DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ

Transkript

1 TC Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim dalı DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Sezin SİĞERGÖK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR

2 ÖNSÖZ Devital dişlerde beyazlatma yöntemleri konulu tez çalışmamın her aşamasında benden değerli fikirlerini ve yardımlarını esirgemeyen, tecrübeleriyle yol gösteren çok değerli tez hocam Sayın Prof. Dr. Oğuz AKTENER e ; tüm hayatım boyunca her zaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme;tez çalışmamda desteklerini esirgemeyen arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, İZMİR 2014 Stj. Dt. Sezin SİĞERGÖK 2

3 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER DİŞ RENKLENME NEDENLERİ İçsel Renklenmeler Amelogenezis İmperfekta Dentinogenezis İmperfekta Alkaptonüri Tetrasiklin Florozis Porfiri Hemolitik Anemiler Thalassemia(Akdeniz anemisi) Kron Defektleri Travma Enfeksiyon Dental Malzemeler Dışsal Renklenmeler BEYAZLATMA AJANLARI VE ETKİ MEKANİZMALARI Hidrojen Peroksit Ofis Beyazlatmada Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Karbamit Peroksit Karbamit Peroksit Solüsyonları Sodyum Perborat Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizmaları BEYAZLATMA TEKNİKLERİ VİTAL BEYAZLATMA OFİSTE BEYAZLATMA Geleneksel Ofiste Beyazlatma Yöntemleri Power Bleaching Tekniği (%35 Hidrojen peroksit+ısı+ışık)=termofotokatalitik Yöntem McInnes Tekniği

4 Jel Teknikleri Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Teknikleri Fiziksel Metotlar Mikroabrazyon: Makroabrazyon: Kimyasal Metotlar: EVDE BEYAZLATMA (HOME BLEACHİNG) DEVİTAL BEYAZLATMA Termokatalitik Teknik Termokatalitik Yöntemin İşlem Basamakları Walking Bleach Tekniği Walking Bleaching Uygulama Basamakları Jel Teknikleri DEVİTAL BEYAZLATMA KOMPLİKASYONLARI VE PROGNOZ Yeniden Renklenme Servikal Eksternal Rezorpsiyon Beyazlatma Ajanlarının Diş Sert Dokularına Etkisi Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkisi Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkisi Dişin Kırılma Direncine Etkisi İrritasyon, Ülserasyon ve Ağrı Rezin Yapışmasında Azalma SONUÇ KAYNAKLAR

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Geçmişte günümüzden farklı olarak insanlar gülüşlerinin daha estetik ve çekici olması için dişlerinin koyu renkte olması gerektiğini düşünmüşlerdir yıl boyunca Japonya da dişler özellikle koyu kahverengi ya da siyaha boyanmış ve bu işlemin adına da ohagura denmiştir. Günümüzde de bazı ilkel topluluklarda bu tür davranışlara rastlanmaktadır, bu ilkel topluklarda insanlar gülüşlerini daha çekici kılmak için vişne ve fındık kullanarak dişlerini kırmızı ya da turuncuya boyamaya çalışmaktadırlar(1). Modern toplumlarda ise insanlar daha beyaz ve temiz görünümlü dişlere sahip olmak isterler. Beyaz dişlere doğal olarak sahip olamayanlar ise estetik diş hekimliği imkanlarından yararlanmak için profesyonellerden yardım isterler. Bu amaçla çeşitli diş macunları, gargaralar, abraziv etkili ticari ürünler, dişlerdeki sararma ve renk değişikliklerini gidermek amacıyla kullanılmıştır(2). Ancak bu malzemelerin çeşitli yan etkilerinin yanında, genetik ve çevresel nedenlerle ve hatalı alışkanlıklar nedeniyle oluşan renklenmelere de çok etkili olmadıkları belirtilmiştir(1,2). Uzun yıllar boyunca renk değişikliği gözlenen dişlerin alternatif tedavisi olarak restoratif tedavi kabul edilmiştir. Ancak günümüzde beyazlatma tedavilerinde oldukça kolay uygulanabilen materyal ve yöntemler geliştirilmesi yanında daha konservatif tedavi yöntemi olması nedeniyle kimyasal ajanlarla beyazlatma öncelikle tercih edilmektedir(3). Sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır. Bunlar; Kron minesinin rengi Dentinin renk tonu 5

6 Kalsifikasyonun derecesine göre değişen mine saydamlığı Dişlerin oklüzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlara arasında renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengisarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görünür. Minesi daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renk görünür. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri daimi dişlerden daha beyazdır(3). Fizyolojik yaşlanmayla oluşan sekonder dentin veya patolojik nedenlerle oluşan sklerotik dentin, abrazyona bağlı olarak azalan mine kalınlığı, pulpa kalsifikasyonları ve taşları, dentikeller dişin renginin koyulaşmasına yol açar (5). Beyazlatma tedavilerinin güncellik kazanması ile birlikte dişlerde renklenme tipleri ve etkenleri de önem kazanmıştır. Çünkü doğru teşhis doğru tedaviyi getirir. Dişlerdeki renklenme birçok nedene bağlı olabilir. Etyolojik faktörün belirlenmesi çok zor olabilir. Ama önemli olan renklenmenin hangi dokuyu etkilediğini anlamaktır. Çünkü özellikle vital beyazlatmada dentini etkileyen renklenmelerde çok iyi sonuç alınamayabilir(2). Beyazlatma tedavisinin süresi her hastada farklıdır. Yapılan çalışmalarda tedavi süresini etkileyen çeşitli faktörlerin olduğu gözlemlenmiştir. Bu faktörlerden en önemlileri; renklenme nedeni, hastanın yaşı ve dişin renk tonudur. 6

7 GENEL BİLGİLER 2.1. DİŞ RENKLENME NEDENLERİ İçsel Renklenmeler İçsel renklenmeler erüpsiyondan önce ya da sonra oluşabilir. Bu renklenmeler diş fırçalama ve polisaj ile yok edilemediğinden önemli bir kozmetik sorundur(4). Gelişim ile ilgili anomaliler içsel renklenmelere neden olabilir. Genel olarak bu anomaliler; Amelogenezis imperfekta, Dentinogenezis imperfekta,alkaptonüri, Tetrasiklin, Florozis, Porfiri, Hemolitik anemiler, Thalassemia ve Mine hipoplazileridir(4) Amelogenezis İmperfekta Genelde herediter bir defekt olarak kabul edilir ve her iki dentisyonda da mineyi etkiler. Otozomal dominant ve otozomal resesif geçişler gösterebilir. Prevalansı 1/ / dir. Hipoplastik ve hipokalsifik olmak üzere iki şekli vardır. Hipoplastik olanda minenin kalınlığı normalden azdır ve dişler mezyal distal kontak göstermezler. Klinik olarak kronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterse de, genelde sarı, düz, parlak ve sert yapıdadır. Hipokalsifik tipte, mine normal kalınlıkta; ancak yumuşaktır. Bu nedenle sürmeden kısa sürede aşınır. Radyografide mine ve dentin benzer radyodensitededir. Dişler sürdüğünde tebeşirimsi beyaz görünümdedir, zamanla renk koyulaşır sarıkahve olur. Yüzeyde düzensizlikler ve çukurcuklar bulunabilir (1,6) Dentinogenezis İmperfekta Dişin formu, rengi ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Herediterdir, otozomal dominant bir geçiş gösterir. Süt dişlerini daimi dişlerden daha çok etkiler. Sürdükten sonra dişlerin rengi 7

8 normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya kahverengi olur. Çoğu olguda mine dentinden kolayca ayrılır, açığa çıkan dentin kanalları yoluyla gıda ve kromojen bakteriler dişin renklenmesine yol açar. Ağartmaya karşı yanıt kötüdür. Tek tedavi seçeneği kron restorasyonlarıdır Alkaptonüri Resesif geçen bir metabolizma bozukluğudur(6). Fenilalanin ve trozin adlı aminoasitlerin oksidasyon yetersizliği nedeniyle diş yüzeyinde asit birikmesi ile sonuçlanan bir anomalidir. Dişler kahverengidir(4) Tetrasiklin Odontogenezis süresince kullanıldığında dişlerde renklenmelere neden olmaktadır(4). Dişlerdeki renklenmenin şiddeti, kullanılan tetrasiklin grubuna, kullanım süresine ve kullanıldığı sürede dişin hangi formasyonda olduğuna bağlıdır(7). Tetrasiklin plesantal bariyeri aşabilir. Süt dişleri gebeliğin 4.ayında, daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon 8 yaşına kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için gebe emziren kadınlarda ve 7-8 yaş grubunda hatta bazı kaynaklarda 13 yaşına kadar olan çocuklarda zorunlu kalmadıkça bu ilaç kullanılmamalıdır(1,7). Tetrasiklin grupları kan dolaşımı yoluyla pulpa ve dentin dokusuna ulaşır. Kalsiyum yüksek afinitesinden dolayı mineralizasyon esnasında dentine tetrasiklin kalsiyumortofosfat kompleksi oluşturarak bağlanır(8,9). Bu da dentinde renklenmeye yol açar. Mine renklenmeden etkilenmese de, alttaki dentinin rengini yansıttığı için minede renklenmiş gibi görülür(6). Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doz, süre, verilme zamanı, verilen ilacın tipine göre değişir. Tetrasiklin, oksitetrasiklin, Dimetiltetrasiklin 8

