GÖMÜK ALT AKIL DİŞLERİNİN OPERASYONLARI SONRASI ORTAYA ÇIKABİLECEK KOMPLİKASYONLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı GÖMÜK ALT AKIL DİŞLERİNİN OPERASYONLARI SONRASI ORTAYA ÇIKABİLECEK KOMPLİKASYONLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Halil İbrahim DURMUŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İzmir 2011

ÖNSÖZ Çalışmalarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr.Sevtap GÜNBAY a ve tüm yaşamım süresince beni destekleyen aileme teşekkürlerimi borç bilir, saygılarımı sunarım. İZMİR 2011 Stj.Dt. Halil İbrahim DURMUŞ

İÇİNDEKİLER Açma 1.GİRİŞ.............1 2.GENEL BİLGİLER. 2 2.1. GömüklükEtyolojisi.. 2 2.2. Gömük Alt 3. Büyük Azı Dişlerinin Sınıflandırılması...4 2.3. Alt 3. Büyük Azı Dişlerinin Neden Olduğu Komplikasyonlar..6 2.3.1. Perikoronitis............6 2.3.2. Ağrı......6 2.3.3. Kist Oluşumu...........7 2.3.4. Odontojenik Tümör Oluşumu......7 2.3.5. Komşu 2. Büyük Azı Dişin Kök Yüzeyinde Rezorbsiyon Oluşumu... 8 2.3.6. Çene Kırıkları... 9 2.3.7. Alt Ön Dişlerde Çapraşıklık.....9 2.3.8. Protez İrritasyonu............. 9 2.3.9. Komşu Dişte Periodontal Hastalık....10 2.3.10. Komşu Dişte Çürük...10 2.3.11. Diğer Komplikasyonlar.....10 2.4. Gömülü Alt 3. Büyük Azı Dişlerine Tedavi Yaklaşımı......11 2.4.1. Enükleasyon.........12 2.4.2. LateralTrepanasyon..........12 2.4.3. Fonksiyon veya Erüpsiyonu Sağlamak AmacıylaÜzerini... 12 2.4.4. Tam Cerrahi Çekim..... 13 2.4.5. Transplantasyon.........13 2.5. Çekim Öncesi Anatomik Faktörler... 13 2.5.1. Dişin Pozisyonunun Değerlendirilmesi.....13 2.5.2. Retansiyon Durumu........14 2.5.3. Perikoroner Enfeksiyon Varlığı..... 15 2.5.4. Dişe Ulaşım Kolaylığı.......15 2.5.5. Kök Sayısı ve Morfolojileri.....16 2.5.6. Dişin Arktaki Lokalizasyonu......16

2.5.7. Diş Köklerinin İnferiorAlveoler Kanal ile İlişkisi.....17 2.5.8. Dişin Angulasyonu........18 2.5.9. Perikoroner Aralık Varlığı....19 2.5.10. Komşu Dişin Varlığı ve Durumu..... 19 2.6. Cerrahi Çekim Endikasyonları.....20 2.7. Cerrahi Çekim Kontrendikasyonları.... 21 2.8. Gömülü Alt Büyük Azı Dişlerin Çekimleri Sırasında veya Sonrasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar....22 2.8.1. Lokalize AlveolerOsteitis (Alveolitis)...24 2.8.2. Postoperatif Enfeksiyon........25 2.8.3. Ağrı.... 26 2.8.4. Ödem. 27 2.8.5. Trismus..... 27 2.8.6. Postoperatif Kanama......28 2.8.7. Sinir zedelenmesi.... 28 2.8.7.1. N. Alveolarisİnferiorun Zedelenmesi.28 2.8.7.2. N. Lingualisin Zedelenmesi...28 2.8.8. Alt Çene Kırığı..... 29 2.8.9. Gömülü Dişin Komşu Localara Kaçması. 30 2.8.10. Temporomandibular Eklem Disfonksiyonlar. 30 2.8.11. Komşu DişlerdePeriodontal Hastalık Oluşumu...30 2.9. Akut Faz Cevabı.....31 2.10. Postoperatif Komplikasyonları Engelleyici Önlemler...31 3.SONUÇ.... 38 4.KAYNAKLAR...39 5.ÖZGEÇMİŞ.... 43

1. GİRİŞ İnsanoğlunun evrimleşmesi ve uygarlığın gelişmesiyle birlikte beslenme şekillerinde meydana gelen değişikliklere de bağlı olarak çeneler küçülmekte ve önemini yitiren alt 3. büyük azı dişleri birçok kimsede gömülü kalabilmektedir. Lokal veya sistemik etkenlerden dolayı, sürme zamanı geldiği halde, dental arkta yerini alamayan dişlere, gömülü diş denilmektedir(16). Alt 3. büyük azı dişleri, anatomik lokalizasyonları ve en son süren diş olmaları nedeniyle sıklıkla gömülü kalmaktadır. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin neden olabileceği sorunlar, bu dişlerin çekimi için birçok proflaktik ve terapötik endikasyon oluşturmaktadır. Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin çekimi, oral ve maksillofasiyal cerrahi pratiğinde en sık uygulanan operasyonlardandır. Farklı toplumlarda alt 3. büyük azı dişlerinin gömülü kalma oranı % 9.5 ile % 39 aralığında değişmektedir. Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin klinik ve radyolojik görünümleri, sebep olduğu patolojiler ve postoperatifkomplikasyonları birçok araştırmacının ilgisini çekmiş ve yayınlara konu olmuştur. Çalışmamızda, gömülü alt 3. büyük azı dişlerin gömük kalma nedenleri, sınıflandırmaları, sebep olduğu patolojiler ve postoperatif dönemdeki şikayetler ile komplikasyonlar değerlendirilmiştir.

2.GENEL BİLGİLER 2.1. GÖMÜKLÜK ETYOLOJİSİ Waite (31) dişlerin gömülü kalma sebeplerini üç ayrı teori ile açıklamaktadır: A. Ortodontik Teori: Ağızdan solunum, erken diş kaybı gibi çenelerin normal gelişimini engelleyen herhangi bir etken dişlerin gömülü kalmasına sebep olabilir. B. Filogenetik Teori: Medeniyetin ilerlemesi ile insanların beslenme alışkanlıkları değişmiş ve yumuşak gıdaları parçalamak için sarfedecekleri güç miktarı azalmıştır ve bunun sonucu olarak çene kemikleri küçülmüştür. Üçüncü büyük azıların sürmek için yer bulmaları güçleşmiş ve gömülü kalma durumları ortaya çıkmıştır. Bu teoriye göre gömülü kalan bu dişler, filogenetik evrim sonucu ileride doğumsal olarak yok olacaklardır. C. Mendelien Teori: İnsanlar ebeveynlerinin birisinden küçük çene yapısı ve diğerinden büyük diş özelliği alırsa dişler çenede yer bulamayıp gömülü kalabilecektir. Dişlerin gömülü kalmasının lokal ve sistemik sebepleri ise şöyle sıralanmaktadır (28,29): 2

A. Gömüklüğün Lokal Sebepleri 1. Dişin çevresindeki kemik doku yoğunluğunun fazla olması. 2. Uzun süren kronik iltihap sonucu muköz membran yoğunluğunun artması. 3. Gelişimini tamamlayamamış çenedeki yer darlığı. 4. Süt dişlerinin uzun süre ağızda kalması. 5. Süt dişlerinin erken kaybı. 6. Enfeksiyon veya apseye bağlı olarak gelişen nekrozlar. 7. Çocuklarda ateşli hastalıklara bağlı olarak kemikte meydana gelen iltihabi değişiklikler. 8. Dişlerde meydana gelen gelişim anomalileri veya diş germinin bulunması gereken yerde olmaması. 9. Dişlerin sürme esnasında herhangi bir engele rastlaması. B. Gömüklüğün Sistemik Sebepleri: 1. Prenatal faktörler a) heredite, b) değişik ırktaki kişilerin çocukları (melezleşme), c) annenin tüberküloz geçirmesi, d) annenin dengesiz beslenmesi, 2. Postnatal faktörler a) raşitizm, b) anemi, c) konjenital sifiliz, d) tüberküloz, e) endokrin bozukluklar, f) dengesiz beslenme, g) ekzantemli hastalıklar, h) çene ve çevre doku hastalıkları, i) travma, j) gelişmemiş çenedeki yer darlığı. 3

