Kadın İşeme Bozuklukları ve Prolaps Tedavisinde Östrojen in Yeri

DOI:10.4274/kiud.02 Kadın İşeme Bozuklukları ve Prolaps Tedavisinde Östrojen in Yeri Murat Akand, Mustafa Kucur Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Giriş Alt üriner sistem semptomları depolama ve boşaltma semptomları olmak üzere ikiye ayrılır. İdrar kaçırma bir depolama semptomu olup her yaştaki bayanları etkileyen, sık görülen, rahatsız edici bir hastalıktır. Hayatı tehdit edici bir hastalık olmamasına rağmen özgüven kaybı ve sosyal izolasyona neden olabilmektedir. Uluslararası İnkontinans Derneği tarafından herhangi bir şekilde istemsiz olarak idrar sızıntısı olması olarak tanımlanmıştır. Öksürme, hapşırma veya fiziksel aktivite ile birlikte oluşursa stres tip idrar kaçırma, ani oluşan idrar yapma isteğinin engellenememesi ile oluşursa sıkışma tip idrar kaçırma, her iki tipin de özelliklerinin birlikte olmasına mikst tip idrar kaçırma denir1. İdrar kaçırma tedavisinde konservatif tedaviler, antimuskarinik ilaçlar, duloksetin, desmopressin ve intravajinal östrojen önerilmektedir2. Kadın genital ve alt üriner sistemi embriyolojik olarak ortak ürogenital sinüsten oluşmaktadır ve kadın seks hormonlarına duyarlıdır. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin vajina, üretra, mesane ve pelvik taban kaslarında bulunması bu hormonların alt üriner sistem fonksiyonlarında etkili olabileceğini düşündürmektedir3-5. Menopoz sonrasında disparoni, vajinal kaşıntı, yanma, vajinal kuruluk gibi atrofi semptomları ile sık idrara çıkma, ani idrara sıkışma hissi, noktüri, idrar kaçırma gibi alt üriner sistem semptomlarının (AÜSS) ortaya çıkması östrojen eksikliğinin bu semptomlara yol açtığını ve bu eksikliğin yerine koyulduğunda şikayetlerin düzelebileceğini desteklemektedir. İosif ve ark. yaptıkları epidemiyolojik çalışmada postmenopozal kadınlarda ürogenital semptomların insidansını %50 olarak belirtmişlerdir6. Aynı çalışmada idrar kaçırma şikayeti olan kadınların %70 i bu şikayetin menopoz sonrasında başladığını belirtmektedirler. Barlow ve ark. yaptıkları çalışmada postmenopozal kadınların %23-%40 ında en az bir ürogenital semptom bulunduğunu tespit etmişlerdir7. Östrojen postmenopozal kadınlarda işeme bozukluklarının tedavisinde uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ancak östrojenin kullanımını destekleyen kanıtların çoğu kontrolsüz deneysel çalışmalardan oluşmaktadır. Randomize kontrollü çalışmaların sayısı azdır ve çalışmalar birbiri ile çelişen sonuçlar bildirmektedirler. Bu nedenle postmenapozal kadınlarda idrar kaçırma tedavisinde hormon tedavisinin yeri hala tartışmalıdır. Östrojen Tedavi Çeşitleri Östrojen tedavisi sistemik ve lokal olarak yapılabilmektedir. Geleneksel sistemik hormon replasman tedavisi oral olarak yapılmaktadır. Günümüzde transdermal uygulanan formülasyonlar (sprey, krem, jel) üretilmiştir. Transdermal uygulama karaciğerden ilk geçiş etkisine maruz kalmadığı için daha iyi biyoyararlanım sağlamaktadır. Lokal östrojen uygulaması için vajinal tablet, krem ve vajinal halkalar gibi çeşitli preparatlar üretilmiştir (Tablo 1)8. Sistemik Östrojen Tedavisi Sistemik ve vajinal östrojen tedavisi yıllardır ürogenital sistem semptomlarının tedavisinde kullanılmaktadır ancak son yıllarda kardiyovasküler hastalıklar ve osteoporozun önlenmesinde hormon replasman tedavisini inceleyen geniş epidemiyolojik çalışmaların sonuçları östrojenin idrar kaçırma tedavisinde kullanımı konusunda tartışmaya neden olmuştur9-12. 4

