyum perboratın distile su ile kullanılması önerilmektedir. Bu kullanım seans sayısını arttırmakta ama yan etkileri önemli derecede azaltmaktadır(56,60). Bithang ve ark.ları sodyum perboratın tek kullanımı ile hidrojen peroksiti vital beyazlatmada karşılaştırmışlar, 6. ve 18. ayda hastaları kontrole çağırmışlar hemen hemen aynı renk değişikliğinin olduğunu görmüşlerdir. Ancak şöyle şaşırtıcı fark olduğu gözlenmiştir. Koyu renkli dişlerde renk stabilitesi sodyum perborat kullanılan hastalarda daha fazlayken, açık renkli dişlerde hidrojen peroksit kullanılan hastalarda renk stabilitesi daha fazla olduğu görülmüştür(61). Keçeci ve ark,ları aynı çalışmayı devital dişlerde yapmışlar, sodyum perborat kullanımında daha fazla seansa ihtiyaç duymuşlardır. Hidrojen peroksit kullanılan dişlerde geri dönüşümün daha az olduğunu gözlemlemişlerdir(69). Hidrojen peroksitin dentin ve mine üzerine etkileri histolojik çalışmalar ile gözlenmektedir. Bizim çalışmamız bu tarz bir araştırmaya 48

56 kapsamamaktadır. Ancak yapmış olduğumuz araştırmalarda; hidrojen peroksitin mine ve dentin üzerine etkilerini araştırmış birçok çalışma olduğunu gördük. Sulieman ve ark.ları %35 lik hidrojen peroksitin dentindeki derinliğini araştırmışlardır. 24 diş üzerinde çalışmışlar ve bu dişleri 3 gruba ayırmışlardır. 1. grupta Standart Dental Renk Rehberi ile, 2. grupta renk Vizyon Sistemi ile ve 3. grupta da Elektronik Kromometre ile ölçüm yapmışlardır. Hepsinde sonuç aynıdır. Hidrojen peroksit dentinin her bölgesinde homojen olarak dağılmaktadır(48). Bir başka çalışmada Altınöz ve ark.ları tarafından hidrojen peroksitin dentinin hidroksil apatit yapısına etkisi üzerine yapılmıştır. Yeni çekilen dişler kullanılmıştır ve elde edilen sonuçlara göre hidrojen peroksitin dentinin hidroksil apatit yapısına bir etkisinin olmadığı görülmüştür(49). Chng ve ark.ları hidrojen peroksitin intertübüller dentin üzerine olan etkisini araştırmışlardır. Çekilmiş 5 premolar diş kullanmışlardır.2 si kontrol grubu, 3 ü de çalışma grubu olarak ayrılmıştır. Çalışma grubu hidrojen peroksit solüsyonu içerisin de bekletilmiş ve bu 3 dişin dentin sertliğinde azalma, intertübüller dentinde de geri çekilme gözlemlenmiştir(50). Hidrojen peroksitin diş sert dokularına diğer bir etkisi de minenin sertliğinde azalmaya neden olmasıdır. Salehi ve ark.ları çalışmalarında 26 hayvan dişi kullanmışlardır. Bu dişleri gruplara ayırmışlar, her bir grubu farklı konsantrasyonlardaki hidrojen peroksit solüsyonlarının içerisinde 24 saat bekletmişlerdir. Elde edilen sonuçlara göre her grupta minenin sertliğinde önemli derecede azalma gözlemlenmiş, konsantrasyon arttıkça da azalma miktarının arttığı görülmüştür(51). 49

