Narkotik Analjezikler Prof.Dr.A.Tanju ÖZÇELİKAY
Ağrı ile ilgili Kavramlar Ağrı, gerçek ya da potansiyel doku hasarıyla ilişkili hoş olamayan duyusal ve duygusal bir deneyim olarak tanımlanmaktadır. Ağrı, etyolojik açıdan çok faktörlüdür. Nosisepsiyon bedenin bir bölgesinde bir doku hasarı olduğu zaman bunun özelleşmiş sinir uçları (nosiseptör) ile SSS ne götürülmesi, algılanması ve buna karşı fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesine denir.
Ağrı Sınıflaması Süreye göre - Akut ağrı NSAİİ - Kronik ağrı Narkotik analjezikler Patofizyolojisine göre - Nosiseptif (somatik ve visseral) - Nöropatik (gabapentin, amitriptillin) - Psikojenik (antidepresanlar)
Medulla spinaliste ağrı modülasyonuna aracılık eden nörotransmitterler Glutamat, P-maddesi, GABA Noradrenalin, serotonin Endojen opioid peptidler (endorfin, enkefalinler, dinorfin)
Opioid Reseptörler Mü ( )- Endorfinler Delta ( )- Enkefalinler Kappa ( ) - Dinorfinler Sigma ( ) Epsilon ( )
Opioid peptidlerin nöron düzeyindeki inhibitör etkilerine aracılık eden transmembranal transdükleme mekanizmaları : i) Adenilil siklazın inhibisyonu ii) Nöron membranındaki voltaja-bağımlı kalsiyum kanallarından hücreye Ca 2+ girişinin azaltılması iii) G i proteini aracılığı ile nöron membranındaki K + kanallarının açılması (K + konduktansının artırılması).
Ağrı tedavisi sıklıkla farklı etki mekanizmalı ilaçların kombine kullanılmasını gerektirmektedir Opiodler bütün ağrı tiplerinde etkili değildir. Adjuvant terapi düşünülmelidir (TCA ve antiepileptik ilaçlar ) Antiemetik ve laksatif ilaçlar opioid kullanan hastalarda reçetelenebilir.
Farklı uygulama yolları olmasına karşın, mümkün olduğu kadar oral yolla kullanılmalıdırlar WHO ağrı tedavisinde üç basamaklı ilaç kullanımını önermektedir
1.Basamak: opioid olmayan ilaçlar (parasetamol, aspirin, ibuprofen, diklofenak) 2.Basamak: zayıf opiodler (kodein, dihidrokodein) 3.Basamak: güçlü opioidler (morfin) Kortikosteroidler, antiepileptik ve antidepresanlar herhangi bir basamakta adjuvant olarak kullanılabilirler.
NARKOTİK ANALJEZİKLER Bu ilaçlara Opioid Analjezikler olarak da isimlendirilirler.
NARKOTİK ANALJEZİKLER Kaynakları ve Reseptör düzeyindeki etkilerine göre; Morfin, Kodein ve yarı sentetik türevleri (Opiyatlar) Sentetik Agonistler Karma Etkili Opiodler (Agonist-antagonist opioidler)
NARKOTİK ANALJEZİKLER Opioid afyon (opyum) benzeri demektir. Afyon haşhaş (papaver somniferum) dan elde edilir. Afyonun içinde %8-15 Morfin, %0.5 Kodein ve diğer alkoloidler bulunur. Güçlü analjezik etki yanında SSS üzerinde yaygın depresif etki oluştururlar.
NARKOTİK ANALJEZİKLER Narkotik analjeziklerin antipiretik veya antiinflamatuvar etkileri yoktur. Yaptıkları analjezi (ağrı duyumsamama) tamamiyle santral sinir sistemi üzerindeki etkilerinin bir sonucudur. Yaygın depresif etkileri nedeniyle verilen dozun büyüklüğüne göre narkoz hali oluştururlar. Hepsinde az veya çok, ilaç bağımlılığı yapma potansiyeli vardır.
Opioid Reseptörler Narkotik analjeziklerin çoğunluğu -opioid reseptörlerini uyarır -opioid reseptörlerin aktivasyonu Analjezi, öfori, Solunum depresyonu, bulantı, kusma, Azalmış GI motilite, tolerans, bağımlılık -, -opioid reseptor agonistleri -opioid yan etkiler yapmaksızın analjezi oluşturur.
MORFİN, KODEİN VE YARI SENTETİK TÜREVLERİ MORFİN Morfin im, iv sc, epidural veya oral uygulanır. Terapötik bakımdan en önemli etkisi analjezidir. Morfin öfori, ve sedasyon yapar. En önemli yan tesiri solunumu deprese etmesidir. Güçlü bir antitusif etkiye sahiptir, bulantı ve kusma yapar, miyozis oluşturur.
Hipotansif etki ve hipotermi yapar. Periferik etkilerinden en önemlileri kaşıntı, konstipasyon, safra koliği, işeme güçlüğü ve idrar retansiyonu dur. Yüksek oranda bağımlılık yapıcıdır. Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık hızlı gelişir Kırmızı reçeteye yazılır.
Kontrindikasyonları: i) Kafa travmasına bağlı kafa içi basıncın artması ii) Bilyer kanal ameliyatları ve safra kolikleri, iii) Bronşiyal astma, Kronik akciğer hastaları iv) Kronik karaciğer ve böbrek hastalığı v) Konvülsif hastalıklar, vi) Hipersensitivite reaksiyonları vii) MAO inhibitörleri ile tedavi edilenler, viii) Hipovolemi, ix) Prostat hipertirofisi.
