ÇOCUK PERİTON DİYALİZ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK PERİTON DİYALİZ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen Düzenleyen :Hem. Sevginar ŞENTÜRK : Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Doç. Dr. Nejat AKSU

ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. iplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme eşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi eksi hemşirelerin rin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu ğ nu getirmiştir. işt ir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim im ve Araştırma rma Hastanesi hemşirelik elik hizmet içi eğitimi kapsamında amında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması rılmas ı ve meslektaşlarımızın arımı ızın çalıştığı ı birimlerdeki imle rd ek uygulamalarında larında kaynak ak olabilmesi lmes amaçlı açlı bu rehber hazırlanmıştır. ıştı Etkinliğini iğini ve saygınlığını ı ı bilgi birikiminden alacağına inandığımız ndığımız meslektaşlarımıza ektaşl a bu rehberi ri hazırlarken, rk zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli er hemşirelerimize, elerimize bilimsel danışmanlığı ığı ile katkıda kıda bulunan değerli hekimlerimize, erim imize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin e hazırlanması anma sırasında her türlü imkanı sağlayan ayan Başhekimimiz m Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda alarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi ekkürlerimi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

İÇİNDEKİLER BÖBREK ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ 4 HEMODİYALİZ 10 PERİTON DİYALİZİ 12 RENAL TRANSPLANTASYON 13 PD ORGANİZASYONU VE HEMŞİRENİN ROLÜ 15 PERİTON DİYALİZİNDE HASTA EĞİTİMİ 20 PLANLAMA VE UYGULAMA 22 EĞİTİMİN DEĞERLENDİRİLMESİ 26 PERİTON DİYALİZİNDE EV ZİYARETLERİ 27 ALETLİ PERİTON DİYALİZİ 32 PERİTON DİYALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRİLMESİNDE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI 34 KATETER ÇIKIŞ YERİ PANSUMANI VE BAKIMI 36 PERİTON LAVAJI UYGULAMASI 38 PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA RUTİN TAKİP 41 GÜVENLİK VE DİKKAT EDİCİ NOKTALAR 41 PERİTON DİYALİZİNDE ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR 42 PERİTONİT 43 PERİTONİTLİ HASTADA NEDENE YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI 45 PERİTONİT TEDAVİSİ 47 2

PERİTONİT KOMPLİKASYONLARI 48 KATETER ÇIKIŞ YERİ ENFEKSİYONU 49 PERİTON DİYALİZİNDE NONENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR 52 1.KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 52 2.AĞRI 57 3.DİYALİZATTA KAN YA DA FİBRİN GÖRÜNMESİ 58 4.PRURİTİS 59 5.GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR 59 KONSTİPASYON 60 DİYARE 61 PANKREATİT 62 6.SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ 62 HİPERVOLEMI 63 HİPOVOLEMİ 65 7.EOZİNOFİLİK PERİTONİT 66 8.SKLEROZAN PERİTONİT 66 9.ULTRAFİLTRASYON YETERSİZLİKLERİNE YAKLAŞIM 67 10.KATETERLE İLGİLİ PROBLEMLER 69 KAYNAKLAR 70 3

BÖBREK ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Böbrekler omurganın iki yanında T12-L3 vertebralar hizasında ve retroperitoneal olarak yer alan fasulye biçiminde organlardır. Boyutları her yaşa göre farklıdır. Böbreklere kan sağ ve sol renal arterler yolu ile aortadan gelir ve yine sol renal venler yolu ile vena cava inferiora dökülür. Kardiyak akımın %20-25 ini böbrekler alır. Böbrek kan akım hızı sistolde yüksektir fakat diastolde bu akım azalmakla beraber devam eder. Böbreğin uzunlamasında kesitinde iç kısımında pelvis renalis adı verilen bir boşluk, ayrıca renk ve yapı bakımından birbirinden farklı olan iki kısım bulunur. Bunlar korteks ve medulladır. Böbreklerin yapısal ve fonksiyonel birimine nefron adı verilir. Nefronlar renal korteks ve medullada lokalizedir. Her iki böbrekte yaklaşık 2 milyon nefron bulunmaktadır. Bu nefronların sayısı yeni doğanda da yetişkinde de aynıdır. Nefron bowman kapsülü, glomerüller ve tübüler adı verilen 3 kısımdan oluşur. Nefronda, glomerüller filtrasyon (süzülme), tübüler reabsorbsiyon (geri emilme), sekresyon (salgılama) sonucu idrar oluşur. Her bir nefron tek başına idrar yapma yeteneğine sahiptir. Filtrasyon Glomerül yumağındaki kandan bazı maddelerin ve sıvının bowman kapsülüne geçmesine filtrasyon denir. Bu geçiş için kandan süzülecek maddeler 3 tabakadan geçer. Bunlar; Kapiller endoteli Bazal membran Bowman kapsülünün yüzeyini saran epitel hücresidir. Bazal membran üzerinde mikroskobik düzeyde porlar vardır. Bu porlardan büyük moleküller geçemez. Bu nedenle idrarda büyük molekül olan protein bulunmaz. Bazı hastalık durumlarında bazal membranın yapısı bozulur ve proteinüri, albuminüri görülür. Reabsorbsiyon Glomerüler süzüntü içindeki tüm maddeler vücuttan atılmaz, sadece organizma için zararlı olanlar atılır. Geri kalan maddeler tüplerden geçer, bu 4

