Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı* ÖZET *Eda DOLGUN**, Meryem YAVUZ*** Şişmanlık yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir durum olup gelişen dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir. Gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de giderek artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Toplumda aşırı şişmanlık hızlı artış gösteren durumlardan biridir. Şişmanlık kozmetik sorunların yanında ciddi sağlık problemleri ile beraber ölümle sonuçlanabilecek durumlara neden olur. Aşırı şişmanlık beden kitle indeksinin (BKĐ) 40 ve daha fazla olması veya BKĐ nin 35 ve buna eşlik eden hastalığının bulunması olarak tanımlanır. Aşırı şişmanlık (Bariyatrik) cerrahisi aşırı şişmanlığın (morbid obezitenin) etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Aşırı şişmanlık ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir. Bunlar; sadece gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar, emilim bozukluğu (malabsorpsiyon) yapan ameliyatlar, hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır. Aşırı şişmanlık cerrahisi ameliyat öncesi hasta hazırlığında multidisipliner katılımı gerektirir. Bu ekibin içerisinde; ameliyat adaylarını belirlemek, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası riskleri azaltmak için, cerrah, psikiyatrist, beslenme uzmanı, hemşireler, fizyoterapist ve sağlığın diğer yan dallarıyla uğraşan sağlık elemanları yer alır. Bu derlemede aşırı şişmanlık cerrahisi geçirecek olan hastanın ameliyat öncesi hazırlığı ve ameliyat sonrası bakımı literatür bilgileri ışığında irdelenecektir. Ameliyat sonrası rutin bakımın yanı sıra, aşırı şişmanlık cerrahisi ve şişmanlık ile ilgili özel ihtiyaçlar da ele alınacaktır. Anahtar Sözcük: Aşırı şişmanlık, ameliyat, hemşirelik bakımı ABSTRACT Nursing Care in Morbid Obesity Surgery Obesity is a chronicle illness that negatively affects the life quality and duration and is also one of the most important health problems in the developing world. It is a growing problem in our country as well as in developed countries. In society, morbid obesity is one of the rapidly increasing problems. In addition to being a cosmetic problem, obesity is a dangerous illness that can cause serious health problems in various ways which may even cause death. Morbid obesity is defined as a Body Mass Index (BMI) of 35 and having an illness related to that or a BMI greater than 40. Bariatric surgery is one of the effective treatments of morbid obesity. Technically, morbid obesity surgeries can be divided into three groups. Three broad categories of bariatric operations are done: restrictive, malabsorptive and combined restrictive and malabsorptive. Preoperative patient preparation for bariatric surgery requires multidisciplinary involvement. It incorporates medical subspecialties, psychiatrist, dietician, nurses, physiotherapist and surgeon to determine candidacy, identify and reduce peri and postoperative risks. *Bu çalışma 3-6 Mayıs 2009, Kuşadası 6. Ulusal Türk Cerrahi Ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresinde Poster Bildiri olarak sunulmuştur. ** Öğretim Görevlisi Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Yüksekokulu ** Doçent Doktor Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD.,ĐZMĐR
