DO UM A RISI MEKAN ZMA ve KONTROLÜNDE GÜNCEL KAVRAMLAR

1-68 8/2/07 6:34 PM Page 046 DO UM A RISI MEKAN ZMA ve KONTROLÜNDE GÜNCEL KAVRAMLAR Emine ÖZYUVACI* Modern dünyada gebelik ve do um ile ilgili birçok kavram de iflmifltir. Normal do um anne adaylar taraf ndan çok fliddetli a r nedeni ile yerini planl sezaryene b rakm flt r. Ancak a r s z do um konusundaki bilimsel geliflmeler ve yap lan uygulamalar n anneye, bebe e ve hekime kazand rd klar göz önüne al nd nda rejyonal yöntemler ile do um talebi artm flt r. TAR H lk kez 1853 de Kraliçe Victoria n n do um yaparken a r y ortadan kald rmak için anestezi ajanlar n n kullan lmas ile do um analjezisi gündeme gelmifltir. Rejyonal anestezi tekniklerinin geliflmesi ile birlikte son 20 y ld r do umda analjezi yayg nlaflm flt r. ABD ve ngiltere de 1979 y l ndan itibaren genel anestezi ile yap lan sezaryen yerine rejyonal anestezi teknikleri kullan lmaya bafllanm fl ve uygulamalar n anne ölümlerini azaltt gösterilmifltir. (1) Modern uygulamalarda do um a r s n n kabul edilebilir veya gerekli oldu u düflünceleri ortadan kalkm flt r. Amerikan Anesteziyoloji Derne i (ASA) ve Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derne i (ACOG), do um a r s n n varl n tedavi için bir endikasyon kabul etmektedirler. (2) Doktor kontrolü alt nda ve güvenli tedavi seçenekleri mevcut ise kifli a r çekmemelidir ve bu yüzden do um yapan kad nlarda a r mutlaka giderilmelidir. TEMEL B LG LER Do um A r s n n Nedeni; Uterus ve perinede bulunan reseptörler, uterus, serviks, pelvis ve perineden gelen a r l uyaranlar spinal kord segmentlerine iletip, do um a r s n n bafllamas na neden olurlar (fiekil 1). A r ortadan kald r lmad nda santral sensitizasyon ve a r n n yay lmas na neden olunur (2). Do umun 1. devresinde viseral afferent sinir lifleri ile iletilen a r, uterusun kontraksiyonlar ve servikal dilatasyonun bafllad anda ortaya ç kan a r d r. lk bafllayan a r, sempatik sinir lifleri ile T 10-11-12 ve L 1 spinal segmentlerden santral sinir sistemine iletilir (3-4). 1.devre sonunda ve 2. devrenin bafl nda a r l uyaranlar perinede; pelvis taban n n gerilmesi ve vajinal kaynakl d rlar. Pudental sinirin somatik lifleri S 2-3-4 den kaynaklanan segmentlerden santral sinir sistemine girerler. Bu segmentleri içine alan bloklar ile a r n n duysal afferent liflerinin iletimi durdurulur ve a r ortadan kald r l r. 10 T11 12 L1 2 S3 4 fiekil 1: Evre I: T10 L1 ; Visseral afferent sinir liflerinin iletti i a r, uterus kontraksiyonlar ve servikal dilatasyonun neden oldu u a r. Evre II ; S2-S4; Perineal a r ya duyarl bölgelerden (pelvis taban gerilmesi ve vajina) do arlar. Do um a r s uterin kontraksiyonlar ile nöroendokrin stres yan ta neden olur: Bu yan t n hem bebek hem de anne için istenmeyen etkileri vard r. (5) 1. Oksijen tüketiminde art fl, solunum say s nda art fl, solunumsal alkaloz 2. Kardiyak output ve arteryel kan bas nc nda art fl 3. Gastrointestinal problemler 4. A r, stres ve anksiyeteye ba l olarak sempatik sistemin uyar lmas ; ACTH, kortizol, epinefrin, norepinefrin ve b-endorfin düzeylerinde art fl ile annede uterin kan ak m n azalt p, metabolik asidoz oluflturarak fetal hipoksiye neden olur. Annedeki anksiete, açl k ve do um eforu ile bu fizyolojik yan tlar daha da kötüleflir. Ancak bu sonuçlar rejyonal analjezi ile tamamen ortadan kald r labilir. SORUN ÇÖZMEDE KULLANILAN YÖNTEMLER A r s z Do um için Kullan lan Yöntemler (6) 1. Rejyonal analjezi teknikleri 2. Nonfarmakolojik analjezi teknikleri 3. ntravenöz ajanlar ile a r tedavisi 4. nhalasyon ajanlar ile a r tedavisi * stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 047 KL N K GEL fi M 047 1. Rejyonal Analjezi Teknikleri Epidural analjezi Kombine spinal epidural analjezi Spinal analjezi Kaudal analjezi Lomber sempatik blok Paraservikal blok Pudental blok Perineal