3. Diğer nadir görülen durumlar a) cleidocranial dysostosis, b) oxycephaly, c) progeria, d) achondroplasia, 2.2. GÖMÜK ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN SINIFLANDIRILMASI: Winter in (32) 1926 yılında 3. büyük azı dişlerinin uzun aksının, 2. büyük azı dişlerin uzun aksına göre sınıflandırması şöyledir: 1. Vertikal 2. Horizontal 3. Distoanguler 4. Mezioanguler 5. Bukkoanguler 6. Lingoanguler Pell ve Gregory nin 1942 yılında, alt çene ramusu ve ikinci büyük azı diş arasındaki mesafe ile 3. büyük azı dişinin mesiodistal boyutuna göre yapmış oldukları sınıflandırma ise şöyledir (16).. Klas-I : Üçüncü büyük azının sürebilmesi için ikinci büyük azı ve alt çene ramusu arasında yeterli yer vardır. Klas-II : İkinci büyük azının distal kenarı ile alt çene ramusu arasındaki mesafe üçüncü büyük azının mezio-distal boyutundan küçüktür. 4

Klas-III : İkinci büyük azının arka kenarı ile alt çene ramusu arasında üçüncü büyük azının sürebilmesi için hiç yer yoktur Archer in üçüncü büyük azı dişlerin, komşu ikinci büyük azı dişlerin kole, kök ve servikal bolgesi ile ilişkisine göre yapmış olduğu sınıflandırma ise şöyledir (6). Pozisyon - A : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü diğer dişlerle aynı seviyede veya daha yukarıdadır. Pozisyon - B : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü, ikinci büyük azının köle seviyesinden yukarıda fakat okluzal seviyesinden aşağıdadır. Pozisyon - C : Üçüncü büyük azının oklüzal yüzü ikinci büyük azının kole seviyesinden aşağıdadır. 5

2.3. ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN NEDEN OLDUĞU KOMPLİKASYONLAR Gömülü alt 3. büyük azı dişleri, hem bulunduğu bölge hem de çevresindeki folikül dokusundan dolayı patolojik değişim potansiyeline sahiptir ve dişin doğru pozisyonda dental arkta yerini almasının oldukça karışık ve zor olmasından dolayı hastalara rahatsızlık verebilmektedir. Gömülü dişler asemptomatik haldeyken bile ciddi problemlere neden olma potansiyelindedir (16,15). Alt 3. büyük azı dişlerinin neden olduğu komplikasyonları şu şekilde özetlemek mümkündür: 2.3.1. Perikoronitis: Perikoronitis, yarı gömülü dişin üzerini kaplayan yumuşak dokunun altında biriken gıda artıkları ve mikroorganizmalar tarafından meydana getirilen enfeksiyondur (19,16). Perikoronitise en çok sebep olan diş, alt 3. büyük azı dişidir. Yarı gömülü alt 3. büyük azı dişleri, tam gömülü dişlerden daha fazla perikoronitis kaynağıdır ve alt 3. büyük azı dişlerinin en sık çekim endikasyonu perikoronitistir. Perikoronitise en çok normal flora mikroplarından streptokoklar, stafilokoklar ve vincent basili sebep olmaktadır(19,16). Song un bildirdiğine göre yirmi yaş dişi sürme komplikasyonu olarak bilinen ve genellikle yarı gömülü dişlerden kaynaklanan perikoronitis, özellikle alt yarı gömülü dişlerin çekimlerinde% 72.9'luk bir oranla etken olabilecek en önemli faktörlerden biridir (10). Klinik belirtileri ağrı, şişlik, trismus, disfaji, sellulitis ve lenfadenitistir. Perikoronitis her iki cinste de eşit derecede görülmektedir. Her yaşta rastlanabilceği gibi 20-25 yaşları arasında daha sık görülmektedir. Literatürde, perikoronitisin tedavi edilmediği takdirde, hava yolu obstruksiyonuna, fasiyal boşluklarda infeksiyona, Ludwig anjinine ve mediastinite sebeb olabildiğini bildiren raporlar vardır. 2.3.2. Ağrı: Gömülü alt 3. büyük azı dişleri, hastaların baş boyun bölgesinde ağrıya neden olabilmektedirler. Bazen hastalar kliniğe retromolar 6

bölgeye, kulağa, postauriküler bölgeye, temporal bölgeye, enseye, boyuna, klavikuler bölgeye yayılan ağrı şikayeti ile gelirler. Bu durumlarda, miyofasiyal ağrı sendromu veya temporomandibular eklemde rahatsızlık olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Eğer bu rahatsızlıkları elimine ettiysek ve hastada hala ağrı var ise gömülü dişten kaynaklanabileceği unutulmamalıdır. 2.3.3. Kist Oluşumu: Gömülu dişler, hem radiküler, hem de foliküler kistlere neden olabilmektedir. Bunda temel etken, kronformasyonunda folikül kesesinin kistik dejenerasyona uğramasıdır. Enfeksiyon ve kistik dejenerasyon, gömülü dişin sürme hızının yavaş olduğu durumlarda meydana gelmektedir. Kistler, alt çene ve ramusta herhangi bir belirti göstermeksizin büyüyebilir ve rastlantı sonucu radyografide saptanırlar.toplumda genel görülme insidansı ise sürmemiş her 100 dişin yaklaşık %1.44 ünün dentigeröz kiste neden olabilceği şeklindedir. Gömülü bir diş, kist meydana getirebileceği gibi, kist oluşumu da dişin süremeyip gömülü kalmasına neden olabilir. Aydıntuğ ve arkadaşları (9) 535 gömülü ve yarı gömülü diş folikülünden 9' unda kistik dejenerasyon tespit etmiş ve histopatolojik araştırma sonucu olarak, foliküler aralığı genişlemiş olan gömülü dişlere şüpheyle bakılması gerektiğini belirtmişlerdir. Baykul ve arkadaşlarının, 10 alt 3. büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunu değerlendirerek yaptıkları çalışmada, alt 3 büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunda % 50 lik bir oranda kistik değişim rapor etmişlerdir (6). Al-Khateeb ve arkadaşlarının (3) 2432 gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yaptıkları çalışmada, kist görülme insidansını % 1.2 olarak bulmuşlar ve en çok % 0.8 lik oran ile dentigeröz kist görüldüğünü rapor etmişlerdir. 2.3.4. Odontojen Tümör Oluşumu: Gömülü dişlerden kaynaklanan bir başka komplikasyon da odontojenik tümörlerdir. Klinik ve radyolojik olarak teşhis edilemeyen kistler, epidermoid karsinomlara, odontojenik 7