86 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010 In this study, peri operative preparation and postoperative treatment of morbid obesity patient will be given. In addition to routine post operative care, special needs related to morbid obesity surgery and obesity will be discussed. Key Words: Morbid obesity, surgery, nursing care GĐRĐŞ Şişmanlık kişiler için kozmetik sorunlardan biridir. Bununla beraber kalp ve damar sistemi, solunum sistemi, hormonal sistem, sindirim sistemi gibi sistemleri etkileyen ve birçok önemli rahatsızlığa ortam hazırlayan bir durumdur (Coşkun 2009; Taşkın 2009). Şişmanlık, gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de giderek artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. BKĐ nin 40 ve daha fazla olması veya beden kitle indeksinin (BKĐ) 35 ve buna eşlik eden hastalığının (Tip 2 diyabet, kalp hastalıkları, hiperlipidemi, hipertansiyon, inme, tıkayıcı uyku apnesi, astım, bazı kanserler (göğüs, endometrial, prostat ve kolon), safra kesesi hastalıkları, gastroösofageal reflü, pulmoner hipertansiyon, psikolojik bozukluklar, osteoartrit) bulunması olarak tanımlanan aşırı şişmanlık (morbid obezite) ise toplumda şişmanlıktan daha hızlı artış gösteren bir durumdur (Barth ve Jenson 2006; Yorgancı ve Tırnaksız 2007). AŞIRI ŞĐŞMANLIK (BARĐYATRĐK) CERRAHĐSĐ Bariyatrik (Bariatrics) tıbbın şişmanlığın nedenleri, önlenmesi ve tedavisi ile ilgilenen alanına verilen isimdir. Bariatrik terimi 1965 yılında kökü yunan kelimesi olan baro ( ağırlık barometre gibi (basınç ölçer)) eki olan iatrics ( tıbbın bir dalı örn pediatri gibi) kelimelerden üretilmiştir (Yavuz 2009). Aşırı şişmanlık (Bariyatrik) cerrahisi aşırı, hastalık derecesinde şişmanlığın (morbid obezitenin) etkili tedavi yöntemlerinden biridir (Taşkın 2009). Aşırı şişmanlık cerrahisi, şişmanlığa bağlı ortaya çıkan diğer sorunların iyileşmesinde, tamamen düzelmesinde ve şişmanlığa bağlı yeni sorunların ortaya çıkmasının önlenmesinde oldukça etkilidir (Yorgancı ve Tırnaksız 2007). Aşırı şişmanlık ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir. Bunlar; sadece gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar, malabsorpsiyon yapan ameliyatlar, hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır (Yorgancı ve Tırnaksız 2007). Cerrahi yöntemin başarısı; ameliyat öncesinde uygun hasta seçimine, yeterli hazırlık dönemine, aşırı şişmanlık cerrahisi konusunda deneyimli ameliyat ekibine ve ameliyat sonrası bakıma bağlıdır (Bozbora 2008 a). Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Ameliyat Endikasyonları Aşırı şişmanlık cerrahisinin yapılabilmesi için aşağıdaki kriterlere bakılmaktadır. Beden kitle indeksi 40'ın üzerinde olan veya 35 olup eşlik eden hastalık durumlarında, 18-50 yaş arasında olması Şişmanlığın en az 5 yıldır var olması Hormonal hastalıkların bulunmaması Đlaç ve diyet tedavisine rağmen en az 1 yıldır kilo verilememesi Alkol ve ilaç bağımlısı olmaması Hastanın uygulanacak yöntemi anlaması ve ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek durumda olması Ameliyat riski kabul edilebilir düzeyde olmasıdır (Bozbora 2008 a; Coşkun 2009).
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 87 AMELĐYAT ÖNCESĐ HAZIRLIK Bariyatrik cerrahi ameliyatlarında başarılı sonuçlar için ameliyat öncesi hasta hazırlığında cerrah, psikiyatrist, beslenme uzmanı, hemşireler, fizyoterapist ve sağlığın diğer yan dallarıyla uğraşan sağlık elemanlarını içeren multidisipliner yaklaşım gerekir. Ameliyat öncesi değerlendirmenin hedefleri aşağıdadır; Hastanın cerrahi tedavi için uygun bir aday olup olmadığını belirlemek, Cerrahi riskleri artıran faktörleri belirlemek ve azaltmak, Ameliyat sonrası dönemde başarılı kilo vermek için olası engelleri belirlemek ve düzeltmek (Benotti 2007; Wright ve Bauer 2005). Hasta Eğitimi ve Bilgilendirilmiş Onam Şişmanlık nedeniyle ameliyat edilecek hastanın ameliyat öncesi, ameliyat, ameliyat sonrası hakkında bilgilendirilmesi önemlidir (Bozbora 2008 a). Hastalar aşırı şişmanlık için cerrahi tedavinin gerekçelerini anlamalıdırlar. Bunlar