infiltrasyon Epidural Analjezi Do um a r s n n ortadan kald r lmas nda rejyonal anestezi metotlar ndan en çok tercih edilen epidural analjezi uygulamalar d r. Epidural analjezi uzun y llard r kullan lmakta ve analjezinin kontrolünde neredeyse en etkili yöntem olarak yer almaktad r (7). Do um d fl alanlarda epidural uygulama algoritmas ayn d r. Gebenin istemesi, santral bloklar n kontrendikasyonlar n n bulunmamas, genel anestezi ve acil müdahale koflullar n n mutlaka bulunmas, standart monitörizasyonun sa lanmas, bebek için gerekli koflullar n oluflturulmas gerekmektedir. Anne aday ile iletiflim sa lanabilmeli, giriflim seviyesinde enfeksiyon ya da cilt lezyonu bulunmamal, kanama anormallikleri olmamal, annede hipovolemi bulunmamal d r. Haz rl k: Elektrokardiyogram, kan bas nc, annenin oksijen düzeyi (puls oksimetre), bebe in kalp h z monitörize edilmelidir. Anneye büyük bir damar yolu aç lmal, fleker içermeyen yaklafl k 500 ml Ringer Laktat epidural uygulamadan hemen önce verilmelidir. Böylece annede hipotansiyon önlenerek, bebek için çok önemli olan uteroplasental hipoperfüzyon engellenmifl olacakt r (8-9). Uygulama: Epidural kateter anne yan yatar veya oturur pozisyonda en rahat tak labilir (Resim 1). Annedeki kardiyak outputun yan yatar pozisyonda oturur pozisyona k yasla daha az etkilendi i bildirilmifltir (10). Epidural kateterin yerlefltirilmesinde anestezistin deneyimi hiç kuflkusuz en önemli etkendir. Kateter yerlefltirildikten sonra test doz olarak lokal anestetik Resim 1: Anne pozisyonu ve kateter uygulamas. ilaç kullan l r. Burada amaç damar içi yerleflim, subaraknoid aral a yerleflim söz konusu ise bunun erken fark edilip ona göre önlem al nmas d r. Test doz olarak genellikle lidokain 45 mg yap l p motor blok ya da kardiak ritm de ifliklikleri takip edilir (11). Test doz uygulamas nda adrenalin kullan m ile ilgili tart flmalar devam etmektedir. Adrenalinin bebe e ve anneye zararl etkileri oldu u yönünde deneysel çal flmalar mevcuttur (12). Epidural analjezide kullan lan ilaçlar: A r s z do um amac ile epidural ilaç uygulamalar birkaç yöntem ile yap lmaktad r. Günümüzde en çok HKA (Hasta Kontrollü Analjezi) yöntemi kullan l rken, aral kl lüzum halinde uygulama ve devaml infüzyon teknikleri de kullan lmaktad r. Hangi yöntem olursa olsun do um analjezisinde temel prensip; annede motor blok oluflturmayan, fetal pozisyon bozuklu u yapmayan ve instrumental tekniklere ihtiyac n olmayaca do umun gerçeklefltirilmesidir (13-16). Do umda epidural analjezi tekni i Tablo I de ve epidural analjezi idame örnekleri tablo II de özetlenmifltir (2). Tablo I: Do umda epidural analjezi tekni i algoritmas 250-500 ml s v verilir Anne aday n n anamnezi ayr nt l olarak sorgulan r ve medikal özgeçmifli gözden geçirilir. Anne aday n n onam al n r, epidural analjezinin yarar ve riskleri aç klan r HKA (Hasta kontrollü analjezi) cihaz n n kullan m planlan yorsa anlafl l r bir dilde aç klan r. Pozisyon verilir. Lomber spinal bölge steril olarak haz rlan r ve örtülür. Spinöz ç k nt lar belirlenir, istenilen aral k (L 2-3, L 3-4, L 4-5 ) seçilerek, çok ince uçlu i ne ile cilt-cilt alt lokal anestezi yap l r. Epidural i ne direç kayb yöntemi ile yerlefltirilir. Epidural kateter 3-6 cm içeride olacak flekilde ilerletilir. Kateter, BOS veya kan gelmedi ini görmek için aspire edilir, intratekal veya intravenöz yerleflim için test edilir. Analjezi tercih edilen lokal anestetik ajan ile bölünmüfl dozlar halinde bafllan r. Yada HKA cihaz programlan r (Tablo 2) %1-2 Lidokain (total 10-15 ml) %0.125-0.25 bupivakain veya levobupivakain (10-12 ml) Opioid olarak fentanil (50-100 mg) eklenebilir. Maternal kan bas nc ilk 30 dk da 5 dk. ara ile izlenir. Fetal kalp h z n n devaml monitörizasyonu önerilir. Analjezi 10-15 dk içinde geliflir, so uk veya i ne ucu ile sensoriyal düzey belirlenir.