karsinomlara, ameloblastomalara ve hatta ameloblastikfibromalara neden olabilir Al-Khateeb ve arkadaşları (3) 2432 gömülü alt 3.büyük azı dişi üzerinde yaptıkları çalışmada, tümör görülme insidansını% 0.5 olarak bulmuşlar ve % 0.2 lik oran ile en çok ameloblastoma görüldüğünü rapor etmişlerdir. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin çevresinde malign tümör meydana gelme insidansı çok düşüktür (9). 2.3.5 Komşu 2. Büyük Azı Dişin Kök Yüzeyinde Rezorbsiyon Oluşumu: Uygun pozisyonda olmayan ve sürme eğiliminde olan gömülü 3. büyük azı dişlerinin baskısı nedeni ile komşu ikinci büyük azı dişlerin köklerinde rezorpsiyona sık rastlanmaktadır (4,9,19). Waite ye (10) göre rezorpsiyon, hastanın yaşı ve dişin mesioanguler pozisyonda olması ile ilişkilidir ve % 2.4 oranında komşu dişte rezorpsiyon görülebilmektedir. Rezorpsiyon başlangıçta sadece kök yüzeyini etkilemekte, sonraları dişin pulpasını da kapsayabilmektedir. Ancak kök rezorpsiyonlarının gerçek nedeni hala belirgin değildir. Meydana gelişinde ana faktörlerden biri olarak basınç sorumlututulmakta, gömülü dişin yandaki diş kökü yüzeyine uyguladığı basınçla kök rezorpsiyonunun oluştuğu ifade edilmektedir. Gömülü dişlerin, komşu diş köklerinde hangi oranlarda rezorpsiyon oluşturduğu hakkında çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Gömülü alt 3. büyük azı dişin, alt ikinci büyük azı köklerinde yapmış olduğu rezorpsiyon oranını, Peterson % 7 olarak bildirmiştir. Al-Khateeb ve arkadaşları (3) 2432 gömülü alt 3. büyük azı dişi üzerinde yaptıkları çalışmada, komşu 2. büyük azı dişin kökündeki rezorpsiyonoranını % 0.3 olarak rapor etmişlerdir. Genellikle 3. büyük azı dişlerinin erken çekiminden dolayı, komşu dişteki gerçek kök rezorpsiyon insidansını bulmak çok zordur. Radyograflardaki artefaklardan dolayı teşhisi oldukça zordur. Bununla beraber İkinci büyük azı dişin kökündeki rezorpsiyonu belirlemek için BT alınabilir veya diş çekimi sonrasında periapikal film faydalı olabilir (19,23). 8

2.3.6. Çene Kırıkları: Literatürde, her yıl 100.000 insanın11.5 inde alt çenede kırık görüldüğü belirtilmektedir (18). 3. büyük azı dişi, alt çenenin angulus bölgesinde kemiğin devamlılığını bozduğundan ve bu bölgede kemikte zayıflığa neden olmasından dolayı kırık riskini arttırdığı düşünülmektedir (10). Literatürde, gömülü 3. büyük azı dişi olan hastaların, olmayan hastalara göre 2-3 kat daha fazla angulus kırığı riskine sahip olduğu bildirilmektedir. Gömülü dişi olan genç hastalarda özellikle 20-30 yaş aralığındakilerde, alt çenede kırık riski yaşlı hastalara göre daha fazladır (6). Derinde lokalize gömülü bir diş özellikle alt çenenin ilgili bölgesinde kemik direncini zayıflattığı için, ufak travmalarda bile çene kırıklarının görülmesi hiç de nadir değildir. Literatürde özellikle klas I, klas II ve mesioanguler ve vertikal dişlerin angulus kırığı oluşturma ihtimalini artırdığını gösteren çalışmalar vardır (6). 2.3.7. Alt ön Dişlerde Çapraşıklık: Genç bireylerde düzgün veya hafif çapraşık alt ön dişlerin, zamanla daha çapraşık hale geldiği görülebilmektedir. Diş dizisinde yerini almak isteyen alt 3. büyük azı dişlerinin, komşu dişleri itmesiyle meydana gelen basınç dişleri sıkıştırarak çapraşıklığa neden olabilmektedir (19). 2.3.8. Protez irritasyonu: Dişlerin çekiminden sonra alveoler kemikte rezorpsiyon devam eder, gömülü dişin üzerindeki kemik dokusunun da rezorbe olmasıyla beraber, tam ya da bölümlü protezlerin meydana getirdiği basınç, dişin sürme mekanizmasını uyarabilmektedir ve bu bölgelerde ülserasyonlar veya odontojenik enfeksiyonlar gözlenebilmektedir. Dişsiz bir ağızda hareketli veya sabit bir protez yapılmadan önce gömülü dişlerin bunların cerrahi olarak çekimleri gereklidir. Alveoler kretteki rezorpsiyona ve protezin baskısına bağlı olarak zaman içinde bu gömülü dişlerde pasif erupsiyon oluşmakta, bunun yanında; mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar oluşabilmektedir. Tamamen kemikle çevrili 9

dişler; herhangi bir patoloji göstermemeleri ve hasta yaşının 40 dan fazla olması durumunda genellikle herhangi bir problem yaratmamaktadır. Ancak gömülü dişin üzerinde 1-2 mm kemik bulunması ve bu bölgeye hareketli bir protezin yapılmasının planlanması halinde; zamanla bu bölgedeki kemiğin rezorbe olması, mukozanın perfore olması ve ağrılı, enfekte bir tablo oluşması beklenmektedir. Enfeksiyon cerrahi ve medikal yötemler ile kontrol altına alındıktan sonra ilgili diş çekilmeli ve protez üzerinde değişiklikler yapılmalı veya yenisi hazırlanmalıdır (18). 2.3.9. Komşu Dişte Periodontal Hastalık: Özellikle alt gömülü yirmi yaş dişleri, ikinci büyük azının distalindeki marginal kemikte rezorpsiyon meydana getirebilmektedir (27). 2.3.10. Komşu Dişte Çürük: Alt 3. büyük azı dişleri, sürmeleri esnasında vertikal pozisyonda olmamalarından ve öndeki ikinci büyük azı dişlerle kontaklarının geniş olmasından dolayı, 2. büyükazı dişlerde ara yüz çürükleri için risk oluşturmaktadırlar. Özellikle mesioanguler veya horizontal pozisyondaki alt 3. büyük azı dişler bu açıdan büyük bir risktir (31). Al- Khateeb ve arkadaşları (3) 2432 gömülü alt 3. büyük azı diş üzerinde yaptıkları çalışmada, komşu 2. büyük azı dişteki çürük oranını% 7.9 olarak rapor etmişlerdir. 2.3.11. Diğer Komplikasyonlar: Gömülü dişlerin meydana getirdiği diğer komplikasyonların görülme oranı oldukça düşük düzeylerdedir ve bunlar şu şekilde sınıflandırılabilirler (23).: a- Mandibular kanalı ilgilendiren komplikasyonlar b- Parestezi c- Kulak Komplikasyonları: - Tinnitus aurium - Otitism 10

2.4. GÖMÜLÜ ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNE TEDAVİ YAKLAŞIMI Gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin cerrahi çekimi, oral cerrahi pratiğinde uygulanan en sık işlem olup, genel kanı sürme için yer bulamayan bütün 3. büyük azıların hasta 25 yaşına gelmeden önce çekilmesi yönündedir (12). 1979 yılında yapılan Uluslararası Sağlık Enstütisü nün toplantısında gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekimi ile ilgili üç konuda fikir birliğine varılmıştır. Birincisi, kist, tümör, enfeksiyon, komşu dişte veya kemikte destrüksiyon oluşturan ve restore edilemeyen çürüklü dişlerin çekilmesi; İkincisi, genç hastalarda postoperatif morbiditenin daha az olmasından dolayı patoloji nedeni olabilecek dişlerin genç yaşlarda çekilmesi ve üçüncüsü ise, tedavi planlaması ve genel bir tedavi konsepti içinileriye yönelik geniş çalışmalara ihtiyaç duyulduğudur (6). Ağrı semptomları olan veya herhangi bir patoloji ile ilişkili gömülü dişlerin çekimi konusunda çok az tartışma vardır. Bununla beraber asemptomatik gömülü dişlerin tedavi konsepti ile ilgili genel bir fikir birliği yoktur. Gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekimi konusunda hekimin hastanın yaşı, sistemik durumu, dental durumu, tedavi planlaması, hastanın oral hijyeni, herhangi bir patolojiye neden olup olmaması gibi bir çok değişkeni göz önünde bulundurması gerekmektedir. Hekim, 3. büyük azı dişlerinin cerrahi çekim kararını, dişi değerlendirerek, çekim sonrasındaki avantajları ve dezavantajları hesaplayarak, hastaya bilgi vererek ve cerrahinin ana prensibi olan hastaya zarar vermeme ilkesine bağlı kalarak karar vermelidir (31). Eğer diş problem oluşturuncaya kadar yerinde bırakılırsa, ilgili bölgeye yakın vital yapıların potansiyel yaralanmasında, komşu diş ile kemik dokusu kayıplarında ve lokal doku harabiyetinde belirgin bir artış gözlenir. Buna ek olarak hayatın ileri dönemine ertelenmiş bir cerrahi girişim, ortaya çıkabilecek sistemik hastalıklar nedeniyle daha komplikasyonlu ve tehlikeli olabilmektedir. Genç hastalar, kemik rejenerasyonu ve periodontal iyileşme potansiyellerinin daha fazla ve hızlı olmasından dolayı, cerrahi işlemleri hem daha iyi tolere ederler hem de günlük yaşamlarını daha az etkileyen bir iyileşme gösterirler (31). 11