Steinauer ve ark. nın koroner arter hastalığı (KAH) olan postmenopozal kadınlarda hormon replasman tedavisinin (HRT) KAH semptomlarını önlemedeki etkinliğini değerlendirmek için yaptığı prospektif, randomize, çift kör çalışmada AÜSS olan 1208 hasta grubunda HRT nin idrar kaçırmaya etkisi araştırılmıştır. Hastalara günde 0,625 mg konjuge östrojen ve 2,5 mg medroksiprogesteron asetat (MPA) (597 hasta) verilmiş ve plasebo (611 hasta) ile karşılaştırılmıştır. Semptomlar tedaviye başlanmadan önce, 1 hafta sonra, 4. ayda ve 4. yılda soru formu ile değerlendirilmiş; AÜSS 4. ayda ve 4. yılda HRT grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha sık görülmüştür. HRT grubunda kontrol grubuna göre sıkışma tipi idrar kaçırma gelişme oranı 1,5 kat, stres tip idrar kaçırma gelişme oranı 1,7 kat daha fazla bulunmuştur. Dördüncü yılın sonunda plasebo grubunda sıkışma tipi idrar kaçırma oranı %36 ve stres tip idrar kaçırma oranı %38 iken, HRT grubunda bu oranlar sırasıyla %48 ve %54 olarak tespit edilmiştir ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Aynı analiz 60 yaş altındaki hastalarla yapıldığında HRT grubunda her iki tip idrar kaçırma daha fazla görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir 10. Bu çalışmada HRT nin stres ve sıkışma tipi idrar kaçırma gelişme riskini artırdığı, daha önceden idrar kaçırma şikayeti olan kadınlarda ise semptomlarda artışa neden olduğu belirtilmektedir. Bu durum da yaşam kalitesinde azalmayla sonuçlanmıştır. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study HER 9 çalışmasının sonuçlarına göre HRT tedavisinin idrar kaçırmaya olumsuz etkilerinin olduğu söylenmesine rağmen, American College of Obstetrics and Gynecology menapoza bağlı oluşan AÜSS nin HRT den fayda gördüğünü belirtmiştir 13. HRT tedavisinin idrar kaçırma üzerine etkisi başka bir geniş seri ile açıklanmaya çalışılmıştır. Hendrix ve ark. postmenopozal kadınlarda HRT nin KAH ve osteoporoz üzerine etkilerini değerlendirmek için bir çalışma dizayn etmişlerdir ve aynı zamanda idrar kaçırma ve AÜSS nide değerlendirmişlerdir. Bir yıl boyunca verilen östrojen + progesteron veya sadece östrojen tedavisinin 50-79 yaş arasındaki toplam 27347 sağlıklı postmenopozal kadında stres, sıkışma ve mikst tip idrar kaçırma üzerine etkisinin değerlendirildiği prospektif, randomize, çift kör bir çalışma yapılmıştır. Östrojen + progesteron grubunda 8506, kontrol grubunda 8102 hasta ve sadece östrojen grubunda 5310, kontrol grubunda 4429 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar soru formları ile değerlendirilmiş ve aktif tedavi alan hastalarda bütün idrar kaçırma tiplerinde artış olduğu gözlenmiştir. Stres inkontinans için relatif risk östrojen + progesteron grubunda 1,87, sadece östrojen grubunda 2,15; mikst inkontinans için östrojen + progesteron grubunda 1,49, sadece östrojen grubunda 1,79 ve sıkışma tipi idrar kaçırma için östrojen + progesteron grubunda 1,15, sadece östrojen grubunda ise 1,32 olarak tespit edilmiştir. Çalışma başlamadan önce de idrar kaçırma şikayeti olan ve HRT alan hastaların idrar kaçırma sıklığında ve miktarında artış olmuş, bu da yaşam kalitesinde düşüş ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar oral HRT nin idrar kaçırmayı önlemek veya tedavi etmek amacıyla kullanılmaması gerektiğini bildirmişlerdir 11. Östrojen tedavisinin idrar kaçırma üzerine etkisini değerlendiren en yeni meta-analiz Cochrane çalışma grubu tarafından 2012 yılında yayınlanmıştır. Toplam 34 çalışma değerlendirmeye alınmış ve çalışmaların tamamında 9599 u östrojen tedavisi (1464 ü lokal östrojen tedavisi) alan toplam 19676 idrar kaçırma şikayeti olan bayan hasta değerlendirilmiştir. On sekiz çalışma sistemik, 17 çalışma lokal östrojen tedavisini değerlendirmiştir. Bu meta-analizin sonuçlarına göre hem stres hem de sıkışma tip idrar kaçırmayı önlemek veya tedavi etmek amacıyla konjuge östrojenin sistemik kullanımının faydası yoktur ve daha önceden mevcut olan AÜSS nide arttırmaktadır 14. Tablo 1. Vajinal östrojen preparatları İlaç İsmi Uygulama Şekli Etken Madde Doz Kullanım Sıklığı Vagifem (Novo Nordisk) Tablet Estradiol 10-25 mcg Haftada 2 tablet Premarin (Pfizer) Krem Konjüge equine östrojen 0,625 mg/g Haftada 1-3 kez Estring (Pfizer) Vajinal ring Estradiol 7,5 mcg/gün 90 günde bir Estrace (Warner Chilcot) Krem Estradiol 0,1 mg/g Haftada 1-3 kez Femring (Warner Chilcot) Vajinal ring Estradiol asetat 0,05 mg veya 0,1 mg/ gün 3 ayda bir 5

