1. Kar n A r s... 1 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Turan Set

çindekiler Yazarlar............................................................... xi Çeviriye Katk da Bulunanlar............................................... xix Önsöz.................................................................. xxv Çeviri Editörleri Önsözü.................................................. xxvii Bölüm I. S k Yak nmalar.................................................. 1 Bölüm Editörü: Dr. lhami Ünlüo lu 1. Kar n A r s....................................................... 1 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Turan Set 2. Anormal Servikovajinal Sürüntü....................................... 9 Kathryn Reilly, MD ve Neal D. Clemenson, MD Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Serkan Kavuk, Dr. Kenan Sa lam 3. Amenore......................................................... 12 Amanda Kaufman, MD Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Halil Akbulut, Dr. Kenan Sa lam 4. Anemi........................................................... 18 Gregg M. Hallbauer, DO ve Andrew D. Jones, MD Çeviri: Dr. Özlem Tanr över 5. Ayak Bile i Yaralanmalar............................................ 26 Philip R. Palmer, MD Çeviri: Dr. Muharrem Ak 6. Kol ve Omuz Yak nmalar............................................ 31 Brian R. Coleman, MD Çeviri: Dr. Halil Akbulut, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 7. Is r klar ve Sokmalar................................................ 36 Brenda Powell, MD Çeviri: Dr. M. Mümtaz Maz c o lu 8. Meme Kitleleri ve Di er Meme Hastal klar............................... 44 Diane J. Madlon ve Kay, MD, MS Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Adem Parlak, Dr. Kenan Sa lam 9. Sellülit ve Di er Bakteriyel Deri Enfeksiyonlar............................ 48 Donald B. Middleton, MD Çeviri: Dr. Ruhuflen Kutlu 10. Gö üs A r s...................................................... 58 George P.N. Samraj, MD Çeviri: Dr. Güldal zb rak 11. Konfüzyon........................................................ 66 Robert C. Salinas, MD ve Heather Bartoli, PA-C Çeviri: Dr. Polat Nerkiz, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 12. Kab zl k.......................................................... 71 Allen R. Last, MD, MPH ve Jonathan D. Ference, PharmaD, BCPS Çeviri: Dr. Filiz Ak 13. Öksürük.......................................................... 76 David Holmes, MD Çeviri: Dr. Tuncay Müge Alvur iii

iv Ç NDEK LER 14. Dermatitler ve Di er Kafl nt l Dermatozlar............................... 88 Jie Wang MD, Aleksandra Zgierska, MD, PhD, William G. Phillips, MD ve Marjorie Shaw Phillips, MS, RPh, FASHP Çeviri: Dr. S. Serap Çifçili, Dr. Çi dem Apayd n Kaya 15. Dermatolojik Tümörler............................................... 102 Daniel L. Stulberg, MD ve Douglas G. Browning, MD, ATC-L Çeviri: Dr. Mehmet Akman, Dr. Arzu Uzuner 16. shal............................................................. 112 Laura Hargro, MD ve Jeanne M. Ferrante, MD Çeviri: Dr. Osman Özcan Ar man, Dr. Süleyman Görpelio lu 17. Bafl Dönmesi...................................................... 123 Diane J. Madlon-Kay, MD, MS Çeviri: Dr. Servet Yüksel, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 18. Dismenore........................................................ 126 Suzanne Leonard Harrisson, MD Çeviri: Dr. Serkan Kavuk, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 19. Dispepsi.......................................................... 131 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, M.D. Çeviri: Dr. Nazan Bilgel 20. Nefes Darl...................................................... 135 Mark R. Stephan, MD, James C. Chesnutt, MD, Scott A. Fields, MD ve William L. Toffler, MD Çeviri: Dr. Yusuf Çetin Do aner, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 21. Kad nlarda Dizüri................................................... 140 L. Peter Schwiebert, MD Çeviri: Dr. Sevsen Cebeci 22. Kulak A r s....................................................... 145 David Berkson, MD ve Carmelo DiSalvo, MD Çeviri: Dr. Tahir smailo lu, Dr. Oktay Sar, Dr. Ümit Aydo an 23. Ödem............................................................ 153 Joshua H. Barash, MD Çeviri: Dr. Demet Dinç 24. drar Kaç rma (Enürezis)............................................ 158 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Polat Nerkiz, Dr. Kenan Sa lam 25. Geliflme Gerili i.................................................... 162 Cathy Kamerns, MD Çeviri: Dr. Memet Ifl k 26. Yorgunluk........................................................ 168 Anthony F. Valdini, MD, MS Çeviri: Dr. Nazan Bilgel 27. S v, Elektrolit ve Asit-Baz Bozukluklar................................. 173 Lara Carson Weinstein, MD ve Marc Altshuler, MD Çeviri: Dr. P nar Topsever, Dr. Efe Onganer 28. Ayak Yak nmalar.................................................. 181 James R. Barrett, MD, CAQSM ve Kent W. Davidson, MD Çeviri: Dr. Abidin fiimflek, Dr. Oktay Sar, Dr. Ümit Aydo an 29. K r klar........................................................... 191 Ted C. Schaffer, MD Çeviri: Dr. Mustafa Uslu, Dr. smail Hamdi Kara 30. Gastrointestinal Kanama............................................. 196 May S. Jennings, MD Çeviri: Dr. Mehmet Ungan

Ç NDEK LER v 31. Genital Lezyonlar.................................................. 199 Tomás P. Owens, Jr., MD Çeviri: Dr. Didem Aytimur 32. Saç ve T rnak Bozukluklar........................................... 208 Amy D. Crawford-Faucher, MD Çeviri: Dr. A. Selda Tekiner 33. El ve El Bile i Yak nmalar........................................... 218 Ted Boehm, MD ve Nicole G. Stern, MD Çeviri: Dr. Ayhan Sar tafl, Dr. Hayati Kandifl, Dr. Davut Baltac 34. Bafl A r s........................................................ 228 Dan F. Criswell, MD ve Stephen W. Cobb, MD Çeviri: Dr. Tuncay Müge Alvur 35. flitme Kayb...................................................... 237 Robert C. Salinas, MD ve Heather Bartoli, PA-C Çeviri: Dr. Fatma Özarslan, Dr. P nar Döner, Dr. Adem Özkara 36. Hematüri......................................................... 243 Cynthia M. Waickus, MD, PhD Çeviri: Dr. Dinçer Atila, Dr. Okay Baflak 37. Uykusuzluk ( nsomnia).............................................. 249 Jeffery L. Susman, MD ve Bryan Cairns, Md Çeviri: Dr. Hilal Aksoy, Dr. Rabia Kahveci, Dr. Adem Özkara 38. Sar l k........................................................... 255 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD ve L. Peter Schwiebert, MD Çeviri: Dr. A. Gülsen Ceyhun Peker 39. Eklem A r s...................................................... 263 L. Peter Schwiebert, MD Çeviri: Tevfik Tanju Y lmazer 40. Diz Yak nmalar.................................................... 271 Mitchell A. Kaminski, MD, MBA Çeviri: Dr. Halil Akbulut, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 41. Laserasyonlar ve Deri Biyopsisi....................................... 279 Jason Chao, MD, MS Çeviri: Dr. B. Murat Yalç n, Dr. Öznur Altuntafl, Dr. Ayflenur Alper Gürz 42. Bacak ve Kalça Yak nmalar.......................................... 286 Geoffrey S. Kuhlman, MD, COQSM Çeviri: Dr. Davut Baltac, Dr. smail Hamdi Kara 43. Karaci er Fonksiyon Testi Anormallikleri................................ 296 James P. McKenna, MD Çeviri: Dr. Zekai Uysal, Dr. Süleyman Görpelio lu 44. Bel A r s......................................................... 300 Dan F. Criswell, MD ve David C. Lanier, MD Çeviri: Dr. Nejat Demircan 45. Lenfadenopati..................................................... 307 Fred Kobylarz, MD, MPH Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Yusuf Çetin Do aner, Dr. Kenan Sa lam 46. Miyalji........................................................... 311 Tomás P. Owens, Jr., MD Çeviri: Dr. Recep Erol Sezer 47. Bulant ve Kusma.................................................. 317 George R. Wilson, MD, Gabriel D. Paulian, MD ve Frances Emily Biagioli, MD Çeviri: Dr. Mahcube Çubukçu, Dr. Esin Genç, Dr. Füsun Yar fl 48. Boyun A r s...................................................... 328 Michael P. Rowane, DO, MS, FAAFP, FAAO Çeviri: Dr. Polat Nerkiz, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam

vi Ç NDEK LER 49. Çarp nt.......................................................... 331 Jose E. Rodríguez, MD ve Mike D. Hardin, Jr., MD Çeviri: Dr. Ertan Mert 50. Pediatrik Atefl..................................................... 337 Sanford R. Kimmel, MD Çeviri: Dr. Ayfle Palandüz 51. Pelvik A r........................................................ 344 Meredith A. Goodwin, MD Çeviri: Dr. Didem Sunay 52. Perianal Yak nmalar................................................ 352 Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Orhan Polat Örs, Dr. Adnan Güçlü 53. Proteinüri......................................................... 359 Aamir Siddiqi, MD Çeviri: Dr. P nar Topsever 54. K rm z Göz....................................................... 364 Victor A. Diaz, Jr., MD ve Deborah K. Witt, MD Çeviri: Dr. Kamile Marako lu 55. Rinit ve Sinüs A r s................................................ 373 Robert Glen Quattlebaum, MD, Vanessa A. Diaz, MD, MS ve Arch G. Mainous III, PhD Çeviri: Dr. Seçil Ar ca, Dr. Cahit Özer 56. Skrotal Yak nmalar................................................. 384 John A. Heydt, MD ve Ted D. Epperly, MD Çeviri: Dr. Murat Altuntafl, Dr. Kurtulufl Öngel 57. Bo az A r s...................................................... 389 L. Peter Schwiebert, MD Çeviri: Dr. Mustafa Haki Sucakl, Dr. Mustafa Çelik 58. Senkop.......................................................... 395 LeRoy C. White. MD. JD, Dennis P. Levis, MDH, Brian H. Halstater, MD. ve Felix Horng, MD, MBA Çeviri: Dr. Erkan Melih fiahin 59. Tremorlar ve Di er Hareket Bozukluklar................................ 400 Aylin Yaman, MD, Hakan Yaman, MD, MS ve Goutham Rao, MD Çeviri: Dr. Vildan Mevsim 60. Üriner nkontinans.................................................. 407 Karen D. Novielli, MD ve Barry D. Weiss, MD Çeviri: Dr. Sevsen Cebeci 61. Erkeklerde Üriner Sistem Belirtileri..................................... 413 Linda L. Walker, MD Çeviri: Dr. Gizem Limnili 62. Ürtiker........................................................... 421 Robert Ellis, MD ve Montiel Rosenthal, MD Çeviri: Dr. Adem Parlak, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 63. Vajinal Kanama.................................................... 425 Judith Kerber Frazier, MD ve Clark B. Smith, MD Çeviri: Dr. Zeynep Tuzcular Vural 64. Vajinal Ak nt...................................................... 430 L. Peter Schwiebert, MD Çeviri: Dr. Ifl k Gönenç 65. H r lt l /H fl lt l Solunum.............................................. 435 Judith Kerber Frazier, MD Çeviri: Dr. Yusuf Çetin Do aner, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam

Ç NDEK LER vii Bölüm II. Kronik Hastal klar............................................... 439 Bölüm Editörü: Dr. Okay Baflak 66. Akne Vulgaris..................................................... 439 Brooke E. Farley, PharmD, BCPS ve Julie A. Murphy, PharmD, BCPS Çeviri: Dr. Fulya Yarar, Dr. Selma Ayd n, Dr. Füsun Ayflin Art ran de 67. Edinilmifl mmün Yetmezlik Sendromu (AIDS)............................ 443 Jennifer Cocohoba, PharmD, Megan Mahoney, MD ve Ronald H. Goldschmidt, MD Çeviri: Dr. rep Karatafl Eray 68. Ast m............................................................ 453 Jonathan MacClements, MD, FAAFP Çeviri: Dr. Recep Erol Sezer 69. Kronik A r....................................................... 462 Michael P. Temporal, MD Çeviri: Dr. Nazan Bilgel 70. Kronik Obstrüktif Akci er Hastal (KOAH).............................. 468 H. Bruce Vogt, MD Çeviri: Dr. Recep Erol Sezer 71. Siroz............................................................ 479 Mark C. Potter, MD ve Mari Egan, MD, MHPE Çeviri: Dr. smail Ertürk, Dr. Refik Mas 72. Konjestif Kalp Yetmezli i............................................. 485 Philip M. Diller, MD, PhD Çeviri: Dr. Dinçer Atila, Dr. Ayfer Gemalmaz 73. Demans.......................................................... 497 Richard J. Ham, MD Çeviri: Dr. Nil Tekin 74. Diabetes Mellitus................................................... 514 Mark B. Mengel, MD, MPH Çeviri: Dr. Mustafa Demir, Dr. Mehmet Sarg n 75. Dislipidemiler...................................................... 522 Michael A. Crouch, MD, MSPH Çeviri: Dr. Murat Ünalacak, Dr. Bengü Pala 76. Hipertansiyon..................................................... 538 Charles B. Eaton, MD, MS Çeviri: Dr. Adem Parlak, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam 77. skemik Kalp Hastal ve Akut Koroner Sendromlar....................... 548 Allen L. Hixon, MD, & Damon F. Lee, MD Çeviri: Dr. Dinçer Atila, Dr. Güzel Diflcigil 78. Menopoz......................................................... 559 Tammy J.Lindsay, MD ve Mark Mengel, MD, MPH Çeviri: Dr. Selma Çivi 79. Obezite.......................................................... 565 Radhika R. Hariharan, MD, MRCP (UK), Brian C. Reed, MD ve Sarah R. Edmonson, MD Çeviri: Dr. fiule Gümüfltak m, Dr. Hilal Aksoy, Dr. Adem Özkara 80. Osteoartrit........................................................ 575 Charles Kodner, MD Çeviri: Dr. Mehtap Kartal 81. Osteoporoz....................................................... 584 Richard O. Schamp, MD ve William T. Manard, MD Çeviri: Dr. Ediz Y ld r m 82. Peptik Ülser Hastal............................................... 594 Carol Stewart, MD, Lesley Wilkinson, MD ve Nancy Tyre, MD Çeviri: Dr. Mustafa Bayraktar, Dr. Reflat Dabak

viii Ç NDEK LER 83. Premenstrüel Sendrom.............................................. 602 Lt Col Heather R. Pickett, DO ve Maj Michael Michener, MD Çeviri: Dr. Selma Çivi 84. Böbrek Yetmezli i.................................................. 610 Terrence T. Truong, MD Çeviri: Dr. Ümit Avflar 85. Nöbet Bozukluklar................................................. 619 Shawn H. Blanchard, MD ve William L. Toffler, MD Çeviri: Dr. Nazl fiensoy 86. nme............................................................ 625 Michael P. Temporal, MD Çeviri: Dr. Elif Atefl 87. Tiroid Hastal klar.................................................. 634 Jeri R. Reid, MD ve Stephen F. Wheeler, MEng, MD Çeviri: Dr. Ercüment Kad o lu, Dr. Rahman Yavuz, Dr. Mustafa Fevzi Dikici Bölüm III. Psikiyatrik Hastal klar........................................... 644 Bölüm Editörü: Dr. Nezih Da deviren 88. Alkol ve laç Kötüye Kullan m......................................... 644 Robert Mallin, MD. ve D. Todd Detar, DO Çeviri: Dr. Serdar Öztora 89. Anksiyete......................................................... 654 John C.Rogers, MD, MPH Çeviri: Dr. lkay Aydemir 90. Dikkat Eksikli i/hiperaktivite Bozuklu u................................. 664 H.Russell Searigh, PhD, MPH, Jennifer Gafford, PhD ve Stephanie L. Evans, Pharm D, BCPS Çeviri: Dr. Ayfle Çaylan 91. Aile çi fiiddet: Çocuk, Yak n Partner ve Yafll stismar..................... 682 F. David Schneider, MD, MSPH, Nancy D. Kellogg, MD ve Melissa A. Talamantes, MS Çeviri: Dr. Bengü Pala, Dr. lhami Ünlüo lu 92. Depresyon........................................................ 690 Rhonda A. Faulkner, PhD, Martin S. Lipsky, MD ve Michael Polizzotto, MD Çeviri: Dr. lkay Aydemir 93. Yeme Bozukluklar................................................. 699 Brian C. Reed, MD Çeviri: Dr. Nezih Da deviren 94. Somatizasyon..................................................... 709 Fred Kobylarz, MD, MPH Çeviri: Dr. Serkan Kavuk, Dr. Ümit Aydo an, Dr. Kenan Sa lam Bölüm IV. Üreme Sa l.................................................. 715 Bölüm Editörü: Dr. Nafiz Bozdemir 95. Kontrasepsiyon.................................................... 715 Marjorie Guthrie, MD Çeviri: Dr. Çi dem Gereklio lu 96. nfertilite.......................................................... 721 Keith A. Frey, MD, MBA ve Andrea L. Darby-Stewart, MD Çeviri: Dr. brahim Baflhan

Ç NDEK LER ix 97. Prekonsepsiyon ve Prenatal Bak m.................................... 726 Kirsten Vitrikas, MD Çeviri: Dr. Ferit Erdo an 98. Postpartum Bak m.................................................. 736 Jeannette E. South-Paul, MD Çeviri: Dr. Kürflat Özflahin 99. Cinsel Fonksiyon Bozuklu u.......................................... 744 John G. Halvorsen, MD, MS Çeviri: Dr. Esra SaatçI Bölüm V. Koruyucu Hekimlik ve Sa l n Gelifltirilmesi........................ 760 Bölüm Editörü: Dr. Dilek Güldal 100. Davran fl De iflikli ine Yönelik Rehberlik................................ 760 David Pole, MPH, Ryan M. Niemiec, PsyD ve Laura Frankenstein, MD Çeviri: Dr. Hülya Par ldar 101. Ba fl klama....................................................... 767 William E. Cayley, Jr., MD, MDiv Çeviri: Dr. Zehra Ye in, Dr. Altu Kut 102. Tarama Testleri.................................................... 775 Larry L. Dickey, MD, MPH Çeviri: Dr. Zekeriya Aktürk 103. Kemoprofilaksi..................................................... 787 Paul E. Lewis III, MD Çeviri: Dr. Zehra Ye in, Dr. Altu Kut 104. Seyahat Hekimli i.................................................. 794 Mark K. Huntington, MD PhD Çeviri: Dr. Hakan Gülmez, Dr. Altu Kut 105. Preoperatif De erlendirme........................................... 815 Sarah R. Edmonson, MD, MS Çeviri: Dr. Altu Kut ndeks................................................................ 825