önemli sağlık sorunlarının azaltılması, aşırı şişmanlıkla ilgili yaşam kalitesinin arttırılması ve anlamlı kilo vermenin sağlanmasıdır. Hastalara verilmesi gereken ek bilgiler şunlardır: Farklı cerrahi işlemlerin başarı ve başarısızlık oranları, Ameliyat sonrası beklenen kilo kaybı, Şişmanlık cerrahisinin yemek yeme davranışını değiştirmek için bir araç olduğu, Ameliyat sonrası kilo verme ve yaşam kalitesi, Kilo kaybına bağlı olarak enerji dengesinin düzenlenmesi, Kilo kaybı sürecinde egzersizin önemi, Şişmanlık cerrahisinin riskleri, Şişmanlık cerrahisi sonrası geç komplikasyonlar, Beslenmenin izlenmesinin önemidir (Benotti 2007). Davranışsal Değerlendirme Şişmanlık cerrahisi uygulanacak hastalarda ameliyat sonrası dönemde de hastaya beslenme alışkanlıkları ile ilgili yine sorumluluklar düşeceği için bu hastaların bu yöndeki davranışsal durumlarının ameliyat öncesinde değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu hastaların davranışsal değerlendirmeleri için geçerli bir rehber bulunmamaktadır. Rehber olmamasına rağmen, şişmanlık cerrahisi uygulayan merkezlerin çoğunda ameliyat öncesinde hastalara ayrıntılı davranış değerlendirmesi yapılır (Benotti 2007). Şişmanlık cerrahisi hastalarının çoğunun öz saygıları düşüktür. Hastalar utanç, sıkıntı ve korku içindedirler (Barth ve Jenson 2006). Ameliyat sonrasındaki izlem protokollerine uyum sağlamakta zorluk çekeceği düşünülen (özellikle psikolojik rahatsızlığı nedeniyle) hastalara bariyatrik cerrahi girişimler uygulanmamalıdır. Psikiyatri tedavisi gören hastalarda bariyatrik cerrahi yapılıp yapılmaması hala tartışmalıdır. Birçok merkezde bu hastalara ameliyat önerilmemektedir. Bu nedenle ameliyat öncesi hastaların psikolojik ve davranışsal açıdan değerlendirilmesi üzerinde durulan önemli konulardan biridir (Bozbora 2008 a). Fiziksel Değerlendirme
88 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010 Kalp- Damar Sistemi: Şişmanlık nedeniyle oluşan hastalık ve ölümlerin önemli bir nedeni şişmanlığın kalp damar sisteminde oluşturduğu hastalıklara bağlıdır. Bu amaçla rutin olarak elektrokardiografi, toraks grafisi, tansiyon ve nabız ölçümü yapılır. Ameliyat öncesi değerlendirmede göğüs ağrısı, angina gibi semptomların saptanması ileri kardiyolojik tetkiklerin (ekokardiografi, koroner anjiografi vs.) yapılmasını gerektirir. Ameliyat öncesi tansiyonun kontrol altına alınması ameliyat sonrası sorunları önler. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner hastalıklar, tromboemboli sıklıkla görülen sorunlardır. Bu nedenle ameliyat öncesi kalp ve damar sistemi titizlikle kontrol edilir. Bariyatrik cerrahi işlemi geçirecek olan aşırı şişman hastalar tromboemboli riski yüksek hasta grubu olarak değerlendirilir. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli tüm bariyatrik cerrahi girişimlerinde risk taşır. Bacaklarda ödem sıklıkla rastlanan bir bulgudur. Venöz dönüşümün zorlaşması, kalp yetmezliği ve hareket kaybı bu semptoma neden olabilir. Ödemin derecesini saptamak ve etkene yönelik tedavi gerekir. Hastalarda ameliyat sonrası erken mobilizasyon derin ven trombozu, pulmoner embolinin önlenmesinde etkilidir (Bozbora 2008 b). Solunum Sistemi: Ameliyat öncesinde solunum sistemi ile ilgili geçirilmiş akciğer hastalığının sorgulanması, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi yapılır. Hastalara tıkayıcı uyku semptomu için risk değerlendirmesi (Modifiye Mallampati Skorlaması) yapılır. Solunum fonksiyonlarında sorunu olan hastalarda kan gazı testleri gerekir. Şişman hastalarda nefes darlığı, uyku apne sendromu, yan ağrısı ve öksürük sık görülen semptomlar olup, ekspretuvar rezerv volümünde azalma, perfüzyon ve ventilasyon