Gömülü bir diş çekimi, doğru karar ve teknik beceri isteyen rasyonel antibiyotik kullanımı, anestezi, medikasyon ve dengeli beslenme gerektiren cerrahi bir işlemdir. Gömülü dişlerin çekimi için kabul edilen birçok kriter mevcuttur. Enfeksiyon, çürük, komşu dişte periodontitis veya kök rezorpsiyonu, idiopatik ağrı, kist veya tümör oluşumu, anterior çapraşıklık, dental ark boyutu ile alveoler ark boyutu arasındaki uyumsuzluk, protetik yapıların altında yer alma, çene ve çevre dokuların radyoterapiye hazırlanması ve fonksiyon eksikliği gibi nedenler çekim endikasyonlarını oluşturur (3). Bulut un bildirdiğine göre; Gömülü 3. büyük azı dişlerinin cerrahisine yönelik teknik ve zamanlama 5 seçenek şeklinde ele alınabilir (6). Bunlar: enükleasyon lateral trepanasyon fonksiyon veya sürmeyi sağlamak amacıyla üzerini açma tam cerrahi çekim transplantasyondur 2.4.1. Enükleasyon: 3. büyük azı diş germi radyolojik olarak 8.5 yaşında belirlenebilir. Gelişmenin bu erken döneminde germ, keskin bir küret vasıtasıyla ilgili bölgeden çıkartılır. 2.4.2.Lateral Trepanasyon: Bu yöntem enükleasyona benzerlik göstermesine karşın, 14 ile 16 yaşları arasında uygulanır. Kök gelişimi olmayan kalsifiye kronun kemikte pencere açılarak ilgili bölgeden uzaklaştırılmasıdır. 2.4.3. Fonksiyon veya Erüpsiyonu Sağlamak Amacıyla Üzerini Açma: Parsiyel sürmüş alt 3. büyük azı dişinin üzerini örten yumuşak doku, özellikle karşıt diş tarafından travmatize edildiğinde perikoronitis gelişme riski artar. Bu cerrahi yaklaşımda, kronun üzerini örten perikoronal yumuşak dokular, lokal eksizyon veya elektrokoterizasyon yöntemiyle uzaklaştırılır. 12

2.4.4. Tam Cerrahi Çekim: Kron ve kök gelişimini tamamlamış dişin gömülü kaldığı bölgeden çıkartılması işlemidir. 2.4.5. Transplantasyon: Prognozu iyi olmayan 1. veya 2. büyük azı dişler çekilerek, ilgili sokete komşu 3. büyük azı dişinin veya germinin transplante edilmesidir. Alt gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekim kontrendikasyonları şunlardır (19,31).: 1- Herhangi bir cerrahi girişim için kontrendikasyon teşkil edecek sistemik rahatsızlığı olanlar. 2- Semptomsuz gömülü dişi olan yaşlı hastalar. 3- Operasyon sırasında komşu anatomik yapılarda sinir zedelenmesi, kırık gibi ciddi harabiyet oluşturulabilecek durumlar. 4- Transplantasyon veya ortodontik tedavi amacı ile yararlanılması düşünülen dişler. 2.5.Çekim Öncesi Anatomik Faktörler 2.5.1.Dişin Pozisyonunun Değerlendirilmesi Alt gömülü yirmi yaş dişlerinin çekim zorluğunun belirlenmesinde bugüne kadar en sık kullanılan kriter dişin pozisyonu olmuştur. Alt gömülü yirmi yaş dişleri özellikle çekim güçlüğünün belirlenebilmesi amacıyla sınıflandırılmaktadır. Klinik muayene doğrultusunda bu dişler retansiyon şekillerine bağlı olarak; kemik retansiyonlu gömülü dişler, kısmen kemik kısmen yumuşak doku retansiyonlu gömülü dişler ve yumuşak doku retansiyonlu dişler olmak üzere üç genel sınıf halinde gruplandırılmaktadır. Yapılan radyografik incelemenin tipine bağlı olmakla birlikte genel olarak alt gömülü yirmi yaş dişleri üzerindeki kemik miktarı, komşu dişle ilişkisi, angulasyonu ve oklüzal düzlemle ilişkisi açısından değerlendirilmektedir. Günümüze kadar önerilen çeşitli sınıflandırma sistemlerinden bugün en çok Winters ve Pell-Gregory sınıflandırmaları üzerinde durulmaktadır. 13

Winters sınıflandırmasında üç ana öğe üzerinde durulmaktadır. Bunlar; M3 mesafesi, gömülü dişin komşu dişle ilişkisi ve gömülü dişin angulasyonudur. Alt yirmi yaş dişleri alt çenede ikinci büyük azı dişinin distal kenarı ile ramus mandibulanın arasındaki retromolar bölgede (M3 mesafesi) bulunmaktadır. M3 mesafesi biyometrik olarak şu şekilde saptanmaktadır. Panoromik radyografi üzerinde orta kesici dişin kesici kenarından ikinci molar dişin oklüzal düzlemine çizilen dikme arasında kalan mesafe M3 mesafesidir. M3 mesafesinin yeterli olup olmamasına bağlı olarak gömülü alt yirmi yaş dişlerinin sınıflandırması şu şekilde yapılmaktadır. Klas I : M3 mesafesi yirmi yaş dişinin meziodistal uzunluğundan büyüktür. Klas II : M3 mesafesi yirmi yaş dişinin meziodistal uzunluğuna eşit veya çok az farklıdır.klas III: M3 mesafesi yirmi yaş dişinin meziodistal uzunluğundan oldukça azdır. Yükselen ramus ikinci molar dişin hemen distalinden başlar ve M3 mesafesi tamamen kaybolmuştur. İkinci kriter ise; gömülü yirmi yaş dişinin komşu diş ile ilişkisinin belirlenmesidir. Alt gömülü yirmi yaş dişinin kronu komşu ikinci molar dişin kronu ile servikal çizgisi arasında ise; bu kron-kron ilişkisi, servikal çizgi hizasında ise kron-kole ilişkisi ve son olarak servikal çizginin altında ise kron-kök ilişkisi olarak üç grupta sınıflandırılmaktadır. Üçüncü kriter ise; gömülü yirmi yaş dişinin angulasyonunun tespit edilmesidir. Bu amaçla alt gömülü yirmi yaş dişinin uzun ekseni ile komşu ikinci molar dişin uzun ekseninin yaptığı açı hesaplanmalıdır. Gömülü dişin Winters klasifikasyonuna göre tanımlanabilmesi için bu üç sınıflandırma bir arada kullanılmalıdır (1). 2.5.2. Retansiyon Durumu: Tam kemik retansiyonlu dişlerin çekiminin yumuşak doku retansiyonlu dişlerin çekiminden daha zor olduğu kabul edilmektedir. Tam kemik retansiyonu gösteren dişlerin cerrahi çekimleri sırasında daha fazla kemik kaldırılması gerekmektedir. Bu nedenle operasyon süresi uzamakta, postoperatif komplikasyonlar artmaktadır (1). 14

