Diyabetik Ayakta Alt Ekstremite Amputasyonları

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Diyabetik Ayakta Alt Ekstremite Amputasyonları Lower Limb Amputations in Diabetic Foot Mehmet TÜKENMEZ *, Tacettin ÇEKİN **, Cengiz KARATAŞ**, Sıtkı PERÇİN***, Gündüz TEZEREN* ÖZET: Giriş: Ayak yaraları, diyabetin komplikasyonlarından biri olup sıklıkla alt ekstremitelerde amputasyonlara neden olurlar. Bu çalışmada diyabetik ayak nedeniyle alt ekstremiteleri ampute edilen olguların doppler iskemik indeks ve serum albümin düzeylerini kullanarak sonuçlarını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: Ocak 1997- Aralık 2002 tarihleri arasında diyabetik ayak nedeniyle 62 hastanın 66 alt ekstremitesi ampute edildi. Amputasyon seviyesinin tespitinde klinik bulgular ile kan akımı (doppler iskemik indeksi) ve yara iyileşme parametreleri (serum albumin düzeyi) kullanıldı. Bulgular: Kliniğimizde cerrahi tedavi önerilen diyabetik ayaklı hastaların tümü daha önce herhangi bir serviste konservatif yöntemlerle tedavi edilemeyen olgulardı. Hastalarda ortalama yaş 59.5 idi. Wagner sınıflamasına göre olguların 17 ekstremitesinde grade III, 39 ekstremitesinde grade IV ve 10 ekstremitesinde grade V diyabetik ayak lezyonu vardı. Olguların tümü tip 2 diyabetti. On olguda hemodiyalizi gerektiren diyabetik nefropati vardı. Ortalama takip süresi 44.6 aydı. Dokuz olgunun takipler sırasında öldüğü tespit edildi. İlk amputasyon seviyesi alt ektremitelerin 9 unda ray, 12 sinde metatarsal, 2 sinde Lisfranc eklemi, 4 ünde Chopart eklemi, 30 unda tibial ve 9 unda femoral seviyede idi. On altı ekstremite bir üst seviyeden tekrar ampute edildi. Sonuç: Seviye seçiminde önemli rol oynayan iskemik indeks ve serum albümin düzeyine göre alt ekstremite amputasyonu yaptığımız ayaklarında diyabetik yaraları olan olguların sonuçları, aynı veya farklı yöntemlerle amputasyon seviyesi belirlenen literatürdeki diğer amputasyonlu olgu serileri ile benzerdi. Anahtar kelimeler: Diyabetik ayak, seviye seçimi, amputasyon. SUMMARY: Introduction: Foot ulcers are the significant complication of diabetes mellitus and often precede lowerextremity amputation. In this study, we evaluated the results using ultrasound doppler ischemic index and serum albumin level in the cases with diabetic foot in whom the lower extremity amputations were performed. Patients and Methods: We amputated 66 lower extremities of 62 patients with diabetic foot between January 1997 and December 2002. Selection of the amputation level was made on the basis of clinical examination, vascular inflow analysis (ultrasound doppler ischemic index), and woundhealing parameters (serum albumin level). Results: All patients with diabetic foot who were required a treatment in our department were the failed cases who had conservative treatment in another clinic. The mean age of the patients was 59.5 years. Their feet were classified as grade III in 17 limbs, grade IV in 39 limbs and grade V in 10 limbs according to the Wagner classification. All patients had type 2 diabetes. Ten cases had diabetic nephropathies that needed hemodialysis. The mean follow-up period was 44.6 months. Nine patients died at follow-up. The initial amputation levels were: toe and digital ray in 9 limbs, transmetatarsal in 12 limbs, Lisfranc joint in 2 limbs, chopart joint in 4 limbs, transtibial in 30 limbs, transfemoral amputations in 9 limbs. Upper level re-amputation was conducted in 16 limbs. Conclusions: The results of the cases with diabetic foot who underwent lower extremity amputations as to ischemic index and serum albumin level which had the main role in selection of amputation level were similar to case series for had amputation in which amputation level was detected either by the same or different methods in the literature. Key-words: Diabetic foot, level selection, amputation. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (3):100 104, 2005 GİRİŞ: Günümüzde diyabetik hastaların ayaklarındaki yaralara oldukça sık rastlanılmaktadır. Bu yaralanmalara lokal travma, yumuşak dokulardaki beslenme bozukluk- * Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas 100

Tükenmez ve ark. ları sonrası gelişen iyileşmede gecikme, var olan duyusal kayıp, savunma sistemlerindeki yetmezliklere bağlı enfeksiyonlara yatkınlık ve özellikle de ayak hijyenine yeterince gösterilmeyen önem sebep olmaktadır (1). Bu yaraların tedavisinde konservatif yöntemler ve bu yöntemlerin etkisiz kaldığı olgularda amputasyonlar cerrahi yaklaşımlarda tercih edilmektedir. Amputasyon seviyesinin tespiti ve lokal lezyonların iyileşmesinin belirlenmesi için operasyon öncesi alt ekstremitenin kan akımının değerlendirilmesinde, basınç dalgaları ve sistolik basınç değerleri bizlere yardımcı olmaktadır (2-5). Ayrıca deri sıcaklık ölçümleri, deri O 2 seviyesi ve transdermal po 2 ölçümü, seviye tespitinde ve prognoz hakkında bilgi edinmede kullanışlı, etkin ve seçici yöntemlerdir. Ek olarak doppler ve renkli doppler ultrasonografi (USG) vasküler yapılar hakkında bilgi vererek seviye tespitinde kullanılmaktadır (6-10). Bu çalışmada kliniğimizde doppler iskemik indeks ve serum albümin düzeylerini kullanarak diyabetik ayak nedeniyle amputasyon yapılan olguları amputasyon şekli ve seviyesi, reamputasyon oranları, hastanede kalma süreleri ve klinik sonuçları bazında retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca geriye dönük olarak olgularımızı; hemoglobin ve beyaz küre değerleri bakımından da inceledik. GEREÇ VE YÖNTEM: Ocak 1997-Aralık 2002 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 62 hastanın 66 alt ekstremitesi diyabetik ayak nedeniyle, değişik seviyelerden amputasyon yapılarak tedavi edildi. Amputasyon endikasyonları, bir diyabetik ayak konseyi tarafından konulmadı. Sadece seviye tayininde damar cerrahlarının bilgisine baş vurulmuştu. Olgular Wagner in kriterlerine göre sınıflandırıldı (2)(tablo 1). Amputasyon seviyesi, operasyon öncesindeki klinik bulgulara, doppler USG sonuçlarına (Doppler iskemik indeks), serum albümin değerine ve operasyon sırasında kanlanma düzeyine göre belirlendi. Kanlanma düzeyi düşük olan olgularda amputasyon seviyesi klinik bulgulara uygun olan sınırdan bir üst seviye olarak tespit edildi. Ayrıca olguların primer amputasyon öncesi hemoglobin ve beyaz küre değerleri karşılaştırıldı. BULGULAR: Altmış iki hastanın 44 ü (%71) erkek, 18 i (%29) bayandı. Erkeklerde yaş ortalaması 57.8 iken bayanlarda 63.8 idi. Olguları tümü tip II diyabetti. Ortalama 13 (0-25) yıldan beri diyabet tanısıyla takip edilmişlerdi. Kan şeker düzeyi kontrolü 32 (%52) olguda oral antidiyabetik, 27 (%43) olguda insülin ile sağlanmaktaydı. Üç (%5) olguda ise operasyondan hemen önce tanı konmuş ve operasyona kadar insülin ile kan seker düzeyi gerekli seviyelere indirilmişti. On üç olguda hipertansiyon, 3 olguda serebrovasküler hastalık, 8 olguda koroner arter hastalığı, 10 olguda kronik böbrek yetmezliği, 13 olguda hipertansiyon, 2 olguda akciğer karsinomu, birer olguda ise kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve gastrointestinal sisteme ait karsinom diyabete eşlik etmekteydi. Wagner in sınıflamasına göre ekstremitelerden 17 si grade III (% 25.7), 39 u grade IV (% 59.1) ve 10 u grade V (% 15.2) diyabetik ayak lezyonlarına sahipti. Ölçebildiğimiz 47 olguda doppler iskemik indeks 0.5 in üzerinde olup ortalama 0. 