Narkotik Analjezikler

Transkript

1 Anestezik Farmakoloji Bahar / Ders:6 Narkotik Analjezikler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Narkotik Analjezikler Derin ağrısızlık hissi yaratmanın yanında, mekanizmalarının tam bilinmemesi ile beraber hastada manik bir durum da yaratabilirler. (Coşku, mutluluk ) Narkotik analjezikler respiratuar sistemi (Solunum sistemi) ciddi anlamda etkilerler. Sedasyonu destekleyici dozlarda, hastanın spontan solunumunu sürdürmediği görülebilir. Sözlü uyarı yapıldığında, hasta nefes alıp vermeye başlar. Narkotik analjeziklere opioidler de denir. Bu ismin verilmesinin nedeni opioid reseptörlerine bağlanarak etki oluşturmalarından ileri gelmektedir. Opioid reseptörlerine agonist etki oluştururlar. Opioid grupları 1. Doğal Fenantrenler (Morfin ve Kodein) ve Benzilkinoleinler (Papaverin) 2. Sentetik Morfin deriveleri, difenil veya metadon deriveleri, benzomorfanlar ve fenilpiperidin deriveleri. 3. Semisentetik Üzerinde değişiklik yapılmış Morfin türevleridir. Opioidlerin bağlandığı en önemli reseptörler; mü, kapa ve sigma reseptörleridir. Ayrıca bazı gruplar delta ve epsilon reseptörlere de bağlanmaktadır. 1

2 Opioidlerin Reseptör Etkileri Analjezik etki = Mü, kapa ve sigma reseptörler üzerinden agonist etki ile ağrı azalır. Solunum fonksiyonu = Mü reseptör üzerinden agonist etki ile solunum azalır. Gastrointestinal fonksiyon = Mü ve kapa reseptör üzerinden agonist etki ile azalır. Psikomimetik etkiler ve sedasyon = Mü ve kapa reseptörler üzerinden agonist etki ile artar. Opioidlerin Hemodinamik Etkileri Opiodlerin kalp kas kontraktilitesine etkisi direk olarak mevcut değildir. Anestezik ajanlarda görülen direk myokardial depresan etki, narkotiklerde bu denli şiddetli değildir. Daha az oranda mevcuttur. Opioidlere bağlı bradikardi sıktır. Bu durum santral kaynaklıdır. Opioidler pacemaker hücreleri üzerine direk etkileri nedeniyle bradikardiye katkıda bulunur. Bu etki saniye sürecek bir asistoliye dahi sebep olabilir. Kendiliğinden düzelir ya da antikolinerjiklere yanıt verir. (0.5-1 mg Atropin) Bradikardi oluşturmayan, hatta taşikardi oluşturan tek narkotik analjezik Meperidin dir. (Petidin=Dolantin=Aldolan) 2

3 Opioidlerin Önemli Etkileri Solunum depresyonu oluştururlar. Yorumlayalım: Beyin sapındaki mü opioid reseptörlerin aktivasyonu, anestezi altında hiperkapniye ventilatuar cevabı inhibe eder. Opiodler üst havayolu, trakeal ve alt havayolu reflekslerini deprese etmekle üstün ajanlardır. Hasta endotrakeal tüpü, öksürmeden tolere edebilir. Opioidler serebral metabolizma hızında ve kafa içi basınçta, anlamlı düşüş sağlarlar. Opioidler, gastrointestinal motiliteyi azaltırlar. Antidiarel ajan (İshali tedavi eden) olarak bu nedenle kullanımları söz konusudur. Peristaltizmi azaltırlar ve mide boşalımını geciktirirler. Preoperatif opioid kullanan hastalar, tok kabul edilir. Narkotik analjezikler, bulantı ve kusmayı tetikleyicidir. Opioidler, katatoni ve rijiditeye neden olabilir. Opioid bazlı anestezi, termoregülatuar eşik düzeyini azaltır. Opioidler içerisinde titremeyi önleyen ve azaltan tek narkotik analjezik Dolantin dir. Bu etkisini kapa reseptöre bağlanışı ile gerçekleştirir. Opioidler histamin salınımına neden olabilirler. Klinikte Yaygın Opioidler Fentanyl Remifentanyl (Ultiva) Alfentanyl (Rapifen) Petidin (Meperidin=Dolantin, Aldolan) Tramadol (Contramal, Tradolex) Morfin 3