9 dişleri sarı-kahverengi-gri tonlarda boyarken, Klortetrasiklin dişleri gri tonda boyar. Vibramisin ve Doksasiklin gibi renklenme yapmayan tetrasiklin tipleri de vardır(6). Tetrasiklinin etkilediği diş güneş ışığı görürse daha da koyulaşır. Kesici dişlerin labial yüzlerinin kısa sürede gri ve kahverengiye dönmesine karşın, azı dişlerin uzun süre sarı kalması da bu nedenledir(6) Florozis Bir mine displazisidir. İçme sularında 1 ppm den fazla flor bulunan bölgelerde görülen kusurlu mine teşekkülüdür. Yüksek konsantrasyondaki flor ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açar, bunun sunucunda matriks oluşumu bozulur, kalsifikasyonu azalır ve durumun kronikleşmesi sonucunda fiziksel yöntemlerle uzaklaştırılmaz hale gelir. Renklenme opak noktalardan olgunu şiddetine göre sarıkahverengi şeritlere kadar değişir. Florozisin şiddeti, absorbe edilen flor miktarı ile direkt olarak ilişkilidir. Florozis olguları tipik olarak simetriktir. Simetrik olmayan renklenmeler florozis olamaz. Mine yüzeyinde kahverengi pigmentasyonla birlikte görülen basit florozis ağartma işlemine iyi yanıt verir. Floroziste renklenme ile birlikte yüzey defektleri de görülebilmektedir. Koyu renklenmeler her ne kadar iyi yanıt verseler de yüzey defektlerinin tedavisinde kompozit veya veneer restorasyonlar gerekmektedir (6) Porfiri Porfirin metabolizmasındaki bozukluk sonucu açığa çıkan hematoporfiri kemik ve dişlerde depolanır. Dişlerde kırmızı-kahverengi renklenmeye sebep olur. Bu durum eritrodonti olarak bilinir. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve sementte yayıldığından kaldırılamaz. Ağartma işlemlerine yanıt vermez. 9

10 Hemolitik Anemiler Eritroblastozis fötalis yeni doğanların kan hastalığıdır. Bebek ve annenin kan uyuşmazlığı nedeniyle eritrositlerin aglütinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki bilirubin, biliverdin gibi kan pigmentleri şiddetli sarılığa neden oldukları gibi, doğum sırasında kalsifiye olan dişleri boyar ve dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah ve koyu kahverengi renklenme gösterebilir. Tedaviye yanıt vermezler. Zaten tedaviye de gerek yoktur, çocuk büyüdükçe renklenme kaybolur Thalassemia(Akdeniz anemisi) Küçük yaşlarda başlarsa sürekli dişlerde renklenmeye neden olabilir(6). Lokal renklenme nedenleri arasında kron defektleri, travma ve enfeksiyon, kök kanal ilaçları ve dolgu maddeleri sayılabilir(4) Kron Defektleri Kron defektlerinden kaynaklanan renklenmeler genelde bukkal ve okluzal yüzde gözlenen opak beyaz ya da krem rengi lekeler şeklindedir(4) Travma Erupsiyon sonrası gözlenen içsel renklenme nedenlerindendir. Süt dişinde oluşan travma altındaki daimi dişin lingualinde mine defektine neden olabilir. Daimi dişe gelen travmada kanama gözlenirse dentin tübüllerine kan dolması sonucunda dişin rengi pembeye döner(4). Kanın hemosiderin, hemin, hematin ve hematoin gibi parçalanmış elemanları hemoliz olur ve hemoglobin açığa çıkar. Eritrositlerin hemolizi sonucu açığa çıkan hemoglobin dekompoze olarak demirin açığa çıkmasına neden olur. Demir pulpa nekrozu sonucu bakteriler tarafından üretilen hidrojen sülfürlerle birleşerek siyah renkli demir sülfürü oluşturur. Bu da dişin gri boyanmasına neden olur(4). 10

11 Enfeksiyon Enfeksiyon ile nekroz olan dişin rengi griden kahverengiye değişkenlik gösterir. Eğer enfeksiyon süt dişinde ise ve altındaki daimi diş etkilenirse bu dişte beyaz, sarı, kahverengi lekeler gözlenir(4) Dental Malzemeler Poliantibiyotikli patlar, iyodlu solüsyonlar, tetrasiklin içeren patlar, gümüş ve iyod içeren kanal patları gibi endodontik materyallerin artıkları pulpa odasında kaldığında dentin kanallarına girerek renklenmeye neden olabilirler.(10). Bu renklendirici maddeler mineye penetre olmasa bile dişte gözlenebilir bir renklenmeye neden olabilirler(11). Geçici dolgu maddelerinden çinko oksit öjenol renklenmeye neden olur. Bunu önlemek için sürekli dolgu yapılmadan önce kavite önce ksilol ile sonra %95 lik alkol ile temizlenir. Eğer kavite ksiloldan sonra alkol ile yıkanmazsa ksilol içerisinde erimiş halde bulunan çinko oksit öjenol aynı renklenmeyi yapar(12). Koroner restorasyonlarda kullanılan amalgam içeriğindeki gümüş ve civaya bağlı olarak gri-siyah renklenmeye yol açar. Metalik iyonlarla oluşan bu renklenmenin ağartılması mümkün değildir. Ayrıca kompozit restorasyonlar da zaman içerisinde renk değiştirerek veya mikrosızıntı sebebiyle renklenmeye neden olabilirler(13) Dışsal Renklenmeler Bu tür renklenmeler mine yüzeyini tutarlar. *Sigara, puro, pipo ve tütün ürünleri dişlerin lingual yüzeylerinde özellikle servikal kısımlarında yeşilimsi kahverengi ile siyah arasında bir renklenmeye neden olur. 11

12 *Kola, çay, kahve ve şarap gibi içecekler içerdikleri gallik asit deriveleri ve tanin gibi renklendirici maddelerle kahve-siyah renk tonlarında renklenmelere yol açarlar.bunlar inatçı renklenmeler olup parlatma ile her zaman uzaklaştırılamazlar. *Kırmızı biber, safran baharat, vişne ve karadut dişlerde mor-siyah renklenmeye yol açarlar. *İlaçlar veya sanayi ürünleri farklı renklenmelere neden olurlar (15). Besin ve ilaçlardan Fe ( kahverengi ) Sanayi Cu ( kahverengi) Ni (yeşil ) Gargaralardan Mn, Ag (siyah-gri) (10,14) Metalik renklenmelerin ağartılması hemen hemen imkansızdır. *Uzun süreli klorheksidin gargaralarından kaynaklı olarak sarı kahverengi renklenmeler olup daha çok servikal ve ara yüzlerde olur (15). *Ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda, akkiz pelikül, bakteri plağı, materia alba, tartr, yiyecek artıkları ve en önemlisi kromojen bakterileri (Basillus mesentericus, Basillus rosseus, Sarcina rocea, Basillus pyocyaneus) dişlerde portakal rengi renklenmeler oluşturur (15) BEYAZLATMA AJANLARI VE ETKİ MEKANİZMALARI Hidrojen Peroksit Beyazlatma ajanları içinde dişlerin beyazlatılmasında kullanılan madde hidrojen peroksitin %30 luk (ağırlık/hacim) solüsyonudur. Bu solüsyon süperoksol olarak adlandırılır ve yetmiş beş yılı aşkın bir süredir ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Koyu renkli cam veya plastik kapaklı şişelerde, buzdolabında saklanmalıdır. 12

13 Çünkü sıcak ortamlarda sponton oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temasta bırakılmamalıdır. Hidrojen peroksitin eterdeki %25 lik solüsyonuna pyrozon denmektedir. Süperoksala bağlı etkiler taşır. Ancak pyrozanın bulantı verici kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca stabilitesini kaybeder. Eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha iyi düfüzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için, dentin kanalları nemli ise difüzyon daha güç olur. Bu nedenle kavite kurutulmalıdır. Oysaki süperoksal su içerdiği için, dentin kanallarındaki nem, difüzyona engel olamaz. Aksine su varlığında, difüzyonu artabilir. Çünkü su ile süratle karışabilir(29,30). Bu nedenle süperoksal intrakoronal beyazlatmada tercih nedeni olup, hidrojen peroksitin eterle olan bu karışımı florozisli dişlerde olduğu gibi yüzeysel beyazlatmanın yapılacağı durumlarda uygulanabilir(30). Süperoksal da, pyrozan da oldukça kostiktir. Bu solüsyonlar deri ile temas ederse beyaz bir leke oluşur. O kısım hemen yıkanmalı, kurutulmalı ve ağrı için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık çoğu kez birkaç saat içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza veya dişetine temas ederse hasar daha da ağırlaşır, beyazlaşma ve birkaç gün ağrı tablosu ortaya çıkar. Gözlere temas halinde ise vakit geçirmeden bol su ile yıkanmalıdır. Bununla beraber daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri deri ve mukozası korunmalıdır(31,32) Ofis Beyazlatmada Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol - %35 lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) Starbite - %35 lik jel solüsyon (Starbitelab.) Accel - %35 lik solüsyon (Brite smile systems, Inc.) 13