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 048 048 DO UM A RISI MEKAN ZMA VE KONTROLÜNDE GÜNCEL KAVRAMLAR Tablo II: Do um a r s nda idame örnekleri Aral kl Bolus: A r oldukça epidural kateterden afla- daki solusyonlardan birisi verilebilir (60-90 dk aral kla): 8-12 ml % 0.125 bupivakain fentanil (50 mg) ile veya tek bafl na 5-10 ml % 0.25 bupivakain fentanil (50 mg) ile veya tek bafl na 1:200 000 1:300 000 adrenalin eklenebilir* HKA ile devaml infüzyon (herhangi biri kullan labilir) % 0.1-0.125 bupivakain ve fentanil (1-2 mg / ml) konsantrasyonda 6-10 ml / st % 0.125 bupivakain fentanilsiz 8-12 ml / st % 0.0625 bupivakain ve fentanil (1-2 mg / ml) konsantrasyonda 10-14 ml / st 1:400 000 1:800 000 adrenalin eklenebilir* HKEA (Hasta Kontrollü Epidural Analjezi)- bazal infüzyon ile beraber % 0.0625 - % 0.125 bupivakain ve/veya fentanil (1-2 mg / ml) Bazal h z: 8-12 ml/ st Bolus: 5 ml Kilitli kalma süresi: 10 dk Saatlik limit: 30 ml HKEA (Hasta Kontrollü Epidural Analjezi)- bazal infüzyonsuz % 0.1 - % 0.125 bupivakain ve/veya fentanil (1-2 mg / ml) Bolus: 8 ml Kilitli kalma süresi: 15 dk Saatlik limit: 35 ml Bupivakain benzer dozlarda levobupivakain ile haz rlanabilir. 1:200 000 (5 mg / ml), 20 ml lik adrenalinli solusyon haz rlamak için, 0.1 ml adrenalin tüberkülin injektörüne (1 ml) al n r ve bu 20 ml lokal anestetik solüsyona eklenir. 1:300 000 (3.3 mg / ml), solusyon haz rlamak için, 0.66 ml adrenalin 20 ml lokal anestetik solüsyona eklenir. 1:400 000 (2.5 mg / ml), solusyon haz rlamak için, 0.05 ml adrenalin 20 ml lokal anestetik solüsyona eklenir. 1:800 000 (1.25 mg / ml), solusyon haz rlamak için, 0.05 ml adrenalin 40 ml lokal anestetik solüsyona eklenir. Walking Epidural (Mobil) Kavram : Annenin mobilizasyonunu etkilemeyen epidural veya spinal analjezi tekni idir (17-18). Bu teknikte amaç az anestetik kullanmak annenin hareketlerinde k s tlama yapmamak ve erken mobilizasyon ile h zl derlenmeyi sa lamakt r. Ancak modern t pta annenin erken mobilizasyonunun çok gerekli olup olmad sorgulanmaktad r (19). Walking epidural analjezi günümüzde suda do umda tercih edilmektedir (20). Anne suda ya da sandalyede oturur pozisyonda do um yapmaktad r. Tabii ki bu pozisyonlar n annenin hemodinamik stabilizasyonunu bozabilece i, bebek ve anne için sak ncalar yaratabilece i göz önünde bulundurulmal d r. Bu durumlarda yap lan analjezide, motor blok olmadan, hemodinami bozulmadan a r s z do um yapt r lmal d r. Yine de anne adaylar n n ço u yatakta do umu tercih ederler. Motor blo un daha az olmas için çok düflük doz veya dilue lokal anestetik kullan lmal, opioidler daha düflük dozlarda tercih edilmelidir (fentanil 25 mg tek bafl na epidural yoldan verilebilir). Lokal anestetik kullan l yor ise 12.5 mg verilebilir (21). Ambulatuar analjezide epidural, spinal veya kombine-spinal epidural tekniklerin herhangi biri kullan - labilir. Anne yürümese de motor blo un olmamas hasta memnuniyetini att rmaktad r. Kombine Spinal - Epidural Analjezi A r s z do um için kombine spinal epidural analjezi (KSE) tekni i ilk kez 1990 l y llar n bafl nda Leighton ve ark.lar taraf ndan uygulanmaya bafllanm flt r (22). Spinal anestezinin etkisinin h zl bafllamas, epidural analjezinin postoperatif dönemde de devam ettirilmesi KSE analjezinin en büyük avantaj d r. KSE analjezinin avantaj ve dezavantajlar Tablo III de özetlenmifltir (23). Sadece opioid kullan lan KSE analjezide do umun aktif faz nda iyi bir analjezi sa lan rken sempatik ve motor blok olmamaktad r. KSE analjezide tek bafl na epidural analjeziye k yasla biraz daha fazla postspinal bafla r s görülmektedir (1000 de 3) (24). Bu yöntemde kullan lan özel bir epidural i nenin içinden spinal i ne geçirilmekte, dura geçildikten