68 idi. Ölçemediğimiz olgularda ise yaralar dize veya baldırın ortalarına kadar uzanıyordu. Bu olgulara direkt diz altı veya diz üstü amputasyon uygulandı. Söz konusu diz üstü amputasyonlardan ikisi ve diz altı amputasyonlardan yine ikisi acil şartlarda gerçekleştirildi. İlk operasyon öncesi iskemik indeks değerleri revize edilmeyen olgularda ortalama 0.70 iken revize edilen olgularda ise aynı oran 0.59 olarak bulundu (tablo 2). Ayrıca olgularda birincil amputasyon öncesi serum albümin düzeyi ortalaması 3.1 g/dl idi. Bu değer reampute edilen olgularda 2.8 g/dl iken geriye kalanlarda ise 3.2 g/dl tespit edildi. Klinik muayene ve USG tetkiki sonucu, mümkün olduğunca turnike şişirilmeden olgulardan 9 una ray (3 adet birinci parmak, 1 adet ikinci parmak, 3 adet beşinci parmak ve 2 adet dördüncü ve beşinci parmak) 12 sine transmetatarsal, 2 sine tarsometatarsal, 4 üne transtarsal, 30 una diz altı ve 9 una ise diz üstü seviyelerinden amputasyon yapıldı. Operasyon esnasında derin dokulardan alınan örneklerde olgulardan 24 ünde birden fazla bakteri, 9 unda Pseudomonas aeruginosa, 8 inde Escherichia coli ve 14 ünde Staphylococcus aureus tespit edilirken; 7 olguda üreme olmadı. Primer amputasyon sonrası insizyon hattının kapanmaması, güdük yerinde nekroz gibi yara yeri problemleri sebebiyle 16 ( % 24.2 ) güdük yeri bir üst seviyeye revize edildi. Revizyon seviyeleri 2 olguda Chopart eklemi, 6 olguda diz altı, 1 olguda diz eklemi ve 7 olguda ise diz üstü idi. Bu disvasküler yaralar primer amputasyondan önce olguların 13 ünde tip IV ve 3 ünde tip V özelliklere sahipti. Ayrıca 8 olgudaki diz altı 101

Diyabetik Ayakta Alt Ekstremite Amputasyonları amputasyon, diz eklem ve femur seviyesine, 7 olgudaki ray amputasyon tibial seviyeye ve bir olgudaki transmetatarsal amputasyon ise Chopart eklem seviyesine yükseltildi. Yani primer olarak uygulanan ray amputasyonlardan %78 i, transmetatarsal amputasyonlardan % 8 i ve diz altı amputasyonlardan %26 sı ikincil bir operasyonu gerektirmiştir. Lisfranc, Chopart ekleminden ve transfemoral seviyeden uygulanan birincil girişimler revize edilmemişlerdir (tablo 3). İkincil bir amputasyon gerektiren olgularımızda Hemoglobin değeri ortalama 10.2 g/dl olup ikincil bir amputasyon uygulanmayan olguların ortalaması ise 11.1 g/dl idi. Ayrıca beyaz küre ortalama değeri de reamputasyon gerektiren olgularda belirgin bir şekilde yüksekti (tablo 2). Dokuz (% 15) hastamızın takipler sırasında yaşamlarını yitirdikleri tespit edildi. Bu hastalardan 3 üne transmetatarsal, 3 üne ise diz altı amputasyonu yapılmıştı. Geriye kalan üç hastadan birine iki taraflı olmak üzere diz üstü amputasyon uygulanmıştı. Tüm olgular ortalama 28.9 gün hastanede kaldılar. Revizyon operasyonları hastanede kalış süresini hasta başına ortalama 5 gün uzatmıştı. Yaşamlarını kaybedenler hariç, diğer tüm olgularımız ortalama 44.6 ay takip edildiler. Son kontrollerinde 15 (%28.3) olgumuz tekerlekli sandalyeye bağımlı iken; 11 (%20.7) olgumuz desteksiz