14 Denta-lite Plus - %25 lik solüsyon (Challenge Products) Hidrojen peroksitin son yıllarda kullanım konsantrasyonlarına ve şekline şöyle bir bakılırsa yeni bazı konsantrasyonların kullanıldığı görülür. Bunlar günümüzde jel formundadır. Konsantrasyonları %1-10 arasında değişir. Bunlar: Peroxyl - %1.5 luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) Britesmile - %1-10 luk solüsyon(brite-smile systems Inc.) Natural white - %6 lık jel solüsyon (Aeshete Lab.) Konvansiyonel beyazlatma preparatı olan hidrojen peroksitin %30-35 lik konsantrasyonlarının jel formu da vardır. Jellerin kullanımı sıvı preparatlardan daha kolay ve kontrollüdür. Bunların asit veya ısı uygulamaksızın kullanımı uygun görülür(33). Mc Closkey in 1984 yılında kahverengi florozis lekelenmelerin giderilmesi için %18 lik hidroklorik asit kullanılan tekniğin tanımlanmasından sonra Croll minedeki abrazyonlara uygulamak için Prema Compound denen suda eriyebilir, aşındırıcı nitelikteki, düşük dereceli bir asit üretmiştir. Bu ürün PREMA ticari adında Premier Dental Products tarafından 1990 yılında tanıtıldı(34) Karbamit Peroksit Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orijinal tipi karbamit peroksittir. Eskiden %30 luk karbamit peroksit preparatları ağız yaraları (pamukçuk), protez irritasyonları, post dental irritasyonlar gibi minör oral enflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. Günümüzdeyse beyazlatma uygulamalarında, iyi adapte edilmiş gece koruyucu biçimindeki plak içerisine aplike edilerek dişlere kontakt halinde olacak şekilde uygulanır(33,35). 14

15 Karbamit peroksit solüsyonları doku veya tükürük ile kontakt haline geldiğinde içinde bulunan birleşenlere ayrılmaktadır. %10-15 lik karbamit peroksit solüsyonu %3-5 lik hidrojen peroksit ve %7-10 üreye dönüşür. Üre, amonyak ve karbondioksit olarak parçalanırken, hidrojen peroksit de içindeki oksijen ve suya parçalanır(33,35) deki FDI monografisinde %10-15 lik karbamit peroksit preparatları etkili ve güvenilir orak antiseptik kategorisinde gösterilmiştir(34). Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları %10-16 lık ve %35 lik karbamit peroksitlerdir. Genelde bu ürünlerdeki jel maddesi biyoadheziv karpabol (Carboxypoly methylne polymer) dir ve bu ürünler karpabol varlığına ve yokluğuna göre ikiye ayrılır. Karpabol, beyazlatma ürününü kalınlaştırıcı, dişe adhezyonunu arttırıcı ve içeriğindeki peroksitten oksijen salınım süresini uzatıcı etki göstermektedir. Karpabol içermeyen beyazlatma ajanlarında oksijen salınımı son derece hızlıdır. Bu nedenle karpabol içermeyen ajanların karpabol içerenlerin aksine plak içine yerleştirildikten 1 saat sonra tekrar yenilenmeleri gerekmektedir. Karpabollü ürünlerde ise oksijen salınım süresinin uzatılmış olmasına bağlı olarak oksijenin tümünün salınımının gerçekleşmesi için ağız içinde en az 2-3 saat tutulması gerekmektedir. Böylece karpabollü ürünler tedavi için daha az beyazlatma ajanının yeterli olmasına neden olmaktadırlar. Klinik gözlemler, karpabollü ürünlerin karpabolsüzlere oranla çok daha etkin sonuçlar elde edildiği şeklindedir(33,35) Karbamit Peroksit Solüsyonları Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları karpabol varlığına ve yokluğuna göre sınıflandırılır(42). Karpabol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş Oksijen Serbestleyenler ) Proxigel 15

16 Denyı-brite (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat Carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalence (Ultradent Products Inc.) Karpabol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı Oksijen Serbestleyenler) Gly-Oxide White Brite (Omni International) Dental-Hte (Challenge Products) %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu Nu-smile(MSM innovations) Nu-smile preparatının orijinal olarak yapılmış olanı karpabol içermez, fakat daha sonraki solüsyonlar karpabol içerirler(33). Hızlı oksijen serbestleyen karbamit peroksit solüsyonları bir saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş serbestleyen total oksijen serbestlemesi için 2-3 saat gerekir. Karbamit peroksit solüsyonlarının başında proxigel gelir, içeriği ise: %10 Karbamit Peroksit Carbomer 940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar Trolamine den oluşur. Karpabol içermeyen karbamit peroksit solüsyonu olan Gly-oxide in içeriği ise: %10 karbamit perokist Sitrik asit 16

17 Gliserin Progilen glikol Sodyum stanot Su ve diğer içiriklerden oluşur. Karbamit peroksit solüsyonun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35 lik solüsyonun hidrojen peroksit solüsyonu kadar da kostik olmadığı görülmüştür(35) Sodyum Perborat Sodyum perborat toz halinde çeşitli ticari preparatların içeriğinde bulunmaktadır. Taze olduğunda %95 perborat ve %9,9 oksijen içerir. Kuru olduğunda stabildir. Bununla beraber asit ortamda, ılık havada veya suyla sodyum metaborat, hidrojen peroksit ve serbest oksijen haline döner. Tüm sodyum perborat preparasyonları alkalendir. Sodyum perborat oksijenli su solüsyonlarında daha kolay kontrol edilir ve güvenilirdir(43) Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizmaları Beyazlatma amacıyla kullanılan ajanların tümü direkt ya da indirekt oksityicilerdir ve etki mekanizmaları şu şekilde olmaktadır(1,39,40): Yarı geçirgen bir zar olan mineden geçebilmeleri, peroksitin molekül ağırlığının düşük olmasına bağlanabilir (30 gr/mol). Hidrojen peroksit mine ve dentinin interprizmatik substantına diffüze olup dişteki pigmentleri okside eder. Yüksek oranda pigmente olan C (karbon) halkaları açılır ve daha açık renkli olan zincirlere dönüşür. Genellikle sarı renkli olan çift karbon yapılar, renksiz olan alkol gibi OH (hidroksil) gruplarına dönüşür(35,38,39). Hidrojen peroksitler, farklı tipte aktif oksijen radikalleri oluşturabilirler. Bu reaksiyonlar sıcaklığa, ph a, ışığa ve katalizörlere göre değişim gösterir. Çok aktif 17

18 ve stabil olmayan bu serbest radikaller büyük moleküllü pigmentleri parçalarlar ve bu reaksiyon pigmentlerin daha küçük moleküllere dönüşmelerine kadar sürer(36,37,39). CO(NH2)H2O2 kimyasal formülünde olan karbamit peroksitler beyaz renkli toz kristal halde bulunurlar. Erime dereceleri ºC dir. Nemle dekompoze olurlar. Su, alkol, etilen, glikolde erirler. Eter, aseton gibi solventler hidrojen çıkışına ve patlayıcı bir solüsyon formuna dönüşmelerine sebep olur. Susuz H2O2 kaynağı olarak, beyazlatmada, kozmetikte, eczacılıkta ve nişastanın modifiye edilmesinde kullanılır(44). Karbamit peroksitler de oksitleyici ajanlardır. Doku ve tükürük ile temas edince dekompoze olarak hidrojen peroksit ve üreye ayrışırlar. Daha sonra üre amonyak ve karbondioksite, hidrojen peroksit oksijen ve suya parçalanır. Üre de molekül ağırlığının düşük olması nedeniyle mineden dentine hareket edebilir(1,33,35). Bu şekilde etki eden beyazlatma ajanlarının dişlerin ph değişikliklerini, Ca kayıplarını, yüzey topografisini ve mikrosertliğini etkiledikleri görülmüştür(40,41). Şekil 1. Devital Beyazlatmanın Mekanizması 18