sonra, spinal anestetik verilmekte daha sonra spinal i ne çekilip, epidural kateter yerlefltirilmektedir. Spinal anesteziden sonra duradan aç lan delikten, epidural aral a verilen ilac n spinal aral a geçmesi ile analjezi seviyesinin yükseldi i bildirilmektedir (25). Yap lan bir çok in vitro araflt rmada epidural verilen morfinin, 25 veya 27 G spinal i ne ile yap lan spinal uygulamada, dural delikten geçerek meninkslerde etkili oldu u ancak lidokainin böyle bir etkisinin olmad gösterilmifltir (26-27). Bu istenmeyen etkilerden korunmak için KSE analjezide 26 27 G kalem uçlu spinal i neler tercih edilmelidir. Spinal Analjezi Genellikle tek-doz spinal analjezi do um için kullan lmamaktad r. Çünkü yapt analjezi süresi do um a r s süresine yetmemektedir (28). Devaml spinal analjezi tercih edilmifl ancak kabul edilemez postspinal bafla r s nedeni ile pratik olmad bildirilmifltir. Mikrokateter kullan m - na ba l nörolojik sekeller olabilece i göz önünde bulundurulmal d r. Kaudal Analjezi Devaml kaudal epidural analjezi, günümüzde modern do- um analjezisinde çok s k tercih edilmemektedir. Daha yüksek miktarda lokal anestetik gereksinimi tercih edilmeme nedenlerinin bafl nda gelmektedir. Do umun ilk evresinde yüksek volümde lokal anestetik kullan lmas ile sakral blok olmakta ve annenin plazma ilaç konsantrasyonu yükselmektedir. Pelvik kaslar n erken paralizisi ile bebe in

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 049 KL N K GEL fi M 049 bafl rotasyonunda problem yaflanabilir. Kaudal analjezi yap lacak ise bebe in bafl korunmal d r. Annede lomber vertebra anomalisi var ve mutlak rejyonal anestezi isteniyorsa tercih edilebilir (29). Lomber Sempatik Blok Nöroaksiyel bloklara alternatif olarak paravertebral lomber sempatik blok a r s z do um için uygulanabilmektedir. Do umun birinci evresinde uterus kas lmalar na ba l a r n n hemen ortadan kald r lmas nda etkilidir (30). Ancak do umun ikinci evresinde yetersiz kalmaktad r. Paraservikal Blok Frankenhauser s blo u olarak adland r lan bu blokta; lokal anestetik vajinan n lateralinden serviskse do ru forniks içine submukozal olarak injekte edilir. Motor blok oluflturmadan do umun birinci evresinde etkili analjezi sa lar. Perinedeki somatik sensoriyal lifleri etkilemedi i için do- umun ikinci evresinde etkisizdir. Bu teknik genellikle obstetrisyenler taraf ndan non-obstetrik cerrahide kullan lmaktad r. Anneye ait ciddi komplikasyonlar oldukça nadirdir. Ancak intravasküler injeksiyona ba l sistemik lokal anestetik toksisitesi, sakral pleksus travmas na ba l postpartum nöropati, retropsoas ve subgluteal abseler bildirilmifltir (31). Bradikardi ise fetal komplikasyonlardan en fazla görülenidir. Bloktan 2-10 dk sonra geliflip, 5-10 dk içinde sonlan r. Paraservikal blok için lidokain ABD de en çok tercih edilen lokal anestetiktir. Dilüe olarak 5-10 ml % 0.125 bupivakain kullan labilir. Pudental Blok Pudental sinirler alt sakral sinir köklerinden (S2-4) uzan r ve vajinan n alt bölümünün, vulva ve perinenin sensoriyal inervasyonunu, perineal kaslar n motor inervasyonunu sa lar. Özellikle do umun ikinci evresinde iyi bir analjezi sa lar. Ancak forsepsli do umlarda, vajinal duvar tamirinde do um sonras muayenede ve uterusun muayenesinde yeterli analjezi sa lamaz (32). Transvajinal giriflim ile vajinal mukoza ve sakrospinöz ligamente do ru i ne yönlendirilir. liak ç k nt ya arkaya ve içe do ru i ne yeri tespit edilir. Her iki tarafa 7-10 ml kadar lokal anestetik injekte edilir. Bu blokta annede çok h zl lokal anestetik emilimine ba l olarak bebek çok iyi monitörize edilmelidir. Annede damar içi injeksiyona dikkat edilmelidir. Perineal nfiltrasyon Vajinal do umda epizyotomi için uygulan r. Motor blok yapmaz. A r s z do um için uygulanan epidural analjezinin yetersiz kald durumlarda ilave blok olarak kullan - labilir. En büyük komplikasyonu injeksiyonun bebe inin kafas na yap lmas d r. Böylece yenido anda lokal anestetik toksisitesine neden olabilir (33). 