57 Hidrojen peroksitin dolgu maddeleri ve bonding ajanları üzerine de olumsuz etkileri vardır. Bu olumsuzları bildiğimiz için beyazlatma tedavisi uyguladığımız dişlerin kanal üstü ve diğer bölgelerindeki restorasyonlarını, tedavimizin bitiminden 2 hafta sonra yaptık. Torneck ve ark.ları kompozit rezin için kullanılan adeziv sistemlerine, hidrojen peroksitin olumsuz etkisinin olduğunu ama bu durumun geçici olduğunu göstermişlerdir. Bunun nedenin de beyazlatma tedavisinden sonra mine içerinde bir süre kalan hidrojen peroksitin bonding ajanlarının polimerizasyonunu etkilemesi olduğunu söylemişlerdir(52). Walking bleach tekniğinde kullanılan bir diğer beyazlatma ajanı da karbamit peroksittir. Teixera ve ark.ları %37 lik karbamit peroksiti maniplasyonun kolay olması, ph ının düşük olması ve güvenli olması nedeniyle hidrojen peroksite alternatif olarak göstermişlerdir(53). Bonding ajanlarına etkisi hidrojen peroksit ve sodyum perborattan daha azdır, bu nedenle de hidrojen peroksit yerine tercih edilebilir(54,55). Dahl ve ark.ları da karbamit peroksitin daha iyi sonuç verdiğini söylemişlerdir. Hidrojen peroksitte olduğu gibi karbamit peroksitte de konsantrasyon değişiklikleri sonucu değiştirmemektedir(56). Matis ve ark.ları 25 hasta üzerinde çalışmışlardır. %10 luk ve %15 lik iki farklı konsantrasyondaki karbamit peroksiti hastalarda kullanmışlardır. Bu hastaları 3.günde,1, 2, 3 ve 6 haftalarda kontrole çağırmışlardır. 2.haftada renk değişimlerinde fark gözlemlenmiştir, ancak 6. haftada bütün hastalarda renk değişimi aynı olduğunu görmüşlerdir. Gingival hassasiyetin de bütün hastalarda aynı seviye de olduğu gözlenmiştir(57). 50

58 Karbamit peroksitin dişin sert dokularına bazı olumsuz etkileri vardır. Ghavamnasiri ve ark.ları 20 hayvan dişi üzerinde çalışmışlar ve her dişi %10 luk karbamit peroksit solüsyonu içerisinde bekletmişlerdir. Elde edilen sonuca göre karbamit peroksit mine ve dentin sertliğinde azalmaya neden olmaktadır(58). Ancak Freitas ve arkadaşları bu durumun sadece insan dişlerinde sadece 14 gün sürdüğünü ve tükürüğün deminerilizasyonu sağlaması ile bu durumun durduğunu söylemişlerdir(59). Oliveria ve ark.ları klorheksidini devital beyazlatmada kullanmışlar, daha fazla seansa ihtiyaç duyulmasına rağmen antimikrobiyal olması ve mikrosızıntının önüne geçmesi nedeniyle diğer beyazlatma ajanlarına alternatif olarak kullanılabileceğini söylemişlerdir(62). Bütün beyazlatma ajanlarının birbirinden farklı avantaj ve dezavantajları olmasına rağmen, hepsinde de konsantrasyon arttıkça daha hızlı beyazlatma sağlandığı görülmüştür. Bunun yanında sonucu renklenmenin tipi, ilk diş rengi ve hastanın yaşı beyazlatmayı etkilemektedir(63). Walking bleach tekniğine alternatif olarak kombine yöntem de kullanılabilir. Kombine yöntem ile ilgili bir çalışmayı Amota ve ark.ları yapmıştır. 50 hasta üzerinde çalışılmış ve 16 yıl sonunda sadece 35 i kontrol edilmiştir. Bu hastalardan 7 si kontrole gelmemiş,14 ü protetik tedavi yaptırmıştır. Bu da mine, dentin ve sementin olumsuz etkilendiğini göstermektedir. Kontrole gelen 35 hastanın 13 ünde rengin koyulaştığı, 22 sinin ise değişmediği gözlenmiştir(64). Walking bleach tekniğinde ışık ısı veya lazer kullanılmamaktadır. Isı, ışık ve lazerin beyazlatmayı hızlandırdığı söylenmektedir. Ancak Buchalla ve 51