19 2.3. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ Vital beyazlatma Ofiste beyazlatma (Office bleaching) Geleneksel yöntemler Power bleaching tekniği McInnes tekniği Jel teknikleri Fiziksel ve kimyasal aşındırma Evde beyazlatma (Home bleaching) Devital beyazlatma Termokatalitik teknik Walking Bleach tekniği Jel teknikleri VİTAL BEYAZLATMA OFİSTE BEYAZLATMA Geleneksel Ofiste Beyazlatma Yöntemleri Power Bleaching Tekniği (%35 Hidrojen peroksit+ısı+ışık)=termofotokatalitik Yöntem Dişin labial yüzeyi üzerine hidrojen peroksit ile doyurulmuş pamuk peletin koyulması ve bunun da ısı ve ışıkla aktivasyonuyla uygulanır. Isının 52ºc olması önerilmiştir. Beyazlatma solüsyonlarının ve uygulanan yüksek derecede ısının alttaki pulpaya olan etkilerinden dolayı bu tekniğin faydaları şüphelidir. Işıkla aktive olan ağartma tekniğinde ise %30 luk hidrojen peroksit ile birlikte ultraviyole ışığı kullanılır(16). 19

20 Tekniğin uygulanması: Tüm beyazlatma tedavilerinde yapılacak ilk işlemlerden biri hastanın beyazlatılacak dişlerinden preoperatif fotoğraf almaktır. Beyazlatma işlemine üst çeneden başlanmalıdır. Böylece elde edilen beyazlığın alt çene dişleriyle kıyaslanması yapılabilir. Beyazlatmaya geçmeden önce çevre dokular hazırlanır. Öncelikle labial, buccal, lingual ve inteproksimal dişeti bir pamuk uçlu aplikatör yardımıyla vazelinlenir. Rubber-dam uygulanır. Dişler pomzalanır, basınçlı su ile yıkanır. Dişlerin lingual ve fasiyal yüzleri 20 sn süre ile %37 lik fosforik asit ile dağlanır. Daha sonra 30 sn basınçlı su ile yıkanır ve kurutulur. Beyazlatılacak bölgeye uyacak büyüklükte gazlı bez tek kat olacak şekilde kesilir ve godeye konan %35 lik HP ye batırılarak dişlerin fasial ve lingual yüzleri üzerine yerleştirilir. Beyazlatma lambası 30cm mesafe olacak şekilde beyazlatılacak dişlere doğru yönlendirilmelidir. Işığın ulaştığı alt dudağı korumak için ıslatılmış gazlı bezler dudak hizasında rubber-dam üzerine yerleştirilmelidir. Optimal ısı düzeyi her hasta için bireysel olarak saptanır. İlk seansta minimal düzeyde çalışılır ve ısı 10 dak içinde yavaşça yükseltilir. Genel de vital beyazlatmalar için önerilen ısılar 46C -60C arasındadır. Beyazlatma işleminin uygulandığı 30 dk boyunca dişleri örten gazlı bezin HP ile ıslatılması gerekir. Bunun için de pamuk uçlu aplikatör kullanılır. Seans sonunda rubber-dam ve diş ipleri çıkarılır.hastanın diş macunu kullanarak ılık su ile çalkalayarak dişleri fırçalaması sağlanır. 20

21 Son olarak ince grenli kompozit lastikleri kullanılarak dişler parlatılır. Seanslar istenilen beyazlatma sağlanıncaya kadar haftalık aralarla 3-5 kez tekrarlanır. Bu yöntem 14 yaşın altındaki bireylerde ve pulpası geniş dişlerde uygulanmamalıdır(6) McInnes Tekniği Minenin florozis gibi yüzeysel disminerilizasyonlarında kullanılır(3). Tekniğin uygulanması: Bir önceki teknikte olduğu şekilde dişeti vazelinlenir, dişler rubber-dam ile izole edilir, pomzalanır. Beyazlatma solusyonu;1 ml %36 lık HCL, 1 ml %30 luk HP ve 0,2 ml anestezik eter karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon oluşur. Bu solüsyon etkilenen bölgelere bir pamuk yardımıyla 3-5 dak uygulanır. Alan ıslak tutularak dak sonra ikinci bir uygulama yapılır. Dişler lastiklenir. NaOCl ile nötralize edilir. Basınçlı su ile yıkanır ve tekrar pomzalanır Jel Teknikleri Ofiste beyazlatma ürünlerinin aktif maddeleri %30-%38 lik hidrojen peroksit veya %35 lik karbamit peroksittir(6). Bazı ürünlerde HP veya CP in jel formaları bulunurken, bazı ürünler silisyum dioksitten oluşan bir toz ve HP den oluşan bir likit şeklinde piyasaya sunulmuştur(6). Tekniğin uygulanması: Hastanın ilk hali fotoğraflanır. Tercihen önce üst çene beyazlatılarak alt çene ile kıyaslama yapma olanağını verilmelidir. Dişler pomzayla temizlenir. 21

22 Rubber-dam yerleştirilir. Rubber-dam tercih edilmiyorsa, yanak ve dudaklar ekartör yardımıyla ekarte edildikten sonra vestibülüm orise pamuk rulolar yerleştirilir. Hastaya sakşın takılır. Dişeti sınırına hem vestibül hem de lingualden 1-2mm kalınlığında ve 4-6mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır. Koruyucu pat diş eti sınırında mine yüzeyine 0,5mm taşırılmalıdır ve beyazlatılacak dişin yanındaki dişin distaline kadar uzatılmalıdır. Pat her diş hizasında halojen ışık ile sertleştirilir. Ağartıcı ürün mine yüzeyine uygun kalınlıkta sürülür. Jel hafifçe insizal ve okluzal yüze taşırılmalıdır.genelde önerilen jel uygulama süresi 30 dk dır.jelin her 10 dk da tazelenmesi tercih edilen husustur.jelin 10 dk lık temas süresi içinde fırça yardımı ile ajite edilmesi etkinliği arttırır. İstenen beyazlatma sağlanan kadar uygulama 2-3 kez tekrarlanır. İstenen sonuca ulaşıldığında polisaj ve topikal flor uygulanır. Hastanın 1-2 hafta renk verici maddelerden uzak durmaları istenir. Beyazlatma ürünleri genel olarak ışıktan etkilenen maddelerdir. Işık karşısında çabuk ayrışarak oksijen serbestleşmesini hızlandırır. Bu nedenle ofiste beyazlatma seansında ışık uygulamak hızlandırıcı etki yapar. Işık uygulanmasında en çok tercih edilen yöntem halojen ışık tabancalarının kullanımıdır. Beyazlatma jeli dişe sürüldükten sonra, ışın dişe 0,5cm mesafeden sn süre ile uygulanır, daha sonra dişten dişe geçilir. Toplam ışınlama süresi her diş için 4-5 dak yı bulduktan sonra diş yüzeylerinde ağartıcı fırça ile ovuşturulur ve ışınlama tekrarlanır. Işınlama süresi her bir diş için 8-10 dak yı bulduktan sonra beyazlatma yenilenir(6). Bazı ürünlerde ışık ve ısı aktivasyonuna gerek duyulmaz. Bu tip ürünlerde toz ve likit karıştırılarak hazırlanan ağartma jelinde bir de kimyasal aktivatör ilave edilir(6). 22

23 Beyazlatma ajanın etkisini hızlandırmak için lazerlerden de yararlanılabilir. Karbondioksit, argon ve diyote lazerler bu amaçla kullanılmaktadır. Lazerle ısı dereceli ve ani olarak kontrollü bir şekilde arttırılmaktadır(6). Ofis jel uygulamaları genelde dakikalık seanslar şeklindedir. Ortalama 2-6 seans uygulanır. Seans araları 1 haftadan az olmamalıdır(3) Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Teknikleri Mine yüzeyinin hafifçe aşındırılması hem renklenmiş dokuyu mekanik olarak uzaklaştırır, hem de oksijene daha geniş penetrasyon derinliği sağlayarak ağartma tedavisinin etkinliğini arttırır(3) Fiziksel Metotlar Mikroabrazyon: Hidroklorik asit ve silikon karbid partikülleri içeren patlar lokalize opak lekeler olan dişlerde kullanılabilir(3) Makroabrazyon: Karbid ve ince grenli bitirme frezleri ile yüksek turda yapılan aşındırma işlemidir(3) Kimyasal Metotlar: %37 lik H2PO ile yüzey minesinin kontrollü dekalsifikasyonla uzaklaştırılmasıdır. Patolojik renklenmelerde ağartma tedavisine yardımcı bir yöntemdir. Minenin fizyolojik ve hafif patolojik renklenmelerinde kullanılmalıdır(3) EVDE BEYAZLATMA (HOME BLEACHİNG) %5,5-%7,5 hidrojen peroksit veya %10-%22 lik karbamit peroksit in jel formundaki türevlerinin, diş hekiminin belirlediği ve kontrol ettiği bir program dahilinde, evde hasta tarafından uygulandığı beyazlatma tedavileridir(3). 23