Önsöz AMAÇ Bu el kitab aile hekimli i uzman ve hastalara ayaktan tedavi hizmetinde bulunan di er birinci basamak çal flanlar n n karfl laflt klar s k yak nmalar, problemler, durumlar ve hastal klar hakk nda bilgi sunmaktad r. Aile hekimli i, iç hastal klar ve pediatri alanlar ndaki incelemelerden seçilen bu s k durumlar, alfabetik olarak befl bölümde düzenlenmifltir. Öneri derecelerinin gücünü de içeren kan ta dayal bilgi, yo- un çal flan hekimlerin h zl de erlendirilebilece i flekilde sunulmufltur. Pratik flekilde, bafllang ç ilaç dozlar n içeren özgün tedavi bilgileri de verilmifltir. Bu el kitab birinci basamakta yayg n kullan lan kan ta dayal koruyucu uygulamalardan da bahsetmektedir. ORGAN ZASYON ALANI T bbi kitaplar n ço unlu u organ sistemlerine göre düzenlenmekte ise de, biz bu el kitab n birinci basamakta karfl lafl lan tipik hasta sunumlar na göre yap land rd k. Örne in s k belirti ve bulgular, kronik fiziksel ve ruhsal hastal klarda takip ihtiyaçlar ve üreme sa l iliflkileri gibi. Ek olarak, koruyucu sa l k bak m önerileri ile ilgili bilgi verilmektedir. Bölüm I, birinci basamakta en s k karfl lafl lan akut/ayr flmam fl problemleri içermektedir. Bilgiler yo un çal flan hekimin en s k karfl lafl lan yak nma sebeplerinde, tan sal olas l klar h zl olarak listelemesini, uygun maliyetli kan ta dayal tan sal tetkiki ve kan ta dayal tedaviyi reçete etmesini sa layacak flekilde sunulmaktad r. Bölüm II, s k kronik hastal klar olan hastalar n tedavisine yönelik bilgiler önermektedir. Her bölüm bu tip hastalar için önemli psikososyal yay nlarla birlikte uygun maliyetli, kan ta dayal klinik yönetim ile birlefltirilen pratik takip stratejilerini önermektedir. Bölüm III, çok önemlidir. Çünkü birçok hasta birincil psikiyatrik bozukluk olarak veya var olan t bbi durumun yönetiminde psikiyatrik bozukluk komplikasyonu olarak birinci basamakta görülmektedir. Psikiyatrik bozukluklar olan hastalar n etkin flekilde belirlenmesi ve tedavi edilmesindeki stratejiler aç k, k - sa ve öz sunulmufltur. Bölüm IV, birinci basamakta karfl lafl lan kontrasepsiyon, infertilite, prenatal ve postnatal bak m içeren yayg n kad n üreme sa l konular ndan bahsetmektedir. Bölüm V, birinci basamak hekimlerinin hastalar n n önemli hastal klardan korunmas nda yard mc olmaktad r. Bu bölümün yazarlar ; birinci basamak prati inde kolayca uygulanabilen dan flmanl k, immünizasyon, tarama testleri ve kemoproflaksiyi içeren uygulamalar önermektedir. Seyahat t bb ve preoperatif öncesi de erlendirme k s mlar ile bu bölüm sonlanmaktad r. Bütün bölümlerde, yazarlar klinik karar verme, kan ta dayal t p, uygun maliyetli klinik yönetim ilkelerini bütünsellefltirmifl ve tart flma alanlar n tan mlay p uygulanabilir hallerde psikososyal ve içeriksel yay nlar dikkate alm fllard r. Uygun olan durumlarda, tamamlay c ve alternatif t bbi uygulamalardan bahsedilmifltir. Bu el kitab n n di er yararl özellikleri flunlard r: Uygun bir bafll kland rma biçimi ve seçilmifl kal n yaz tipi ile tan ve tedavinin anahtar görüfllerine h zl, kolay ulafl m sa lar. Tan sal çal flmay kolaylaflt ran ak fl flemalar ve özel durumlar için genel yönetim stratejileri. xxv

xxvi ÖNSÖZ Öneri de erlendirmede, aç kça görülen önerilerin güç oranlar ile maliyet etkin kan ta dayal stratejileri vurgular. Her bölüm ana konular özetleyen anahtar noktalar k sm ile bafllam flt r. Bölümlerdeki bilgi kutular ile 70 den fazla özgün durum vurgulanm flt r. Ak fl çizgisinin yap lanma çerçevesi tan lar, belirti ve bulgular, de erlendirme ve yönetim stratejileri bölümlerini bulmay kolaylaflt r yor. ÖNER SINIFLAMALARININ GÜCÜ Bu beflinci bask da, tüm yazarlar m zdan bafll ca aile hekimli i dergilerinde kullan lan öneri s n flamalar n kullanmalar n istedik. Öneriler afla daki tabloda gösterilen kan t n kalite ve miktar na dayanarak A, B veya C olarak derecelendirildi. Önerinin Gücü A B C Önerinin Temeli Hasta odakl kan t n tutarl ya da iyi kalitede olmas Hasta odakl kan t n tutars z ya da s n rl kalitede olmas Fikir birli i, hastal k odakl kan t, genel uygulama, uzman görüflü veya vaka serileri Hasta odakl kan t, hastalara sorun yaratan morbidite, mortalite, belirti iyilefltirme, maliyet azalma ve yaflam kalitesi gibi sonuçlar ölçer. Hastal k odakl kan t, hasta sonuçlar ndaki geliflmeyi yans tabilecek veya yans tamayacak ara fizyolojik veya onun yerini tutabilecek son noktalar ölçer. TEfiEKKÜRLER Öncelikle bu el kitab n kullanan sizlere teflekkür ederiz. Aile Hekimli i nin önceki bask lar n h zl, pratik bir referans kitap olarak gören t p ö rencileri, asistan doktorlar ve pratisyen hekimlerden çok olumlu geri dönüfller ald k. Bu el kitab ndaki pek çok bölümü güçlendirmemizi sa layan bu yorumlar özellikle takdir ediyoruz. kinci olarak, bu beflinci bas m n yazarlar na teflekkür ediyoruz, pek ço u geri gelip önceki çal flmalar - n güncellemeye istekli oldular. Yazarlar m z n ço unun bölümlerini tavsiyelerin oranlar n n güçlendirilmesiyle güncellemeye hevesli olduklar n ö renmekten çok memnun olduk. Üçüncü olarak, McGraw Hill deki editör ve çal flanlara cesaret verdikleri ve destekledikleri için teflekkür ederiz. Art k yaklafl k her 3 y lda bir Aile Hekimli i bilgilerini güncelliyoruz; t p bilgilerindeki geliflme nedeniyle daha h zl bir revizyon döngüsüne ihtiyaç hissediyoruz. Son olarak, efllerimiz Laura ve Kathy ve çocuklar m z Saly, Kristin ve Matt e bu h zl editörlük sürecinde gösterdikleri destek ve sab r için teflekkür ediyoruz. Her ikimiz de iflin büyük k sm n eve götürmek zorunda kald k ve ailelerimiz özel teflekkürleri ve minnettarl hak ediyorlar. Mark B. Mengel, MD, MPH L. Peter Schwiebert, MD Little Rock, Arkansas, and Oklahoma City, Oklahoma December 2008

Çeviri Editörleri Önsözü Elinizde bulunan eser, LANGE Family Medicine Ambulatory Care and Prevention adl ngilizce orijinalinin beflinci bask n n çevirisidir. Bu eseri tüm aile hekimlerinin kullan m na sunuyoruz. Kitap Aile Hekimli i alan nda Dünyadaki say l kaynaklardan biridir. Kitab n özellikleri Editörler Önsözü nde tan mlanm flt r. Bu eserin çevirisi oldukça genifl bir çevirmenler grubu taraf ndan yap lm flt r. Kitap Türkiye de mevcut ulafl labilen tüm t p fakültelerinin Aile Hekimli i Anabilim Dallar ve E itim ve Araflt rma Hastanelerinin Aile Hekimli i Klinik fiefliklerinde görev yapan de erli Aile Hekimli i ö retim üyeleri, uzmanlar ve asistanlar n n katk lar ile ortaya ç kar lm flt r. Kitap yaklafl k olarak bir buçuk y ll k bir çaban n ürünüdür. Çeviriye katk veren tüm meslektafllar m za teflekkür ederiz. Bu de erli eserin Türkçe çevirisinin ülkemizdeki tüm aile hekimleri için yararl ve kullan l r olmas n diliyoruz. Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDO AN Prof. Dr. Kenan SA LAM xxvii