tüplerin çevresindeki kapillerler tarafından emilip tekrar kana karışır. Bu olaya reabsorbsiyon denir. Sekresyon Tübül hücresini bazı maddeleri idrara vermesiyle tübüler sekresyon oluşur. Örn. Mg iyonu, üre, K, NH3 tübül hücresinden lümene sekrete edilir. Böylece filtrasyon, reabsorbsiyon ve sekresyon süreçleri sonunda oluşan idrar, toplayıcı kanallara, oradan kaliksler ve pelvis renalise akıtılır. İdrar üreterler yolu ile mesaneye gelir ve burada birikir. Belirli bir hacime ulaşınca sinirsel yol ile iç sfinkter uyarılır ve üretra yolu ile dışarı atılır. Her gün yaklaşık 180 lt kadar sıvı bowman boşluğuna süzülür ve bunun 1-2 lt si idrar olarak atılır. Çocuklarda idrar miktarı yetişkinlere oranla kilo başına defa daha fazladır. Yenidoğanda fizyolojik olarak yoğunlaşma defekti sebebi ile bu miktar daha da fazladır. Bu yüzden çocuklarda hele yenidoğanlar için dehitratasyon daha büyük bir sorundur. Böbreğin Temel Fonksiyonları Vücut sıvı ve elektrolit dengesini korunması: Su, Na, K, Hidrojen, Bikarbonat, Ca, P ve Mg Metabolik ürünlerin atılımı: Üre, ürik asit, kreatinin. İlaçlar, toksinler ve metaboliklerinin detoksifikasyonu ve atılımı. Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi. o Renin-anjiotensin sistemi o Renal prostaglandinler o Renal kallikrein-kinin sitemi Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı: Eritropoietin, D vitamini. Peptit hormonların yıkımı: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu. Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı: Hafif zincirler, beta2- mikroglobülin. Metabolik etki: Glukonegenez, lipit metabolizması. Böbrek yetmezliğinde böbreğin temel fonksiyonlarında bozulmalar olur. Bazı hastalıklarda böbrek fonksiyonları kısmen devam eder. Buna rezidüel renal fonksiyon denir. Rezidüel renal fonksiyonun derecesinin belirlenmesinde kullanılan en objektif parametre glomerüller filtrasyon hızının ölçülmesidir. 5

Glomerüler filtrasyon hızı; Kan basıncı, etkili filtrasyon basıncı ve kapiller membranın permeabilitesi ile belirlenir. Eğer bunların herhangi birinde anormallik olursa filtrasyon hızı değişebilir. Normal glomerül filtrasyon hızı 100 125 ml/dk dır. Çocuklarda glomerül filtrasyon hızı, yaşa ve vücut yüzeyine göre hesaplanır. DİYALİZ ENDİKASYONLARI Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşur. Belirtiler Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları vardır. İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna katkıda bulunur. Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden şikâyet edilir. Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir. Bulgular Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu, üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür. Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu bulgusu üremik perikarditi gösterir (Bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.) Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da diyaliz tedavisine yanıt verir. Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin işaretleridir. Anemi: Önceden sadece üremiye bağlanan birçok belirti ve bulgunun kısmen üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin, eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir. 6

Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m 2 nin altına düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m 2 nin altına düşünce) kronik diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar. Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m 2 nin altına düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH dengesinde bozukluklar görülebilir. Akut diyaliz için endikasyonlar; Bozulmuş böbrek fonksiyonu için laboratuar bulguları mevcut olan hastalarda (kreatinin klirensi < 20 25 mlt/dk/1,73 m 2 ) Üremiye bağlı olduğu bilinen belirtiler: o Bulantı, kusma, iştah azalmasından dolayı beslenme bozukluğu, kanamaya yol açan gastrit, ileus ve kanamalı veya kanamasız olan kolit gibi diğer gastrointestinal belirtiler. Mental durum değişikliği (letarji, somnolans, kırıklık, stupor, koma veya deliriyum gibi) veya üremik ensefalopatinin bulguları (asteriksis, tremor, multifokal myokloni, nöbetler) Perikardit (kanama ve/veya tamponad için yüksek risk) (Acil endikasyon) Refrakter ve ilerleyici sıvı yüklenmesi Kontrol edilemeyen hipertansiyon Özellikle oligürik bir hastadaki ağır metabolik asidoz Kan üre azotunun 70-100 mg/dlt yi (25-36 mmol/l) aşması veya (24 saatlik idrarda) kreatinin klirensinin 15-20 mlt/dk/1,73 m 2 nin altına inmesi ile karakterize olan renal fonksiyonun giderek kötüleşmesi Akut Böbrek Yetersizliği: Akut diyaliz için en sık endikasyon böbrek yetersizliği ile ilgili laboratuar bulguları yanında üremik bulgu ve belirtilerin bulunmasıdır. Effüzyona ya da hayatı tehdit eden tamponada yol açabileceği için özellikle perikardit acil bir diyaliz endikasyonudur. Hiperkalemi, ağır asidoz ve ilaçlar ile tedavi edilemeyen sıvı yüklenmesi diğer sık endikasyonlar arasındadır. Akut böbrek yetersizlikli hastalarda serum üre azotu düzeyi 70-100 mg/dlt veya kreatinin klirensi 15-20 mlt/dk. nın altına inince diyaliz olağan durumlarda proflaktik bir şekilde başlatılır. Bu hastalarda serum üre azotu düzeylerine az önem verilir; çünkü bu parametre protein azotu ortaya çıkış hızına, 7

gastrointestinal kanamanın varlığına, antianabolik ilaçların kullanımına ve diğer bazı faktörlere bağlı olarak büyük ölçüde değişim gösterebilir. Üremiye bağlanan klinik belirtiler yoksa ve serum potasyum ve bikarbonat düzeyleri kabul edilebilir sınırlarda ise serum üre azotu veya kreatinin klirensinin bu limitleri aşması mutlaka akut diyaliz yapılmasını gerektirmez. Örneğin, prerenal bir kompanenti bulunan ve yüksek serum üre azotu düzeylerine rağmen kreatinin klirensi yeterli olan hastalar çoğu kez diyalize acil olarak başvurmadan tedavi edilebilir. Öte yandan, beslenme yetersizliğine veya karaciğer hastalığına bağlı olarak üre oluşumu azalmış hastalarda serum üre azotu 50 mg/dlt nin çok daha altında iken bile üremik sendromun göstergeleri ortaya çıkabilir. Diyaliz tedavisi için daha az karşılaşılan diğer endikasyonlar arasında şunlar sayılabilir: İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon) Hipotermi Hiperkalsemi Hiperürisemi Metabolik alkaloz (Özel Diyaliz solüsyonu gerekir) RENAL REPLASMAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ Son dönem böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavi seçenekleri; Periton diyalizi Hemodiyaliz Transplantasyon Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Diyaliz sentetik bir membran (hemodiyaliz) ve periton membranı (periton diyalizi) aracılığı ile iki şekilde uygulanabilir. Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solüt değişiminin difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. 8

Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferi de eşlik ettiğinden (konveksiyon), ultrafiltrasyon solüt değişimine de katkıda bulunur. Ultrafiltrasyona yol açan basınç hemodiyaliz ve PD de farklıdır. Hemodiyalizde ultrafiltrasyona yol açan basınç hidrostatik, PD de ise osmotik basınçtır. PD tedavisinde osmotik basınç farklı glikoz konsantrasyonlu solüsyon kullanılarak sağlanır. Hidrostatik basınç ise hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişmektedir (otururken en fazla, yatarken en az). Diyaliz tedavisi akut veya kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz veya periton diyalizinin yavaş ve sürekli yöntemleri uygulanabilir. Kronik diyaliz tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir. Akut diyaliz endikasyonları: Kronik böbrek yetmezliği Akut Böbrek yetmezliği Hiperpotasemi Metabolik asidoz Hiperkalsemi Hipervolemi Hiperürisemi Hirepfosfatemi Metabolik alkaloz Hiponatremi Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmelerdir. Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak böbrek yetmezliğine eşlik eden bazı hastalıklar; Alzheimer, multi-infarkt demans, hepatorenal sendrom, ensefalopati ile birlikte ilerlemiş siroz ve kanser diyaliz tedavisinde rölatif kontrendikedir. Kronik Diyalize Başlama Zamanı Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılan en objektif parametre glomerüller filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. 9