24 Tekniğin uygulanması: Hastadan anamnez alınır, klinik ve radyolojik olarak muayene yapılır. Özellikle mevcut restorasyonların yeterlilikleri incelenir. Dişlerde çürük, çatlak, kırık gibi açıklıklara dikkat edilir.bu tür bölgeler ağartmadan önce geçici veya daimi olarak restore edilir. Hastanın diş rengi saptandıktan sonra intraoral fotoğraf alınır. Dişlerin profilaktik temizliği yapılarak dişlerin yüzeyinde beyazlatma ajanın direkt temasına engel olacak şekilde hiçbir eklentinin kalmamasını sağlanır. Silikon esaslı ölçü materyali yardımı ile ölçü alınıp, model hazırlanır. Model hem alt hem de üst çenede kaidesiz olmalı ve alt nalı şeklinde hazırlanmalıdır. Modelde 4mm yüksekliğinde diş etinin yer alması yeterlidir. Model tabanının yer düzlemine paralel ve düz olması önemlidir. Alçı modellerde ağartılacak olan dişlerin vestibül yüzleri 0,5-1mm kalınlıkta rezin block out materyali veya mavi mum ile ağartma jelinin yerleştirildiği rezervuarlar hazırlanır. Block-outun gingival kenarı ile serbest diş eti arasındaki mesafe 1,5mm olmalıdır. Genelde tercih edilen plak türü 0,8mm kalınlığındaki yumuşak vinyl plaklardır. Plak vakumlandıktan sonra bir kron makası ile klinik kronları örtecek ve diş etinden 0,2-0,33mm geride sonlanacak şekilde fazlalıkları kesilerek düzeltilir. Bu kesme işlemine scalloping denir. Plağın ağız içi uyumu kontrol edilir. Plak kenarlarının dişlere daha sıkı adaptasyonu sağlamak üzere, hafifçe aleve tutulup model üzerinde parmakla bastırılarak plak uyumu arttırılabilir. Gerekli olduğu durumlarda plak sadece anterior bölge için tasarımlanabilir. Diş konturlarının yetersiz olduğu 24

25 durumlarda plağın tutuculuğunun sağlanması için palatinal bölge uzun bırakılabilir. Plak rezervuar boşluklarının 2/3 i jel ile doldurulduktan sonra ağza takılır. Plak yerleştirildikten sonra taşan fazlalıklar fırça veya pamuk aplikatör yardımı ile uzaklaştırılır. Jel istenen beyazlatma sağlanıncaya kadar (2-6 hafta arası) kullanılır. Jelin gün içinde ağızda kalma süresi aktif beyazlatma konsantrasyonu ve diğer içeriği göz önünde bulundurularak belirlenir. Bu süre genelde 1-8 saat arasıdır. Hastalar tedavi süresince düzenli fırçalamaları ve diş ipi kullanmaları konusunda uyarılır. Tercihen peroksitli diş macunları kullanılır. Tedavi boyunca sigara içmemeleri önerilir. Çünkü peroksitler kanserojen maddelerinin etkinliklerini arttırırlar. Ayrıca tedavi süresince ve tedaviden sonra 15 gün boyunca kola, çay, kahve, kırmızı şarap gibi renklendirici etkisi olan içeceklerin tüketilmemesi konusunda uyarılır. İlk kontrol hassasiyeti olup olmadığı ve plağın uyumunun kontrolü için 24 saat sonra, daha sonraki kontroller ise haftalık aralarla yapılır. Önceden programlanan tedavi süresi tamamlandığında renk kontrolü yapılır. Tedavi tamamlandıktan sonra dişlere postoperatif polisaj ve topikal florür uygulanır ve hasta 6 haftalık periyodik kontrollere çağrılır(3) DEVİTAL BEYAZLATMA Devital dişlerde %30 sodyum perborat ve %35 hidrojen peroksit solüsyonlarının tek başına veya birlikte kullanımıyla diş renginin açılmasına devital bleaching adı verilmektedir (26). Devital dişlerin beyazlatılması, tarihte ilk defa 1895 yılında Garetson tarafından chloride kullanımı ile başlamıştır. 1950'li yıllara kadar bilimsel olarak 25

26 yapılmış bir çalışma yoktur (1). 1950'li yıllarda diş hekimleri sadece ısı kullanarak dişleri beyazlatmayı denemişlerdir. Pearson ve onun gibi düşünen bazı diş hekimleri aynı yöntemi devital dişlerde denediler fakat ısı yerine oksijen salma kapasitesi olan ajanlar kullandılar. Pearson beyazlatma için kullandığı süper oksal maddesini pulpa boşluğunda 3 gün bekleterek elde ettiği sonuçları derlemiştir (1). Nutting ve Poe bu metodu biraz daha geliştirerek %30'luk H2O2 solüsyonu ile sodyumperborat karışımını pulpa boşluğunda 1 hafta tutarak beyazlatma tedavisi uygulamışlardır (1). Son yıllarda yapılan çalışmalar daha etkili beyazlatıcı ajanlar bulmak ve bunların kolayca absorbsiyonu için yeni yöntemler geliştirmek için yapılmaktadır. Bu çalışmalar beyazlatıcı ajanın kimyasal ajanlarla kombinasyonu ısı ve ışığın kullanımı, ajanın kullanım miktarı ve süresi üzerine yapılmaktadır (2). Devital dişlerde beyazlatma tedavisinin ilk endikasyonu kanal tedavisi görmüş dişlerin renginin açılmasıdır. Renklenme, travma sonucu oluşan kanamanın dentine penetre olması, kanal tedavisi sonrası pulpa odasında bırakılan pulpanın yıkımından veya kanal tedavisinde kullanılan siman ve restoratif materyalden kaynaklanabilir (17). Devital dişlerdeki beyazlatma teknikleri, muayenehanede gerçekleştirilen termokatalitik yöntem ve walking bleach teknikleri şeklinde sınıflandırılabilir Termokatalitik Teknik İlk kez 1924 yılında Prinz tarafından ve intrakoronal olarak taze hidrojenperoksit ve sodyum perborat karışımının ışıkla aktivasyonu ile uygulanmıştır. Bu yöntemden sonra Stewart superoxolle doyurulmuş bir pamuk peleti pulpa odasına yerleştirip ısı uygulamıştır. Bu yöntem vital dişlerde uygulanan termokatalitik yöntemin benzeridir, ancak bu yöntemde pamuk pelet dişin hem labial yüzeyine uygulanmış hem de pulpa odasına uygulanır ve ısı ve ışıkla aktive edilir (Şekil 2) (18). 26

27 Şekil 2. Termokatalitik yöntemle uygulanan beyazlatma yöntemi Termokatalitik Yöntemin İşlem Basamakları Dişteki renklenmenin internal bir renklenme olup olmadığını saptanmalı. Hastalara beyazlatma tedavilerinin sonuçlarının tahmin edilemeyeceği ve istenilen renge her zaman ulaşılamayacağı önceden anlatılmalıdır. Tedavinin değişik safhaları, olası komplikasyonları ve beyazlatma ajanının istenilen sonuca ulaşmak için tekrar uygulanması gerekebileceği hastaya önceden söylenmelidir (18). Beyazlatılacak dişin kanal tedavisinin kalitesi klinik ve radyografik olarak değerlendirilmelidir. Yetersiz restorasyonlar, beyazlatma işleminden önce belirlenmeli, değiştirilmeli ve çürükler temizlenmelidir. İlgili diş ve komşu dişlerin ağız içi fotoğrafı çekilmelidir. Bu işlem dişteki renklenmenin ağartılma derecesini karşılaştırma imkânı verir. Dişler üzerindeki plak ve eklentiler pomza ile temizlenmelidir. Komşu dokuların korunması için giriş kavitesinin hazırlanmasından önce rubber dam takılarak ve kolelerinden lastik ipliklerle bağlanarak ağız ortamından ayrılır. 27

28 Hastanın dudak ve yanaklarını ısı ve ışıktan korumak için lastik örtünün altına su ile nemlendirilmiş gazlı bez konulmalıdır (6). Giriş kavitesi açılıp nekrotik pulpa dokuları, restoratif ve kanal dolgu maddeleri tamamen uzaklaştırılmalıdır. Pulpa dokusunun artıklarını temizlemek için giriş kavitesinin %1-3 lük sodyum hipokloritle yıkanması önerilmektedir. Dişlerin koroner servikal bölgesinde dentin kanalları pulpaya dik olacak şekilde bir dizilim gösterirler. Beyazlatma tedavisi uygulanacak dişlerde gerek beyazlatma ajanlarının servikal eksternal rezorpsiyon risklerini önlemek gerekse apikal sızıntıyı engellemek amcıyla kök kanal dolgusu mine sement sınırının 1-2 mm altında olacak şekilde ve kole kısmında kanalı iyice kapatacak şekilde cam iyonomer simanı koyulur. Bu bölgede simanın kalınlığı en az 2 mm olmalıdır. Örtüleme maddesi, epiteliyal ataşman veya mine-sement bileşimi hizasına kadar gelmelidir ki, periodonsiyuma sızıntı önlenebilsin. Labial mine-sement bileşimindeki bir bariyer aproksimal dentin kanallarının büyük bölümünü korumasız bırakır. Dişin mezyal, distal ve labial yüzeylerindeki bariyer seviyesi sondla muayene ile tespit edilmelidir. Bariyerin intrakoroner seviyesi ataşmanın eksternal olarak probla tespit edilen seviyesinin 1 mm insizalinde olmalıdır. Bu yöntemle ataşmanın koroner görüntüsü bariyerin internal şekil ve formunu belirler (6). %30 luk hidrojen peroksit li (soperoksol le) pamuk peletle dişin labial kısmı ıslatılır ve giriş kavitesine superoxol le ıslatılmış pamuk yerleştirilir. Işık kaynağı özel bir ucu yoksa cm den diş veya dişlere yönlendirilerek ışık verilir ve 5 dakika süreyle tutulur. Işık kaynağının özel bir ucu varsa bu uç pulpa odasındaki superoxol un içine sokulur. Alet 2 veya 3 dereceye ayarlanır ve solüsyon iki dakika ısıtılır. Bu işlem birkaç kez tekrarlanır. 28