BÖLÜM I. S k Yak nmalar 1 Kar n A r s Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD Çeviri: Dr. Turan Set ANAHTAR NOKTALAR Kar n a r s nedeniyle baflvuran hastalar n ço unlu u minör ve cerrahi olmayan sebeplere sahiptir. Nonspesifik kar n a r s (NSKA) en yayg nd r ve çocuklardaki a r n n %90 ndan sorumludur. Kronik kar n a r s en s k gastrointestinal kaynakl d r. yi bir öykü alma ve ad m ad m yap lan fizik muayene ile ço u hastada bir tan ya ulafl labilir. Kar n a r s ile baflvuran do urganl k ça ndaki her kad nda gebelik testi yap lmal d r. Hamilelikteki yönetimde hem anne hem de fetüse odaklan lmal d r. Yafll larda kar n a r s n n ortaya ç k fl, efllik eden hastal k ve ilaç tedavileri taraf ndan de ifltirilebilir. Klasik öykü ve fiziksel bulgular olmayabilir. I. Tan m. Kar n a r s, kar nda subjektif bir rahats zl n hissedilmesi olarak tan mlan r. Süresi 6 saatten daha k sa oldu unda akut kabul edilir. Kar n a r s na lümen t kan kl (apandisit, kolesistit, böbrek ya da üreter koli i, divertikülit), bir organ inflamasyonu (pankreatit, hepatit), iskemi (mezenterik iskemi, iskemik kolit) ya da ba rsak hareket bozukluklar /multifaktöriyel sebepler [irritabl ba rsak sendromu ( BS), NSKA] sebep olabilir. II. S k Tan lar. Amerika Birleflik Devletleri nde (ABD) her y l acil servis baflvurular n n 8 milyonu ve muayenehane baflvurular n n 2.5 milyonu kar n a r s nedeniyledir. Gastroenteroloji konsültasyonunun en s k sebebidir. Hastalar n ço u dispepsi gibi minör problemlere sahiptir. Bununla birlikte %20-25 oran nda hastaneye yatmay gerektirecek kadar ciddi bir durum saptanmaktad r. Eriflkin ve yafll larda akut kar n a r s n n s k sebepleri Tablo 1 1 de listelenmifltir. Çocuklarda üriner sistem hastal klar, peptik ülser, inflamatuar ba rsak hastal ( BH) ve gastroözefageal reflü hastal akut olarak ortaya ç kabilir; kab zl k, laktoz intolerans, menstruasyon dönemindeki a r ve psikolojik (sekonder kazanç, cinsel taciz, okul fobisi) kar n a r s nedenleri daha kroniktir. A. NSKA. Akut kar n a r s ile baflvuran hastalar n yaklafl k 1/3 ünde (%35) NSKA görülür. Kar n a r s olan çocuklar n %90 dan fazlas NSKA ya sahiptir. B. Apandisit. Apandisitin Amerika da insidans y ll k 1.1/1000 kiflidir ve toplumun %7 sinde (50 yafl n üzerindeki kad nlarda %3 ve erkeklerde %2) ortaya ç kar. Hamilelik s ras nda obstetrik olmayan cerrahi acilin en s k nedenidir ve ikinci trimesterde daha fazlad r. Perforasyon oran, 18 yafl ndan küçük ve 50 yafl ndan büyük hastalarda daha yüksektir. C. Safra tafllar. 20-50 yafl aras ndaki eriflkinlerin yaklafl k %10-20 sinde safra tafl vard r. leri yafltakiler, yerli Amerikanlar ve genç kad nlar (erkeklerden 2-6 kat daha s k) artm fl risk alt ndad rlar. Di er risk faktörleri gebelik, oral kontraseptif kullan m, hormon replasman tedavisi, obezite, h zl kilo kayb, karaci er sirozu, Crohn hastal ve sedanter yaflam fleklidir. D. Pankreatit. Amerika da akut pankreatitin y ll k insidans her 100.000 kiflide 10 yeni vakad r. En s k nedenleri safra tafl (%40), alkol ba ml l (%40), ilaçlar (steroidler, azatioprin, östrojenler, diüretikler), travma, viral enfeksiyonlar ve hiperkalsemidir. E. Divertiküler hastal k. Divertiküler hastal n yayg nl yafla ba l d r. Amerika da 40 yafl nda %5 in alt ndad r ve 85 yafl nda %65 e ç kar. Erkek ve kad nlar eflit oranda etkilenir. Vakalar n ço- unlu u (%70) tesadüfen saptan r, %15-25 inde divertikülit geliflir, %5-15 inde kanama olur. Yafl d fl ndaki risk faktörleri, düflük lif al m ; k rm z et, alkol ve kafein tüketiminin fazla olmas ; sedanter yaflam ve obezitedir. F. Mezenterik damar oklüzyonu. Mezenter damar oklüzyonunun risk faktörleri yafl (>60 yafl) ve aterosklerozdur (%50 embolik olaylar, vazokonstrüksiyonla iliflkili trombotik ya da düflük ak m durumunda da). Hiperkoagülasyon durumlar, kar n içi sepsis, portal hipertansiyon ve kanser 1

2 A LE HEK ML TABLO 1 1. AKUT KARIN PATOLOJ S N N DA ILIMI Tan >50 Yafl <50 Yafl Ba rsak t kanmas %15 %30 %2 %6 Safra sistemi %15 %30 %2 %6 Malignite %4 %13 %1 Peptik ülser %5 %10 %2 %8 Divertikülit %5 %10 <%1 Organ perforasyonu %4 %6 %1 Apandisit %3 %10 %15 %30 Herni %3 %4 %1 %2 Damarsal aciller %2 %3 <%1 Non-spesifik kar n a r s %15 %30 %40 %50 (Landry F. Evaluation of abdominal pain. In: Emergency Clinical Guide. http://www.anisman.com/ecg/index.asp. izniyle kullan lm flt r). mezenterik ven trombozu riskini art r r. Bununla birlikte hastalar n %5-10 unda sebep idiopatik kal r. Yafll larda ateroskleroz, flok, konjestif kalp yetmezli i ve aort cerrahileri iskemik kolite sebep olur. Genç hastalardaki risk faktörleri oral kontraseptif kullan m, vaskülit ve hiperkoagülasyon durumlar d r. G. Ba rsak t kanmas. Kal n ya da ince ba rsak t kanmas, yafll larda önemli bir sa l k sorunudur. Kar n a r s vakalar n n yaklafl k %12 sini oluflturur. nce ba rsak t kanmas için risk faktörleri flunlard r: önceki kar n ameliyatlar sonras nda geliflen yap fl kl klar, neoplazmlar veya herniler. Kal n ba rsak t kanmas için risk faktörleri ise kolon kanserleri, divertikülitler ve sigmoid volvulustur. H. Di er sebepler. Burada tart fl lmayan di er kar n a r s sebepleri flunlard r: dispepsi (Bölüm 19 a bak n z), peptik ülser hastal klar (Bölüm 82 ye bak n z) ve pelvik inflamatuar hastal klar (Bölüm 51 e bak n z). III. Belirtiler. Uygun bir öykü almak, do ru tan n n temelidir ve baz özellikleri yans tmas gerekir (Tablo 1 2). Öyküde ülser, biliyer kolik ve divertikülit hakk nda bilgi edinilmesi tan için yol göstericidir. Alkol ve ilaç kullan m sorgulanmal d r. Alkol ba ml l pankreatit, hematemez, özofagus rüptürü ve spontan bakteriyel peritonit oluflmas na neden olabilir. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSA ), prednizon, immünsupresanlar kanama ve perforasyona; aspirin, NSA ve antikoagülanlar kanamaya neden olabilir. Yafll larda ilaçlar bulant, kusma, ifltahs zl k ve kab zl a sebep olabilirler ve yaflamsal bulgular etkileyebilirler. Menstrüel öykü de önemlidir. Normal bir gebelikte bulant, kusma, kab zl k, s k idrara ç kma, pelvik ve kar n bölgesinde rahats zl klar görülebilir. Yafll insanlarda biliflsel bozulma, iflitme ve görmede azalma ve atipik belirtilerin olmas öykü almay güçlefltirir. A. NSKA ve BS. A r kolik fleklinde ya da sürekli olabilir ve yemekle artar. Ço u hasta d flk lama ile geçen tekrarlay c kar n a r s, d flk n n k vam ve s kl nda de iflme, kar nda fliflkinlik ve afl - r mukus geçifli (Manning kriterleri) fleklinde uzun süreli bir öyküye sahiptir. Kilo kayb, genel belirtiler (atefl, ifltahs zl k, bulant, eklem a r s ) ya da ba rsak kanamas yoktur. B. Apandisit. Vakalar n %50 sinde bulant y takip eden ifltahs zl k ve göbek çevresinde a r, sa alt kadran a r s ve kusma görülür. A r n n yer de ifltirmesi yüksek duyarl l k (sensitivite) ve özgüllük (spesifite) sahiptir (%80 e yaklaflan). Gebelikte a r n n yeri artan, gestasyonel yafl ile birlikte giderek yukar kayar. Ba rsak al flkanl klar nda de ifliklikler ve hematüri/piyüri de (%20 sinde pelvik apandisit) görülebilir. Genel kar n a r s, atefl ve taflikardi perforasyonun sonuçlar d r. C. Kolelitiazis. Safra tafl olan hastalar n %50 den fazlas belirtisiz kal r. S rta veya sa omuza yay lan, saatler içerisinde pik yapan ve tamamen geçen, tekrarlayan sa üst kadran ve epigastrik a r biliyer kolik oldu una iflaret eder. Safra tafl ndaki üst kar n a r s fliddetli, sürekli, genel belirtiler ve muhtemel sar l kla iliflkilidir. Biliyer peritonite yol açan perforasyon yayg n kar n a r s ve kötüleflen genel belirtilere sebep olur. Ortak safra kanal ndaki tafl atefl, titreme ve a r ile iliflkili derinleflen sar l a sebep olabilir Charcot triad. Safra tafl ileusu a r, gerginlik ve kusma ile ortaya ç kar ince ba rsak t kan kl n n özellikleri.