Akut morfin zehirlenmesi: 3 ana belirti vardır: i) Koma ii) İleri derecede solunum depresyonu iii) Pupillalarda simetrik ve ileri derecede büzülme
Akut morfin zehirlenmesi: Ölüm solunum durması sonucu olur. Tedavi için narkotik antagonistleri (naloksan) ve destekleyici yöntemlere başvurulur. Günde 3-4 kez morfin injekte edilen hastalarda 1-2 haftada hafif bir fiziksel bağımlılık ve tolerans meydana gelişir. Morfine bağımlılık kazanmış bir kimsede morfin'in birden kesilmesi son dozdan 8-12 saat sonra başlayan yoksunluk sendromuna neden olur.
KODEİN (metil morfin) %10 nu demetilasyona uğrayarak morfine dönüşür. Hafif ve orta şiddetteki ağrılara karşı ağızdan tek başına veya narkotik-olmayan analjezikle kombine kullanılabilir. Düşük dozlarda antitusif tir. Hidromorfon ve oksimorfon: Morfinden daha düşük dozlarda şiddetli ağrı tedavisinde kullanılırlar. Heroin: Bağımlılık yapma potansiyeli morfininkinden daha fazladır. İlaç olarak kullanımı yasaktır.
2. SENTETİK AGONİSTLER MEPERİDİN (Petidin) Morfine benzer etkiler oluşturur. Güçlü lokal anestezik etkisi nedeniyle epidural uygulamalarda tercih edilir. Morfinden farklı olarak öksürük ve diyare tedavisinde kullanılmaz.
2. SENTETİK AGONİSTLER Fentanil,remifentanil, sufentanil ve alfentanil: Gravimetrik etki güçleri en yüksek olan opioid analjeziklerdir. Etkilerinin çabuk başlaması ve sonlanması nedeniyle anestezide kullanılırlar (Fentanil, sufentanil) Fentanil, sufentanil epidural olarak postoperatif veya doğum sırasında analjezik olarak kullanılır.
2. SENTETİK AGONİSTLER Difenoksilat ve Loperamid, sadece antidiyaretik olarak kullanılırlar.
METADON Morfinden en önemli farkı tesirinin daha geç başlaması, uzun sürmesi, oral ve parenteral dozlarının biribirine daha yakın olmasıdır. Kronik ağrı tedavisinde kullanılır. Opioid bağımlılarında bu ilaçların kesilmesine (detoksifikasyona) hazırlama amacıyla uygulanan idame programı'nda kullanılır.
TRAMADOL Mü, kappa ve delta reseptörlere eşit derecede ve morfine oranla daha düşük afinite gösterdiği saptanmıştır. Morfin bağımlılarına injekte edildiğinde hafif bir yoksunluk sendromuna neden olur. Solunumu deprese etmez.
3. AGONİST-ANTAGONİST OPİOİDLER (KARMA ETKİLİ OPİOİDLER) Bu gruptaki ilaçlar opioid reseptörleri üzerinde parsiyel agonist ve/ veya bazılarında agonist, diğerlerinde antagonist etkinlik gösteren ilaçlardır. Klinik açıdan -opioid reseptör agonistlerinden farklıdırlar. MOR reseptörleri üzerinde antagonist KOR reseptörleri üzerine agonist etki gösterebilirler (Nalbufin, butorfanol, pentazosin).
Agonist tipteki ilaçlarla aralarında aşağıdaki farklar bulunur: Agonist ilaçlarınki kadar güçlü analjezik etki yapmazlar, Yüksek doz düzeyinde, agonist ilaçlardan daha az solunum depresyonu yaparlar, Tek başlarına verildiklerinde analjezik etki ve morfıninkine benzeyen diğer santral etkileri oluştururlar. Morfin uygulanmış kimselerde ise onun etkilerini ortadan kaldırırlar, Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma potansiyelleri daha zayıftır.
BUPRENORFİN Mü parsiyel agonisti olduğu için morfinin etkilerini antagonize eder. Morfin ve heroin'in keyif verici etkisini azaltır Opioid bağımlılık tedavisinde metadon yerine alternatif ilaç olarak sublingual yoldan kullanılmaktadır.
PENTAZOSİN Kappa reseptörler üzerine parsiyel agonist ve mü reseptörler üzerinde antagonist etki yapar. BUTORFANOL,NALBUFİN ve NALORFİN
OPİOİD ANTAGONİSTLERİ NALOKSON Tam bir antagonisttir. Mü, kappa ve delta reseptörlerin hepsini bloke eder. Morfin ve benzeri analjeziklerin yaptığı etkileri antagonize eder. Mutad dozda (2 mg) kullanıldığında belirgin bir yan tesir yapmaz. Bağımlılık ve tolerans oluşturmaz. Uluslararası kontrola tabi değildir.
NALTREKSON Etki süresi naloksona göre çok daha uzun bir tam antagonisttir. Detoksifikasyon yapılmış opioid bağımlılarında, naltrekson idame programı için kullanılır.
OPİOİD ANALJEZİKLERİN KULLANILIŞ YERLERİ Doku zedelenmesine veya koliklere bağlı akut ağrı Kronik Ağrı Obstetrik analjezi:
Akut myokard infarktusu: morfin ve meperidin. Preanestezik medikasyon: Dengeli anestezi, nörolept anestezi ve nörolept analjezi: Morfin, meperidin ve fentanil, sufentanil ve alfentanil.
Akut sol kalp yetmezliği: Morfin Diyare: Suistimal potansiyeli düşük olan kodein, difenoksilat ve loperamid. Şiddetli öksürük: Kodein, dekstrometorfan,