Kreatinin klirensi 0,1-0,15ml/dak/kg düzeyine inince (70 kg bir hastada 7-11 ml/ dak. ) kronik diyaliz tedavisi başlanmalıdır. Pratik olarak kreatinin klirensi 10ml/ dakikanın altına inince veya serum kreatinin düzeyi 12mg/dl yi ve BUN (kan üre azotu) 100mg/dl yi aşınca kronik diyaliz tedavisi başlanmalıdır. Diyabetik hastalarda, kreatinin klirensi 10ml/dak dan daha yüksek düzeylerde iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; Çünkü diyabetik hastalarda diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına almak mümkün olmayabilir. Diyabetik hastalarda kontrolsüz hipertansiyonun, başta diyabetik retinopati olmak üzere diyabetik vasküler hastalık üzerine çok olumsuz etkileri vardır. Kreatinin klirensi 10 ml/dak üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye bağlı nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse de kronik diyaliz tedavisine başlanmalıdır. Hastanın tıbbi, demografik ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak kronik diyaliz tedavisi planlanmalıdır.hasta renal replasman tedavileri hakkında mutlaka bilgilendirilmelidir. HEMODİYALİZ Hastadan alınan kanın bir membran aracılığı ve makine yardımı ile sıvı ve solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı sağlanmalı (erişkinlerde yaklaşık 200-600ml/dak.) ve bir membran ile makine kullanılmalıdır. Suda eriyebilen, plazma proteinlerine bağlı olmayan düşük molekül ağırlıklı maddeler hemodiyaliz ile vücuttan uzaklaştırılırlar. Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu sağlanmalıdır. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavien veya internal jugular vene yerleştirilmesidir. Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft ve arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz greft: İlk seçenek olmamalıdır. Greftler teknik olarak kolayca yerleştirilir, yerleştirildikten kısa bir süre sonra kullanılabilir (ideali 2 3 hafta ama daha önce de kullanılabilir). Dezavantajları ise; daha geniş cerrahi, yüksek enfeksiyon riski, tromboz riskinin yüksek olması, anastomoz stenozu, greft yaşam süresinin 3 5 yıl olması ve cilt erozyonlarıdır. 10

Arteriyovenöz fistül (AVF): Arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden başlayarak önkol ve kol kullanılır. Açılan fistülün olgunlaşıp kullanılır hale gelmesi için ortalama 2-3 hafta beklemek gerekir. Yavaş olgunlaşma, zamanla büyüklüğünün artması, anevrizma oluşması ve iğnenin daha zor yerleştirilmesi AV fistüllerin bazı dezavantajlarıdır. Hemodiyaliz tedavisi hastanın rezidüel böbrek fonksiyonlarına ve diyetle aldığı protein miktarına bağlı olmak üzere haftada 2 3 kez 4 6 saat süre ile uygulanır. Yetersiz diyaliz bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttıran önemli bir nedendir. Hemodiyaliz tedavisi bu konuda eğitim almış ve bir sertifikaya sahip hemşire, uygun cihaz ve ekipmanla hastanede veya özel hemodiyaliz ünitelerinde yapılabilir. Avantajları; Metabolik dengeyi daha az etkilediği için obezitenin daha az sorun olması Haftada 2-3 kez 4-6 saat uygulanması, diğer zamanın serbest olması Malnütrisyon ile daha az karşılaşılması Hastaneye daha az yatma gereksinimi olması Dezavantajları; Bir merkeze bağımlı olması Her diyaliz seansında iğne kullanılması Bazı viral enfeksiyonların bulaşma riskinin olması Kan kaybı (Her seansta setlerde bir miktar kan kalmasına bağlı vb.) Hemodiyaliz sırasında hastada gelişebilecek komplikasyonlar Hipotansiyon Kas krampları Bulantı ve kusma Baş ağrısı Göğüs ve sırt ağrısı Kaşıntı Ateş ve titreme Disequilibrium ( dengesizlik ) sendromu İlk kullanım ( first use ) sendromu Anafilâksi Aritmi Kardiyak tamponad 11