4 Fentanyl Bugün anestezi pratiğinde, indüksiyonda rutin kullanılan narkotik analjeziktir. Mü opioid agonistidir. Çok güçlü bir etkiye sahiptir. (Morfin in 80, Meperidin in 500 katı kadar.) Etkisi dakikalar içerisinde başlar. Ortalama dakika kadar devam eder. Fentanyl intravenöz, intratekal, epidural ya da transdermal olarak kullanılabilir. Tekrarlayan dozlarda birikerek, geç dönem solunum depresyonuna neden olabilir. Düşük dozlarda kan basıncını düşürürken, büyük dozlarda hemodinamik etkisi olumsuz değildir. Bu nedenle kardiyak öykülü hastalarda yüksek doz opioid anestezisi kapsamında; anestezik olarak da kullanılabilmektedir. Fentanyl uygulamasını takiben öksürme görülebilir. En korkulan yan etkisi, torakal rijiditedir. Ventilasyonu imkansız kılan tehlikeli bir tablodur. Anestezi derinleştirilir. Bronşları genişletici ilaçlar uygulanır. IV : 2-3 mcg/kg! Remifentanil (Ultiva) Ultiva, en güçlü mü reseptör agonistidir. Etkisi 1-3 dakikada başlar, 5-10 dakika kadar sürer. Hepatik ve renal yetmezlikten etkilenmez, kanda yıkılır. Bu nedenle karaciğer ve böbrek hastalarında kullanımı söz konusu olabilir. Kronik ağrı tedavisinde yeri yoktur. Rutin kullanımda bolus dozu önerilmez. Şiddetli solunum depresyonu ve rijidite etkisi nedeniyle kaçınılır. Ultiva dan derlenme çok hızlıdır. Operasyonlar esnasında kontrol altına alınamayan hipertansiyon ve taşikardi ataklarında, Ultiva infüzyonu tercih edilebilmektedir. U l t i v a kan b a s ı n c ı n ı ve k a l p a t ı m h ı z ı n ı b i r l i k t e ve ç o k d r a m a t i k ş e k i l d e d ü ş ü r e b i l i r. Bu n e d e n l e k l i n i k k u l l a n ı m ı e s n a s ı n d a h e m o d i n a m i k k o n t r o l ve t e d b i r m e k a n i z m a l a r ı m ı z t a m o l m a l ı d ı r. Nörotoksisite nedeniyle epidural ya da intratekal kullanımı önerilmez. Ultiva klinik kullanımda 20 mcg/ml solüsyonlar şeklinde hazırlanır. Ortalama 5-10 ml/h hızda başlanır, hemodinamik duruma göre doz şekillendirilir. 4

5 Alfentanil (Rapifen) Yapısal olarak Fentanil e benzer. Fentanil den en önemli farkı, etki süresinin daha kısa olmasıdır. Bradikardiye neden olabileceği unutulmamalıdır. Tekrarlayan dozlarda birikici özelliği belirgin olmadığından, devamlı infüzyon şeklinde de verilebilir. Petidin (Dolantin, Aldolan = Meperidin) Petidin, vagolitik etkiye sahiptir. Taşikardiye neden olur. Lokal anestezik etkilidir. Spazmolitik etkiye sahip tek narkotik analjeziktir. Etkisi 10 dakika içinde başlar, 2-3 saat kadar devam eder. Etki gücü Morfin e oranla 10 kat daha azdır. Alerjik etkileri, Morfin den daha azdır. Ancak alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Dolantin titreme tedavisinde oldukça etkindir. Renal yetmezlikte kullanımı önerilmez. Yaşlı hastalarda da yüksek dozda ve uzun süre kullanımı sakıncalı olabilir. Renal yetmezlikte ve yaşlı hastalarda söylenen şekilde kullanımı ajitasyon, tremor, istemsiz kas hareketleri ve konvülsiyona neden olabilir. Dolantin in selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve Tramadol ile kullanımında da dikkatli olunmalıdır. Seratonin sendromu: Hipertansiyon, taşikardi, terleme, hipertermi, ajitasyon, hiperrefleksi! Dolantin in kronik ağrı tedavisinde kullanımı önerilmez. Klinik kullanımda ; IV 0.5 mg/kg, IM 1 mg/kg. 5