2.5.3. Perikoroner Enfeksiyon Varlığı: Perikoroner enfeksiyon gömülü alt yirmi yaş dişlerinin en sık oluşturduğu komplikasyonlardan ve dişçekimini en sık gerekli kılan çekim endikasyonlarından birisidir. Kronik perikoroner enfeksiyonu olan hastalarda gömülü alt yirmi yaş dişinin çevresinde radyografik olarak yarım ay şeklinde radyolusent bir alan izlenmektedir. Bu alan dişin etrafında bir boşluk oluşturmakta ve çekim sırasında daha az kemik kaldırılmasına ve dolayısıyla postoperatif ağrı, ödem ve trismusun ve diğer postoperatif komplikasyonların daha az gelişmesine neden olmaktadır. Ancak, özellikle akut ve subakut perikoroner enfeksiyon teşhisi ile opere edilen hastalarda sistemik enfeksiyon bulguları iyileşmeyi geciktirmekte, lokal anestezinin yeterli olmamasına neden olmakta ve postoperatif komplikasyonların şiddetini arttırmaktadır (14). 2.5.4. Dişe Ulaşım Kolaylığı: Alt gömülü yirmi yaş dişleri ağız boşluğunun en arka bölgesinde yani retromolar bölge içerisinde yer almaktadır. Dişin pozisyonu ve retansiyon durumu da göz önüne alındığında dişe ulaşmak ağızdaki diğer tüm dişlerle karşılaştırıldığında daha zor bir hale gelmektedir. Dişe kolay ulaşılamaması durumunda operasyon süresi uzamakta, operasyon sırasında hasta özellikle ekartasyona bağlı olarak daha fazla ağrı duymakta, postoperatif ağrı, ödem ve trismus miktarı artmakta ve radyografik olarak kolay olarak tanımlanan bir çekim zor hale gelebilmektedir. Dişe ulaşım kolaylığı daha çok subjektif bir semptom olup, hekim tarafından belirlenebileceği gibi, maksimum ağız açıklığı ölçümü ile de objektif olarak değerlendirilebilmektedir. Ağız açıklığında kısıtlılık hali çeşitli sebeplere dayanmakta olup, en sık gözlenen sebepleri arasında temporomandibuler eklem internal bozuklukları, çiğneme kaslarının spazmı, miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu, çekim sonrası trismus, odontojenik ve non-odontojenik enfeksiyonlar, gelişimsel bozukluklar ve fonsiyonel bozukluklar sayılabilmektedir. Trismus veya ağız açıklığında 15

kısıtlık olduğunu gösteren en belirgin semptom maksimum ağız açıklığının 25 mm veya daha az olmasıdır (27). 2.5.5. Kök Sayısı ve Morfolojileri: Gömülü alt yirmi yaş dişleri kron, kök ve kök kanalı morfolojileri açısından ağızdan bulunan diğer dişlerden farklılık göstermektedirler. Gelişimleri sırasında farklı etkenlere maruz kalmaları sebebiyle diğer alt molar dişlerden farklı olarak tek köklü, iki veya daha fazla köklü olabilecekleri gibi, bu kökler özellikle inferior alveoler kanalla ilişkileri açısından eğimli, konik, inferior alveoler kanalı tamamen saran, inferior alveoler kanala temas ettiği veya yaklaştığı noktalarda keskin sapma gösteren şekillerde olabilmektedirler. Alt gömülü yirmi yaş dişlerinin köklerinin sayı ve formları çekim güçlüğünün belirlenmesinde en fazla üzerinde durulan noktalardan birisidir. Panoromik, periapikal filmlerin yanı sıra, daha detaylı görüntüleme teknikleri ile de değerlendirilmeleri gerekli olabilmektedir. Kompleks kök morfolojilerini tanımlamak amacıyla, özellikle bilgisayarlı tomografi ile yapılan çalışmalarda köklerin inferior alveoler kanalla ilişkisinin tam olarak belirlenmesi mümkündür. Yapılan çalışmalar sonucunda özellikle inferior alveoler kanal ile yakından ilişkili, iki veya daha fazla sayıda ve diverjan köklü dişlerin çekimlerinin diğer dişlere göre daha zor olduğu bildirilmiştir (9). Noori ve arkadaşlarına göre ise; kök gelişiminin tamamlanmış olması veya henüz tamamlanmamış olmasının postoperatif komplikasyonların oluşumu üzerine etkisi olmadığı bildirilmiştir (10). 2.5.6. Dişin Arktaki Lokalizasyonu: Alt gömülü yirmi yaş dişlerinin gelişimleri dikkate alındığında çekimlerinin yapıldığı dönem arktaki lokalizasyonları açısından oldukça belirleyici olmaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle lingulda konumlanan dişlerin lingual sinir harabiyetinde önemli rol oynadığı belirtilmektedir. Bunun yanında linguale yönlenmiş dişlerin inferior dental kanalla daha yakın ilişkide 16

olabileceği de gösterilmiştir. Linguale yönlenmiş dişlerin kronlarının iki boyutlu radyografilerde komşu dişin kronundan büyük görünüyor olması olası komplikasyonlardan korunmak için faydalı bir radyografik ayrıntıdır. Gömülü alt yirmi yaş dişinin çekiminden sonra sonra geçici lingual sinir hasarının yaklaşık olarak %2 oranında olduğu bildirilmiştir (21). Lingual sinir hasarı için risk faktörleri halen kesin olmamakla birlikte diş pozisyonu ve cerrahi tecrübenin önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Lingual flep retraksiyonu, lingual sinir hasarı için önemli bir risk faktörü olup, operasyon başarısını önemli oranda etkilemektedir (22). Bu nedenle bukkal flep kaldırılması ve bukkal yaklaşım ile gömülü alt yirmi yaş cerrahisinde hasar riski azalmaktadır (24). 2.5.7. Diş Köklerinin İnferior Alveoler Kanal ile İlişkisi: İnferior alveoler kanal bir kısmı ramus mandibula, bir kısmı ise korpus mandibula içinde seyreden ve dış yüzde foramen mentale olarak sonlanan anatomik bir yapıdır. Kanalın arka 2/3 ü kemiğin iç yüzüne, ön 1/3 ü ise dış yüzüne daha yakın olarak konumlanmıştır. Diş alveollerinin hemen altında seyreden bu kanal, alveollere küçük kanalcıklar ile bağlanmaktadır. Gömülü alt yirmi yaş dişlerinin çekiminden sonra gelişen inferior alveoler sinir hasarı %0,5-%8 arasında, ortalama %5 olarak görülmektedir. Bu nedenle anatomik yakınlıkları açısından gömülü alt yirmi yaş dişlerinin çekiminden önce mutlaka radyografik değerlendirme yapılması ve özellikle panoromik radyografi üzerinde gömülü alt yirmi yaş dişi ile inferior alveoler kanalın ilişkisinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Alt gömülü yirmi yaş dişinin inferior alveoler kanala yakınlığını tespit etmek amacıyla beş ana radyografik kriter kullanılmaktadır. İlk kriter köklerin gölgelenmesi, görüntüde netliğin kaybolmasıdır. Bu durum kanalla ilişkili kök görüntüsünün radyografik yoğunluğunun azalması ile oluşmaktadır. İkinci kriter, radyoopak çizgi olarak görülen lamina durada kesintiler olmasıdır. Bu durum diş kökünün inferior alveoler kanal içerisinde yer aldığını göstermektedir. Üçüncü kriter, inferior alveoler kanalın sapması veya yer değiştirmesidir. Bu durum inferior alveoler 17