1: KARIN A RISI 3 TABLO 1 2. KARIN A RISI VE PATOLOJ L fik S A r n n Özelli i Akut ya da kronik (haftalarca, aylarca, y llarca devam eden) A r n n bafllang c A r n n yer de ifltirmesi Yans yan a r A r n n karakteri A r n n yeri Rahatlatan faktörler Efllik eden belirtiler Organ/Patoloji Akut: Biliyer kolik, böbrek koli i, ba rsak t kanmas, peptik ülser perforasyonu, anevrizma rüptürü, ektopik gebelik rüptürü Kronik: Peptik ülser, kronik pankreatit, divertikülozis Ani: Ani fliddetli a r peptik ülser perforasyonu, akut pankreatit, anevrizma rüptürü, ektopik gebelik rüptürü, böbrek/üreterik kolik Apandisit: Göbek çevresi, sa iliak çukura göç etmesi Üreterik kolik: Belden kas a Biliyer kolik: A r s rt ve kürek kemiklerine yans r Pankreatit: S rta yans r Yak c a r : Peptik ülser Kolik a r : Biliyer, böbrek, üreterik, intestinal kolik (içi bofl organlar) Künt, sürekli sanc : Solid organlar (karaci er, dalak, böbrekler) Epigastriyum: Mide, karaci er, pankreas Sa hipokondriyum: Karaci er, biliyer sistem, kolon karaci er fleksuras Sol hipokondriyum: Dalak, pankreas kuyru u, kolon dalak fleksuras Umblikus: Pankreas, transvers kolon, ince ba rsak Sa iliak fossa: Apendiks, çekum, asendan kolon, terminal ileum, sa tuba, over, sa üreter Sol iliak fossa: Sol tuba ve over, sigmoid kolon, sol üreter Hipogastriyum: Mesane, uterus S rt (böbrek aç s ): Sa /sol böbrek Antiasitler, yiyecekler: Duodenal ülser Öne e ilerek oturmak: Pankreatit Kusma, antiasitler: Gastrik ülser Anoreksiya: Gastrik ülser, apandisit, peritonit Sar l k: Biliyer kolik, kolesistit, pankreatit Atefl: Apandisit, kolesistit Kusma: Ba rsak t kanmas, pankreatit, böbrek koli i, üreterik kolik, biliyer kolik, gastroenterit Hematemez/melena: Peptik ülser hastal shal: Gastroenterit, kolit Kab zl k: Ba rsak t kanmas, apandisit Amenore: Gebelikle iliflkili sebepler Dizüri: Üriner enfeksiyon Hematüri/koyu idrar: Böbrek/üreterik kolik D. Orta-epigastrik ya da yayg n kar n a r s öne e ilme ile rahatlayan; safra tafllar, yak n zamandaki cerrahi ya da giriflimsel ifllemlerle iliflkili; veya alkolün afl r al nmas ya da b rak lmas ndan sonra 1-3 gün içerisinde olan a r, pankreatit oldu unu gösterir. Bulant, kusma, huzursuzluk ve ajitasyon a r ya efllik eder. Kronik pankreatit a r, malabsorbsiyon, steatore, kilo kayb ya da diabetes mellitusa sebep olur. E. Divertiküler hastal k. Ço u divertikül belirtisizdir. Divertikülit ani, fliddetli ve giderek kötüleflen sol alt kar n a r s, atefl, ifltahs zl k, bulant, kusma ve kab zl a neden olur. F. skemik ba rsak hastal. fiiddetli, lokalize ya da yayg n kar n a r s (fiziksel bulgularla orant s z bir flekilde), kar nda aç klanamayan gerginlik veya ba rsak infarkt n gösteren (ÖG C) gastrointestinal kanama (kanl ishal, hematemez) fleklinde ortaya ç kar. Kronik mezenterik iskemili (intestinal anjina) yafll hastalarda yemeklerden sonra 1-3 saatte geçen, 10-15 dakikada bir tekrarlayan üst kar n kramplar olur. fiiflkinlik, gaz, epizodik kusma, kab zl k veya ishal ve fliddetli kilo kayb olabilir. Etkilenen kiflilerin yar s nda steatore geliflir. Anjina, kladikasyo ya da iskemik atak öyküsü olabilir. G. Ba rsak t kanmas. T kanma kolik a r, kusma, kar nda gerginlik ve kab zl a sebep olur. Kronik (kal n ba rsak) t kanmada, gerginli i takip eden kab zl k, a r ve kusma görülür (ÖG C ).

4 A LE HEK ML TABLO 1 3. KARIN A RISINDA F Z K MUAYENE nspeksiyon Palpasyon Perküsyon Oskültasyon Kar n flekli (skafoid) Tüm kadranlar n solunumla eflit hareket edip etmedi i T kanm fl venler, abdominal pulsasyon, peristaltizm görülebilir F t k orifisleri (göbek, kas k, femoral) Önceki cerrahi skarlar Skrotum (testisler, spermatik kord) Defans Rijidite Solid organlar n muayenesi (karaci er, dalak, böbrek, uterus, abdominal aort, di er ele gelen kitleler) Testisler, ekleri (epididim, spermatik kord) Rektal/vajinal muayene Hassasiyet Serbest s v (asit) Organ büyüklükleri (karaci er, dalak, böbrek, di er kitleler) Ba rsak sesleri Çevresi (böbrek) IV. Bulgular (Tablo 1 3). Hastan n klinik durumu (nab z, solunum, kan bas nc, oksijen satürasyonu, bilinç seviyesi) bafllang çta de erlendirilmelidir. fiok, solukluk, terleme ya da senkop ciddi kar n patolojisini iflaret eder. Rebound hassasiyet, defans ve rijidite cerrahi bir sebebi gösterir. Ameliyat skarlar, yap fl kl klar ve ba rsak t kanmas n destekler; anormal a zlar herni yerleri olabilir. Rektal ve vajinal muayene, pelvik ya da intraluminal patolojik bulgular ortaya koyar. Defans ve rijidite gebelikte olmayabilir. Çünkü hamilelikte kar n duvar gerilmifltir ve genifllemifl uterus, inflamasyonun oldu u organ ve parietal periton aras ndaki direk temas engeller. Uterusa ba l hassasiyeti ekstrauterin hassasiyetten ay rmak için, hastalar sa a ve sola yatar pozisyonda muayene edilmelidir. A. NSKA da ba rsak sesleri artm fl olabilir; her iki iliak çukurda fekal bir kitle olabilir. B. Apandisitte yard mc bulgular defans, sa alt kadran hassasiyeti, rebound hassasiyeti, perküsyonda a r ve rijiditedir. Spesifik olmayan bulgular Rovsing belirtisinin pozitif olmas (sol iliak çukura bask uygulanmas ile a r elde edilmesi), iliopsoas belirtisinin pozitif olmas (ayn taraftaki kalçan n ekstansiyonu ile a r n n artmas ) ve Cope obturator testin pozitif olmas d r (sa kalçan n içe döndürülmesi ile a r ). C. Biliyer kolik derin inspirasyonda sa üst kadran hassasiyetinin kötüleflmesi ile karakterizedir (Murphy belirtisi). Safra kesesinde inflamasyon oldu unda, muayene eden kiflinin eli ile temas edecek duruma gelir. D. Pankreatitli hastalarda epigastrik bölge ya da göbek çevresinde defans, kar nda gerginlik ve ileus vard r. Hemorajik pankreatitlilerde flok, koma geliflebilir ve bö ürlerde ekimozlar (Grey Turner belirtisi) ya da göbek çevresinde ekimozlar (Cullen belirtisi) fleklinde retroperitoneal kanama belirtileri ortaya ç kabilir. E. Divertikülitte lokalize peritonit kar nda gerginlik ve ileus ile sonuçlanabilir; rebound hassasiyet sol iliak çukurda elde edilebilir. F. Mezenter iskeminin erken dönemde oluflturdu u önemli abdominal belirtiler azd r. ntestinal anjinas olan hastalar n yar s nda üst kar n bölgesinde sistolik yay l m sesi (üfürüm) duyulur. skemik kolitte, genellikle sol bö ürde veya iliak çukurda hafif hassasiyet ve defans görülür. G. Ba rsak t kanmas artm fl (hiperperistaltik) ba rsak sesleri ile birlikte kar n bölgesinde gerginlik oluflturur. Defans ve rijidite ba rsak dü ümlenmesini (strangülasyon) gösterir. Herni a zlar ve skarlar, herni düflündüre bilece i için, palpe edilmelidir. V. Laboratuvar testler. Afla daki yaklafl m, akut kar n a r l hastalarla ilgilidir. Kronik kar n a r s nda (bilgi kutusuna bak n z), testler kifliye özgü yap lmal d r. KARIN DUVARI A RISI Kar n duvar a r s, gençlerde travmaya, afl r yüklenmeye veya epigastrik ya da insizyonel hernilere sekonder ortaya ç kar. Yafll larda herpes zoster ve postherpetik nevralji ya da yumuflak doku tümörlerine (nörofibroma) sekonder olabilir. A r s kl kla sinsi bafllar, bafllang çta keskindir ve zamanla küntleflir. Hapfl rma, öksürme ya da a r nesneler kald rmadaki gibi gerilme a r y art r r; pozisyon