Sistemik Östrojen Tedavisi İdrar Kaçırma Riskini Arttırır mı? Sistemik hormon tedavisinin idrar kaçırma üzerine olumsuz etkisinin altında yatan mekanizma henüz çözülebilmiş değildir, ancak östrojen reseptörlerinin alt üriner sistem ve çevre dokularında bulunduğu bilinmektedir. Bu da östrojenin üriner sistem fonksiyonlarında bir rolü olduğunu düşündürmektedir15-17. Yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda ekzojen östrojen tedavisinin kollajen yapılanmasına etkileri değerlendirilmiş ve ekzojen östrojen tedavisinin total kollajen kontsantrasyonunda ve çapraz bağlanmalarında azalmaya, kollajen yıkım ürünlerinde ise artışa neden olduğu gösterilmiştir18-20. Hayvan çalışmalarında östrojen tedavisi üretra ve çevresindeki dokuların kan damarlarında proliferasyona neden olmuştur. Başlangıçta bu durumun olumlu olduğu düşünülmüş ancak daha sonra üretra çevresindeki destek dokularında kollojen miktarında azalmalara neden olduğu anlaşılmıştır21,22. Kollajen miktar ve dayanıklılığındaki azalma mesane boynunu destekleyen yapıların güçsüzleşmesine ve bu da stres tip idrar kaçırma riskinde artışa neden olmaktadır. Ayrıca stres tip idrar kaçırması olan bayanlarda 6 ay boyunca oral östrojen tedavisi sonrasında total kollajen miktarında azalma ve kollajen yıkım ürünlerinde artış olduğu görülmüştür23. Sonuç olarak ekzojen östrojen tedavisi kollajen metabolizmasını değiştirmektedir ve bu değişim de AÜSS ni olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu bilgilere rağmen tarihsel açıdan östrojen tedavisinin AÜSS nin tedavisinde olumlu etki göstereceğini söyleyen kaynaklar da mevcuttur. Lokal Östrojen Tedavisi Vajinal östrojen tedavisinin AÜSS ne etkisini değerlendiren çalışmalarda genel olarak etkisiz veya olumlu etkisi olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte vajinal östrojen ile pelvik taban egzersizlerinin karşılaştırıldığı iki çalışmanın ortak sonucu stres inkontinans tedavisinde pelvik taban egzersizlerinin lokal östrojen tedavisinden daha etkin olduğunu göstermektedir24,25. Long ve ark. nın yaptığı vajinal ve oral östrojen tedavisinin alt üriner sistem üzerine olan etkilerinin değerlendirildiği prospektif randomize çalışmada toplam 57 histerektomili postmenopozal hastaya oral ve vajinal östrojen tedavisi uygunlanmış. Üç aylık tedavi sonunda her iki grupta da gündüz idrar sıklığı ve noktüride istatistiksel anlamlı azalma sağlanmıştır. Periüretral bölge ve mesane boynundaki damarların kan akışında artış olduğu Doppler ultrasonografi ile tespit edilmiştir. Ürodinamik olarak tespit edilen stres ve sıkışma tip idrar kaçırma insidansında değişiklik olmamış; ancak stres inkontinansta oral östrojen alan gruptaki hastaların %72,7 sinde, diğer gruptakilerin ise %60 ında subjektif iyileşme sağlanmıştır. Plasebo grubunun olmadığı bu çalışmada yazarlar lokal östrojen tedavisinin sistemik östrojen tedavisi ile aynı etkinlikte olduğunu ve sistemik dolaşıma geçmedikleri için yan etki açısından avantajlı olduklarını belirtmişlerdir 26. Lose ve ark. nın yaptığı vajinal halka ile vajinal pesserin karşılaştırıldığı, plasebo grubunun olmadığı, 251 hastadan oluşan çalışmada ise hem stres hem de sıkışma tip idrar kaçırması olan grupta AÜSS de subjektif düzelme sağlanmıştır; ancak iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir 27. Simunic ve ark. nın yaptığı çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada ürogenital semptomları olan 1612 hasta randomize edilerek 12 ay boyunca vajinal 17-beta östradiol (Vagifem tablet) verilmiştir. Subjektif ve objektif sonuçlar değerlendirildiğinde genel başarı oranı tedavi grubunda %85,5, plasebo grubunda ise %41,4 olarak bulunmuştur. Ürodinamik incelemeler ile tespit edilen maksimum mesane kapasitesi, ilk idrar hissinin oluştuğu mesane hacmi ve ani idrar yapma isteğinin oluştuğu mesane hacmi parametrelerinde tedavi grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme sağlanmıştır. Ürogenital atrofi semptomları olarak tanımlanan idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma, ani idrar hissi, son bir yıl içinde ikiden fazla idrar yolu enfeksiyonu gibi şikayetler plasebo grubunda %35,9 iken tedavi grubunda %15,5 olarak bulunmuştur. Yazarlar vajinal östrojen tedavisinin postmenopozal kadınlarda ürogenital atrofi semptomlarının tedavisinde etkin ve güvenli bir seçenek olduğu sonucuna varmışlardır 28. Cochrane çalışma grubunun 2012 yılında yayınladığı meta-analizin sonuçlarında genel olarak vajinal östrojen tedavisinin idrar kaçırma şikayetinde iyileşme veya tam kür sağladığı belirtilmektedir 14. Stres Tip İdrar Kaçırma Tedavisinde Östrojen Östrojen tedavisinin maksimum üretral basıncı artırarak hastaların %65-%70 inde idrar kaçırma semptomlarında 6

düzelme sağladığını gösteren çalışmalar vardır 29,30 ; ancak bazı çalışmalar bunu onaylamamaktadır 31,32. İki plasebo kontrollü, randomize çalışmada ürodinamik stres inkontinansı olan postmenopozal kadınlarda östrojen tedavisinin objektif ve subjektif sonuçlara etkisinin olmadığı gösterilmiştir 33,34. Dessole ve ark. nın yaptığı prospektif, randomize, plasebo kontrollü, 44 hastadan oluşan çalışmada vajinal östrojen verilen hastaların %68 inde, kontrol grubundakilerin ise %16 sında stres tip idrar kaçırma semptomlarında subjektif iyileşme görülmüştür 35. Ayrıca ürodinamik incelemelerde tedavi grubunda ortalama maksimum üretral basınçta ve üretral kapanma basıncında istatistiksel anlamlı artış tespit edilmiştir. Ürodinamik olarak ispatlanmış stres tip idrar kaçırması olan 11 hasta ile yapılan prospektif deneysel çalışmada vajinal uygulanan östrojen tedavisi sonrasında 6 hastada tam kür veya şikayetlerinde tatmin edici düzeyde düzelme sağlanmıştır. Ayrıca ürodinamik incelemelerde üretral kapanma basıncında anlamlı artış gözlenmiştir 36. Sultana ve ark. nın yaptığı 8 kontrollü ve 14 kontrolsüz prospektif çalışmadan oluşan derlemede stres tip idrar kaçırma için östrojen tedavisinin etkin bir tedavi olmadığı, ancak sık idrara çıkma ve ani idrara sıkışma hissi gibi semptomlara faydalı olduğu belirtilmiştir 37. Stres inkontinansı olup ek alt üriner sistem şikayeti olmayan hastalarda tek başına östrojen tedavisinin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Sıkışma Tipi İdrar Kaçırma ve Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Östrojen Östrojen sıkışma tip idrar kaçırma tedavisinde yıllardır kullanılmaktadır, ancak etkinliğini gösteren az sayıda kontrollü çalışma vardır. Alt üriner sistem şikayetleri olan 34 postmenopozal hasta ile yapılan prospektif, randomize, plasebo kontrollü çalışmada oral estriol tedavisi ile semptomlarda anlamlı düzelme sağlanmıştır 38. Bunun yanında plasebo kontrollü 64 hastadan oluşan bir başka çalışmada oral estriol tedavisi ile aşırı aktif mesane (AAM) semptomlarında düzelme olmuş, ancak plasebodan anlamlı fark tespit edilememiştir 39. Vajinal 17-beta estradiol (Vagifem tablet) özellikle urgency olmak üzere AAM semptomlarının tedavisinde faydalı olmuştur 40. Yine vajinal 17-beta estradiol verilen 164 postmenopozal kadının katıldığı randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada tedavi grubunda sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi, sıkışma ve stres tip idrar kaçırma şikayetlerinin hepsinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme sağlanmıştır 41. Vajinal östrojen tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için yapılan bu çalışmalarda östrojen lokal etkisi ile postmenopozal kadınlardaki vajinal atrofiye bağlı oluşan vajinal rahatsızlıkları tedavi ederek ürolojik semptomlarda da düzelme sağlamıştır. Östrojen tedavisinin AAM semptomları üzerine etkisini değerlendirmek için Cardozo ve ark. tarafından yapılan meta-analizde östrojen tedavisi ile plaseboyu karşılaştıran toplam 430 hasta içeren 11 çalışma analiz edilmiştir 42. Lokal tedavi alanlar kendi arasında ve sistemik tedavi alanlar kendi arasında