kanalın gömülü alt yirmi yaş dişinin kökleri arasından geçtiğini işaret etmektedir. Dördüncü kriter, köklerin morfolojik yapısında bozulmalar olmasıdır. Bu durum diş köklerinin kanalın etrafında dolanacak şekilde oluştuğunu göstermektedir. Beşinci ve son kriter ise; köklerin daralmasıdır. Bu gömülü alt yirmi yaş dişinin köklerinin kanalın geçtiği bölgede daraldığı veya inceldiği anlamına gelmektedir. Bunun yanında inferior alveoler kanal hasarını değerlendirmek için; cerrahi teknik, anestezi tekniği, hasta yaşı, alt gömülü yirmi yaş dişinin pozisyonu ve inferior alveoler kanalla gömülü alt yirmi yaş dişi arasındaki ilişkinin üzerinde durulmalıdır. Kanalın gömülü dişin apeksinde deviasyonu kadar juxta-apikal alan varlığı da sinir harabiyetinde etkili bir faktördür. Juxta-apikal alan yeni tanımlanmış bir terim olup, kökün apeksi yerine lateralinde konumlanmış iyi sınırlanmış radyolusent alan olarak değerlendirilmektedir. Juxta-apikal alan varlığında inferior alveoler sinir harabiyetinin daha fazla olacağı bildirilmiştir (9). Gömülü alt yirmi yaş dişi cerrahisi sırasında inferior alveoler sinir paketinin izlenmesi ve aşırı kanama görülmesi de sinir harabiyeti açısından risk oluşturmaktadır. Tamamen kemikle kaplı gömülü alt yirmi yaş dişleri, horizontal pozisyondaki gömülü alt yirmi yaş dişleri ve ileri yaş bu riski arttırmaktadır. Aynı zamanda cerrahın tecrübesi, cerrahinin süresi, dişin parçalara ayrılarak çıkarılması veya piyasemen ile derin planda çalışılması etkili faktörler olarak gösterilmektedir (9). 2.5.8. Dişin Angulasyonu Dişin angulasyonu parametresi gömülü alt yirmi yaş dişinin komşu diş ile ilişkisinin belirlenmesinde önemlidir. Genel hatlarıyla Winters klasifikasyonundaki vertikal, mezioanguler, horizontal ve distoanguler açılama sınıflandırmasıyla uyumludur. Esas olarak dişin angulasyonu, gömülü olan dişin longitudünal aksi ile oklüzal düzlem arasındaki açının panoromik radyografi üzerinde ölçülmesi ile belirlenmektedir. Buna göre; vertikal pozisyondaki dişlerin 80-1000, mezioanguler pozisyondaki dişlerin 10-800, distoanguler pozisyondaki dişlerin 1000 den büyük değer 18

göstermesi, son olarak ise horizontal pozisyondaki dişlerin 350-100 açılama göstermesi beklenmektedir (9). 2.5.9. Perikoroner Aralık Varlığı Gömülü alt yirmi yaş dişlerinin radyografik muayenesi sırasında özellikle dikkat edilmesi gereken bir nokta da diş kronunun etrafında bulunan perikoroner alanın genişliğidir. Bu alanın dental foliküle bağlı normal genişliği en fazla 2 mm dir. Kronik perikoroner enfeksiyon, foliküler veya dentigeröz kist varlığı, odontojenik veya non-odontojenik enfeksiyonlar ve tümörler ve diğer perikoroner patolojilerin varlığında perikoroner aralığın genişliğinin 2 mm den daha fazla olması gerektiği belirtilmektedir. Ancak konuyla ilgili olarak yapılan çok sayıdaki çalışmanın verilerine göre 2 mm veya daha az perikoroner alan genişliği durumunda da patolojilerin gelişebileceği, bu nedenle çekilen her gömülü alt yirmi yaş dişinin dental folikülünün histopatolojik olarak incelenmesi gerektiği bildirilmektedir. Perikoroner aralık genişliğinin artması eşlik eden akut bir patoloji olmaması halinde kronun çevresinden kaldırılacak kemik miktarını azaltmakta, dolayısıyla oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar da azalmaktadır (27). 2.5.10. Komşu Dişin Varlığı ve Durumu Alt gömülü yirmi yaş dişine komşu bir molar dişin bulunması dişe ulaşılmasını zorlaştırabileceği gibi, alt gömülü yirmi yaş dişinin pozisyonuna ve komşu ikinci molar dişin periodontal cebi olması, distal yüzeyinde çürük, dolgu veya protez bulunması halinde çekim işlemini güçleştirmektedir. Aynı zamanda gömülü alt yirmi yaş dişinin cerrahi çekimi sırasında komşu dişin kron, kök veya periyodonsiyumuna zarar verilmesi yüksek bir ihtimaldir. Bu nedenle komşu dişin bulunması durumunda cerrahi işlemin başarısı azalmaktadır. Mezioanguler angulasyona sahip olan dişler komşu dişin distal yüzünde periodontal defekt oluşumun yanı sıra, çekim sonrasında bu bölgede periodontal cep oluşturmaları açısından en zarar verici pozisyona sahip dişler olarak kabul edilmektedir. Mezioanguler veya horizontal pozisyonda kısmen sürmüş gömülü dişler ise komşu dişin mine-sement 19

birleşimdeki teması nedeniyle bu dişin distal servikal bölgesinde çürük oluşturma riski taşımaktadır. Aynı zamanda komşu dişin distal yüzü ağız ortamına açılmaktadır. Bu nedenle bu pozisyondaki asemptomatik dişlerin proflaktik çekimi önerilmektedir (5,15). 2.6. CERRAHİ ÇEKİM ENDİKASYONLARI Gömük dişlerin cerrahi olarak çıkarılma endikasyonları şu şekilde özetlenebilir: Eğer gömük dişler 2. molar dişte periodontal sorunlara, kök rezorpsiyonu veya çürüklere sebep oluyorsa ya da olacağı düşünülüyorsa, Perikoronitise sebep oluyorsa, Odontojenik kist veya tümör gibi patolojilere yol açıyor veya gömük dişe komşu herhangi bir patoloji mevcutsa, Gömük dişler ortodontik olarak yapılacak hareketlere engel oluyorsa, Protetik restorasyonların yapımından önce dişsiz krette gömük dişler bulunuyorsa (3). Oral ve maksillofasiyal cerrahide gömük diş çekim endikasyonları ile ilgili tartışmalar halen devam etmektedir. Gömük alt yirmi yaş dişlerinin yaşla birlikte komplikasyonlarının ve ilave sistemik hastalık riskinin arttığı, genç yaşlarda kemiğin esnekliğinin daha fazla oluşu nedeniyle cerrahi çekimin kolay olması, iyileşme döneminin rahat geçirilmesi ve cerrahi girişim sonrası komplikasyon riskinin aza indirilmesi amacıyla erken çekimini savunan araştırmacılar mevcuttur. Buna rağmen, asemptomatik dişlerin çekimi ile gereksiz cerrahi travma yaratılmaması ve ekonomik nedenler düşünülerek gömük dişlerin sadece komplikasyona neden olduğu dönemde cerrahi çekim endikasyonu olduğunu savunan araştırmacılar da mevcuttur. Bu konuda kabul edilen genel bir ortak fikir yoktur (4,9,14,15). 20

2.7. CERRAHİ ÇEKİM KONTRENDİKASYONLARI Yaş: Gömük yirmi yaş dişleri her yaşta çıkartılabilir; ancak ileri yaşlarda cerrahi sonrası görülen komplikasyonların derecesi artmaktadır. Genel bir kural olarak, eğer hasta tam kemik retansiyonlu gömük bir dişe sahipse, diş oral kaviteyle ilişkili değilse ve herhangi bir patolojiye neden olmuyorsa, hasta 40 yaş üstündeyse gömük dişler bırakılabilir. Rutin radyografik kontroller önerilmektedir (5). Sistemik durum: Özellikle ileri yaşlarda hastalarda çeşitli kardiyovasküler, pulmoner hastalıklar ve diğer sağlık sorunları görülme olasılığı artmaktadır. Genç yaşlarda ise, konjenital koagülopatiler, astım ve epilepsi gibi hastalıklar görülebilmektedir. Hastanın genel sistemik durumu ve kullandığı ilaçlar, cerrahi ve cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından değerlendirilerek kontrendikasyon teşkil edip etmediğine karar verilmelidir (5). Anatomik zorluklar: Gömük yirmi yaş dişlerinin cerrahi olarak çıkartılması komşu anatomik oluşumlarda geri dönüşümü olmayan zararlara neden olacaksa, asemptomatik olduğu düşünülen tam kemik retansiyonlu gömük dişler bırakılabilir (5). Hekimlere rehber olması açısından genel endikasyon, kontrendikasyon kriterleri oluşturulmaya çalışılmış olsa da, her vaka kendi içinde değerlendirilmelidir. Her hasta için cerrahi çekimin yapılıp yapılmamasının risk ve faydaları ayrı ayrı değerlendirilmeli, hastanın düşünceleri dikkate alınmalıdır. Karar, hastanın durumuna ve bilgilendirilmesine göre hekime bırakılmalıdır (10). 21

