Yara Bakımı Ali KONAN* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA Yara, dokunun normal yapı ve işlevinin bozulmasıdır. Yara iyileşmesi ise travma ile başlayan ileri derecede kontrol edilen hücresel, hümoral ve moleküler olaylar dizisinin, zamana bağımlı ve öngörülebilir bir biçimde yeni doku oluşumuyla sonuçlanmasıdır. Bu oluşan yeni dokunun yaralanmaya maruz kalan doku olması şart değildir. Örneğin; büyük deri kaybına yol açan travmalar granülasyon dokusu ile iyileşebilirler. Bu yara iyileşmesi sürecinden herhangi bir sapma iyileşmeyen kronik yara oluşumuyla sonuçlanmaktadır. Yaraları travmatik (cerrahi) ve kronik olarak ikiye ayırmak mümkündür. Travmatik yaralar arasında cerrahi insizyonlar, lazerasyonlar, abrazyonlar, sekonder iyileşmek üzere açık bırakılmış yaralar, nekrotizan fasiit ve yanıklar sayılabilir. Lazerasyon künt travma sonrası derinin ve altındaki dokuların yırtılarak ayrılmasıdır. Bu tip yaralar eğer temiz ise yara kenarları primer olarak yaklaştırılabilir. Abrazyonlar ise genellikle sert bir yüzeye sürtünme sonucu epidermisin sıyrılmasıdır ve tıpkı ikincil iyileşmeye bırakılmış yaralar gibi pansumana ihtiyaç duyarlar. Kronik yaralar arasında ise bası yaraları, arteryel ve venöz ülserler, diyabetik ayak, vaskülitlere bağlı ülserler ve malign cilt yaraları sayılabilir. Kronik yaraların yöneltiminde etyolojinin belirlenmesi ve uygun tedaviye başlanması kritik öneme sahiptir. Örneğin; venöz bir ülser için uygulanması gereken tedavilerden biri, elastik bandajlarla veya intermittan kompresyondur, oysa bu yaklaşım dolaşımı zaten zayıf olan arteryel ülserlerde kontrendikedir. Bu nedenle kronik yaraların temel fiziksel özelliklerini bilmek gerekmektedir. Bası yaraları kemik çıkıntıların üzerinde yuvarlak veya oval şekilli, tünelleşmenin az olduğu genellikle tam kat yaralardır. En sık sakral bölgede görülmekle birlikte, yatağa temas eden bütün kemik çıkıntıların üzerinde olabilmektedir. Bu yaraların oluşmalarını engellemek için sık pozisyon değişikliği ve basınç azaltıcı yüzeyler kullanılmalıdır. Venöz ülserler alt ekstremitede venöz dönüş yetmezliğine bağlı malleol komşuluğunda olan Yazışma Adresi: Ali KONAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA 347
ülserlerdir. Bu ülserler koyu renkli ve bol eksüdalıdır. Tedavisinde lokal yara bakımının yanında kompresyon veya elevasyon yapılmasının yararı vardır. Arteryel ülserlere ise genellikle periferik siyanoz ve zayıf nabızlar eşlik eder. Yara yatağı nekrotiktir. Bu yaralar genellikle sigaranın bırakılması, ısıtma hidrasyon gibi ek tedavilerden fayda görmektedirler. Yarası olan hastaların bakımında ikinci önemli nokta, hastalara uygun sistemik desteğin verilmesidir. Bu konuda beslenme desteği kritik öneme haizdir. Hastalara 30-35 kcal/kg/gün enerji, 1.2-1.5 g/kg/gün protein alması, günlük vitamin takviyesi yapılması gerekir. Yaraların topikal tedavisinde öncelik yaranın doku canlılığı, infeksiyon, nem dengesi ve yara çevresi açısından değerlendirilmesidir. Yara bakımı yaparken önemsenmeyen noktalardan biri de hastaların duyduğu ağrıdır. Açık yaralarda sinir uçları ekpoze olacağından ağrı kaçınılmazdır. Bu nedenle hastalara pansumanlardan yarım saat önce analjezik verilmesi, pansuman sırasında ise hastanın ağrısı olduğunda pansumana ara verilmesi ve gereksiz stimüluslardan kaçınılması uygun olacaktır. Ayrıca, sabun ile yaranın temizlenmesi de ağrıya yol açacaktır. Debridman yaradaki ölü dokuların temizlenmesidir. Yaradaki ölü doku yüksek miktarda bakteri içermesi nedeniyle yara iyileşmesini geciktirmektedir. Ayrıca debridman sırasında açığa çıkan trombositler yeni bir iyileşme kaskadı başlatabilirler. Birçok