2. Farmakoloji d fl analjezi teknikleri (6) Emosyonel destek Dokunma ve masaj So uk ve s cak uygulamalar Hidroterapi Tablo III: A r s z do umda epidural ve KSE analjezinin karfl laflt r lmas Epidural KSE Bafllang ç 10-15 dk 2-5 dk Motor blok Yok veya orta derece Sadece opioid kullan l yorsa blok yok Sakral blok 1-2 st Hemen bafllar Sempatik blok Var Sadece opioid kullan l yorsa blok yok Epidural kateter Kateterin fonksiyonunun 1-2 st sonra anlafl labilir olup olmad 15-30 dk içinde belli olur Kafl nt Görülmesi nadir S kl kla görülebilir Fetal bradikardi Olabilir Olabilir Bafla r s Daha fazla görülür Solunum depresyonu Vertikal pozisyon Biyofeedback TENS Akupunktur Hipnoz Opioidlere ba l olarak Daha fazla görülür Toplam ilaç miktar Büyük Daha küçük miktarlar Emosyonel destek Bütün gebeler emosyonel deste e gereksinim duyar. Aile, arkadafl, efl ve hastane personeli bu deste i sa layabilir. Dokunma ve masaj Bu konudaki bilimsel çal flmalar çok az olup, do um analjezisine etkisi çok azd r. Banyo, dokunma ve masaj, annenin özel hareketleri, pozisyonu ve intradermal su blo u ile bel a r s ortadan kald r labilir. Bu metotlar n ciddi oranda annenin do um a r s n ortadan kald rd ve hatta di- er farmakolojik metotlardan daha da etkili oldu u yap - lan çal flmada gösterilmifltir (34). So uk ve s cak uygulamalar Oldukça basit bir yöntem olup, vücudun çeflitli bölgelerine s (so uk veya s cak) uygulanabilir. Il k kompresler bölgesel veya tüm vücuda uygulanabilir. Buz torbalar bel ve perine bölgesine konularak a r n n azalmas na yard mc olunabilir. Akupressör metotu ile baflparmak ve iflaret parma n n aras ndan 3-4 mm kal nl ndaki cilde ve birinci metakarpa buz masaj yap larak VAS de erlendirilmesi yap lm fl ciddi anlamda a r n n azald, buz uygulamas n n güvenli, ucuz ve tercih edilebilecek bir yöntem olabilece i bildirilmifltir (35).

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 050 050 DO UM A RISI MEKAN ZMA VE KONTROLÜNDE GÜNCEL KAVRAMLAR Hidroterapi Hidroterapi basit bir dufltan, su havuzuna girmeye kadar özel bir sistemi içerebilir. Hidroterapinin gebede yararl oldu u gösterilmifltir. Suda do um ile yap lan 513 vakan n izlendi i bir çal flmada bebeklerin enfeksiyon oranlar na bak lm fl, konjuktivit görülen bebek oranlar n n normal do- um grubundan farkl olmad gösterilmifltir. Hatta suda do um grubunda analjezik tüketiminin daha az oldu u, do- umun birinci ve ikinci fazlar n n normal do uma göre daha k sald bildirilmifltir (36). Vertikal pozisyon Oturma, ayakta durma, çömelme gibi vertikal, s rtüstü, lateral pozisyonlardaki gibi horizontal pozisyonlar n a r y azaltt ndan sözedilmektedir. Vertikal pozisyonun, do umun erken döneminde a r y azaltt gösterilmifltir. Biofeedback A r s z do um için otonomik ve elektromyografik biofeedback türlerinden birisi tercih edilir. TENS TENS uygulamas n n özellikle do umun birinci evresinde etkili oldu u birçok çal flmada gösterilmifltir. Yap lan çal flmada dört noktaya uygulanan TENS in analjezik tüketimini belirgin olarak azaltt ve do umun birinci faz nda çok etkili oldu u gösterilmifltir (37). TENS in en büyük avantaj ; kullan m n n kolay olmas, noninvazif ve fetus üzerine zararl etkisi olmamas d r. Tek dezavantaj ise elektronik fetal kalp h z monitörizasyonunu bozmas d r. Akupunktur Geleneksel Çin t bb nda akupunktur yayg n olarak kullan lmaktad r. Epidural analjezi uygulanan ancak bir grup gebeye akupunktur uygulanan bir çal flmada, bu grubun uygulanmayan gruba k yasla daha anlaml analjezi sa lad gösterilmifltir (38). Hipnoz Modern t pta kullan m azd r. Do um öncesi anne e itimi gerekir, do um eylemi bafllar bafllamaz hipnoz yapan kiflinin bulunmas gerekir, etkisi ve gereklili i konusunda tart flmalar vard r. Antenatal anne e itimi ile bafllay p self hipnozun yap ld bir çal flmada, hipnoz yap lmayan gruba k yasla analjezik gereksiniminin daha az oldu u ve müdahale gerektiren do umun daha az oldu u bildirilmifltir (39). 