29 Başarılı bir beyazlatma bir ya da dört gün sonra belirginleşir. Hastalara günlük olarak diş rengini değerlendirmeleri ve aşırı bir beyazlatmayı önlemek için renk kabul edilebilir olduğunda geri gelmeleri söylenmelidir. Kavitenin içerisi yıkanır. Dişin rengi biraz açılmışsa pulpa odasına pamuk yerleştirilerek kavite geçici restoratif materyalle ( Cavit) kapatılır. Geçici dolgu materyalinin yumuşak sodyum perborat karışımının ya da pamuk peletin üzerine yerleştirilmesi zor olduğundan bonding materyali bir pamuk peletle sodyum perborat karışımının üzerine yerleştirilir ve ışıkla polimerize edilir. Böylece geçici dolgu materyalinin uygulanması kolaylaşır. Geçici dolgu materyali giriş kavitesinin mine kenarlarına tutunduğu için kırılma veya düşme riski konusunda hasta uyarılmalıdır. Dişe fazla yük gelmesini önlemek için okluzal düzenleme yapılmalıdır. İkinci randevuda bu işlem iki kez tekrarlanır. İstenen beyazlatma sağlanmışsa iki hafta sonra daimi kompozit restorasyonu yapılır. Başarılı bir beyazlatma tedavisi için dentin kanallarını örten sağlam bir restorasyon ön koşuldur. Beyazlatma işlemi uygulanmış dişlerde kompozitlerin ve cam iyonomerlerin dentine tutunması azalır. Kompozitlerin mineye tutulmasını arttırmak için yedi günlük suyla temas süresi yeterlidir. Beyazlatma uygulanmış diş sert dokularına optimum tutunma yaklaşık üç haftalık bir süreden sonra sağlanabilmektedir. Bu süre içinde dişin renk stabilizasyonu kontrol edilmeli ve intrakoroner beyazlatma sonrası servikal kök yüzeyinde oluşabilecek asidik ph ın etkisini tamponlamak için pulpa odasına kalsiyum hidroksit konmalıdır. Ancak beyazlatma işlemi sonrası pulpa odasına konan kalsiyum hidroksidin final restorasyon için kullanılacak kompozitlerin tutunmasına etkisi olmaz. 29

30 En son olarak da beyazlatma tedavisi sonrası dişten radyografi alınmalı ve kontrol bir yıl sürdürülmelidir. Böylece oluşabilecek olan servikal rezorbsiyonun erken tanısı konulabilir (6,19). Caldwell, devital dişlerin beyazlatılmasında dişlerin 75 C ye kadar ısıtılabileceğini, en yüksek derecedeki ısının perhidrolün beyazlatma hızını 200 defa arttırdığını belirtmiştir (26) Walking Bleach Tekniği Sodyum perborat ve hidrojen peroksitin tek basına veya birlikte pulpa odasına konarak üzerinin kapatılması ve 3-7 gün sonra aynı işlemin istenen sonuç alınana kadar tekrarlanması esasına dayanır (26). Şekil 3. Walking bleaching yöntemiyle uygulanan beyazlatma tekniği Walking Bleaching Uygulama Basamakları deki yöndemde bahsedilen ilk altı basamak aynen uygulanır. 30

31 Giriş kavitesine sodyum perborat + süperoksol veya sodyum perborat + su karışımı yerleştirilir. Bu işlem sonrası giriş kavitesi 2 mm kalınlığındaki Cavit geçici dolgu maddesiyle kapatılır. 2 veya 7 gün beyazlatma ajanı kavite içerisinde bırakılır. Hastaya dişindeki renk değişimini izlemesi söylenir. Beyazlatma yetersizse işlem tekrarlanır. Beyazlatma başarılı ise hastaya iki hafta sonrasına randevu verilir. Giriş kavitesi temizlenip uygun renkte bir kompozit dolgu ile restore edilir. Termokatalitik ve Walking Bleach teknikleri müşterek olarak kombinasyon tekniği adı altında uygulanabilmektedir; Kombinasyon tekniğinde ise; superoxol pulpa odası içinde pamuk tampon üzerinde ısıtılır. Bir cam gode içinde superoxol ve sodyum perborat karıştırılarak elde edilen pat pamuk çıkarılarak odaya yerleştirilir ve birkaç gün kavite içerisinde bırakılır. Son restorasyonda ise pulpa odasında silikat dolgu ve üzerine kompozit restorasyon yapılır (6, 18) Jel Teknikleri Ön hazırlıklar hemen hemen konvansiyonel tekniklerle aynıdır. Ancak rubberdama gerek yoktur. Set içinde gingiguard diş etini korumak için yeterlidir(3). Pulpa odasına ve dişin vestibül yüzeyine jel tatbik edilir; HP nin halojen ışık ve kimyasal aktivasyonu sağlanır. İşlemler istenen beyazlatma sağlanan kadar 10 dk lık süreler halinde 3-5 kez tekrarlanır(3). Jel teknikleri home bleaching uygulamaları şeklinde de tatbik edilebilir. Pulpa odası diş hekimi tarafından açılıp, plak hazırlandıktan sonra hastaya, %10 luk CP 31

32 içeren ağartma jelini pulpaya enjekte etmesi öğretilir. Daha sonra jel plağa da yerleştirilir ve ağza tatbik edilir (3) DEVİTAL BEYAZLATMA KOMPLİKASYONLARI VE PROGNOZ Beyazlatma işlemi uygulan kök kanal tedavili dişlerde prognozu etkileyen faktörler kesin olarak belirtilmemiştir. Bununla beraber kök kanal ilaçları ve dolgu maddelerinin yaptığı renkleşmelerin ortadan kaldırılmasının güç olduğu bilinmelidir(46). Renkleştirici ajanın cinsi ve hekimin uyguladığı teknik prognozu etkiler. Başarılı sonuç alınan bazı ağartma vakalarında birkaç gün içinde renkleşmenin tekrarlayabildiği saptanmıştır. Bunun belirgin bir nedeni bulunamamıştır. Bununla birlikte ağartma işleminde permeabilitenin artmasıyla tükürük pigmentlerini mine yoluyla içeri girmesin sebep olabileceği ileri sürülmüştür(42). Seçilen yönteme ve materyale göre değişik tip ve oranlarda olmakla birlikte dişlerde yapılan beyazlatma işleminden sonra aşağıdaki komplikasyonlar oluşabilir(46) Yeniden renklenme Servikal eksternal rezorpsiyon Beyazlatma ajanlarının diş sert dokularına etkisi İrritasyon, ülserasyon ve ağrı Rezin yapışmasında azalma Yeniden Renklenme Renklenen dişlerin kimyasal beyazlatılmasını takiben yapılan bir yıl ve daha uzun kontrollerde dişlerin tekrar renklenmesinin olası olduğu belirtilmektedir. Tedavi edilen dişin komşu dişten daha açık olana kadar beyazlatılması önerilir(6,43). 32