İntrakraniyal kanama Hemoliz Hava embolisi Nötropeni ve kompleman aktivasyonu Hipoksi PERİTON DİYALİZİ Son dönem böbrek yetmezliğinde renal transplantasyon ve hemodiyalize alternatif bir tedavi yöntemi de periton diyalizidir. Periton diyalizi periton boşluğuna doldurulan diyalizatın birkaç saatlik dengeleme süresinden sonra yenisi ile değiştirilmesi işlemidir. Teknik olarak yalnızca üç unsura gereksimin vardır; 1.Kateter: Periton boşluğuna sürekli bir ulaşım için gereklidir. Taşıdığı özelliklere göre farklı çeşitleri vardır. Biyo uyumlu ve dakron keçelere sahip olması aranan özellikler arasındadır. 2.Uygun formüllerde diyaliz solüsyonları: Plastik torbalar içinde kullanıma sunulan diyalizatlar, mezotelyal hücrelere ve periton yüzeyini nemlendiren yüzey aktif maddesine zarar vermeyecek niteliklere sahip olmalıdır. 3. Bağlantı setleri: Değişimler sırasında diyalizat içeren torba ve boşaltma torbası, bir ara set ile katetere bağlanmaktadır. Enfeksiyonların önemli bir nedeni olan kontaminasyon bu değişimler sırasında meydana geldiği için, hastanın işlemi en kısa sürede, dikkatli bir şekilde tamamlaması önemlidir. Periton diyalizinde değişim işlemleri elle veya makine yardımı ile yapılabilmektedir. Değişimin elle yapıldığı periton diyaliz yöntemi Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD ), makine yardımı ile yapılan yöntemi ise Aletli Periton Diyalizi (APD) diye adlandırılır. Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi: Değişim işlemlerinin hasta veya yakını tarafından manüel olarak yapıldığı bir periton diyalizi tipidir. Günlük değişim sayısı, solüsyon hacmi ve içerdiği glikoz oranı, bekleme süresi hastadan hastaya değişir. PD de değişimler genellikle günde 4-5 kez uygulanır, her değişim işlemi yaklaşık 30 dak sürer. Diyaliz solüsyonunun karında bekleme süresi ortalama 6 saattir. 12

Aletli Periton Diyalizi: Diyaliz solüsyonunu periton boşluğuna verme, bekleme ve boşaltma işleminin bir makine aracılığı ile yapıldığı periton diyaliz tipidir. Gece boyunca uygulanan değişim sayısı, yapılan makine programına göre Sürekli Siklik Periton Diyalizi, Gece Aralıklı Periton Diyalizi, Tidal Periton Diyalizi ve İntermittant Periton Diyalizi olarak farklı aletli periton diyaliz tipleri vardır. Avantajları Hastanın hastaneye bağımlı olmaması (hastanın kontrol için genellikle ayda bir kez hastaneye gelmesi) Daha sabit kan biyokimyası Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması Daha etkili hipertansiyon kontrolü Diyaliz işlemine bağlı kan kaybı olmaması APD de hastanın günlük yaşantısının kesintiye uğramamasıdır. Dezavantajları Enfeksiyon riski SAPD DE günde 4-5 değişim yapma zorunluluğu APD de hastanın gece makineye bağımlı olması Dislipidemi ve obezite riski Metabolik ve mekanik komplikasyonlardır. Hem SAPD hem de APD kronik böbrek yetmezliğinde başarı ile uygulanan renal replasman tedavi seçenekleridir. RENAL TRANSPLANTASYON Böbrek nakli; sağlıklı bir böbreğin son dönem böbrek yetmezliği olan hastanın karın alt kısmına ameliyat ile yerleştirilmesidir. Takılan böbrek canlı vericiden veya kadavradan alınabilir. Yapılan başarılı böbrek transplantasyonunda diyaliz tedavisinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerine getirilir. Buna ek olarak hastalar için sürekli diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir. ABO kan grubu: Böbrek transplantasyonu yapılabilmesi için alıcı ve verici arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır. Uyum kuralları kan transfüzyonundaki gibidir (O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı) ; Rh sisteminin ise bir önemi yoktur. 13