2.8. GÖMÜLÜ ALT 3. BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN ÇEKİMLERİ SIRASINDA VEYA SONRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR Alt gömülü 3. büyük azıların cerrahi çekimi, oral cerrahide en sık uygulanan işlemdir.diğer taraftan gömük yirmi yaş dişi cerrahi girişimleri sırasında ve sonrasında erken ve geç dönemde meydana gelebilen, major ve/veya minör komplikasyonlar oluşabildiği de bir gerçektir. Minör komplikasyonlar geri dönüşümlüdür; ancak cerrahi sonrası 7 günlük iyileşme döneminde ağrı, şişlik, ağız açmada kısıtlılık, konuşma ve yemek yeme güçlüğü nedeniyle hasta yakınmalarına sebep olmaktadır. Temel cerrahi prensiplere ve asepsi şartlarına uyulması, kanama kontrolünün sağlanması, kontrollü kuvvet uygulanması, kemik ve yumuşak dokuların korunması ile oluşabilecek komplikasyonların boyutu ve enflamasyonun derecesi azaltılabilmektedir. Bununla birlikte cerrahi travma sebebiyle dokuda oluşan enflamatuar cevabın tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmamakta ve cerrahi sonrası dönemde hastada farklı derecelerde ağrı, ödem ve trismus gözlenmektedir. Literatürde, cerrahi sonrası görülen komplikasyonları elimine etmek veya en aza indirebilmek amacıyla yapılmış pek çok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda komplikasyonların bağlı olduğu nedenler üzerinde durulmuş ve çeşitli cerrahi girişim teknikleri denenmiştir. Cerrahi sonrası dönemde görülen ağrı ve şişlik, dişin gömüklük derecesi, pozisyonu, girişimin süresi, hastanın yaş ve cinsiyeti, oral hijyen alışkanlıkları gibi değişik faktörlerle ilişkilendirilmektedir (13). Literatürde gömük alt yirmi yaş dişi cerrahilerini takiben görülen komplikasyonların insidansı farklı araştırmacılar tarafından değişik oranlarda rapor edilmektedir (5) (Tablo 8,9,10). 22

Penarrocha ve arkadaşları alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar üzerine yaptıkları çalışmada,oral hijyeni kötü olan hastalarda postoperatif dönemde ağrı, şişlik ve trismusun daha fazla oluştuğunu bildirmişlerdir (6). Ağrı, şişlik ve trismusun yanı sıra, gömülü 3. büyükazıların çekiminden sonra kalıcı veya geçici diğer komplikasyonlar da gelişebilir, bunlar arasında en sık rastlanılanları hemoraji, alveoler osteitis ve inferior alveoler sinirin zedelenmesidir. Komşu dişin travmatize edilmesi veya distalinde patolojik periodontal cep oluşumu, postoperatif infeksiyon, lingual sinir parestezisi ve alt çene kırıkları gibi komplikasyonlar ise daha az görülür 23

Literatürde çok nadir de olsa, osteomyelit, hava yolunun tıkanması, karotid kılıfının infeksiyonu, sinüzit, septisemi, menenjit, beyin apsesi, kavernöz sinüs trombozu, anterior mediastinal amfizem, mediastinit, uzak metastazlı infeksiyon odağı oluşturması, subdural empiyem ve herpes zoster sendromu gibi istenmeyen durumların gelişebileceği rapor edilmiştir. Postoperatif komplikasyonlara neden olabilecek lokal faktörler, cerrahi travma, operasyon bölgesinde preoperatif veya postoperatif infeksiyon ve yarada fibrinolitik aktivitenin artmasıdır. Komplikasyonların gelişmesine yol açan diğer faktörler ise, beslenme bozukluğu, ileri yaş, sigara kullanımı, oral konraseptif kullanımı, sistemik hastalıklar ve hastanın kullandığı ilaçlardır. 2.8.1. Lokalize Alveoler Osteitis (Alveolitis) Postoperatif 3-5 gün sonra başlayan ağrı, halitosis ve kan pıhtısının alveol soketinden uzaklaşması ile karakterize bir komplikasyonolan alveolitisin etyolojisi vasküler, bakteriyel, travmatik, toksik, enzimatik ve metabolik etkenlere yönelik teoriler ile açıklanmaya çalışılmıştır. Alveoler osteotisin biyolojik mekanizması ise, travma ve enfeksiyonun kemik iliğinin iltihaplanmasına sebep olması ve buna bağlı olarak da doku aktivatörlerinin açığa çıkmasıdır. Bu aktivatörler, plazminojeni plazmine dönüştürürler ve fibrinolitik ajan pıhtıyı bozarken kinin açığa çıkar, kinin pıhtının içindedir ve şiddetli ağrının sebebidir. Yaşlı hastalarda, sigara 24

kullananlarda, operasyonun süresinin uzadığı durumlarda, cerrahın deneyimsiz olmasına veya hastanın doğum kontrol ilacı kullananımına bağlı olarak, bu oran artabilmektedir. Hedner e göre diş çekimi sonrası alveoler osteotitis görülme insidansı %10 ile % 30 arasında değişmektedir ve en çok alt 3.büyük azı diş çekimi sonrasında görülmektedir. Poor ve arkadaşlarına göre ise alt 3. büyük azı cerrahisi sonrası bu oran % 5 ile % 10 arasında değişmektedir (6). Al Khateeb ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 3.büyük azı cerrahi işlemi sonrasında, alveoler osteotitis oranını terapötik grupta % 21.9, profilaktik grupta ise % 7.1 olarak rapor etmişlerdir. Dokuya maksimum yumuşak yaklaşım, iyi bir hemostaz ve kemik dokusunun steril serum fizyolojik ile yıkanması, alt çenede ağrılı bir komplikasyon olan alveolar osteitis oluşumunu azaltacağı ileri sürülmektedir (3). 2.8.2. Postoperatif Enfeksiyon Postoperatif enfeksiyonun gelişmesine yol açan bir takım faktörler mevcuttur, bunlar; Cerrahi maniplasyon nedeniyle preoperatif enfeksiyonun yayılması. Dikişlere rağmen operasyon bölgesinde besin artıklarının birikmesi. Yara bölgesindeki dokunun yetersiz kan akımın edeniyle beslenememesi. Sistemik veya lokal immün yetmezlik nedeniyle fırsatçı mikroorganizmaların invazyonu. Dokuda ölü boşluk oluşturan hematom veya ödem gibi oluşumların meydana gelmesi. Gereksiz veya yanlış antibiyotik kullanımına bağlı olarak süper enfeksiyon gelişimidir. Enfeksiyona neden olan bakteriler çoğunlukla konakçı dayaşayan endojen bakterilerdir. Oral florada bulunan mikroorganizmalar lokal veya sistemik konakçı savunmasının bozulduğu anda patojenite kazanır ve masseterik, sublingual, submandibular, pyterigomandibular, temporal, bukkal, 25

kanin ve farangial boşluklar gibi bazı bölgelerde postoperatif enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olurlar (19). Buna ek olarak, osteomyelit, hava yolunun tıkanması, karotid kılıfının infeksiyonu, sinüzit, septisemi, menenjit, beyin absesi, kavernöz sinüs trombozu, mediastinit ve uzak metastazlı infeksiyon odağı gibi istenmeyen durumlar da gelişebilir. Alt 3. büyük azı dişi çekimi sonrası enfeksiyon insidansı % 1.2 ile % 14.8 arasında değişmektedir. 2.8.3.Ağrı Ağrı, sinirsel ve humoral bir mekanizmayla mekanik, termal, elektriksel ve kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan ve algılayan kişi tarafından yorumlanan, hoş olmayan, subjektif bir duygudur. Duyusal sinir uçlarının herhangi bir noktasında oluşan impuls, santral sistemde ağrı şeklinde değerlendirilir (15). Alt gömülü 3. büyük azı dişlerinin çekiminden sonra oluşan ödem ve artan doku basıncının ağrı oluşumunda önemli yer tuttuğu düşünülmektedir, bunların yanı sıra, eksüdanın asit ph'sı, K+iyonlarının akümulasyonu, 5- hydroxytriptamin ve bradikinin gibi kimyasal mediatörlerin de ağrı oluşumunda etkisi vardır (15). Gömülü alt 3. büyük azı diş çekimi sonrasında, anestezinin etkisinin geçmesi ile birlikte ağrı başlar ve ilk 6-12 saatte maksimum düzeye çıkar (21). Analjezik kullanımını gerektiren ağrı 24 saat sürebilir ve ortaya çıkan ağrı, gömülü dişin pozisyonuna, gömülü dişin çıkarılma şekline, trismus derecesine, operasyon süresine ve hekimin el becerisine bağlıdır (23). Cerrahi sonrası ağrı, girişimden 3-5 saat sonra lokal anestezinin etkisi geçince başlar ve girişimi takip eden ilk günlerde maksimum seviyededir (20). Ağrı düzeyleri ile ilgili ölçümlerin cerrahi sonrası 2. ve 7. günlerde yapılması önerilmektedir (20). Ağrı subjektif bir bulgudur ve ağrı düzeyinin ölçülmesi amacıyla subjektif bir yöntem olan Visual Analog Scale (VAS) geliştirilmiştir (20). 26