değerlendirilmiştir. Vajinal östrojen tedavisi alanlarda; gündüz ve gece idrar sıklığı, ani sıkışma hissi, idrar kaçırma sayısı, ilk idrar hissi oluştuğundaki mesane hacmi ve toplam mesane kapasitesi parametreleri açısında plaseboya göre istatistiksel anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Sistemik tedavi alanlarda ise idrar kaçırma sayısı ve ilk idrar hissinin oluştuğu mesane hacmi parametrelerinde düzelme sağlanmış ancak noktüri sayısında artış olmuştur. Bu meta-analiz sonucunda yazarlar östrojen tedavisinin AAM semptomlarını hafifletmek amacıyla kullanılabileceğini ve lokal uygulamanın daha faydalı olduğunu belirtmişlerdir. AAM tedavisinde antimuskariniklerle kombine olarak lokal östrojen tedavisinin etkinliği artırabileceği düşünülmüştür ancak bu konuda yapılan iki çalışmada birbiri ile çelişkili sonuçlar bildirmişlerdir. Birlikte kullanımlarını destekleyen yeterli kanıt yoktur 43,44. İnkontinans Cerrahisinde Östrojen Tedavisinin Yeri Vajinal östrojen tedavisi inkontinans cerrahisi öncesinde doku iyileşmesinin daha iyi olması için kullanılmış, ancak klinik sonucu iyileştirdiğini gösteren yeterli kanıt bulunamamıştır 45. Zullo ve ark. tarafından yapılan rabdomize, plasebo kontrollü çalışmada TVT uygulaması planlanan 59 hasta randomize edilmiş ve cerrahiden sonraki 6 ay boyunca bir gruba vajinal östrojen verilmiştir. Tedavi grubunda TVT uygulamasından sonraki 6 ay içinde sadece ani idrara sıkışma hissi gelişme insidansı anlamlı olarak daha az bulunmuştur 46. Prospektif, randomize olmayan bir başka çalışmada TVT uygulaması planlanan 98 hastanın 48 ine operasyon öncesinde 21 gün vajinal östrojen tedavisi verilmiş, diğer gruba sadece cerrahi yapılmıştır. İki grup arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmamıştır 47. 7

Bu konuda yapılan çalışma sayısı yeterli değildir ve serilerde az sayıda hasta bulunmaktadır. Vajinal östrojen tedavisinin stres tip idrar kaçırma cerrahisi öncesinde veya sonrasında kullanımı destekleyen yeterli veri yoktur. Postmenopozal kadınlarda stres tip idrar kaçırma tedavisinde tek başına lokal östrojen kullanımını destekleyen yeterli veri yoktur. Bununla beraber duloksetin veya pelvik taban egzersiziyle birlikte kullanımını araştıran bir çalışma da henüz mevcut değildir48. Pelvik Organ Prolapsusu Tedavisinde Östrojen Uluslararası İnkontinans Derneği pelvik organ prolapsusu nu (POP) rektal prolapsus olmaksızın pelvik organların aşağı doğru yer değiştirmesi sonucunda vajina ve/veya uterin serviksin dışarıya protrüzyonu olarak tanımlamıştır49. En az 1 çocuk doğurmuş kadınların yaklaşık %50 sinde farklı derecelerde POP görülmektedir50. Genel popülasyonda kadınların yaklaşık %10 u hayatı boyunca 1 kez POP veya idrar kaçırma nedeniyle operasyon geçirmektedirler51. Östrojenin POP tedavisinde tek başına veya cerrahi dışı bir tedaviyle birlikte kullanımıyla ilgili bir çalışma yapılmamıştır. Östrojen günümüze kadar cerrahi tedavi uygulanan hastalara cerrahi öncesinde veya sonrasında uygulanmıştır ve bununla ilgili çalışmalarda sınırlı bilgi vermektedir. Felding ve ark. nın yaptığı çalışmada POP nedeniyle cerrahi planlanan 48 hasta cerrahi öncesinde 3 hafta vajinal östrogen ve plasebo almak üzere bire bir oranında randomize edilmiştir. Cerrahi öncesinde vajinal östrojen kullanımın klinik faydasının olmadığını belirtmişlerdir52. POP cerrahisi öncesinde östrojen krem kullanımıyla ilgili yapılan bir başka çalışmada vajinal duvar kalınlığında bir değişiklik olmadığı, ancak vajinal sitolojik matürasyon indeksinde %15,5 lik bir artış olduğu tespit edilmiştir. Operasyon öncesinde 2-12 hafta vajinal östrojen kullanımının vajinal sitolojiyi premenapozal düzeye getirdiğini belirtmişlerdir53. Lokal östrojen tedavisi POP cerrahisi uygulanan hastalarda perioperatif dönemde kullanıldığında idrar yolu enfeksiyonu insidansını azaltmaktadır. Ancak tedavi etkinliği üzerine olumlu veya olumsuz etkisinin olduğunu söylemek için yeterli kanıt mevcut