HLA sistemi: Alıcı ile verici arasındaki uyumda aranan ikinci sistem, doku grubu olarak bilinen HLA sistemidir. HLA sistemi 6.kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uyumluluk antijenlerini içerir. HLA bölgesindeki antijenler 1.sınıf (A,B,C) ve 2.sınıf ( D,DR, DP, DQ ) olmak üzere ikiye ayrılır. Böbrek transplantasyonunda önemli olan A,B ve DR antijenleridir. HLA antijenleri anne-babadan alınır. Bu nedenle anne ya da babanın doku gruplarının çocuk ile uyumlu olma derecesi %50 civarındadır. Cross match testi: Bu test böbrek nakli öncesi kesinlikle yapılması gerekli olan kan testidir. Alıcının serumundaki donör antijenlerine karşı oluşmuş antikorların olup olmadığının belirlenmesidir. Nakilden önce Cross match negatif olmalıdır. Pozitif test sıklıkla daha önce yapılmış böbrek nakli, gebelik ve kan transfüzyonlarına bağlıdır. Panel Reaktif Antikor (%PRA) testi: Bu test kadavradan nakil için bekleyen hastalarda hastanın kanındaki HLA antikorlarının miktarını ölçerek hastanın duyarlılığını ölçer. Bu testte hastanın serumu ile 60 adet HLA antijeni karşılaştırılır. Hastanın serumu bu antijenlerin yarısı ile reaksiyon vermiş ise bu durumda panel reaktif antikor oranı %50 demektir. Bu yüzde arttıkça kişinin duyarlılığı yani takılan böbreğin reddetme riski artmaktadır. Doku uygunluğu arttıkça takılan böbreğin alıcıda normal fonksiyon görmesi ihtimali de artmaktadır. Genellikle canlı akraba verici etik olarak daha iyi bir donör olarak kabul edilir ve istatistiklere göre uzun dönemde sonuçlar daha başarılıdır. Gönüllü akraba olmayan vericiler organ ticaretine neden olma riski ihtimalinden dolayı genellikle kabul görmemektedir. Kadavra donör çıktığında doku grupları uygun aday hastalar güncel değerleriyle değerlendirilerek transplantasyona uygunluğu araştırılır. Öncelikle HLA- DR uyumu göz önüne alınmak üzere en yakın doku uyumuna sahip hastalar aday olarak çağrılmaktadır. Kadavra donör böbrekleri, bekleyen adayın uyumlu antijen sayısı ile beraber hastaların medikal ve fiziksel kondisyonu, yaş ve vücut yapısı, psikolojik ve entelektüel durumu esas alan sistem doğrultusunda paylaştırılmaktadır. 14

Cins ve ırk organ paylaşımında göz önüne alınmaz. Doku uyumu majör kriterdir. Gerekli hazırlıklardan sonra alınan böbrek koruyucu sıvıdaki işlemi takiben alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak yerleştirilir ve renal arter, ven ve üreterin uygun teknikle anastomozu yapılır. Transplante periton diyaliz hastasının cerrahi öncesi diyaliz sıvısının drene edilmesi, sıvıdan lökosit sayımı, lökosit formülü ve kültür alınması gereklidir. Kateter çıkış yerinin günlük pansumanının yapılması ve kateter çekilene kadar 48 saatte bir heparinli solüsyonla lavaj yapılması gereklidir. PD organizasyonu ve hemşirenin rolü Periton Diyaliz (PD) Organizasyonu dikkatli planlama ve zaman gerektirir. PD hastasının yönetilebilmesi için teknik eğitim, motivasyon ve araç-gerece ihtiyaç vardır. Her PD ünitesinin, bulunduğu kurumun çatısı altında, kendine göre bir düzeni vardır. Ancak bütün ünitelerde yapılan tedavinin amacı, hastaların yaşam sürelerini olabildiğince uzatmanın yanı sıra, kaliteli bir yaşam sağlamak ve onları sosyal yaşamın içinde tutmaktır. İdeal bir PD ünitesinin planlanmasında amaç, hasta ve hasta yakınlarının eğitim, tedavi ve rutin kontrolleri sırasında, mümkün olduğunca rahat etmeleri, enfeksiyonlardan korunmalarını sağlamaktır. PD ünitesi hastaların rahat ulaşabilecekleri yerde olmalıdır. Tercihen zemin katlar seçilmeli, üst katlar olursa sürekli çalışan asansörler olmalıdır. PD ünitesinde aydınlatma oldukça önemlidir. Doğal ve suni aydınlatma yöntemlerinden faydalanılmalıdır. Ünitede ısı 20 O C olmalıdır. Mutlaka yangın alarm sistemi bulunmalıdır. PD ünitesinde, gürültüyü minimuma indirecek düzenek kurulmalıdır. Gürültüyü azaltmak, stresin azalmasını ve performansın yükselmesini sağlar. PD ünitesinde bulunması gereken bölümler PD programı için eğitimine uygun, trafiği fazla olmayan bir alan gereklidir. PD alanı sakin ve huzurlu olmalı, enfeksiyon riski taşımamalıdır. PD Ünitesi İçin Gerekli Alanlar; Eğitim Odası; Eğitim odası, bir ve birden fazla kişiye eğitim verebilecek kapasitede olmalıdır (toplam olarak en az 9 m 2 ). Çünkü bazı eğitimler birebir, bazı eğitimler ise grup ile daha iyi yapılabilmektedir. Eğitim alanı, olabildiğince hastanın ev ortamına benzemelidir. Bu şekilde hastanın dikkatinin dağılması (konfüzyonu ve desoryantasyonu) önlenebilir. Ortamın ışıklandırılması ve 15