3. ntravenöz ajanlar ile a r tedavisi En çok hastan n iste ine göre intravenöz veya intramuskuler yoldan opioidler kullan lmaktad r. Ancak HKA (Hasta kontrollü analjezi) ile opioidler kullan lmaktad r. Meperidin, fentanil, morfin s kl kla kullan l rlar. Meperidin yenido anda solunum depresyonuna neden olabilece inden tercih edilmemelidir. En son yap lan çal flmalarda sistemik opioid olarak remifentanil, fentanil ve sufentanil tercih edilmektedir ve HKA tekni i ile uygulanmaktad r (40). Bu teknikte anne ve bebe in çok yak n takibi gerekmektedir. Opioidler anne ve bebekte hipoksemiye neden olabilirler. 4. nhalasyon analjezisi Do um analjezisi ilk kez inhalasyon ajanlar ndan yararlan larak yap lsa da günümüzde rejyonal anestezi tekniklerinin geliflmesi ile pratikte kullan lmamaktad r. Yap lan baz araflt rmalarda anne adaylar na kendi kendilerine inhalasyon ajanlar solutulmufl ve inhalasyon ajanlar ile yap - lan analjezinin etkili oldu u bildirilmifltir (41). Rejyonal yöntemlerin kullan lamayaca hastalarda seçilebilir. TARTIfiMA A r s z do um amac ile kullan lan analjezik yöntemlerinden özellikle epidural analjezinin, do umun ilerlemesini etkileyip etkilemedi i hala tart fl lmaktad r. Epidural analjezinin ilk do umunu yapacak kad nlarda, distozi ve sezaryen için risk oluflturabildi i düflünülmekteydi. Günümüzde bu konu ile ilgili çal flmalar retrospektif de il daha çok prospektif olarak yap lmakta ve eskiye ait görüfller de iflmektedir. Örne in ilk do umunu yapacak 449 gebede yap lan bir çal flmada, epidural kateterin erken dönem ve geç dönemde yerlefltirilip, analjezi uygulamas n n komplikasyonlar aç s ndan araflt rmas yap lm fl, her iki grupta da sezaryene gidifl, forseps kullan m ve di er istenmeyen etkiler aç s ndan fark bulunmam flt r. Do umun ilk evresinin daha erken a r s z yaflanmas gebeler taraf ndan daha çok tercih edilmektedir (42). Maternal, fetal ve obstetrik bir çok faktör distosiye neden olabilir (2). Maternal faktörlerin bafl nda; k sa boy, ileri yafl, küçük pelvis ve hiç do um yapmam fl olmakt r. Fetal faktörler ise; makrozomi ve miad gecikmesidir. Obstetrik risk faktörü ise do umun iyi yönetilip, takip edilmemesidir. Aktif do um yönetimi, erken amniyotomi, (membran n artifisiel olarak aç lmas ) servikal dilatasyon 1 cm den daha yavafl ise oksitosin verilmesidir. Do um s ras nda aktif yönetim ile do um süresi azalarak distosi geliflimi ve sezaryene gidifl azalt l r. 1990 l y llar n bafllar nda opioid içermeyen konsantre lokal anestetiklerin kullan m ile distozi oranlar daha yüksek oranda yaflanm flt r. Motor blok da fazla olup, fetal bafl n angajman ve do um kanal ndan afla inmesi zorlafl yordu. Ancak günümüzde lokal anestetik konsantrasyonlar düflük oranlarda ve opioid ile kombine edilerek kullan lmaktad r. HKA yönteminin geliflmesi ile de hastan n takibi daha da kolaylaflmaktad r. Anneye kendi istedi i kadar analjezik verilmekte ve böylece bolus dozlar ile istenmeyen yan etkiler görülmemektedir (43). Do um analjezisi uygulanan hastalarda, do um süresi biraz uzam fl olabilir, ancak anne memnuniyeti ve fetal sonuçlar oldukça iyidir (44). Do umun ilerlemesinde ve fleklinin belirlenmesinde bir çok faktör vard r. Ancak günümüzde kullan lan teknikler ve ilaçlar ile distozi ve sezaryene katk yapmas çok çok az olas d r.