6 Tramadol (Contramal) Zayıf opioid grubunda yer almaktadır. Hem opioid, hem de nonopioid etki mekanizmalarına sahip olması nedeniyle; atipik santral etkili analjezik olarak kabul edilir. Zayıf mü reseptör agonisti ve daha az olarak da kapa ve sigma reseptör agonistidir. Postoperatif analjezide oldukça etkindir. En bariz yan etkisi, hastada oluşturduğu bulantı ve kusma tablosudur. Tramadol uygulanan hastaya mutlaka beraberinde Onsansetron (Zofer) verilmelidir. Tramadol ün solunum depresan etkisi, terapötik dozlarda yok denebilir. Olası yan etkileri bilinmelidir. Bulantı, kusma, yorgunluk, uyku hali, baş ağrısı, sersemlik, ağız kuruluğu, terleme Gastrointestinal sistem dismotilitesine neden olmaz. Seratonin ve noradrenalin geri alımını sağlar. (Yani trisiklik antidepresanlara benzemektedir.) Morfin Morfin, doğal bir mü agonistidir. Ağrı tedavisinde altın standarttır. Bulantı ve kusmayı tetikleyici özelliği belirgindir. Şiddetli bir respiratuar depresandır. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kullanımı problemlidir. Özellikle atılımı renal olduğundan, böbrek yetmezliği olan hastalarda sakıncalı sonuçlara neden olabilir. Hipovolemik olgularda, hemodinamik tabloyu dramatik hale getirebilir. Normovolemik olgularda kardiyovasküler olarak stabildir. Mesane sfinkter tonusundaki azalmaya bağlı olarak, spontan ürinasyon (İdrara çıkma) zorlaşabilir. İmmunsupresif etkiye sahiptir. Bağışıklık sistemini baskılar. Morfin in oral absorbsiyonu güvenilir değildir. IM ve IV uygulamaları etkindir. Analjezik dozlarına tolerans 25 gün sonra gelişebilir. 6

7 Klinik Anlamda Opioidler Kardiyovasküler depresan olmayışları, klinik kullanımda avantajlıdır. Opioidler, kardiyak hastalarda stabil kalp hızı ve kan basıncı sağlarlar. Sempatomimetik uyarımı önlerler. Myokard depresyonu yapmayışları, perfüzyon basıncını sürdürür. Kritik, hipovolemik, myokard disfonksiyonu olan olgularda; opioid dozları azaltılır. Kalp damar cerrahisinde özellikle Fentanil, yüksek doz opioid anestezisi amaçlı anestezik madde olarak kullanılır. Hemodinamik stabilitenin sağlanması hedeflenir. (15-20 mcg/kg) Ancak bu hastalarda postoperatif ventilatör desteği şarttır. Çünkü solunum depresyonu uzamıştır. Klinik Anlamda Opioidler Ultiva ya dikkat! Güçlüdür, etkisi kısadır. Ancak hipotansif ve bradikardik yanıtı keskindir. Anestezi teknikerinin operasyon süresince infüzyonu kontrollü yapması gerekir. Ekstübasyonda düşük dozdaki infüzyon, hasta konforunu iyi yönde etkileyebilir. Etkisi hızla ortadan kalktığında ağrının pik yapmaması için, mutlaka etkin bir postoperatif analjezi sağlanmalıdır. Sezaryen ya da diğer nonobstetrik girişimlerde, narkotiklerin plasental geçişinin şiddetli ve hızlı olması tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Özellikle doğumlarda, narkotikler bebek çıktıktan sonra yapılmaktadır. 7

8 Klinik Anlamda Opioidler Solunumun kontrol edilmemesi ve parsiyel karbondioksit basıncının artışına izin verilirse; opioid uygulaması kafa içi basıncında dramatik yükselişe dolaylı yoldan etkide bulunabilir. Özellikle kafa içi basıncı artışı düşünülen olgularda, opioid premedikasyonu dikkatli yönetilmelidir. Histamin salınımı ve hipotansiyon yapan opioidlerden kaçınılmalıdır. Morfin in yüksek oranda histamin salınımına neden olduğunu unutmayınız. Genel Anestezi Farmakolojisi Bitmiştir! Anestezikler, kas gevşeticiler ve narkotik analjezikler hakkında gerekli ön bilgileri aldınız. Evet, bunlara ön bilgi diyorum. Çünkü temel bilgileri aldıktan sonra bunları geliştirmek, araştırmak, daha ileri götürmek sizin elinizde Lütfen tekrarlarınızı aksatmayınız, anlatılan mekanizmaları kafanızda oturtmaya çalışınız. Derste önemli olduğu vurgulanan bilgileri önemle yineleyiniz. Gelecek hafta görüşmek üzere! V i z e d e b ö y l e i n d i n i z : 8

9 Nişantaşı Sosyetesinin Halinize Yorumu 9