değildir54. Sonuç Son on yılda HRT konusundaki düşüncelerimizde çarpıcı değişiklikler oluşmuştur, fakat aynı zamanda meme kanseri ve tromboembolik olaylar nedeniyle HRT ni kullanan hasta sayısında da belirgin azalma olmuştur. Benzer şekilde postmenopozal kadınlarda AÜSS için sistemik östrojen tedavisi de tartışmalı hale gelmiştir. Bu durum klinik uygulamada değişikliklere neden olmuştur. Ancak sistemik östrojen kullanımını terk etmeden önce bu konuda ne bildiğimizi ve aslında bilmemiz gerekenleri gözden geçirmemiz gerekmektedir. Sistemik HRT ni değerlendiren iki geniş, randomize, kontrollü çalışma tek başına veya progesteron ile kombine östrojen tedavisinin idrar kaçırma semptomlarında kötüleşmeye yol açtığını bildirmişlerdir9,11. Bunun için inkontinans dışında bir nedenden dolayı sistemik östrojen tedavisi başlanacak olan hastalara tedavi başlandıktan sonra idrar kaçırma gelişebileceği veya AÜSS nin şiddetlenebileceği bildirilmelidir14. Sistemik yan etkilere ve endometriyal hiperplaziye yol açmadığı için intravajinal östrojen tedavisi sistemik tedaviye tercih edilmelidir. İntravajinal östrojen tedavisi tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını önlemede faydalı olmakla beraber sıkışma tip idrar kaçırma ve AAM semptomlarında iyileşme sağlamaktadır. Postmenopozal kadınlarda stres tip idrar kaçırma tedavisinde tek başına lokal östrojen kullanımını destekleyen yeterli veri yoktur. Bununla beraber duloksetin veya pelvik taban egzersiziyle birlikte kullanımını araştıran bir çalışma da henüz mevcut değildir48. Ürogenital prolapsus tedavisinde östrojen kullanımı konusunda yeterli kanıt yoktur. İdrar kaçırma veya pelvik rekonstrüktif cerrahi öncesinde veya sonrasında östrojen kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Araştırma Soruları 1. Antimuskariniklerle birlikte östrojen kullanımının aşırı aktif mesane tedavisinde olumlu etkisi olur mu? 2. Stres inkontinans tedavisinde pelvik taban egzersizleriyle birlikte lokal östrojen tedavisinin faydası olur mu? 3. Stres inkontinans tedavisinde duloksetin ile birlikte östrojen kullanıldığında tedaviye katkısı olur mu? 4. Ürogenital prolapsusun konservatif veya cerrahi tedavisinde östrojenin yeri var mı? 5. İnkontinansın cerrahisi öncesinde veya sonrasında intravajinal östrojen kullanımının klinik sonuçlara olumlu etkisi olur mu? 8

Kaynaklar 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Report from the standardisation committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. 2. Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, Neisius A, de Ridder DJ, Tubaro A, Turner WH, Pickard RS. EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Eur Urol 2012;62:1130-42. 3. Blakeman PJ, Hilton P, Bulmer JN; Mapping oestrogen and progesterone receptors throughout the female lower urinary tract. Neurourology and Urodynamics 1996;15:324-5. 4. Iosif S, Batra S, Ek A, Astedt B; Oestrogens receptors in the human female lower urinary tract. Am J Obstet Gynaecol 1981;141:817-20. 5. Smith P. Estrogens and the urogenital tract. Studies on steroid hormone receptors and a clinical study on a new estradiolreleasing vaginal ring. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica Supplement 1993;157:1-26. 6. Iosif CS, Bekassy Z. Prevalence of genitourinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet Gynaecol Scand 1984;63:257-60. 7. Barlow DH, Samsioe G, van Geelan JM. A study of European women s experience of the problems of urogenital aging and its management. Maturitas 1997;27:239-47. 8. Koski ME, Chermansky CJ. Does estrogen have any real effect on voiding dysfunction in women? Curr Urol Rep 2011;12:345-50. 9. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T; Postmenopausal hormones and incontinence: The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001;97:116-20. 10. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, Subak LL, Hulley SB, Grady D, Lin F, Brown JS; Postmenopausal hormone therapy: Does it cause incontinence? Obstet Gynecol 2005;106:940-5. 11. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, Aragaki A, Naughton MJ, Wallace RB, McNeeley SG; Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48. 12. Grodstein F, Lifford K, Resnick NM, Curhan GC; Postmenopausal hormone therapy and risk of developing urinary incontinence. Obstet Gynaecol 2004;103:254-60. 13. Response to the women s health initiative results by the American College of Obstetricians and Gynecologists. Jun 3,2003. 14. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD001405 15. Söderberg MW, Johansson B, Masironi B, Byström B, Falconer C, Sahlin L, Ordeberg GE; Pelvic floor sex steroid hormone receptors, distribution and expression in pre- and postmenopausal stress urinary incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1377-84. 16. Matsuyama H, Hirata H, Tomimatsu T, Yamawaka GI, Tatsumura M, Naito K; Follow up of surgical repair of female pelvic floor disorders by a mailed questionnaire. Int J Urol 2006;13:389-94. 17. Matsunaga K, Yoshida M, Inadome A, Iwashita H, Miyamae K, Ueda S; Prostaglandin E2 release from isolated bladder strips in rats with spinal cord injury. Int J Urol 2006;13:271-6. 18. Keane DP, Sims TJ, Abrams P, Bailey AJ; Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:994-8. 19. Falconer C1, Blomgren B, Johansson O, Ulmsten U, Malmström A, Westergren-Thorsson G, Ekman-Ordeberg G; Different organisation of collagen fibrils in stress incontinent women of fertile age. Acta Obstet Gynaecol Scand 1998;77:87-94. 20. Edwall L, Carlstrom K, Jonasson AF. Endocrine status and markers of collagen synthesis and degradation in serum and urogenital tissue from women with and without stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2007;26:410-5. 21. Robinson D, Rainer RO, Washburn SA, Clarkson TB; Effects of estrogen and progestin replacement on the urogenital tract of the ovariectomized cynomolgus monkey. Neurourol Urodyn 1996;15:215-21. 22. Endo RM, Girão MJ, Sartori MG, Simões MJ, Baracat EC, Rodrigues de Lima G; Effect of estrogen-progestogen hormonal replacement therapy on periurethral and bladder vessels. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11:120-23. 23. Jackson S, James M, Abrams P; The effect of oestradiol on vaginal collagen metabolism in post menopausal women with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:339-44. 24. Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P, MacVicar J; Nonoperative methods in the treatment of female genuine stres incontinence of urine. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1989;9:222-5. 25. Henalla SM, Millar DR, Wallace KJ; Surgical versus conservative management for post-menopausal genuine stress incontinence of urine. Neurourology and Urodynamics 1990;9:436-7. 26. Long CY, Liu CM, Hsu SC, Chen YH, Wu CH, Tsai EM; A randomized and comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the lower urinary tract of hysterectomized postmenopausal women. Fertil Steril 2006;85:155-60. 27. Lose G, Englev E Oestradiol releasing vaginal ring versus oestriol pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. BJOG 2000;107:1029-34. 28. Simunic V, Banovic I, Ciglar S, Jeren L, Pavicić Baldani D, Sprem M; Local estrogen treatment in patients with urogential symptoms. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:187-97. 29. Caine M, Raz S. The role of female hormones in stres incontinence. In Proceedings of the 16th Congress of the International Society of Urology, Amsterdam, The Netherlands. 30. Rud T. The effects of oestrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynaecol Scand 1980;59:265-70. 31. Wilson PD, Faragher B, Butler B, Bu Lock D, Robinson EL, Brown AD; Treatment with oral piperazine oestrone sulphate for genuine stress incontinence in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:568-74. 