59 ark.ları çalışmalarında vital tedavide uygulandığında pulpa irritasyonlarına neden olabileceğini göstermişlerdir(65). Beyazlatma ajanlarının daimi ve geçici dolguları etkiledikleri bilinmektedir. Shinohara ve ark.ları 120 çekilmiş hayvan dişi üzerinde çalışmışlar, bu dişleri 3 gruba ayırmışlardır.1.grup sodyum perborat, 2. grup karbamit peroksit solüsyonu içerisinde bekletilmiş ve 32 grup da kontrol grubu olarak ayrılmıştır. Ardından bütün dişlere Black V kavite açılmış ve kompozit uygulanmıştır. %2 lik metilen mavisi içerisinde 4 saat bekletilmiş ve dentindeki mikrosızıntının arttığı gözlemlenmiştir. Ancak minedeki mikrosızıntıyı etkilemediği görülmüştür(66). Ulukapı ve ark.ları da çalışmalarında karbamit peroksitin vital beyazlatmada kullanıldığında kompozitte mikrosızıntıya neden olduğunu, amalgamda ise mikrosızıntıya neden olmadığını göstermişlerdir(67). Camorgo ve ark.ları 140 çekilmiş diş üzerinde çalışmışlardır. Bu dişlerin 70 i insan, diğer 70 i de hayvan dişidir. Bu dişler gruplara ayrılmışlardır. Bir gruba kompozit, bir gruba cam iyonomer siman bir gruba rezin modifiye cam iyonomer siman restorasyonu uygulanmış, bir grup da kontrol grubu olarak ayrılmıştır. 40 dakika hidrojen peroksit solüsyonu içerisinde bekletilmiş ve CİS de hidrojen peroksit penetrasyonun daha fazla olduğu gözlemlenmiştir(68). 52

60 4. SONUÇ Çalışmamızda %38 lik hidrojen peroksit içeren White Smile adlı beyazlatma ajanı ile sodyum perboratın, çeşitli nedenlerle renklenmiş 10 kesici dişin beyazlatma tedavisinde kullanımını ve etkisini inceledik. Her dişe walking bleach tekniği uygulanmıştır. 10 dişte de başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamızda gözlemlediğimiz tek fark seans sayısı olmuştur. Bunun nedenin de hastalarımızın aralarındaki yaş farkı ve dişlerinin renk tonu farkı olduğuna karar verilmiştir. Çünkü aynı renk tonuna sahip olan hastalarımızdan genç olanlarda seans sayısının daha az olduğu görülmüştür. Aynı şekilde açık renkli dişlere sahip olan hastalarımızda da seans sayısının az olduğu görülmüştür. Bunun yanında hastalarımızın kanal tedavi tarihlerinin ve renklenme nedenlerini farklı olmasına rağmen seans sayılarında herhangi bir fark gözlenmemiştir. Elde edilen sonuçlar daha fazla hasta üzerinde incelenmelidir. 53

61 KAYNAKLAR 1. Feinman RA, Goldstein RE, Garber DA; Bleaching Teeth Quintessence Book Publishng Col. Inc, 1987, S Pişkin B; 3. Sınıf Ders Notları: Vital ve Devital Beyazlatma Endikasyonları ve Yöntemleri 3. Türkün M; 4. Sınıf Ders Notları: Diş Renklenmeleri ve Tedavisi 4. Brook AH, Smith RN, Lath DJ. The Clinical Measurement of Tooth Colour and Stain. İnt. Dent. J 2007; 57: Çalışkan K. Endodontik Tanı ve Tedaviler Nobel Tıp Kitapevi, 2006, S Ingle JI, Bkland LK. Endodonticsé 4th Philadelphia, Lea&Febiger, 1994, S Goldstein RE, Garbwe DA. Complete Dental Bleaching Quıntessence Pub Co, Chicago, Bevelander G, et al. The effects of the administration of tetracycline on the development of teeth. J Dent Res 1961; 40: Melb HS. The mechanism of tetracycline staining, primary and permanent teeth. J DEnt Child 1967; 34: Bayırlı G. Endodontik Tedavi İstanbul Üni Bas Evi, İstanbul, 1998, S Vogel R. Intristic and extrinsic discoloration of dentition. J Oral Med 1975; 30:99 54

62 12. Borer RF, Frank AL. Bleaching of vital and nonvital teeth In: Cohen S and Burns RC eds. Pathways of tehe pulp. 3rd ed. Mosby,St.Louis,1984, S Glockner AM, Ebeleseder K. Indikationen und Grenzfaelle für Bleichen von Devilaten verfaerbten Frontzaehnen.Quint 1993; 44: Howel RA. Bleaching discolored root-filed teeth. Br Dent J 1980; 148: Van der Burgt TP, Plaesschaert AJM. Bleaching discoloration caused by endodontic sealers. J Endod 1986; 12: Holmstrup G, et al. Bleaching of discolored root-filed teeth Endod Dent Traumatol 1988; 4: Chandra S, Chawla Tn. Clinical evaluation of various chemical and techiniques of bleaching of discolored root-filed teeth. J Int Dent Assoc 1972; 44: Howel RA. The prognosis of bleached root-filed teeth. Endod J 1981; 14: Glockner K, et al. 3 jahres-nachuntersuchung nach Internal- Bleaching. Stomatol 1996; 93: Brown G. Factors influencing succesful bleaching of the discolored root-filed teeth. Oral Surg Med Oral Pathol 1965; 27: Glockner K, et al. Five year follow-up of internal bleaching. Braz Dent j 1999; 10:105 55