1: KARIN A RISI 5 de ifltirme veya s uygulama a r y geçirebilir. Carnett belirtisinin pozitif olmas (kar n duvar n n gerilmesi ile hassasiyetin ço almas ) ortaya ç kabilir. Yararl önlemler flunlard r: NSA ler (örne in, a zdan ibuprofen 400-600 mg günde 3 defa), kas gevfleticiler (örne in, siklobenzapirin 10 mg günde 3 defa, metakarbamol 1000 mg günde 4 defa), antidepresanlar (örne in, amitriptilin), etil klorid ya da %0.025 lik kapsaisin kremin bölgesel uygulanmas ve %0.35 lik bupivakain hidroklorid + triamsinolon 10 ile 40 mg (en etkili). NFLAMATUAR BA IRSAK HASTALI I Kronik kar n a r s, Crohn hastal nda ülseratif kolitte oldu undan daha s kt r ve sa alt kadranda lokalizedir. Atefl, kilo kayb, artralji ve kronik ishalin (kanl ve mukuslu) yan nda ekstraintestinal bulgular da (artraljiler, deri ülserleri, görme bozukluklar ) olabilir. Deri de ifliklikleri (piyoderma gangrenozum, eritema nodozum) ve göz de ifliklikleri (irit) görülebilir. Crohn hastal nda, sa alt kadranda bir kitle (kal nlaflm fl terminal ileum ve çekum) palpe edilebilir. Anemi, düflük serum albumini, artm fl C-reaktif protein seviyesi ve sedimentasyon h z s k görülür. Kontrastl baryum çal flmalar ve kolonoskopi tan koydurucudur. Tedavi 5-aminosalisilik asit, steroidler ve azatiopirin ya da 6-merkaptopurin gibi immünsupresanlardan oluflan uzun süreli ilaçlar içerir. T kanma, fistül oluflmas veya ilaç tedavisine cevap al namamas durumunda ablatif cerrahi (sa hemikolektomi) gerekli olabilir. KRON K KARIN A RISI Kronik a r, 3-6 ayd r süren ve hastalar n günlük yaflam aktiviterini etkileyen a r olarak tan mlan r. De erlendirme gastrointestinal sebeplerin d fllanmas ile bafllar. Kan say m, eritrosit sedimentasyon h z, rutin biyokimyasal tetkikler, düz kar n grafisi, kar n ultrasonu ve kolonoskopi en ciddi sebepleri d fllar. lk de erlendirmede spesifik bir patolojinin varl gösterildi inde, özel testler (örne in, endoskopik retrograd kolanjiopankreatogram, anjiografi) düflünülebilir. Çocuklarda, intestinal olmayan sebepleri d fllamak için ilk olarak genellikle kar n ve pelvis ultransonografisi yap l r. En iyi tedavi a r gerçe inin kabul edilmesi, altta yatan ciddi bir bozukluk ihtimalinin olmad hakk nda hastaya güven verilmesi, hastan n günlük ifllevlerine a r n n etkisini en aza indirmek için uygun amaçlar n belirlenmesi, testlerin en aza indirilmesi ve erken multisisipliner bir yaklafl mla a r n n tedavi edilmesinin birlefltirilmesidir. Psikolojik de erlendirme ve tedavi, a r kesicilere ek olarak a zdan antideprasanlar n kullan lmas (örne in, amitriptilin 25-50 mg yatmadan önce) ve bir a r uzman na sevk gerekli olabilir. Çocuklarda tekrarlayan kar n a r s sendromu belirsizdir; yemekler, aktivite ya da d flk paterni ile iliflkisi yoktur ve hastalar uykudan uyand rmaz. Bazen epigastrik bölgede bildirilir. Solukluk, bulant, bafl dönmesi, bafl a r s ve yorgunluk görülebilir. Aile öyküsünde fonksiyonel ba rsak hastal klar s kl kla pozitiftir. Çocuklarda ciddi hastal k göstergeleri kusma, orta hattan uzakta lokalize a r, ba rsak al flkanl klar n n de iflmesi, büyüme bozuklu u, gece epizotlar, a r n n yay lmas, idrar kaç rma, sistemik belirtilerin olmas, peptik ülser ve BH aile öyküsünün olmas d r. Ampirik müdahale (laktoz eliminasyon çal flmas, afl r meyve suyu al m n n azalt lmas, kab zl kta lifli g dalar n eklenmesi) ve davran fl ve psikolojik yönetime al nan cevab n yan nda, tan ve tedavi seçenekleri hakk nda çocuk ve anne-baban n e itilmesi de erlidir. Belirti günlü ü, tan sürecinde çocu un aktif bir rol almas na izin verir. Belirti günlü ü, çocu un normal rutin okul aktiviteleri ve diyetini sürdürmesi için önemlidir. A. Hematolojik testler. Akut kar n a r s nda bafllang çtaki laboratuvar testleri; tam kan say m, serum rutin biyokimyasal testleri (elektrolitler, serum glukozu, karaci er ve böbrek fonksiyon testleri, amilaz ve lipaz), idrar analizi, yafll larda veya ilaç öyküsüne göre gerekli ise koagülasyon testleri ve do urganl k ça ndaki kad nlarda gebelik testini içermelidir. Çocuklarda tam kan say - m, idrar analizi, idrar kültürü ve d flk hemokültürü haricindeki araflt rmalar klinik olarak flüphelenilen spesifik patolojiye göre seçilir (pelvik a r ve apandisitte ultrasonografi, gastrointestinal kaynakl bir a r dan flüphelenilmesi durumunda endoskopik de erlendirme). Kanamadan flüphe-