VAS, ağrı düzeyinin ölçümünde hassas, güvenilir ve başarısı kanıtlanmış bir yöntemdir. Yatay veya dikey 10 cm lik çizgi üzerinde birey o andaki ağrı düzeyini belirtmektedir. VAS kronik ağrıya göre akut ağrıda daha güvenilir sonuçlar vermektedir. Ağrı düzeyinin belirlenmesinde yatay ve dikey VAS dışında 5 ve 7 noktalı basit skalalar (SDS), sayı skalaları (NRS) kullanılabilmektedir (15). 2.8.4.Ödem Gömülü diş operasyonlarından sonra meydana gelen şişlik ve ödem özellikle travmatik ve uzun süren işlemlerden sonra oluşması beklenen, estetik ve fonksiyon yönünden istenmeyen bir komplikasyondur (23). Ödem, otokoid maddelerin damar endotelini etkilemelerisonucu oluşan doku cevabıdır. Damarlarda oluşan kapiller permeabilite artışı ve vazodilatasyon, plazma sıvısı ve proteinlerin ekstraselüler aralığa geçerek ödem oluşturmasına neden olur. Gömülü alt 3. büyük azı diş operasyonlarından sonra ödemin oluşması sık karşılaşılan bir doku cevabıdır ve 48 ile 72 saat sonrasında maksimum düzeye ulaşır, üçüncü ve dördüncü günden itibaren azalmaya başlar ve ilk haftanın sonunda tamamen geçer. Ödemin şiddeti, operasyonun süresi, cinsiyet, cerrahi travmanın şiddeti, hastanın yaşı, sistemik durumu, postoperatif dönemde kullanılan ilaçlar ve uygulamalara göre değişiklik gösterir (16). 2.8.5.Trismus Trismus, alt çene hareketlerinin kısıtlanarak fizyolojik ağız açıklığının azalmasıdır ve alt 3. büyük azı diş operasyonlarından sonra sıklıkla görülen bir komplikasyondur (13,14). Çene ve yüz bölgesinde cerrahi travmanın oluşturduğu fonksiyon kaybının en önemli belirtisi trismustur. Trismus, cerrahi travma, enfeksiyon, anestezik maddeler, ödem ve hematom gibi nedenlerle başta masseter kası olmak üzere çiğneme kaslarının spazmı sonucunda gelişmektedir. Trismusun şiddeti bölgedeki inflamasyonla da ilişkilidir. Trismus, fizyolojik nedenlerle oluşabildiği gibi, psikolojik nedenlerle de oluşabilir. Trismus şiddeti ile ağrı ve ödem arasında pozitif bir ilişki söz 27

konusudur. Gömülü alt 3. büyük azıdişlerin cerrahi operasyonundan sonra 2. günün sonunda maksimum düzeye ulaşır ve 7-10 gün devam edebilir (18). 2.8.6. Postoperatif Kanama Operasyondan birkaç saat sonra ortaya çıkan kanamalar lokal anestezikteki vazokonstrüktör maddelerin etkisinin geçmesiyle açıklanmaktadır, operasyondan 1-2 gün sonra görülen kanamalar ise, damar lümenini kapatan trombusun, enfeksiyon ya da travma etkisiyle kaybolması sonucu olabilmektedir. 3. büyük azı diş çekimi sonrası oluşan kanamalar genellikle klasik kanama müdehalesi ile kontrol altına alınırlar (10,15). 2.8.7. Sinir Zedelenmesi 2.8.7.1- N. Alveolaris İnferiorun Zedelenmesi Alt gömülü 3. büyük azı diş kökünün mandibular kanal ileilişkili olduğu durumlarda, postoperatif n.alveolaris inferiorun yaralanma riski bulunmaktadır (21). Alt 3. büyük azı cerrahisi sonrasından alveolaris inferior yaralanması ihtimali radyolojik değerlendirme ile tahmin edilebilir. Literatürde, n.alveolaris inferiorisin zedelenme insidansının, % 0.4 ile % 8.4 arasında görülebileceğini bildiren çalışmalar vardır. Operasyon sırasında, mandibular kanalda perforasyon meydana geldiğinde, surgicel veya whitehead varnish sinirde kimyasal yaralanmaya neden olabildiğinden dolayı, gaz tampon konulması kanamayı durdurması yönünden tercih edilmelidir. 2.8.7.2- N. Lingualisin Zedelenmesi N.lingualis, alt 3. büyük azı cerrahisi, ortagnatik cerrahi, mandibular travma, tükrük bezi cerrahi tedavisi, benign veya malignlezyonların tedavisi ve preprotetik cerrahi gibi oral ve maksillofasiyal cerrahi işlemlerde, alt çenenin posterior lingual korteksi ile ilişkili olmasından dolayı zarar görebilir (10). Pogrel e göre bu komplikasyon lokal anestezi esnasında sinire temas, başlangıç insizyonunda sinirin zedelenmesi, dokuların ele ve edilirken 28

ezilmesi,sinirin dikkatsiz gerilmesi, lingual kemiğin kırılması ve sonrasında keskin kemik çıkıntılarının olması nedeniyle, dental aletlerle çekim bölgesinin kürete edilmesi esnasında, frezle kemik kaldırılırken, çekim bölgesine dikiş atılırken veya çekim soketinde, dry soket gibi tekrar işlem yapılması gerektiği durumlarda görülebilmektedir. Operasyon sırasında ekartörle n.lingualis korunabilirse bu komplikasyon önlenebilir (6). Literatürdeki farklı çalışmalara göre bu komplikasyonun görülme insidansı, % 0.6 ile % 23 arasında değişmektedir. Klinik olarak sinirdeki hassasiyet değişikliği hiperestezi, hipostezi, anestezi veya disestezi şeklinde görülür. Sinir hasarı kalıcı veya geçici olabilmektedir. Operasyondan sonra sinir hassasiyetini değerlendirmek için, ışık dokundurma testi veya pin ile delme yöntemi aylık aralıklarla uygulanabilir. Çoğu vakada lingual sinir fonksiyonu 6 ay içersinde yavaş yavaş döner fakat % 0.5 ile % 2 arasında kalıcı olabilir (18). 2.8.8. Alt Çene Kırığı Diş çekimi esnasında, dikkatsiz ve aşırı kuvvet uygulanmasına bağlı olarak operasyon esnasında veya postoperatif dönemde alt çenede kırık görülebilir, bunun yanı sıra hastanın bazı sistemik veya lokal rahatsızlıkları da ilgili bölgede kemiğin zayıflamasına ve alt çene kırığına neden olabilmektedir. Literatürde, özellikle derin konumlu gömülü alt 3. büyük azı dişlerinin ve alt küçük azıların operatif çıkarılmaları sırasında veya dişsiz hastalarda rezorbe çenelerde alt çene kırıklarına rastlandığını bildiren raporlar vardır (20). Yaşlı hastalarda kemik yoğunluğundaki artış ve kemik esnekliğinin kaybolmasından dolayı, gorülme olasılığı genç hastalara göre daha fazladır. Operasyon sonrası meydana gelen alt çene kırıkları genellikle 13 ve 21 günler arasında meydana gelmektedir ve en önemli sebep çiğneme kuvvetidir (20). 29