33 Renklenmenin yeniden ortaya çıkması eksternal ya da internal nedenlerden dolayı olabilir(16). Oral çevreden pigment maddelerinin dentin içerisine penetre olması, dişle uyumu iyi olmayan sızıntı gözlenen restorasyonların olması ve devital dişlerde minenin pörözitesinin artmış olması beyazlatılan dişlerin eksternal olarak yeniden renklenmesine neden olur(47). Ayrıca beyazlatma işlemi esnasında kurutmadan dolayı diş dehidrate olmakta veya daha açık görülmektedir. Beyazlatmadan sonra hidratasyon olması dişin internal olarak yeniden renklenmesine neden olur. Buna bağlı olarak beyazlatma işlemi sonucu oluşturulan renksiz ürünler stabil olmayabilir ve renklenmiş duruma dönebilir(47). Bazı metalik iyonların (civa, gümüş, iyodin, bakır) beyazlatma sonrası uzaklaştırılması veya değiştirilmesi çok zordur.(4) Beyazlatmaya hızlı yanıt vermiş dişlerin uzun süreli renk stabilizasyonu konusunda çeşitli görüşler vardır(48,49,50). Renklenmiş dişlerin gençlerde yaşlılara oranla daha kolay beyazladığı tespit edilmiştir(49,51). Çünkü genç dişlerde geniş dentin kanalları beyazlatma ajanlarının geçişine daha kolay izin vermektedir. Kanal tedavisinde kullanılan ilaçlar, kök kanal dolgu maddeleri ya da metalik dolgu maddeleriyle oluşan renklenmelerin beyazlatılması zordur(20,51). Proksimal restorasyonu olan ön dişler, sadece palatianlde kavite taşıyan dişlere göre daha az olumlu sonuç verirler(51,21). Bu olgularda en iyi sonucu alabilmek için restorasyonun beyazlatma tedavisinden sonra yapılması uygundur(6) Servikal Eksternal Rezorpsiyon Eksternal servikal rezorpsiyon, internal beyazlatma işlemlerinden sonra oluşan ciddi bir komplikasyondur. Servikal rezorpsiyon çoğunlukla asemptomatiktir ve genelde rutin çekilen radyografilerde tespit edilebilir. Fakat bazen beyazlatılmış 33

34 dişlerde papilla şişebilir ya da perküsyona hassasiyet görülebilir. Isı uygulanan, servikal örtüleyicinin eksik olduğu ve %30 luk hidrojen peroksit in kullanıldığı klinik çalışmalar ve olgu bildirimlerinde servikal rezorpsiyonun görülme sıklığının yüksek olduğu tespit edilmiştir. Fakat mekanizmanın gerçek sebebi periodonsiyum veya sementin gördüğü zarardır. Tahmin edilir ki; irritasyonu yaratan kimyasallar dentin tübüllerine diffüze olur ve periodonsuyuma ulaşarak mine- sement sınırındaki defekte ulaşır. Kimyasal ajanların bu sırada ısı ile karışmaları sementte nekroz, periodontal ligamentte enflamasyona ve kök rezorpsiyonuna neden olmaktadır. Bütün bunlar ayrıca bakteri kompozisyonunu oluşturur. Predispozan faktörlerde ise geçirilmiş bir travmanın genç yaşta olması yatar. Bu durum genç yaşta dentin tübüllerinin geniş olması sebebiyle hidrojen peroksit in periodonsiyuma daha kolay ulaşması ile açıklanabilir(6,44). Sodyum perborat solüsyonları kullanıldığında daha az hidrojen peroksit olsa da hidrojen peroksitin dentine penetre olmasını önlemek için iyi bir servikal örtüleme yapılmalıdır(46). Şiddetli ekternal kök rezorpsiyonlarında diş çekimi genelde kaçınılmazdır. Enflame osteolitik lezyonlar sert doku rezorpsiyonu için uygun olan düşük ph a sahiptir. Kalsiyum hidroksit içeren kök kanal dolguları dentinde daha yüksek ph değeri oluşmasını sağlar. Kalsiyum içerikli intrakoroner örtüleme bazen eksternal rezorpsiyonun ilerlemesini önler. Fakat radyografi de defektin sadece kemik rejenerasyonu saptanabilmiştir. Diş sert doku rejenerasyonu saptanamamıştır(46). 34

35 Resim 1. İnternal beyazlatma uygulanmış dişte oluşan servikal rezorbsiyon Beyazlatma uygulamalarında gerekli olmadıkça kimyasallar ve uygulamalar kullanılmamalıdır. İstenilen klinik sonuç elde edilmesi halinde okside edici ajanlar servikal marjinde bırakılmamalıdır(1,6) Beyazlatma Ajanlarının Diş Sert Dokularına Etkisi Diş yapısı üzerine beyazlatmanın yan etkilerine ilişkin veriler oldukça sınırlıdır. Dolayısıyla okside ajan olarak hidrojen peroksit kullanıldığı zaman beyazlatma zamanı ve ısının minimalize edilmesi önerilir(46) Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkisi 37 ve 50 C deki %30 luk hidrojen peroksit irrigasyonu mine ve dentin yüzeyinin mine ve dentinin mikrosertliğinde azalmaya neden olur. Ancak aynı sıcaklıkta sodyum perborat ve %30 luk hidrojen peroksit karışımıyla işlem gördüklerinde dişlerin mikrosertliklerinde etki izlenmemiştir(46). 35

36 %30 luk hidrojen peroksit ile tedavinin dentinde değişikliklere neden olabildiği gösterilmiştir. Hidrojen peroksit dentinin organik substantına etkili olabildiği kadar inorganik komponentine de etkilidir ve dolayısıyla mikrosertliğini azaltır. Bu tür değişiklikler sonuçta beyazlatma ajanlarıyla yapılan tedavilerde dentinal tübüller boyunca bakteriyel penetrasyon miktarını da etkiler(6). Diş yapısındaki değişiklikler, tedavi öncesi diş dokularına asit uygulanmasıyla, ısı ve uygulama süresinin artışıyla daha da fazlalaşır ve hidrojen peroksit penetrasyonunda artışa neden olur(22,23,24) Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkisi Beyazlatma ajanları; uygulandığı mine, dentin ve sementin kimyasal yapısını etkiler. Bu ajanlar, dokuda potasyum, sülfür, fosfor ve kalsiyum seviyelerinde değişikliğe neden olur ve dokunun organik-inorganik komponentleri arasındaki oranı değiştirerek çözünürlüğü arttırır(25,26). Dentin ve sementin yüksek çözünürlükleri de sonuçta rezorbsiyon olasılığını arttırmaktadır(6). Genel olarak dişlerin inorganik bileşenlerinin yapısındaki ya da kompozisyonundaki değişiklikler hidroksilapatitin kalsiyum/fosfat oranındaki kayma ile korelasyon göstermektedir(6). Titley K, ve ark. %35 lik hidrojen peroksit uygulanmış mine örneklerinin yüzeyinde pörözite artışı gibi topografik değişiklikler ve dekalsifikasyon gibi değişimler meydana geldiğini SEM çalışmaları ile göstermişlerdir. Ayrıca art arda %37 lik fosforik asit ile asitleme sonrası, mine yüzeyinin daha pürüzlü hale geldiğini ve çökeltilerin arttığını da göstermişlerdir. Bu araştırıcılara göre, bu değişikliklerin kompozit restorasyonlarına etkisi olabilir. (24). 36

37 Dişin Kırılma Direncine Etkisi Beyazlatmanın dişlerin kırılganlığını arttırıp arttırmadığı klinik olarak önemlidir. Özellikle ısının kullanıldığı beyazlatma sonrasında mine ve dentinin kurumasına bağlı olarak koroner diş yapısının kırılganlığının artmasından bahsedilmiştir. Fakat bu durum kesin olarak kanıtlanamamıştır ve klinik deneyimler, beyazlatılan dişlerin kırılmaya daha hassas olmadığını göstermektedir. Bazı durumlarda %30 luk hidrojen peroksitin germe ve makaslama kuvvetleri gibi biyomekanik özellikleri üzerinde zararlı etkileri vardır. Genel olarak, internal beyazlatma yapılan çalışmalarda beyazlatılmış dişlerde hiçbir kırılma olgusuna rastlanmamıştır. Dişlerde madde kaybına bağlı olarak önceden zayıflamış dişlerde daha büyük kırılma riski vardır(6,43) İrritasyon, Ülserasyon ve Ağrı Beyazlatma ajanlarına uzun süre maruz kalmanın olası patolojik etkileri vardır. Gingiva ve oral yumuşak dokularda irritasyon ve ülserasyon meydana gelebilir. Beyazlatma ajanlarının insan gingival fibroblastlarına toksik etkisi olduğu ve birçok hücresel fonksiyonu inhibe ettiği, buna rağmen hidrojen peroksiti yıkan ağız ortamındaki enzimlerin, oral dokuları ve komponent hücreleri, ajanın potansiyel toksik etkilerinde koruyacağı öne sürülmüştür. Beyazlatma ajanından kaynaklanan oksijen kanal duvarlarından sızıntı yapabilir ve bu sızıntı periapikal dokular boyunca ilerleyerek ağrı oluşmasına sebep olabilir(6,45) Rezin Yapışmasında Azalma Rezin restorasyonların SEM incelenmesi, hidrojen peroksit ile tedavi edilen mineye rezinin bağlanma gücünde azalma olduğunu ve mine rezin birleşim hattı boyunca mikro sızıntının oluştuğunu göstermiştir(29,27,28). 37