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 051 KL N K GEL fi M 051 SONUÇ Do um bir kad n n hayatta yaflabilece i en a r l deneyimdir. Günümüzde geliflen anestezi teknikleri özellikle rejyonal anestezi yöntemleri ve yeni ilaçlar ile do um a r s ortadan kald r lmaktad r. Bu yöntemler ve ilaçlar tecrübeli ekip ile uyguland takdirde son derece güvenli ve etkilidir. Rejyonal analjezi ile yap lan a r s z do umda, anesteziye ba l annedeki mortalite ve morbidite oranlar müdahelesiz ve a r l do umlardan belirgin olarak az görülmektedir. Tecrübeli ellerde ve güvenli ortamlarda uygulanacak olan bu yöntemler ile annenin hayattaki en önemli an güzel bir an olarak kalacakt r. ÖNER ve GELECEKTE YAPILACAK ÇALIfiMALAR Teknik donan m n ve analjeziklerin inan lmaz derecede geliflti i bu ça da, ülkemizde de a r s z do um konusunda gündem yarat lmal, e itim; önce t p fakültelerinde bafllay p, doktor, hemflire ve ebelerin bu konuda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Anne adaylar n n bu konudan haberdar edilmesi, normal do umdan s rf a r s var diye korkmamas gerekti i anlat lmal d r. Böylesine insanc l bir tibbi geliflmeden do um yapacak bütün kad nlar yararlanabilmelidir. A r s z do um ile ilgili ayr ekipler oluflturulmal, rutin iflleyifl içine al nmal, asistan e itiminde mutlak yer almal d r. Gelecekte; günümüzdeki metotlar ve ilaçlar biraz daha modifiye edilecek, hem modern hem de yüzy llar boyu süregelen metotlar birlikte kullan lacakt r. Akupunktur, TENS ve epidural analjezi metotlar birlikte daha s k kullan labilecektir. (37) Gelecekte, kabul edilen uluslaras standartlar oluflturulacak, riskler azalt l p, bu konu ile ilgili baflar s zl k oranlar düflürülecektir. KAYNAKLAR 1. Hawkins JL, Beaty BR, Gibbs CB. Update on US. OB anesthesia practices. Anesthesiology 1991; A 1060:1999. 2. fiahin fi, Owen DM. A r s z Do um ve Sezaryende Anestezi. Nobel & Günefl, Bursa; 2006. 3. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R. Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: A quantitive review. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 970-977. 4. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 128-134. 5. Uyar M, Karaman S; Do umda Rejyonal Analjezi Uygulamalar. In: Özyalç n S: Akut A r. Ankara: Günefl Kitapevi; 2005:161-176. 6. Atilla Ergin; A r s z Do um. In: Özyalç n S: Akut A r. Ankara: Günefl Kitapevi; 2005:151-160. 7. Smiley RM, Stephenson L. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Int Anesthesiol Clin 2007; Winter; 45 (1): 83-98. 8. Buclin BA, Hawkins JL, Anderson JR, et al. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anestheshesiology. 2005: 103: 645-653 9. Simmons LA, Hennessy A, Gillin AG, Jeremy RW: Uteroplacental blood flow and placental vascular en dothelial growth factor in normotensive and preeclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107: 678-685. 10. Andrews PJD, Ackerman WE, Juneja MM. Aortacaval compression in the sitting and lateral positions during extradural catheter placement in the parturient. Can J Anaesth 1993; 40: 320-324. 11. Norris MC, Fogel ST, Dalman H, et al. Labor epidural analgesia without an intravascular test dose. Anesthesiology 1998; 88: 1495-1501 12. Marcus MA, Gogarten W, Vertommen JD, et al. Ha emodynamic effects of repeated epidural test-doses of adrenaline in the chronic maternal-fetal sheep preperation. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 320-323. 13. James KS, McGrady E, Quasim I, et al. Comparison of epidural bolus administration of 0.25% bupivacaine and 0.1% bupivacaine with 0.0002% fentanyl for analgesia during labor. Br J Anaesth 1998; 81: 501-510 14. Evron S, Ezri T, Options for systemic labor analgesia Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20 (3): 181-185. 15. Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review. Can J Anaesth. 2004; 51(6):586-609. 16. Sidik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI et al. Comparison of three modes of patient-controlled epidural analgesia during labour. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22 (1): 30-34. 17. Owen MD, Özsarac O, Sahin S, et al. Low-dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathecal bupivacaine-fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 2000; 92: 361-366. 18. Nelson KE, D Angelo R, Foss ML, et al. Intrathecal neostigmine and sufentanil for early labor analgesia. Anesthesiology 1999; 91: 1293-1298. 19. Frenea S, Chirossel C, Rodriquez R, et al. The effects of prolonged ambulation on labor with epidural analgesia. Anesth Analg 2004; 98: 224-229. 20. Zanetti-Dallenbach R, Lapaire O, Maertens A, et al. Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study. Arch Gynecol Obstet 2006; 274: 355-365. Epub 2006 Jul 26. 21. Cohen SE, Yeh JY, Riley ET, et al. Walking with labor epidural analgesia. Anesthesiology 2000; 92: 387-392. 22. Leighton BL, DeSimone CA, Norris MC, et al. Intrarhecal narcotics for labor reviseted: The combination of fentanyl and morphine intrathecally provides rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth Analg 1989; 69: 122-125.