32. Walter S, Wolf H, Barlebo H, et al. Urinary incontinence in postmenopausal women treated with oestrogens: a double-blind clinical trial. J Urol 1978;33:135-43. 33. Fantl JA, Bump RC, Robinson D, McClish DK, Wyman JF; Efficacy of oestrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. Obstet Gynaecol 1996;88:745-9. 34. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, Abrams P; The effect of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double-blind, placebo controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:711-8. 35. Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, Gallo O, Capobianco G, Cherchi PL, Marci R, Cosmi E; Efficacy of low dose intravaginal estriol on urogenital aging in postmenopausal women. Menopause 2004;11:49-56. 36. Bhatia NN, Bergman A, Karram MM. Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989;160:176-81 37. Sultana CJ, Walters MD; Oestrogen and urinary incontinence in women. Maturitas 1995;20:129-38. 38. Samsicoe G, Jansson I, Mellstrom D, et al. Urinary incontinence in 75 year old women. Effects of oestriol. Acta Obstet Gynaecol Scand 1985;93:57. 9

39. Cardozo L, Rekers H, Tapp A, Barnick C, Shepherd A, Schussler B, Kerr-Wilson R, van Geelan J, Barlebo H, Walter S; Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicentre study. Maturitas 1993;18:47-53. 40. Benness C, Wise BG, Cutner A, et al. Does low dose vaginal oestradiol improve frequency and urgency in postmenopausal women. Int Urogynaecol J 1992;3:281. 41. Eriksen PS, Rasmussen H. Low dose 17 b-oestradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1992;44:137-44. 42. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E; A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:892-7. 43. Tseng LH, Wang AC, Chang YL, Soong YK, LIoyd LK, Ko YJ; Randomized comparison of tolterodine with vaginal estrogen cream versus tolterodine alone for the treatment of postmenopausal women with overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn 2009;28:47-51. 44. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Cardozo L, Bolis P; Is there a synergistic effect of topical oestrogens when administered with antimuscarinics in the treatment of symptomatic detrusor overactivity? Eur Urol 2009;55:713-9. 45. Quinn SD, Domoney C; The effects of hormones on urinary incontinence in postmenopausal women. Climacteric 2009;12:106-13 46. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Palaia I, Muzii L, Manci N, Angioli R, Panici PB; Vaginal estrogen therapy and overactive bladder symptoms in postmenopausal patients after a tension-free vaginal tape procedure: a randomized clinical trial. Menopause. 2005;12:421-7. 47. Tinelli A, Malvasi A, D Anna L, Tinelli R, Perrone A, Tinelli FG; Presurgical promestriene therapy in postmenopausal women with stress urinary incontinence. Gynecological Endocrinology 2007;23:445-50. 48. Robinson D, Cardozo L; Estrogens and the Lower Urinary Tract. Neurourol and Urodyn. 2011;30:754-7. 49. Abrams P, Cardozo L, FallM, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics 2002;21:167 78. 50. DeLancey JO. Pelvic organ prolapse: a clinical management and scientific foundation. Clinical Obstetrics & Gynecology 1993;36:865-6. 51. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL; Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology 1997;89:501-5. 52. Felding C, Mikkelsen AL, Clausen HV, Loft A, Larsen LG; Preoperative treatment with oestradiol in women scheduled for vaginal operation for genital prolapse: a randomised double blind trial. Maturitas 1992;15:241-9. 53. Vaccaro CM, Mutema GK, Fellner AN, Crisp CC, Estanol MV, Kleeman SD, Pauls RN; Histologic and Cytologic Effects of Vaginal Estrogen in Women With Pelvic Organ Prolapse: A Randomized Controlled Trial Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19:34-9. 54. Ismail SI, Bain C, Hagen S; Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women (Review) Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD007063. 10