günlük yaşamını devam ettirdikleri halde geriye kalan 29 (%51) olgunun iki veya tek koltuk değneğine gerek duydukları tespit edildi. Tablo 1. Diyabetik ayak yaralarında Wagner in sınıflaması (2). Devre Wagner Kriterleri (2) 0 Ayakta ayakkabıya bağlı basınç sahaları 1 Yüzeyel açık ülser 2 Derin ülser 3 Derin ülser ve sekonder infeksiyon 4 Lokal kangren ve beraberinde infeksiyon 5 Ayak ve bacakta ülserle birlikte kangren Tablo 2: Olgularımıza ait ortalama iskemik indeks, albümin, hemoglobin ve beyaz küre değerleri. Teknik İskemik İndeks Albümin g/dl Hemoglobin g/dl Beyaz Küre x10 3 /ul Primer 0.70 3.2 11.1 10.9 Revizyon 0.59 2.8 10.2 18.2 Genel 0.68 3.1 10.9 12.8 Tablo 3: Birincil ve ikincil uygulanan amputasyon seviyeleri ve revizyon oranları dağılımı. Seviye Primer Revizyon Revizyon oranı (%) Diz Üstü 9 - - Diz Altı 30 8 26 Transtarsal 4 - - Tarsometatarsal 2 - - Transmetatarsal 12 1 8 Ray 9 7 78 Toplam 66 16 24 TARTIŞMA: Özellikle ayak hijyenine gerekli önemi göstermeyen diyabetik hastaların ayak sorunları ve tedavileri en önemli tıbbi problemlerden biridir. Konservatif tedavi yöntemlerine rağmen çoğu kez amputasyon ile sonlanarak; ciddi sosyal ve ekonomik sorunlara neden olmaktadır. Ancak günümüzde diyabetik ayağın tedavisinde ortopedik cerrah, damar cerrahı, plastik cerrah, diabetolojist, podiatrist, özel eğitimli bir hemşire, ortotist içeren multidisipliner bir uygulama ile yıllarda dokunun korunması ve enfeksiyonun erken agresif tedavisi ile daha konservatif yaklaşımlar uygulanmaktadır. Holstein ve ark. 11 multidisipliner diyabetik ayak kliniğinin kurulması ile revaskülarizasyon işlemlerinde 7 kat artış ile majör amputasyonların sıklığının %75 azaltıldığını göstermişlerdir. Bizim olgularımızın cerrahi tedavisi kararı multidisipliner bir konsey tarafından oluşturulmadı. Sadece seviye tespitinde damar cerrahları doppler USG ile bize yardımcı oldular. Olgularımıza amputasyon öncesi her hangi bir şekilde revaskülarizasyon uygulanmadı. Bunun sebebi kanımızca olgularımızın büyük bölümünün kuru veya enfekte kangrenlere sahip olmalarıydı. Ayrıca sadece doppler iskemik indeks ölçümü seviye revizyonu konusunda bize faydalı olsa bile indeksi yüksek olan bazı olgularda bile seviyeyi yükseltmek zorunda kaldık. Bu da bize, yara iyileşmesinde sadece büyük arterlerdeki kan akımı hakkında bilgi sahibi olmanın yanında enfeksiyon ve mikroanjiopati gibi lokal veya hemoglobin ve albümin düzeyi gibi sistemik etkenlerinde rolünün önemli olduğunu göstermektedir. Charcot eklemi deformiteleri diyabetik ayakta görülebilen patolojilerden biridir. Ancak olgularımızın çekilen radyografilerinde ayak içi eklemlerde charcot ekle- 102

Tükenmez ve ark. mini gösteren değişikliliklerin olmaması bizi bu deformitelerden uzaklaştırdı. Operasyon esnasında kültür aldığımız örneklerden, 24 ünde birden fazla bakteri, 9 unda Pseudomonas aeruginosa, 8 inde Escherichia coli ve 14 ünde Staphylococcus aureus tespit edilirken; 7 olguda üreme olmadı. Literatüre baktığımızda enfeksiyonların üçte ikisinden anaerob ve aerob miks bakteri türleri, tek aerob etkenin izole edildiği olguların üçte ikisinden de stafilokokların sorumlu olduğunu görürüz (12). Günümüzde amputasyon seviyesinin belirlenmesinde sadece klinik muayene ve doppler USG yöntemi kullanılmaktadır. Ayrıca power veya renkli doppler USG, pletismografi, transkütan oksijen basıncı ölçümü ve alt ekstremite arteriogramları bu amaçla kullanılan yöntemlerdendir (1,2,5-10). Biz, amputasyon seviyesini klinik bulgular ve doppler USG ile belirledik. Renkli veya power doppler ultrason kullanmadık. Ayrıca operasyon esnasında da belirlediğimiz seviyedeki kan sirkülasyonunu göz önüne aldık. Bu yüzden bazı olgularımızda operasyon esnasında seviye yükseltmek zorunda kaldık. On altı (% 24.2) ekstremitede amputasyon seviyesi ikincil bir operasyonla bir üste revize edildi. Konuya ilişkin oranlarımız literatürle çelişmiyordu (13,14). Revizyon olgularımızı irdelediğimizde 13 olguda grade IV ve 3 olguda ise grade V diyabetik lezyonlara sahip olguların revize edildiği saptanmıştır ki bunun en önemli sebebi kanımızca grade V lezyonlarda daha radikal davranmamızdır. Ayrıca en çok revizyonun ilk seansta ray amputasyon uygulanan olgulara gerektiği tespit edildi. Ray amputasyon sonrası güdüğü kapatacak, gergin olmayan sağlıklı bir cilt dokusunun temin edilmesindeki güçlüğün bu duruma sebep olduğunu düşünmekteyiz. Geriye dönüp incelediğimizde, revizyon yapılan olgularda diğerlerine oranla iskemik indeks, albümin ve hemoglobin ortalama değerlerinin düşük olması; beyaz küre sayısının yüksek olması önemli idi. Sonuçta seviyeye karar verilirken ulaştığımız veya ulaşamadığımız daha önce literatürde tanımlanan teknik prosedürlerin yanında her hastanede kolayca tespit edilebilen albümin, hemoglobin ve beyaz küre değerlerini de göz önünde bulundurulması gerektiği kanaatindeyiz. Özellikle albümin ve hemoglobin değerinin düşük, beyaz küre değerinin yüksek olduğu olgularda amputasyon düzeyinin klinik bulguların işaret ettiği değil de daha bir üst anatomik seviye olması gerektiğini düşünüyoruz. Seviye seçiminde bir başka önemli nokta da güdüğün ve hastanın amputasyon sonrası rehabilitasyonudur. Rehabilitasyonda her amputasyon seviyesinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Bu konuda ana ilke; diğer ekstremiteyi de düşünerek var olan maksimum fonksiyonu korumak için -yaranın iyileşmesine izin verebilecek- en az doku kaybına sebep olan seviyenin seçilmesi olmalıdır. Altmış iki olgumuzdan 9 u (%15) takiplerde çeşitli nedenlerden dolayı öldü. Literatürdeki oranlar daha yüksektir (13,15,16). Serimizin yaş ortalamasının düşük olması ve ek dahili patolojilerin azlığı, olgularımızın sağ kalım oranını yükseltmektedir. Ayrıca hastaların amputasyon sonrası ambulasyonları oldukça sınırlıdır (1,13,14,17). Olgularımızın yaklaşık % 80 inin günlük yaşamlarında tekerlekli sandalye veya koltuk değneklerine gerek duymaları da ambulasyonun ne kadar güç ve sınırlı olduğunu göstermektedir. Olguların estetik kaygılarına bakılmaksızın; yapılacak gerekli, yeterli ve basit girişimler hastane bağımlılık süresini oldukça kısaltacaktır. Ayrıca yaşamlarını kendileri için konforlu bir şekilde evde idame etmelerini sağlayacaktır. Serimizde hospitalizasyon süresi ortalama 28.9 gündü. Bu rakamlar Avustralya da 24.7 gün, Hollanda da 42 gün, Amerika Birleşik Devletler inde ise 15.9 gün olarak bildirilmiştir (18-20). SONUÇ: Klinik bulgulara, doppler iskemik indekse ve serum albümin değerine göre amputasyon seviyesini tespit ettiğimiz diyabetik alt ekstremite amputasyonlarında sonuçlarımız, seviye tespitinde aynı yöntemlerin veya daha seçici olduğu düşünülen diğer farklı metotların kullanıldığı hasta serileri ile benzerdi. İskemik indeks ölçümünün yanında albümin, hemoglobin ve beyaz küre değerlerinin seviye tespitinde önemli olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca ray amputasyonların revizyonla en çok seviye yükseltilen teknik olması sebebiyle endikasyonunda daha dikkatli olunması ve onun yerine ayakta daha transvers güdük hattına sahip tekniklerin tercih edilmesi gerektiği kanaatindeyiz. KAYNAKLAR: 1. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: current concepts. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 440-62. 2. Wagner FW JR. A classification and treatment programme for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. In: Instructional Course Lectures, vol. 28, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Mosby, St. Louis pp 1979, 143-5. 103

Diyabetik Ayakta Alt Ekstremite Amputasyonları 3. Büyükçayır C, Köseoğlu E, Alan M, Ateşalp A S, Savaşan M K. Hyperbaric Oxygen Therapy For Diabetic Foot Ulcers. Arthroplasty Arthroscopic Surgery 1998; 9: 91-4. 4. Munger A, Turgut A, Günal İ, Seber S. The Treatment of Diabetic Foot With Total Contact Cast. Arthroplasty Arthroscopic Surgery 1997; 8: 41-6. 5. Wagner FW JR. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122. 6. Golbranson FL, Yu EC, Gelberman RH. The use of skin temperature determinations in lower extremity amputation level selection. Foot Ankle 1982; 3: 170-2. 7. Oishi CS, Frorek A, Golbranson FL. The role of noninvasive vascular studies in determining levels of amputation. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1520-30. 8. Pecoraro RE, Dhroni JH, Bayko EJ, Stensel VL. Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes 1991; 40: 1305-13. 9. Puttemans T, Nemery C. Diabetes: the use of colour Doppler sonography for the assessment of vascular complications. Eur J Ultrasound. 1998; 7(1): 15-22. 10. Pinzur MS, Stuck RM, Sage R, Hunt N, Rabinovich Z. Syme ankle disarticulation in-patients with diabetes. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1667-72. 11. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, et al.: Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000, 43: 844 7. 12. Chapman SW, Lin AC. Osteomyelitis and diabetic foot infections. In. Reese RE, Betts RE, Eds. A Practical Approach to Infectious Diseases. 3. ed. Little Brown and Company, Boston. 1991; 464-98. 13. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower limb amputation for diabetic foot. Arch Orthop Trauma Surg. 2001; 121(4): 186-90. 14. Wutschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care. 1997; 20(8): 1315-8. 15. Ebskov LB. Relative mortality in lower limb amputees with diabetes mellitus. Prosthet Ortho Int 1996; 20: 147-52. 16. Nelson R, Gohdes DM, Everhart JE, and et al. Lower extremity amputations in NIDDM: 12 year follow up study in Pima Indians. Diabetes Care 1998; 11: 8-16. 17. Faris I, Duncan H, Young C. Factors affecting the outcome of diabetic patients with foot ulcers or gangrene. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 736-40. 18. Van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The costs of diabetes-related lower extremity amputations in the Netherlands. Diabetic Med 1995; 12: 777-81. 19. Ashry HR, Lavery LA, Armstrong DG, et al. Cost of diabetes related amputations in minorities. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 186-90. 20. Craig BP. Diabetes-related lower-limb amputations in Australia. MJA 2000; 173: 352-354. Yazışma Adresi : Y. Doç. Dr. Mehmet TÜKENMEZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. 58140 SİVAS Tel: 0-346-2191300-2105 Fax: 0-346-2191284 E-mail: mtukenmez@cumhuriyet.edu.tr 104