bozuklukları görülür (Bozbora 2008 b, Gezer 2008). Üriner Sistem: Aşırı pubik yağlanma sonucu idrar yolunun dıştan basıya uğraması ve yeterli hijyenik koşulların sağlanamaması idrar enfeksiyon riskini artırır. Bu hastalarda idrar kültürü yapılmalı ve gerekli durumlarda uygun antibiyotik ile ameliyat öncesinde tedavi edilmelidir. Đdrar yolu enfeksiyonları, hipertansiyona bağlı renal fonksiyon bozuklukları, böbrek taşı ve üriner inkontinans aşırı şişman hastalarda sık görülen şikayetlerdir. Ameliyat sonrasında kadın hastalarda üriner inkontinans şikayetinin azalacağı ancak tamamen düzelmesinin zaman alacağı hastaya açıklanmalıdır. Kadın hastalarda şüpheli durumlarda hamilelik testi yapılmalıdır. Hamilelik durumunda aşırı şişmanlık cerrahi girişiminin doğum sonrasına bırakılması gerekir (Bozbora 2008 b). Sindirim Sistemi: Bu ameliyatlarda hastaların hepsine safra kesesi ultrasonografisi yapılır. Sindirim sistemi kanama hikayesi olan hastaların da endoskopik incelemelerinin yapılıp ameliyat için hazırlanması uygun olur. Daha önce batın ameliyatı geçirmiş olan hastaların geçmiş ameliyat protokolleri, patolojileri, komplikasyon gelişip gelişmediği araştırılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testleri, lipid elektroforezi, total protein ile albumin düzeyleri ölçülmelidir. Bu hastaların genellikle sindirim sistemi ile ilgili şikayetleri vardır. Gastrit, özefagogastrit reflü semptomları, safra kesesi şikayetleri, kabızlık sık görülen belirtilerdir. Safra kesesi taşlarının büyük çoğunluğu kolesterol taşıdır. Kabızlık şikayeti olan hastalarda ameliyat öncesi barsak temizliği yapmak uygun olur. Duodenal ülser saptanan hastaların ameliyat öncesinde etkin tedavi ile tedavi edilmeleri ve ülser iyileştikten sonra ameliyat edilmeleri gerekir (Bozbora 2008 b). Endokrin Sistem: Ameliyat öncesinde glukoz tolerans testi, açlık kan şekeri tayini yapılır. Şişmanlığın etyolojisinde böbrek üstü bezlerinin etkisinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Sabah açlık kortizol miktarları ölçülmelidir. Cushing hastalığının ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Şişmanlık insülin direnci ve hiperinsülinizm ile beraber seyreden bir hastalıktır. Genellikle şişman hastalarda tiroid fonksiyonları normal bulunur(bozbora 2008 b). Hastanın Ameliyathaneye Gönderilmesi Hasta ameliyathaneye gitmeden önce ameliyat gömleği giydirilir, kendisine uygun büyüklükte sedyeye alınır, örtülür. Hastayla birlikte hastanın dosyası, hemşire gözlem kağıdı, röntgen filmleri, hekim istemi varsa sıvı ve ilaçlar gönderilir (Erdil ve Özhan 2001; AORN 2009).
AMELĐYAT SIRASI BAKIM Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi cerrahi asepsi koşullara uyulur. Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 89 Ameliyathanede hasta için ekstra geniş yatağa ihtiyaç varsa yan eklentilerle büyütülür. Hastanın ameliyathane yatağına güvenli alınması sağlanır. Cilt bütünlüğünün ve dolaşımın korunması sağlanır. Đki emniyet bağı kullanılır; biri hastanın uyluğundan diğeri alt ekstremiteler üzerinden karşıdan karşıya bağlanır. Ameliyathanede hastaya emosyonel destek sağlanır. Gerektiğinde anestezi ekibine yardımcı olur. Foley kateter takılır ve saatlik idrar izlenir. Hastanın kalça veya diğer uygun yerine elektrocerrahi topraklama pedi yerleştirilir. Alt ekstremitelere sürekli basıncı sağlayan elastik basınçlı çorabın giydirilip giydirilmediği kontrol edilir. Elastik basınçlı çorap sadece alt bacaklara uygulanmalıdır. Çorap dolaşımı engellememelidir. Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta hekim tercihine göre mide bölgesine kolay erişebilmek için ters Trendelenburg pozisyonunda yerleştirilmelidir. Ameliyat masası pozisyonu Ters Trendelenburg pozisyonunda ayarlandığında, hastanın kaymasını önlemek için yatağın ayaklarında ayakları dayayacak destek tahtasına pedler yerleştirilir. Kan dolaşımı için ekstremiteler değerlendirilir. Hastanın ayak ve ayak bileklerinin normal anatomik pozisyonda olması ve ayak dayama tahtasında güvenliği sağlanır. Hastanın kolları uygun kol tahtalarına yerleştirilir. Gerekirse ek destek kullanılabilir. Bazı işlemlerde cerrahın pozisyonunu kolaylaştırmak için hastanın kollarının yanlarda dikkatlice katlanmış olması gerekebilir. Hem erkek hem de kadın hastaların memelerinin yaralanmalardan korunması için özellikle dikkat edilmelidir. Bütün basınç noktalarına destek malzeme yerleştirilir. Ameliyat masasında hastaya pozisyon vermek için kullanılan gereçlerle hasta arasına pedler yerleştirilir. Hastanın kendi vücut sıcaklığını korumak için sıcaklık düzenleyen battaniyeler altına ve üstüne yerleştirilir (AORN 2009). Tüm ameliyatlarda olduğu gibi diğer hemşirelik girişimleri sürdürülür. AMELĐYAT SONRASI BAKIM Hastanın ameliyat sonrası bakımı dikkat ve ekip çalışması gerektirir. Eğitimli sağlık çalışanları, özel tasarlanmış fiziksel çevre ve uygun ölçüde donanım ve eşyalar işlemin başlangıç aşamalarıdır (Camden 2009). Aşırı şişmanlık cerrahisi sonrası hastalar yoğun bakıma kabul edilir. Uyku apnesi, ciddi astım, konjestif kalp yetmezliği gibi eşlik eden sorunları olan hastalar kardiyopulmoner monitörizasyon için birkaç gün yoğun bakım ünitesinde kalabilirler. Yoğun bakım ünitesinde kalma süreleri hastaların ameliyat öncesi-sırası ve sonrasına, sağlık öyküsüne, ameliyatlarının tipine, anesteziye yanıtına ve diğer ilaçlara bağlı olarak belirlenebilir (Barth ve Jenson 2006). Havayolu Yönetimi ve Pulmoner Bakım Aşırı kilo nedeniyle akciğer ve göğüs duvarındaki genişlemede azalmalar kan dolaşımında karbondioksitin artmasına neden olur. Tıkayıcı uyku apnesi ve hipoventilasyon sendromu şişman hastalarda yaygın sorundur. Hastalar uykulu olabilirler veya sık uykuya dalabilirler ve apne periyotları deneyimleyebilirler. Bunun sonucunda hipoksi olur. Anestetikler ve diğer ameliyat sırası ve sonrası ilaçlar hipoksiyi şiddetlendirebilir ve aritmiler için önemli derecede riski artırabilir. Ayrıca sürekli uyuklama durumu kapsamlı fiziksel değerlendirmeyi zorlaştırabilir. Endotrakeal entübasyona gereksinim duyulursa karında fazla yağ dokusu olmasından dolayı vücut pozisyonu ayarlanırken zorluklar olabilir. Hastalar entübasyon boyunca başın pelvisden daha yüksek olduğu ters trendelenburg pozisyonunda yerleştirilebilir. Entübasyon sağlanır sağlanmaz tüp güvenli bir şekilde bağlanmalı veya bantlanmalıdır. Tüpü korumak için seçilen bu yöntem yüz ve başın şekli, deri bütünlüğü, sıvı durumu ve sedasyon düzeyi gibi birçok değişkene bağlı olarak değişir. Göğüs duvarı kalın yağ dokusu tarafından kuşatıldığından standart pulmoner değerlendirmede sorun vardır. X ışınları kalın yağ dokusuna nüfuz edemeyebilir. Đlk değerlendirme için alternatif metotlara ihtiyaç duyulabilir. Örneğin kan basıncını izlemek için arteriyel kataterler, oksijenizasyon durumu için arteriyel kan gazı analizleri, periferal nabız değerlendirmesi için dopler kayıtları, uyumu değerlendirmek için ventilatör basıncı yorumlanır (Barth ve Jenson 2006). Diğer taraftan diyafragmadaki karıniçi basıncı (ödem ve abdominal yağ dokusunun diyafragmaya yaptığı basınç) azaltmak ve tidal volümü düzeltmek için yatağın başı 30-45 yükseltilmelidir (Barth ve Jenson 2006; Camden 2009). Aşırı şişman hastaların aspirasyon pnömonisi ve atelektazi olma riski yüksektir. Hastalar uyanır uyanmaz derin solunum ve