havalandırılması yeterli, oturma düzeni uygun olmalıdır. Eğitim odasında yazı tahtası, basılı araçlar (el kitabı, broşürler), maket, görsel/işitsel araçlar (video, TV, teyp), soyut görsel semboller (şekiller, karikatürler, resim dizileri), hareketsiz resimler (renkli fotoğraflar, slâyt, posterler ) gibi eğitim materyalleri kullanılmalı ve uygulama alanı olmalıdır. PD ünitesi eğitim odası için gerekli malzemeler; rahat sandalye / koltuk, muayene masası, lavabo, tartı, solüsyon ısıtıcısı, mayi askısı, PD demonstrasyon malzemeleri, uygun sehpa, APD cihazı ve gerekli malzemeler bulunmalıdır. PD Değişim Odası; Enfeksiyon riski taşımayan, havalandırılabilen ve iyi aydınlanan bir oda olmalıdır. Değişim odasında ayarlanabilen koltuk, masa, sehpa, lavabo, tartı, solüsyon ısıtıcısı, mayi askısı, pansuman arabası ve malzemesi bulunmalıdır. Hasta (değişimi uygulayan kişi) ve hemşire hariç hiç kimse değişim esnasında bu odada bulunmamalıdır. Gerekirse hastayı dışarıdan izlemeye olanak veren camlı bölme olmalıdır. Müdahale odası; Hastanın kateterinin takıldığı veya çıkarıldığı, pansuman ve bakımının yapıldığı odadır. Bu odada lavabo, tartı, ayaklı sehpa, EKG/monitör ve defibrilatör, acil müdahale kiti, oksijen sistemi, ışık kaynağı, UV lamba ve diğer gerekli malzemeler bulunmalıdır. Muayene Odası; Hastanın fiziksel muayenesinin yapıldığı odadır. Bekleme Odası; Hasta ve yakınlarının beklemeleri ve dinlenmeleri için yeterli sayıda koltuk, sehpa bulundurulan ve havalandırılabilen bir alan olmalıdır. Bekleme süresince zaman geçirecekleri TV, broşür ve dergi bulunmalıdır. Depo; Tedavi bölgesinden ayrı, direk güneş ışığı almayan, raf sistemi olan ve nemden uzak bir alan olmalıdır. Gerektiğinde kullanılacak malzemelerin (diyaliz sıvıları, APD cihazları, cihaz setleri, temizlik malzemeleri vb.) uygun koşullarda saklandığı yerdir. Malzemeler, eğitim veya tedavi odasında tutulmamalıdır. Hemşire Odası; Hemşirenin dinlenme alanıdır. Doktor Odası; Doktorun çalışma alanıdır. Sekreter Odası; Randevuların verildiği, bilgisayar, fax ve telefon gibi iletişim araçlarının bulunduğu alandır. 16

Laboratuar; Hastanın takip ve kontrollerinde istenilen materyallerin alındığı, saklandığı ve tahlil işlemlerinin yapıldığı alandır. Tuvalet ve Banyo; Drenaj sıvısının uygun boşaltılması için atık sisteminin ayrıca yer aldığı tuvalet ve banyo bulunmalıdır. PD ekibi ve görevleri Bir PD Ünitesinde nefroloji veya iç hastalıkları uzmanı, diyaliz eğitimi ve deneyimi olan hemşire, personel, diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı olmalıdır. Gerektiğinde fizyoterapist, cerrah, idari personel ve diğer hastane ünitelerindeki sağlık bakım profesyonellerinin ekibe katılımı sağlanır. En önemlisi hasta merkezli bir ekip oluşturulmuş olmasıdır. Her şeyin yolunda gitmesi için tüm ekip elemanları arasında yakın bir işbirliği ve iletişime ihtiyaç vardır. Tüm ekip elemanlarının katıldığı düzenli toplantılar yapılmalıdır. Bu toplantılarda yapılan fikir alışverişi ekip arasındaki uyumu ve iletişimi artırarak, hastaların daha iyi takip edilmesini sağlar. Aynı zamanda, bu toplantılarda ortak hedeflerin ve felsefenin belirlenmesi başarıyı arttıracaktır. İyi ve optimal bir bakım için rol, iş ve sorumlulukların belirlenmesi önemlidir. Paylaşılan amaçlar ve fikirler karmaşayı önler. Nefrolog Hastanın muayene, değerlendirme ve tıbbi tedavisini düzenler. Hasta için gerekli müdahaleleri yapar. Ekip ile ilgili koordinasyonu sağlar. Hasta ile ilgili konularda PD hemşiresi ile karşılıklı görüşerek gerekli kararları verir. Ünite için malzeme temini konusunda koordinasyonu sağlar. Diyetisyen Hastaların sosyoekonomik, kültürel düzeylerine göre uygun olan beslenme programını hazırlayıp diyet eğitimini verir. Belirli aralıklarla ve hastanın klinik durumuna göre diyet kontrolünü yapar ve eğitimini yeniler. Diyet uzmanı, malnütrisyonun, renal osteodistrofinin ve kardiyovasküler hastalığın önlenmesinde rol oynar. 17