6 A LE HEK ML lenilen hastalarda ya da cerrahi öncesi cross-match ve kan grubu tespiti için kan gerekebilir. Hasta ateflli ise kan kültürü al nabilir. Kalp kaynakl bir a r düflünülüyorsa ya da yafll larda cerrahi öncesinde elektrokardiyogram istenebilir. 1. Kan say m. Anemi peptik ülser kanamalar, anevrizma rüptürü, BH (yükselmifl eritrosit sedimentasyon h z ile birlikte) ve malignitelerin bir özelli idir. Trombositopeni (trombositler <50.000) çocuklarda Henoch Schönlein purpuras nda görülebilir. Lökositoz, beyaz hücre say s >12.000, apandisit (duyarl l k %91, özgüllük %21), kolesistit (duyarl l k %78, özgüllük %11), divertikülit ve ba rsak iskemisinde görülür. Lökositoz, hamileli in ikinci ve üçüncü trimesterinde ve do um eyleminin erken döneminde tipiktir. 2. Serum rutin biyokimyasal testleri a. Hipokalsemi ile serum amilaz (duyarl l k %74, özgüllük %50) ve lipaz ndaki yükselmeler pankreatitde görülebilir. Pankreatitde amilaz erken dönemde (24 saat içinde) yükselirken, lipaz belirtiler bafllad ktan sonra birkaç gün içinde yükselir. b. Metabolik asidoz (hastalar n %50 sinde), serum ve periton s v s nda amilaz, alkalen fosfataz ve inorganik fosfat yükselmeleri mezenter iskemisinde görülür. c. C-reaktif protein apandisitde yükselmifl olabilir; 24 saatten daha fazla süredir belirtileri olan hastalardaki normal seviyeleri apandisiti d fllar. B. Radyolojik testler 1. Direkt grafiler, akut kar n a r s nda düz kar n grafisi ve ayakta akci er grafisini içermelidir. Direkt grafiler kötü özgüllü e (<%15) sahiptirler ve ço u durumda klinik tan de iflmez. a. Akci er grafisi, peritonda havay ve kalp akci er patolojilerini saptamada yararl d r. b. Kar n grafileri perforasyon ile iliflkili subdiyafragmatik ya da retroperitoneal gaz, ba rsak t kanmas n n özellikleri (gerilmifl ba rsak, hava-s v seviyeleri), biliyer a açta hava (safra tafl ileusu), kalsiyum depozitleri [örne in, safra tafllar (%10-20 duyarl l k), böbrek ve üreter tafllar, apendikolit, kronik pankreatitde kalsifikasyon, aort anevrizmas ], yabanc cisimler ve pnömatozu (örne in, ba rsak duvar nda hava olmas muhtemel iskemiyi gösterir) saptamada yararl d r. 2. Ultrason safra tafllar (duyarl l k %85-%90), safra çamuru, safra kesesi duvar kal nlaflmas (>5 mm tan koydurucudur), perikolesistik s v (kolesistitde) ve safra t kan kl ile iliflkili intrahepatik ya da ekstrahepatik safra kanal dilatasyonunu saptar (ÖG C ). a. Ultrason pankreatit, psödokistler ve tümörler, asitler, kronik karaci er hastal (örne- in, karaci er ya lanmas veya siroz), jinekolojik anormallikler, böbrek veya adrenal patolojik bulgular ve akut apandisiti de (duyarl l k %85-%90, özgüllük %92-%96) saptayabilir. b. Dupleks ultrasonografi mezenterik arter darl ve oklüzyonu için oldukça spesifiktir. 3. Bilgisayarl tomografi akut kar n a r l hastalar de erlendirmede, özellikle de obez hastalarda en duyarl çal flmad r. Bilgisayarl tomografinin duyarl l yüksektir (pankreatitde %65-100; apandisit de %96-98; pankreatik tümörlerde %95; yüksek derecede ba rsak t kanmas %86-100) (ÖG C ). Düz grafiye göre daha küçük miktarlarda serbest hava miktarlar n saptar, loküle havay saptayabilir. ntraperitoneal ve retroperitoneal abselerde, divertikülitlerde ve fistüller ve sinüs traktlar gibi divertiküler komplikasyonlar n varl n ve kapsam n belirlemede seçilecek tan yöntemidir. C. Radyonüklid tarama 1. Akut kolesistitde sistik kanal t kal d r; teknesyum iflaretli hepatik iminodiasetik asit taramas ile nonvizüalize safra kesesinin gösterilmesi, akut kolesistit tan s için %95 do ruluktad r. Hepatik iminodiasetik asitin kötü fraksiyonel at l m (<%15) biliyer diskinezi için karakteristiktir (ÖG C ). 2. Meckel divertikülünde ektopik mide dokusu taraf ndan sodyum Tc-perteknetat n tercihli al m (çocuklarda duyarl l k %85 ve özgüllük %95) divetikülle iliflkili patolojilerin (divertikülit, kanama) tan s n sa lar. D. Di er testler 1. Gadolinyumlu ya da gadolinyumsuz manyetik rezonans anjiografi, süperior mezenterik arter ve kar n bofllu undaki k sm n n fliddetli daralma veya oklüzyonunu saptar. Mezenter

1: KARIN A RISI 7 anjiografisi splenik dolafl m n yeterlili ini ölçtü ü kadar iyi emboli, trombüs ve mezenterik vazokonstrüksiyonun varl n ve yerini gösterebilir. Anjiografik kateter, intra-arteriyel vazodilatatörler veya trombolitik ajanlar n uygulanmas için bir yol da sa lar. 2. Baryum enema veya kolonoskopi BH ve iskemik kolit, anahat ülserasyonlar, kal nlaflm fl ba rsak, psödopolipler ve striktürlerde tan koydurucudur. Kontrast enema divertikülitte yap lacaksa suda çözünen kontrast madde [meglumin diatrizoat (Gastrografin)] tercih edilir; divertikül ve orta hatta olas bir fistülden s z nt y gösterir. 3. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatogram, kronik pankreatitte tan koydurucudur. Psödokistler ve glandüler ve duktal patoloji iliflkisini gösterir ve maligniteyi d fllamaya yard m eder. VI. Tedavi. Hastan n genel durumu stabil hale geldi inde, hekim detayl bir öykü alabilir, fizik muayene ve tetkikleri yapabilir ve bir tedavi plan oluflturabilir. A r kesici verilmesi için kesin tan y beklemek gerekmez. Çünkü rahatlat lmayan akut a r olumsuz sonuçlar oluflturur ve a r n n acil giderilmesinin tan ve tedaviyi geciktirdi ine dair bir kan t da yoktur. A. NSKA. Birçok hastada benign, kendisini s n rlayan hastal k oldu u için dikkatli bir gözlem ve yak n takip önerilir. Hastaya güven verilmesi, a r ya sebep olabilece i için hastan n a zdan beslenmesinin kesilmesi ve disiklomin hidroklorid günde 4 defa 20 mg ya da yemeklerden ve yatmadan önce 15 mg propantelin bromid gibi a zdan antispazmodiklerin verilmesi faydal d r. Narkotik a r kesicilerden kaç n lmal d r. B. BH. Tedavi hastan n endiflelerinin ve stresinin giderilmesi, a zdan psyllium gibi hacim oluflturan ajanlar ile lifli g da al m n n art r lmas, BH yak nmalar n art rabilecek veya tetikleyebilecek g dalardan kaç n lmas ve disiklomin hidroklorid gibi antispazmodiklerin kullan lmas d r. Psikoterapi faydal olabilir. shali olan hastalarda a zdan loperamid hidroklorid 2-4 mg veya atropinle birlikte difenoksilat hidroklorid günde 4 defa 10-20 mg verilmesi faydal d r. Belirtiler stabil oluncaya kadar yak n takibe ihtiyaç duyulabilir. Kad nlarda, günde bir veya iki defa 1 mg Alosetron ve günde iki defa 6 mg tegaserod s ras yla ishalin ve kab zl n bask n oldu u BH lerde faydal d r (ÖG B ). C. Apandisit. Tan sal puanlama sistemi (Tablo 1 4), apandisit tan s için yararl d r; %90 dan fazla bir duyarl l k ve özgüllükle tahmin ettirir; perforasyon ve negatif laparotomi oran n %50 ye kadar azalt r. E er bir apse veya tekrarlayan apandisit geliflirse erken tan ile birlikte apandektomi tercih edilen tedavi seçene idir. Laparoskopik yaklafl m, aç k apendektomiden daha az travmatiktir ve daha az komplikasyonlara (kanama, yara enfeksiyonu, intraabdominal sepsis) yol açar. Di- er tedavi araçlar a r kesiciler, intravenöz ( V) s v lar ve antibiyotiklerdir. E er bir apendiküler kitle (omentumla sar lan inflamasyonlu apendiks duvar ) fark edilirse, belirtiler geçinceye ve kitle kayboluncaya kadar konservatif tedaviye (ba rsak dinlendirme, a r kesiciler, V s v ve antibiyotikler) devam edilir. D. Safra hastal klar 1. Biliyer koli i olan hastalar n ço u 2-3 gün süreyle verilen a zdan a r kesicilere (hidrokodon/asetaminofen 5-7.5/500 mg, 4-6 saatte bir) ve s v tedavisine cevap verir. TABLO 1 4. AKUT APAND S T TAHM N NDE ALVARADO PUANLAMA S STEM Özellikler Puan Sa iliak çukura göç eden a r 1 Bulant /kusma 1 fltahs zl k 1 Sa iliak fossa hassasiyeti 2 Atefl >37.3 C 1 Sa iliak fossada rebound hassasiyet 1 Lökositoz >10.000/mm 3 2 Nörtofillerde sola kayma >%75 1 Toplam puan 10 Puan <4 apandisitin olmad n gösterir, 5-6 akut apandisit ile uyumlulu u gösterir, 7-8 muhtemel akut apandisiti gösterir, 9-10 kuvvetle muhtemel akut apandisiti gösterir.