1-68 8/2/07 2:54 PM Page 052 052 DO UM A RISI MEKAN ZMA VE KONTROLÜNDE GÜNCEL KAVRAMLAR 23. Norris MC, Grieco WM, Borkowski M, et al. Complications for labor analgesia: Epidural versus combined spinal-epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-537. 24. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000; 55: 42-64. 25. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan BM et al. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2006;102: 904-909. 26. Bernards CM, Kopacz DJ, Michel MZ. Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux trough the spinal meninges of the monkey in vitro. Implications for combined spinal-epidural anesthesia. Anesthesiology 1994; 80: 853-858. 27. Swenson JD, Winsniewski W, McJames S et al. The effect of prior dural puncture on cisternal cerebrospinal fluid morphine concentrations in sheep after administration of lumbar epidural morhine. Anesth Analg. 1996; 83: 523-525. 28. Ng A, Shah J, Smith G. Is continuous spinal analgesia via an epidural catheter appropriate after accidental subarachnoid administration of 15mL of bupivacaine 0.1%containing fentanyl 2 micrograms/ml? Int J Obstet Anesth. 2004; 13:107-109. 29. Sudunagunta S, Eckersall SJ, Gowrie-Mohan S. Continuous caudal analgesia in labour for a patient with Harrington rods. Int J Obstet Anesth. 1998 ;7: 128-30. 30. Leighton BL, Halpern SH, Wilson DB. Lumbar sympathetic blocks speed early and second stage induced labor in nulliparous women. Anesthesiology. 1999; 90:1039-1046. 31. Chesnut DH: Alternative regional anesthetic techniques: Paracervical block, lumbar sympathic block, pudental block and perineal infiltration. In Chesnut DH (ed): Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1999, p427. 32. Schierup L, Schmidt JF, Torp Jensen A, et al. Pudendal block in vajinal deliveries. Mepivacaine with and without epinephrine. Acta Obstet Gynecol Scand.1988;67:195-197. 33. Pignotti MS, Indolfi G, Ciuti R, et al. Perinatal asphyxia and inadvertent neonatal intoxication from local anaesthetics given to the mother during labour. BMJ. 2005; 330: 34-35. 34. Simkin PP, O hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 131-139. 35. Waters BL, Raisler J. Ice massage fort he reduction of labor pain. J Midwifery Womens Health. 2003; 48: 317-321. 36. Zanetti-Daellenbach RA, Tschudin S, Zhong XY, et al: Maternal and neonatal infections and obstetrical outcome in water birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006: 6; Epub ahead of print. 37. Chao AS, Chao A, Wang TH, et al. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007; 127: 214-220. 38. Nesheim BI, Kinge R.Performing of acupuncture as labor analgesia in the clinical setting. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 441-443. 39. Cyna AM, Andrew MI, McAuliffe GL. Antenatal self-hypnosis for labour and childbirth: a pilot study. Anaesth Intensive Care. 2006; 34: 464-469. 40. Evron S, Ezri T. Options for systemic labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20: 181-185. 41. Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM, et al. Analgesia with sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with Entonox for labour analgesia.2007 98110-115. 42. Ohel G, Gonen R, Vaida S, et al. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 598-599. 43. Smiley RM, Stephenson L. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter; 45: 83-98. 44. Pirbudak L, Balat O, Kutlar I et al. Epidural analgesia in labor: Turkish obstetricians' attitudes and knowledge. Agri 2006 Apr; 18: 41-46.