90 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010 öksürme, spirometri kullanmaları için teşvik edilmelidir. Erken ambulasyon için cesaretlendirilmeli, sık pozisyonları değiştirilmelidir (Barth ve Jenson 2006; Camden 2009). Kalp Damar Yönetimi Aşırı şişman hastalarda kardiyak yükün artması yağlı dokulara kan akış gereksiniminin artması ile direk ilişkilidir. Kalpteki yükün artmasından dolayı ameliyat sonrası gastrik bypass hastaları şiddetli myokart iskemisi, kongestif kalp yetmezliği, aritmiler ve ani kalp durması açısından risk taşıdığından bu konularda dikkatli olunmalıdır (Barth ve Jenson 2006). Damaryolu Anatomik olarak damarların belli olmaması ve doku derinliğinin değişmesi, aşırı şişman hastalarda damaryoluna giriş sorunu yarattığı için santral venöz katater uygulamasına ihtiyaç duyulabilir. Standart kalınlıktaki katater çok kısa gelebilir. Bu hastalara özel uygun kataterler kullanılmasına dikkat edilmelidir (Barth ve Jenson 2006). Derin Ven Trombozu Venöz tromboembolizm için temel risk faktörlerinden birisi şişmanlıktır. Ameliyat sonrası dönemde durumları kritik olan hastalar venöz troembolizm, daha sonra hareketsizliğe bağlı pulmoner embolizm ve venöz staz ve nispeten hiperkoagülasyon durumu ile ilgili risk altındadırlar (Barth ve Jenson 2006). Hemşireler derin ven trombozu belirti ve bulgularına yönelik uyanık olmalı, erken mobilizasyon ve bacak egzersizleri konusunda hastayı cesaretlendirmelidir (Dirimeşe ve Yavuz 2009). Đlaç Tedavisi Aşırı şişman hastalarda bazı ilaçların farmokinetiğini hastaların vücut büyüklüğü nedeniyle tahmin etmek zordur. Đlaç normal dozlarda uygun olmayabilir. Kullanılan ilaçların eliminasyonu, metabolizma, dağıtım, absorbsiyon gibi faktörler göz önüne alınmalıdır. Genel olarak, ilaç dozajlarının gereksinimlerinde yağlı dokunun ve yağsız vücut kitle miktarı genellikle baz alınır. Đlaç dozajı hesaplama metotları çok tartışmalı olmasına rağmen, uygun ilaç dozları gerçek vücut ağırlığı esas alınarak, ideal vücut ağırlığı ile hesaplanabilir. En uygun yöntem hakkında farklı ve karmaşık bakış farklılıklarından dolayı uygun tedavi rejimlerini belirlemek için bir eczacıya danışılmalıdır (Barth ve Jenson 2006). Deri ve Yara Đyileşmesi Aşırı şişman hastalarda yağ dokusunda damarlanmanın azalmasından dolayı yara iyileşmesinde gecikme ve deri bütünlüğünde bozulma riski yüksektir. Hastalarda nemli deri katları arasında yüzeysel iltihap (intertrigo) meydana gelir çünkü ciltteki kıvrımlar nem ve bakteri bulundurur. Bu alanların enfeksiyon ve yara eğilimleri vardır. Hemşirelik bakımı günlük izlemle birlikte titiz deri bakımını ve sık pozisyon değiştirmeyi içerir. Hassas alanlar göğüs, abdomen sırt ve perine bölgesindeki kıvrımlardır. Deri kıvrımlarında pudranın kullanılması uygun değildir (Barth ve Jenson 2006). Çok şişman hastalarda kemik çıkıntılar üzerindeki basınç hızla artar. Basınç yarası oluşma riskini azaltmaya yardımcı olmak için bu noktalardaki basınç (Örn: her 30-60 dk lık) aralıklarla azaltılmalıdır. Hasta sık sık pozisyon değişiklikleri yapmak ve mümkün olduğunca yatakta hareket etmek için cesaretlendirilir (Yavuz 2009). Đdrar ve dışkı kaçırma bağırsak ve mesanede etkilendiği için sık görülür. Çok şişman hastalar uygun perine bölgesi temizliği yapamayabilir. Bu da deri bütünlüğünün bozulmasına yardımcı olabilir. Hemen ameliyat sonrası dönem boyunca üriner katater yerleştirmek perineal tuvalette yardımcı olmak için gerekir (Barth ve Jenson 2006). Beslenme Sınırlayıcı ve malabsorpsiyon ameliyatları beslenme güçlüklerine neden olabilir. Başka bir görüşe göre, aşırı şişman hastaların çoğu beslenme bozukluğuna sahiptir. Çoğu aşırı şişman kişilerde yağ depolarını yeterince harekete geçiremediklerinden beslenme bozukluğu vardır.