Sosyal hizmet uzmanı Tedaviye yardımcı olması amacıyla, aile içi ve çevresel faktörlerin düzenlenmesine ilişkin sosyal yardımlarda bulunur. Sosyal haklar ve toplumsal kaynaklar, kurumlar hakkında bilgi verir, danışmanlık hizmetleri yapar, hasta ve ailesi adına ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapar. Psikolog - Psikiyatrist KBY olan hastalarda olay irreversibl olduğu için anksiyete, depresyon gibi problemlere daha yoğun rastlanmaktadır. Ayrıca hastalar, ölüm korkusunu daha yoğun yaşarlar. Aile, arkadaş, çevre ve işlerini kaybetme endişesi duyarlar. Beden imgeleri bozulduğundan kendilerini beğenmeyip özgüvenlerini yitirebilirler. Bu nedenle, tedavi ekibinin yardımcı ve destek olamadığı durumlarda psikolog veya psikiyatristle işbirliği yapılmalıdır. Fizyoterapist Uzman doktor değerlendirmesiyle hastaların fiziksel durumlarını saptayıp program yapar. Hastanın fizik tedavi ve rehabilitasyon programını planlar. Yaşamda bağımsızlık kazanması için koruyucu yöntemleri veya yapılması gereken diğer tedavileri uygular, fiziksel uyumu arttırıcı özel egzersizler ve önerilerde bulunur. Fiziksel ve fonksiyonel yetersizlikleri önlemede yardımcı olur. PD hastalarının günlük yaşam aktivitelerinde maksimum bağımsızlık kazandırır. Hastayı, işine daha erken dönecek seviyeye çıkarmak için yardımcı olur PD Hemşiresi Hasta ile en çok iletişimde bulunan, hasta değerlendirmesini ve eğitimini yapan, ev ziyaretleri gibi birçok sorumluluğu olan kişi veya kişilerdir. Temel hemşirelik eğitiminden sonra, Diyaliz Merkezi Denetleme Kurulunca eğitim hastanesi olarak seçilmiş bir hastanede en az 3 aylık klinik ve kuramsal eğitimi tamamlayarak sertifika almış olmalıdır. PD Hemşiresinin Görev ve Sorumlulukları Hasta Bakımı; Evde hasta bakımının devamının sağlanması Hasta seçimi Ekip içerisinde iletişim 18

Hasta ailesi ile iletişim Enfeksiyon kontrolü Komplikasyonların tanınması ve tedavisi Yönetim; Hemşirelik hizmetlerinin organizasyonu Poliklinik hizmetinin organizasyonu Multidisipliner ekip toplantılarına katılım Veri toplanması Sosyal aktivitelerin planlanması Eğitim; Eğitim programlarının oluşturulması Hasta eğitim programlarının oluşturulması ve uygulanması Sürekli eğitim ve hizmet içi eğitim programlarının oluşturulması Araştırma; PD ile ilgili yayın hazırlanması Profesyonel organizasyonlara katılımın sağlanması Hemşirelik uygulamalarının geliştirilmesine katkıda bulunulmasıdır. PD Hemşiresinin Özellikleri PD hemşiresi sorumluluk sahibi olmalı, tedaviye inanmalı ve tedavi kalitesini geliştirmek için çalışmalı Nefroloji hemşireliği deneyiminin yanında dâhiliye ve cerrahi hemşireliği ile ilgili yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalı PD eğitimi özel beceri gerektirir. Hemşire, öz bakım hakkında yeterli bilgiye sahip olmalı Hemşire; eğitim sırasında sabırlı, tutarlı, esnek ve espritüel olmalı Hastalara karşı olumlu yaklaşımda bulunmalı ve cesaretlendirmeli Hasta eğitimi planlı yapılmalı ve her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli PD hemşiresinin karar verme yeteneği olmalıdır. PD tedavisi hasta ve ailesinin sorumluluk almalarını gerektiren, evde uygulanan tedavi olduğu için, hemşirelik bakımının odağı ve hedefi, hastaya tedavi yöntemini öğretmek, evde hastalığını idame etmesini sağlamak ve rehberlik etmektir. 19