38 3. SONUÇ Beyazlatma tedavisinin doğru yapılabilmesi; renklenmenin nedeninin iyi bilinmesine, renklenme ajanının uygulanacağı yere ve tedavi sıklığına bağlıdır. Renklenmiş dişe müdahale etmeden önce tanı, tedavi planı ve prognozun nasıl sonuç vereceği belirlenmelidir. İntrakoroner uygulamalar inatçı renklenmelerde usulüne uygun ve dikkatli yapılırsa kullanılmaya değerdir. Renkleştirici ajanın cinsi ve hekimin uyguladığı teknik de prognozu etkilemektedir. Başarılı sonuç alınan bazı ağartma vakalarında birkaç ay içinde renkleşmenin tekrarlanabileceği saptanmıştır. Bunun belirgin bir nedeni bulunamamıştır. Beyazlatma tedavisinin doğru yapılabilmesi; renklenmenin nedeninin iyi bilinmesine, renklenme ajanının uygulanacağı yere ve tedavi sıklığına bağlıdır. Renklenmiş dişe müdahale etmeden önce tanı, tedavi planı ve prognozun nasıl sonuç vereceği belirlenmelidir. İntrakoroner uygulamalar inatçı renklenmelerde usulüne uygun ve dikkatli yapılırsa kullanılmaya değerdir(6,52,53). Renkleştirici ajanın cinsi ve hekimin uyguladığı teknik de prognozu etkilemektedir. Başarılı sonuç alınan bazı ağartma vakalarında birkaç ay içinde renkleşmenin tekrarlanabileceği saptanmıştır. Bunun belirgin bir nedeni bulunamamıştır. Dişlerdeki başarı oranı yadsınamaz. Ancak bu başarı oranı uzun süreden beri renklenmiş dişlerde sınırlıdır. Renklenmiş dentin bölgesinin tamamına yakın kısmını kaldırarak istenilen beyazlığa mekanik olarak ulaşmak mümkündür. Ancak böyle bir işlemle estetik sorun çözümlenebilir ama aşırı madde kaybı nedeniyle dişin kronunun erken bir gelecekte kırılması söz konusudur. 38

39 Günümüzün güç ekonomik koşullarında beyazlatma ile, bireyi salt estetiği sağlamak açısından, bir protez çalışmasından korumuş olmamızda koruyucu diş hekimliği açısından önemli bir olgudur (6,44). 39

40 40

41 KAYNAKLAR 1. Feinman RA, Goldstein RE, Garber DA; Bleaching Teeth Quintessence Book Publishng Col. Inc, 1987, S: Pişkin B; 3. Sınıf Ders Notları: Vital ve Devital Beyazlatma Endikasyonları ve Yöntemleri 3. Türkün M; 4. Sınıf Ders Notları: Diş Renklenmeleri ve Tedavisi 4. Brook AH, Smith RN, Lath DJ. The Clinical Measurement of Tooth Colour and Stain. İnt. Dent. J 2007, 57, Goldstein,RE, Garber DA, Complete Dental Bleaching,1995, S: Çalışkan K. Endodontik Tanı ve Tedaviler Nobel Tıp Kitapevi, 2006, S: Goldstein RE, Garbwe DA. Complete Dental Bleaching Quıntessence Pub Co, Chicago, Bevelander G, et al. The effects of the administration of tetracycline on the development of teeth. J Dent Res 1961, 40,

42 9. Melb HS. The mechanism of tetracycline staining, primary and permanent teeth. J DEnt Child 1967, 34, Bayırlı G. Endodontik Tedavi İstanbul Üni Bas Evi, İstanbul, 1998, S: Vogel R. Intristic and extrinsic discoloration of dentition. J Oral Med 1975,30,99 12.Borer RF, Frank AL. Bleaching of vital and nonvital teeth In: Cohen S and Burns RC eds. Pathways of tehe pulp. 3rd ed. Mosby,St.Louis,1984, S: Glockner AM, Ebeleseder K. Indikationen und Grenzfaelle für Bleichen von Devilaten verfaerbten Frontzaehnen.Quint 1993, 44, Cengiz T, Endodonti, 1990, 8. Bölüm, S: Önal B, Restoratif Dişhekimliği ve Maddeler Bilgisi, 1991, S: Howel RA. Bleaching discolored root-filed teeth. Br Dent J 1980, 148, Robinson MT., Heymann OH., Edward J., Sturdevantis art and science of operative dentistry, Güneş Kitap Evi, 2011, Attin T, et al.review of the Current Status of Tooth Whitening With the Walking Bleach Technique. Int Endod J 2003,S:

43 19. Arı H. Farklı sodyum perborat tiplerinin su ve hidrojen peroksid ile karışımlarının dişlerin intrakoromal ağartılması ve tubuler geçirgenlik üzerine etkisi. Selçuk Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Konya, Brown G. Factors influencing succesful bleaching of the discolored root-filed teeth. Oral Surg Med Oral Pathol 1965,27, Glockner K, et al. Five year follow-up of internal bleaching. Braz Dent j 1999,10, Titley KC, et al. Adhesion of composite resin to bleached and unbleached bovine dentin. J Dent Res 1988, 67, Rotstein I. In vitro determination and quantification of%30 hydrogen peroxide penetration through dentinand cementum during bleaching. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991,72, Titley k, et al. The effect of concentrated hydrogen peroxide on the surface morphology of human tooth enamel. J Endod 1988, 14, Rorstein I, et al. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod 1996,22, Rotstein I, et al. Effect of bleaching agents on inorganic components of human dentin and cementum.j Endod 1992, S:

44 27.Titley KC, et al. Scanning electron microcopy observations on the penetration and structure of resin tags in bleached and unbleached bovine dentin J Endod 1990, S: Josey AI.The effect of a vital bleaching technique on enamal surafce morphology and bonding of composite resin to enamel.j Oral Res 1996, 23, S: Kenneth H, Burrel DDS,SM, Bayırlı ŞG. Vital and Devital Teeth Bleaching JADA 1997, Taner D. Vital Dişlerde Beyazlatma, Mezuniyet Tezi, İzmir, Bayırlı ŞG Diş Renklenmeleri ve Tedavisi Dünya Tıp Kitapevi, 1985, Bayırlı ŞG, Şirin Ş. Konservatif Diş Tedavisi Dünya Tıp Kitapevi, S: Haywood VB, Heyman HO. Nonvital Tooth Bleaching. Quintessence Int. 1983,20(3),S: Shearer AC. External Bleaching of Teeth. Dental Update, Sept. 1991,S: Haywood VB, Heyman HO: Quintessence Int 1991, Volume 22, Number 7 36.Cotton FA, Wilkinson G. Advanced Inorganic Chemistry,Wiley Co, New York

45 37.Goldstein RE, Schumacker LK. Bleaching: Is it safe and effective. J. Prosthet. Dent. 1993, Alberts HZ. Lightning Natural teeth. ADEPT report, 1991,2 39.Bartlet HDW, Walmsley AD. Home Bleaching. Dental Vipdata Sept. 1992, Cemilli HK, Kartal N. Koxbanit Rofoksit içeren beyazlatma ajanlarının mine üzerine etkisinin incelenmesi. M.Ü, D.H. 7 Dergisi Leonard RH, Bentley CO, Haywood VB. Salivety ph change during %1 carbamid peroxide bleaching. Quintessence Int. 1994, 25, S: Alaçam A, Uzel I, Aydın M. Endodonti Ankarara, 2000, II. Baskı, S: Tewar A, Chawlo HS. Bleaching of Nonvital Discolored Anterior Teeth. J. Int. Dent. Assoc 1988, 44, S: Steiner DR, West JO. A Method to determine the location and shape of an Intracoronal bleach Barrier. J. Endod 1985,S: Tipto DA et al. Role of Saliva and salivary componenets as modilators of bleaching agent toxity of human gingival fibroblast in vitro. 1995,S:40 45

46 46.Yıldız B. Devital Dişlerde Beyazlatma Yöntemlerinin İncelenmesi, Bitirme Tezi, İzmir, Van der Burgt TP, Plaesschaert AJM. Bleaching discoloration caused by endodontic sealers. J Endod 1986, 12,23 47.Van der Burgt TP, Plaesschaert AJM. Bleaching discoloration caused by endodontic sealers. J Endod 1986,12,23 48.Holmstrup G, et al. Bleaching of discolored root-filed teeth Endod Dent Traumatol 1988, 4, Chandra S, Chawla Tn. Clinical evaluation of various chemical and techiniques of bleaching of discolored root-filed teeth. J Int Dent Assoc 1972, 44, Howel RA. The prognosis of bleached root-filed teeth. Endod J 1981, 14,22 51.Glockner K, et al. 3 jahres-nachuntersuchung nach Internal- Bleaching. Stomatol 1996, 93, Quintessence İnternational, Walking Bleaching Tekniğinde %37 lik Karbamit Peroksit Kullanımı, 2/ 2004, S:59 53.Çalışkan MK, Türkün M, Prognozis With İnternal Rezorption, Endod Dent Traumatol, 1997, S:

47 ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Malatya da doğdum. İlk öğrenimimi Sadiye Ünsalan İlkokulu nda tamamlayıp lise öğrenimimi Malatya (YDA) Lisesi nde devam ettim yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 47