Aşırı Şişmanlık Cerrahisinde Hemşirelik Bakımı 91 Anastomoz yerinden kaçak olmadığı anlaşılana kadar ameliyat sonrasında normal olarak ağızdan herhangi bir şey verilmez. Bu test sıklıkla ameliyattan bir gün sonra yapılır. Hastaya genellikle 30 ml. açık sıvı günde 6-10 kez verilir. Bundan sonra sıvı diyet protein içeren sulu gıdalara çevrilir. Dumping sendromunu önlemek için diyet basamakları yüksek oranda doğal ve suni şeker içeren yiyeceklerden uzak kalmayı, sık sık ve küçük öğünler yemeyi, yavaş yavaş yiyip içmeyi, yiyecekleri iyice çiğnemeyi, öğün aralarında ve yemekten önce sıvı içmeyi ama yemekle birlikte içmemeyi ve yemekten sonra 30 dakika uzanır pozisyonda oturmayı içermektedir. Diyetisyen kontrolünde beslenme ihtiyaçları belirlenmelidir. Genelde hastalar hastaneden çıkmadan önce sade bir diyetle başlarlar ve operasyondan bir ay sonra yumuşak diyete geçebilirler. Beslenme eksikliklerine engel olmak için gerekli vitamin ve mineraller verilmelidir. Gastrik by-pass ameliyatlarından sonra en büyük kilo kaybı ilk 12 18 ay arası meydana gelmektedir. Ameliyattan sonra kilo kaybına yol açan alışkanlıklar iki ara öğün ile üç ana öğünü, karbondioksitli içecekleri elimine etmeyi, belirlenen vitaminleri almayı, belirlenen yeterli miktarda uykuyu, düzenli egzersiz yapmayı ve kişisel bilinci elde etmeyi içerir. Eğer kilo verilemiyorsa bunun nedenleri arasında diyete uyulmaması, dengesiz beslenmesi ve egzersiz yapılmama konuları incelenmelidir (Barth ve Jenson 2006). Hasta ve Sağlık Elemanının Güvenliği Mesleğe bağlı yaralanmalarda 10 meslek arasında ikinci sırada olan hemşireler aşırı şişman hastalara bakım verirken yaralanma riskleri daha fazla artmaktadır. Çok şişman hastalar hareket etmede, pozisyon değişikliğinde, ayağa kalkma işlemini kendileri yapamayabilir bu işlemlerde yardıma gereksinimleri olur. Bu hastalar kalp ve akciğer durumlarından dolayı sırt üstü rahat yatamayabilirler. Bu hastaların bakımında sağlık bakım personelini ve hastaları yaralanmalardan koruyan pek çok ürün geliştirilmiştir (Yavuz 2009). Hasta ve sağlık personelinin güvenliğini desteklemek için özel yataklar (bariatrik yataklar), mekanik hasta asansörü, yataklarda trapezler ve diğer ekipmanların kullanımı teşvik edilmelidir. Bariatrik yataklar yukarı pozisyona, oturma pozisyonuna, hasta taşınmasına ve hastanın yataktan kaldırılmasına olanak sağlayacak düzenektedir. Personel güvenliği ve uygun ergonomiler sağlık üyelerinin oryantasyonu ve eğitimi içine alınmalıdır (Barth ve Jenson 2006; Yavuz 2009). Hastane ortamında aşırı şişman hastaların bakımı için ekipmanların uygun olması önemlidir. Multidisipliner sağlık bakım ekibi 135-360 kg. ağırlığı taşıyabilecek güvenilir ameliyat masalarının bulunmasını, cerrahi ekipmanları, transport arabalarını, tekerlekli sandalyeleri, klozet, yataklar, basküller, sandalyeler ve işlemler için tanı görüntüleme ekipmanları örneğin bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, 135 kg. dan daha yüksek kiloya destekli radyografiyi temin etmelidir. Yapı hizmetlerinde dikkat edilecekler kapı çerçevelerinin genişletilmesini, duvar monte tuvalet yerine taban monte tuvalet, asansörü içerir (Barth ve Jenson 2006). Psikososyal Destek Ameliyat olan aşırı şişman hastalarda ameliyat sonrası dönemde duygusal ve davranışsal değişiklikler olabilmektedir. Psikolojik desteğe ihtiyaçları olabilir. Psikolojik destekleyici bakım eğitim, davranış terapisi ve danışmanlığı içerir. Bu yaklaşım ameliyat öncesi