debridman yönteminden hasta için en uygun olanı seçilmelidir. Hastalarda infeksiyonun erken dönemde farkına varmak ve uygun tedaviye başlamak çok önemlidir. Kronik yaralarda infeksiyon belirtileri iyileşmeme, granülasyon dokusunun parlak kırmızı renkte olması ve kolay kanaması, eksüda miktarındaki artış, kötü koku olması, yarada yeni nekroz alanlarının ortaya çıkması ve yara etrafında selülit hali olmasıdır. Yara yüzeyinden alınan sürüntülerde üreme olması infeksiyon varlığını göstermede önemsizdir. Yarada infeksiyon varlığını göstermede altın standart, doku kültürü alınmasıdır. Aşırı eksüda yaranın iyileşmesini geciktirmektedir. Eksüdanın içerisinde yarada kollajen degradasyonuna yol açan matriks metalloproteinaz konsantrasyonu yüksektir, ayrıca eksüda yaradaki büyüme faktörlerini de inhibe etmektedir. Ancak yaranın kuru kalması da epitelizasyonu inhibe etmektedir. Bu nedenle pansuman değişimlerinde yaradaki eksüdayı emecek, ancak yarayı kuru bırakmayacak ürünler seçilmelidir. Yaranın epitelizasyonu yara kenarlarından başlayacağından, sağlıklı yara kenarları yara iyileşmesinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Yara kenarları sağlıksızsa debride edilmeli, maserasyon varsa bunu azaltacak bakım ürünleri seçmek gerekmektedir. İkincil iyileşmeye bırakılmış yaraların kapatılmasında en ucuz yöntem, gazlı bezdir. Yara iyileşmesi açısından gazlı bezin yeni yara bakım ürünlerinden bir farkı yoktur. Ancak yeni yara bakım ürünleriyle karşılaştırıldığında gazlı bezle pansuman daha fazla hemşirelik süresi gerektirmekte ve daha fazla ağrıya neden olmaktadır. Piyasada çok sayıda yara bakım ürünü olması sağlık personelinde bir kararsızlığa neden olmaktadır. Unutulmamalıdır ki tüm yaralar için uygun olan tek bir ürün yoktur. Önemli olan her yara için en uygun olacak ürünü seçmektir. Yara ürünlerinin sınıflandırılmasında en detaylı Türkçe kaynak Yara Bakım ve Doku Onarımı Derneği (www.yaradernegi.org) web sitesinde bulunan Türkiye yara bakımı ürünleri kodlama sistemidir. Bu sitede piyasada bulunan yara bakım malzemelerinin büyük kısmının özellikleri yer almaktadır. Hidrokolloid özellikte olan yara bakım ürünleri jelatin, pectin veya karboksimetilselülozdan üretilmiştir. Yapışkan örtü, pudra veya macun formları vardır. Eksüdayı emerek jele dönüşürler. Emicilikleri üründen ürüne farklılık göstermektedir. Hidrokolloid ürünlerden birini seçmede kişinin tecrübesi önemlidir. Hidrofiber örtüler ise NaCMC yapısında dokunmamış liflerdir ve emme kapasiteleri yüksektir, ayrıca sıvıyı içine hapsettiğinden yara kenarlarında maserasyon riski düşük olmaktadır. Köpükler hidrofilik poliüretan yapıdadır ve sıvıyı emdikçe genişleyerek yaranın üç boyutlu şeklini alır ve pansuman değişiminde yaradan kolayca ayrılırlar. Alginatlar ise yüksek emiciliğe sahip olmalarına rağmen yara kenarlarında maserasyona yol açabilirler. Pansuman malzemesinin seçiminde en önemli kriter, yaranın iyileşip iyileşmediğidir. İyileşmekte olan yaralarda aynı yara bakım ürünü ile devam etmek uygun olacaktır. Iki hafta içerisinde iyileşme belirtisi göstermeyen yaraların etyoloji, bakteri yükü, basınç, sürtünme, dolaşım, maserasyon açısından hastaların ise beslenme ve komorbidite yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir. Yaraların izleminde mutlaka nesnel yöntemler kullanılmalıdır. Bunlardan en kolayı yaranın dijital fotoğrafının çekilmesidir. Ayrıca yaranın boyutları da not edilmelidir. Önerilen, yaraların infeksiyon varlığı açısından, haftada bir de iyileşme yönünden değerlendirilmesidir. Yine de yaraları tedavi etmenin en kolay yolu, yaraların oluşmasını önlemektir. 348
349
350
351
352
353
354
355
356