8 A LE HEK ML 2. Kolesistit. V hidrasyon, ba rsak dinlendirme ve genifl spektrumlu V antibiyotiklere (örne- in, günde 3 defa 2 g sefotaksim) cevap verir. Elektif laparoskopik kolesistektomi (6 hafta sonra) küratif tedavidir. 3. Bölünmüfl dozlar fleklinde günde 600 mg ursodiol kullan larak safra tafllar n n kimyasal çözünmesi, cerrahiyi reddeden veya cerrahinin kontrendike oldu u 12 ayl ktan büyük hastalar n %55 inde baflar l d r. Tedavi öncesi normal safra kesesi fonsiyonunu do rulamak için a zdan kolesistogram yap lmas bir önflartt r. E. Pankreatit 1. Hastalar n ço u ba rsa n dinlendirilmesi, V hidrasyon ve a r n n giderilmesi ve 2-3 gün süreyle a r n n giderilmesi ile düzelir. Her 3 saatte bir morfin sülfat 5-10 mg V olarak hem biliyer patoloji olgular nda hem de pankreatitlerde kullan labilir. Son y llarda yap lan çal flmalarda morfinin pankreatite veya kolesistite sebep olabilece ini veya bunlar a rlaflt raca n destekleyen bir bulgu yoktur. 2. Pankreatit iyileflti inde, safra tafllar ç kar lmal ve kolesistektomi yap lmal d r. Alkol al m ndan kaç n lmal d r. 3. Abse oluflumu, psödokist, ba rsak nekrozu, pankreatik asitler ve splenik ven trombozu lokal komplikasyonlard r. fiok ya da akci er veya böbrek yetmezli i görülmesi hemorajik pankreatitde daha muhtemeldir. Bafllang çta lökozitoz (>16.000/mm 3 ), hiperglisemi (>200 mg/dl), karaci er enzimlerinde yükseklik (laktat dehidrogenaz >350 IU/L, aspartat aminotransferaz >250 IU/L) ve yafl n 55 den büyük olmas daha kötü bir prognoz ile iliflkilidir (Ranson kriterleri). 4. Büyük psödokistlerin perkütan veya internal drenaj için cerrahi konsültasyonu gerekebilir. Nükslerin ve kronikleflmesinin önlenmesi için al nan ilaçlar n (örne in; steroidler, azatioprin) modifiye edilmesi ve metabolik bozukluklar n (örne in, hiperkalsemi) düzeltilmesi gerekebilir. 5. Kronik pankreatitde a r yönetimi zordur ve uzun dönem narkotik kullan m (alkoliklerde ba- ml l k yapabilme ihtimalinin yüksek olmas na ra men) veya bir radyolog taraf ndan fenol veya alkol ile çölyak pleksus blokaj gerektirebilir. Ya al m k s tlamas (20 g/gün) ve pankreatik enzim preparatlar (yemeklerle birlikte 3 tablet) ile steatore (ya l d flk ) tedavi edilmelidir. Diyabet geliflirse tedavi edilir (Bölüm 74 e bak n z). F. Divertikülit 1. Hafif vakalar 7-10 gün süreyle, günde 2 defa 500 mg a zdan siprofloksasin ve günde 3 defa 250 mg metronidozal tedavisine cevap verir. 2. Kusma, sepsis veya peritoniti olan hastalar n ba rsak dinlendirmesi, V hidrasyon ve antibiyotik tedavisi için hastaneye yat r lmalar gerekir. Ba rsak perforasyonu veya t kan kl, fistül, flüpheli kanser, yo un hematokezya veya ilaç tedavisinin baflar s z olmas durumlar nda laparotomi ve ba rsak rezeksiyonu gereklidir. Bir radyolog taraf ndan ultrasonografi veya bilgisayarl tomografi eflli inde lokalize kar n veya pelvik abselerin perkütan drenaj mümkündür. G. skemik ba rsak hastal, hastan n stabil hale getirilmesi; nazogastrik aspirasyon, genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi, mezenterik arter selektif kateterizasyonu için giriflimsel radyolog konsültasyonu; muhtemel vazodilatatör veya trombolitik infüzyonu ve embolektomi, ba rsak rezeksiyonu veya revaskülarizasyon için cerrahi konsültasyonu için hastaneye yatmay gerektirir. skemik kolitli hastalarda; bat n bulgular, atefl, lökozitozun geliflmesi, hastan n genel durumunun bozulmas veya 2 haftadan fazla süren ishal ya da kanama olmas cerrahi giriflim endikasyonudur. H. Kal n veya ince ba rsak t kanmas olan hastalar n; V hidrasyon, s v ve elektrolit dengesizli inin düzeltilmesi, ba rsak dinlendirmesi, nazogastrik aspirasyonu ile dekompresyon, boflalt m sa lamak için enema uygulanmas için hastaneye yat r lmas gerekir. Yap fl kl klar ve inkomplet kal n ba rsak t kanmas nedeniyle oluflan ince ba rsak t kanmas bu tedaviye cevap verir. Endoskopik dekompresyon sigmoid volvulusu rahatlat r. Konservatif tedaviye cevap vermeyen, ba- rsak iskemisi veya redükte olmayan f t gösteren defans ve rijidite olan hastalarda cerrahi konsültasyon gereklidir. KAYNAKLAR Chan MYP et al. Alvarado score: An admission criterion in patients with right iliac fossa pain. Surg J R Coll Surg Edinb Irel. 2003;1:39-41. Dominitz JA, Sekijima JH, Watts M. Abdominal pain. http://www.uwgi.org/cme/cmecoursecd/ ch 06/CH06TXT.HTM. Fishman MB, Aronson MD. History and physical examination in adults with abdominal pain. UpToDate 2006. http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topickey=pri gast/5211&type=a&selectedtitle=3?197.

2: ANORMAL SERV KOVAJ NAL SÜRÜNTÜ 9 Graff LG IV, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am. 2001;19:123-136. Kizer KW, Vassar MJ. Emergency department diagnosis of abdominal disorders in the elderly. Am J Emerg Med. 1998;16:357-362. Penner RM, Majumdar SR. Diagnostic approach to abdominal pain in adults. Up To Date 2006. http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topickey=pri gast/4946&type=a&selectedtitle=1?197. Perry R. Acute abdomen in pregnancy. emedicine Journal. 2002;3(5). http://www.emedicine.com/med/topic3522.htm Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician. 2001;63:1329-1338. 2 Anormal Servikovajinal Sürüntü Kathryn Reilly, MD ve Neal D. Clemenson, MD Çeviri: Dr. Ümit Aydo an, Dr. Serkan Kavuk, Dr. Kenan Sa lam ANAHTAR NOKTALAR Human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonlar, anormal servikovajinal sürüntü (Pap smear) sonuçlar na ve hemen hemen tüm servikal displazilere sebep olmaktad r. Birçok anormal servikovajinal sürüntü, HPV enfeksiyonunun geçmesiyle kendili inden iyileflmektedir. HPV testi yayg n bir flekilde yap labilmektedir ve baz durumlarda karar vermede yard mc olabilmektedir. I. Tan m. Servikovajinal sürüntü (Pap Smear), dökülmüfl servikal ve endoservikal hücrelerin sitolojik incelemesi olup 1930 larda Papanicolaou taraf ndan gelifltirilmifltir ve halen servikal displazi ve karsinomalar nda tarama arac olarak kullan lmaktad r. Ço unlukla servikovajinal sürüntü kullan lmas ndan dolay, Birleflik Devletlerde 1955 ve 1992 y llar aras nda servikal kanserden dolay ölüm %74 azalm flt r; 2005 y l nda yaklafl k 10500 servikal kanseri olan yeni vaka tan s konulmufl ve 3900 servikal kanserden ölüm meydana gelmifltir. Servikal hastal k anlay fl m zdaki geliflmeler, yeni raporlama sistemleri, yeni tan ve tedavi yöntemleri anormal servikovajinal sürüntü için sistematik yaklafl m çok önemli k lm flt r. Servikovajinal sürüntü s kl k ve yöntem ile ilgili önerileri Bölüm 102 de bulabilirsiniz. Servikovajinal sürüntü sonuçlar n n raporlanmas için çeflitli sistemler kullan l r. Bethesda sistemi en eksiksiz bilgi sa lar ve yayg n olarak kabul görmüfl bir sistemdir; bu bölümde kullan lan s n fland rma düzeni 2001 y l nda güncellenmifltir. Dünya Sa l k Örgütündeki (DSÖ) eflde er s n fland rmalar ve servikal intraepitelyal neoplazi (CIN, cervical intraepithelial neoplazi) sistemleri oluflturulmufltur. Sistemler üzerinde uzlaflma oldu undan itibaren, klinisyenlerin sistem ile aflina olmas yla birlikte kendi laboratuvarlar nda kullan lmas vazgeçilmez olmufltur. HPV enfeksiyonu çok s k görülür. Cinsel olarak aktif erkek ve kad nlar n en az %50 si 50 yafl - na gelene kadar enfekte olmaktad rlar. Ço u, zaman içinde iyileflecektir. Yüksek riskli alt tipleri ile devam eden inatç enfeksiyonlar n, özellikle Human Papilloma Virüs (HPV) 16 ve 18, servikal kanser geliflimi ile ba lant l oldu u tespit edilmifltir (OR, 45 kadar yüksek). Ancak, yüksek riskli tipler ile devam eden inatç enfeksiyonlar n büyük ço unlu undan yüksek dereceli displazi geliflmez. II. S k Tan lar. Afla daki servikal ve vajinal anormalliklerin birço u servikovajinal sürüntü ile tespit edilebilir: A. Atipik skuamöz hücreler (ASH). Bu hücreler ayr ca flüpheli anlamda (ASH-US) veya YS L d fllanamaz olarak s n fland r l r (ASH-H) (YS L ile yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlardan bahsedilir). ASH, enfeksiyon sebebiyle olabilir (Bölüm II.E ye bak n z), HPV enfeksiyonunu da kapsayabilir (Bölüm II.C), fakat enfeksiyon olmad durumlarda da olabilir; birçok vakada bu durum vajinal epitelde atrofik de iflikliklere neden olur. Bethesda sistemi ile %5 kadar servikovajinal sürüntü ASH olarak de erlendirilebilir. B. Düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (DS L, hafif displazi veya CIN 1). Bu genellikle geçici bir HPV enfeksiyonu ile meydana gelir. HPV, epitelyum hücre çekirdeklerinde ço alan küçük bir DNA virüsüdür; baz HPV tipleri yüksek riskli olarak tan mlan r ve kronik enfeksiyonlarda konakç DNA s ile birleflerek malign de iflikli e sebep olabilir. HPV enfeksiyonu subk-