63 22. Titley KC, et al. Adhesion of composite resin to bleached and unbleached bovine dentin. J Dent Res 1988; 67: Rotstein I. In vitro determination and quantification of%30 hydrogen peroxide penetration through dentinand cementum during bleaching. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: Titley k, et al. The effect of concentrated hydrogen peroxide on the surface morphology of human tooth enamel. J Endod 1988; 14: Rorstein I, et al. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod 1996; 22: Rotstein I, et al. Effect of bleaching agents on inorganic components of human dentin and cementum.j Endod 1992; 18: Titley KC, et al. Scanning electron microcopy observations on the penetration and structure of resin tags in bleached and unbleached bovine dentin. J Endod 1990; 17: Josey AI.The effect of a vital bleaching technique on enamal surafce morphology and bonding of composite resin to enamel.j Oral Res 1996; 23: Kenneth H, Burrel DDS,SM, Bayırlı ŞG. Vital and Devital Teeth Bleaching. JADA 1997; Taner D. Vital Dişlerde Beyazlatma, Mezuniyet Tezi, İzmir, Bayırlı ŞG Diş Renklenmeleri ve Tedavisi Dünya Tıp Kitapevi,

64 32. Bayırlı ŞG, Şirin Ş. Konservatif Diş Tedavisi Dünya Tıp Kitapevi, S Haywood VB, Heyman HO. Nonvital Tooth Bleaching. Quintessence Int. 1983; 20(3): Shearer AC. External Bleaching of Teeth. Dental Update, Sept ; Haywood VB, Heyman HO: Quintessence Int 1991; Volume 22, Number Cotton FA, Wilkinson G. Advanced Inorganic Chemistry,Wiley Co, New York Goldstein RE, Schumacker LK. Bleaching: Is it safe and effective. J. Prosthet. Dent. 1993; Alberts HZ. Lightning Natural teeth. ADEPT report, 1991;2 39. Bartlet HDW, Walmsley AD. Home Bleaching. Dental Vipdata Sept. 1992: Cemilli HK, Kartal N. Koxbanit Rofoksit içeren beyazlatma ajanlarının mine üzerine etkisinin incelenmesi. M.Ü, D.H. 7 Dergisi Leonard RH, Bentley CO, Haywood VB. Salivety ph change during %1 carbamid peroxide bleaching. Quintessence Int. 1994; 25: Alaçam A, Uzel I, Aydın M. Endodonti Ankarara, 2000, II. Baskı, S Tewar A, Chawlo HS. Bleaching of Nonvital Discolored Anterior Teeth. J. Int. Dent. Assoc 1988 ; 44:130 57

65 44. Steiner DR, West JO. A Method to determine the location and shape of an Intracoronal bleach Barrier. J. Endod Tipto DA et al. Role of Saliva and salivary componenets as modilators of bleaching agent toxity of human gingival fibroblast in vitro. 1995,S Yıldız B. Devital Dişlerde Beyazlatma Yöntemlerinin İncelenmesi, Bitirme Tezi, İzmir, Sulieman M, Addy M, MacDonald E, Rees JS The effect of hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitenining: an in vitro study. Journal of Dentistry 2004; 32: Sulieman M, Addy M, MacDonald E. Rees JS. The bleaching depth of a 35 % hydrogen peroxide based in-office product: a study in vitro. Journal of Dentistry 2005; 33 : Altınöz HC, Bayraktar A, Alaçam T. Devital dişlerde kullanılan hidrojen peroksit içerikli bir ağartma ajanının dentinin inorganik yapısına olan etkisinin X ışınları kırınımı ve infrarad spektrum ile incelenmesi. G.Ü. Dişhek. Fak. Derg. 2002; 19(1): Chng HK, Ramli HN, Yap AUJ, Lim CT. Effect of hydrogen peroxide on intertubuler dentine. Journal of Dentistry 2005; 33: Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24h non-stop hydrogen peroxide concentration on bovine enamal and dentine mineral content and microhardness. Journal of Dentistry 2007; 35:

66 52. Torneck CD, Titley KC, Smith DC, Adipfar A.The influnce of time of hydrogen peroxide exposure on the adhesion of composite resin to bleached bovine enamal, J Endod 1990;16: Teixera ECN, Hara AT, Serra MC. Use of 37% carbamide peroxide in tha walking bleach technique: A case report. Quintessence ınt 2003;35: Cavalli V, Reis AF, Giannini M, Ambrosano GMB. The effect of elapsed time following bleaching on enamal bond strength of resin composite. Oper dent 2001; 26: Teixera ECN, Hara AT, Serra MC. Effecet of post-bleaching times on the microleakage of composite resin restorations. J Dent Res 2002; Dahl JE, Pallesen U. Tooth Bleaching E Critical Review of the Biological Aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14(4): Matis B.A, Mousa HN, Cochran MA, Eckert GJ. Clinical evaluation of bleaching agents of different concentrations. Quintessence Int 2000;31: Ghavamnasiri M, Abedini S, Tazangi AM. Effect of different time periods of vital bleaching on flexure strength of bovine enamal and dentine complex. The Journal of Contemporary Dental Practice 2007;8(3) 59. Freitas PM, Basting RT, Rodrigues AL, Serra MC. Effects of two 10% peroxide carbamide bleaching agents on dentin 59

67 microhardness at different time intervals. Quintessence Int 2002;33: Attin T, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status of tooth whitening with the walking bleac tecnique. Int Endod J 2003; 36: Bizhang M, Müler M, Phark J, Barker ML, Gerlach R.W. Clinical trial of long-term color stability of hydrogen peroxide strips an sodium percarbonate film. Am J Dent 2007;20:23A-27A 62. Oliverira DP et al. In vitro assesment of a gel base containing 2% chlorhexidine as a sodium perborate s vehicle for intracorrnal bleaching of discolored teeth. J Endod 2006; 32: Joiner A. The Bleaching of Teeth: a review of the litarature. Journal of Dentistry 2006; 34: Amato M, Scaravalli MS, Farella M, Riccitello F. Bleaching Teeth Treated Endodontically: Long-Term Evaluations of a Case Series J Endod 2006;32: Buchalla W, Attin T. Eksternal bleaching therapy with activation by heatilight or lase: a systematic review. Dental Materials 2007; 23: Shinohara MS, Rdrigues JA, Pimenta AF. In vitro microleakage of composite restorations after nonvital bleaching. Quintessence Int 2001;32:

68 67. Ulukapı H, Benderli Y, Ulukapı I. Effect of pre- and postoperative bleaching on marginal leakage of amalgam and composite restorations. Quintessence Int 2003;34: Camargo SEA., Valera MC., Camargo CHR, Mancini MNG, Menezes MM. Penetrations of 38%hydrohen peroxide into the pulp chamber in bovine and human teeth submitted to Office bleach technique. J Endod 2007;33: Keçeci D. Devital dişlerin intrakoronal ağartmasında kullanılan iki farklı materyalin klinik etkinliğinin karşılaştırılması. S.D.Ü Tıp Fak Derg 2006;13(3): Gerlach RW, Zhaw X. Vital bleaching wit whitwning strips: summary of clinical research on effectiveness and tolerability. The Journal of Contemporary Dental Practice 2001; 2: Ishikawa Nagahi S, Tervi T, Ishibashi K, Weber HP, Ferguson M. Prediction of optical efficacy of vital tooth bleaching using regression analysis. Color Research and Application 2004; 29: Haywood VB. current status of nightguard vital bleaching. Compendium of Continuning Education in Dentistry 2000; 21: Niederman r, Tantraphol MC, Slinin P, Hayes C, Conway S. Effectiveness of dentist prescribed, home applied tooth whitening, a meta analysis. The Journal of Contemporary Dental Practice 2000; 1(4):

69 ÖZGEÇMİŞ 1985 yılında Fransa nın Paris şehrinde doğdum. İlkokulu 1990 yılında Aydın Ortaklar Orhan Delgen İlkokulu nda başladım, ailemin İzmir ilinin Selçuk ilçesine taşınması üzerine, ilkokulu Selçuk taki Gazi Mustafa Kemal İlköğretim Okulu nda devam ettim ve 1996 yılında bu okuldan mezun oldum. Ortaokulu ve liseyi Tire Kutsan Anadolu Lisesi de okudum, 2003 yılında mezun oldum yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 62