dönemde başlar ve ameliyat sonrası dönemde de uzun süreli devam eder. Psikiyatrik sorunları olmamasına rağmen bu konuda hemşirelerin hastaların duygusal durumları ile ilgili değişikliklere karşı dikkatli olması gerekir (Barth ve Jenson 2006). SONUÇ Bu derlemede aşırı şişmanlık cerrahisi olacak hastaların güvenli bakımını sağlamak için ameliyat öncesi [hasta eğitimi ve bilgilendirilmiş onam, davranışsal değerlendirme, fiziksel değerlendirme (kalp- damar sistemi, solunum sistemi, üriner sistem, sindirim sistemi, endokrin sistem), hastanın ameliyathaneye gönderilmesi], ameliyat sırası ve ameliyat sonrası [havayolu yönetimi ve pulmoner bakım, kalp damar yönetimi, damaryolu, derin ven trombozu, ilaç tedavisi, deri ve yara iyileşmesi,
92 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1.2010 beslenme, hasta ve sağlık elemanının güvenliği, psikososyal destek] incelendi. Hızla artan bu ameliyat türü uygulanan hastaların özel gereksinimlerinin bilinmesi ve sağlanması önemlidir. Tüm ameliyat olan hastalarda olduğu gibi aşırı şişmanlık cerrahisi uygulanan hastalarda da hemşirelik bakımı hastanın sağlığına kavuşturulmasında önemli etkenlerden biridir. Bu hastaların aldıkları hemşirelik bakımı ameliyat öncesi ve sonrası sonuçlara etkili olacaktır. KAYNAKLAR AORN Bariatric Surgery Guideline (2009). Perioperative Standards and Recommended Practices. Clinical Editor: Connar R, 2009 Edition, Denver, CO, 91-109. Barth MM, Jenson CE (2006). Postoperatıve Nursıng Care Of Gastrıc Bypass Patıents. AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, July, 15(4): 378-388. http://ajcc.aacnjournals.org Benotti PN (2007). Bariatric Surgery: The Preoperative Assesment. General Surgery News, Obesity Care Special Edition, Summer, 35-41. Bozbora A (2008 a). Obezite Cerrahisinde Hasta Seçimi. Obezite. 1. Baskı, Đstanbul Medikal Yayıncılık Đstanbul Tıp Fakültesi, 361-369. Bozbora A (2008 b). Preoperatif Hazırlık ve Risk Faktörleri. Obezite. 1. Baskı, Đstanbul Medikal Yayıncılık Đstanbul Tıp Fakültesi, 371-376. Camden SG (2009). Shedding health risks with bariatric weight loss surgery. Nursing 2009, Jan, 39(1): 34-41. Coşkun H (2009). Obezite ve Tanımı. Erişim: 9.03.2009, http://www.obezitecerrahisi.com/ Dirimeşe E, Yavuz M (2009). Cerrahi Kliniklerde Venöztromboembolinin Önlenmesi: Kanıta Dayalı Rehberlerin Önerileri. 6. Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi (Kongre Kitabı). Meta Basım, Đzmir, 245-248. Erdil F, Özhan Elbaş N (2001). Cerrahi Hemşireliği. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. 4. Baskı, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara, 97-137. Gezer N (2008). Tıkayıcı Uyku Apne Sendromlu Hastalarda Hemşirelik Đzlem Standardının Geliştirilmesi. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Đzmir. Taşkın M (2009). Aşırı Şişmanlığın Cerrahi Tedavisi. Morbid Obez Hastanın El Kitabı. Erişim: 11.03.2009, Http://www.turkobesitysurgery.com Wright K, Bauer C (2005). Meeting Bariatric Patient Care Needs. J WOCN, 32 (6): 402-406. Yavuz M (2009). Hastanın Bariatrik Yatağa (Karyola) Yerleştirilmesi. 6. Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi (Kongre Kitabı). Meta Basım, Đzmir,381-383. Yorgancı K, Tırnaksız MB (2007). Morbid Obezitenin Cerrahi Tedavisi. Hacettepe Tıp Dergisi, 38: 218-222. Đletişim Adresi: Eda DOLGUN, Öğretim Görevlisi Atatürk Cad. Atatürk Mah. No:1 E.Ü. Ödemiş Sağlık Yüksekokulu Ödemiş/Đzmir Tel/Fax: 0 232 544 34 50 E-mail: eda.dolgun@ege.edu.tr