Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 101-107 Hastane İnfeksiyonları Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Dr. Hakan LEBLEB C O LU* * Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Samsun. ntravasküler kateterler; özellikle s v replasman, parenteral beslenme, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, ilaç uygulamalar ve hemodinamik izlem amac yla baflta yo un bak m üniteleri olmak üzere yayg n kullan m alan bulmaktad r. Özellikle uzun süreli kateter kullan m nda kateter infeksiyonlar, bakteremi ve filebit geliflebilmektedir. Katetere ba l bakteremi riski 5.3/1000 kateter günüdür (1). ntravasküler kateter infeksiyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Koagülaz-negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus, enterokoklar, aerobik gramnegatif basiller ve Candida albicans kateter infeksiyonuna en s k neden olan mikroorganizmalard r (2). yi kateter bak m, izlemi ve geliflen infeksiyonlar n tedavisi için kateter infeksiyonlar tan mlanmal ve kolonizasyondan ay rtedilmelidir (Tablo 1) (2-5). KORUNMA El y kama ve kateter tak l rken ve yerindeyken aseptik tekniklere özen gösterilmesi ile katetere ba l infeksiyon ve bakteremi önemli oranda azalt labilir. Kateter infeksiyonlar ile iliflkili risk faktörleri korunma noktas nda dikkate al nmal d r (Tablo 2) (4,6,7). KATETER END KASYONU Kateter tak lmas için öncelikle endikasyon olmal d r. 1. Venöz girifl yetersizli i, 2. Uzun süreli total parenteral beslenme (TPB) veya kemoterapi gereksinimi olmas, 3. Venöz sklerozan madde uygulamas, 4. Acil durumlarda kateter tak lma endikasyonu vard r. Gereksiz kateter uygulamas ndan kaç n lmal ve endikasyon sona erdi inde kateter ç kart lmal d r (4). nfüzyon Tedavi Ekibi nfüzyon tedavisi ve kateter kullan m ile ilgili yaz l kurallar oluflturulmal ve düzenli olarak güncellenmelidir. Farmakolog, infeksiyon hastal klar ve klinik mikrobiyoloji uzman, intravenöz (IV) giriflim yapan hemflire ve hekimlerden oluflturulacak bir ekip kurallar n ve rehberlerin haz rlanmas nda görev alabilir. IV giriflimler için özel IV tedavi ekipleri oluflturulabilir. Deneyimli infüzyon tedavi ekiplerinin oluflturulmas katetere ba l infeksiyon oran n ve maliyeti azaltabilir (8). Özellikle kateter infeksiyon s kl yüksek olan merkezlerde infüzyon tedavi ekibinin görevlendirilmesi daha ekonomiktir. Her kademede izlem gerçeklefltirecek bir ekip yoklu unda ise ilgili sa l k personeli düzenli aral klarla e itilmelidir (4,9,10). 101
Leblebicio lu H. Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Tablo 1. Kateterle liflkili nfeksiyon Tan mlar. Özellik Efllik eden klinik semptomlar yokken semikantitatif veya kantitatif yöntemle kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter hub ndan önemli miktarda (semikantitatif kültürde 15 veya daha fazla koloni, kantitatif kültürde ise 10 3 veya (daha fazla koloni) bakteri üremesi durumudur Kateter tak l venin inflamasyonu olup, infeksiyon ve infeksiyon d fl nedenlerle (da- ha s kl kla) oluflur Kateter ç k fl yerindeki deri k sm n n 2 cm etraf ndaki k s mda k zar kl k, hassasiyet, flifllik veya pürülan ak nt varl n veya kateter ç k fl yeri eksüdas nda mikroorganizma üremesini (mikrobiyolojik tan m) ifade eder Tamamen implante edilebilen kateterin rezervuar üzerindeki deride hassasiyet, eritem, endürasyon, bazen nekroz varl veya rezervuar içeren deri alt cepte pürülan eksüda varl d r Tünelli bir kateterin (Hickman, Broviac gibi) girifl yerinden 2 cm den daha uzaktaki bölgelerde, deri alt ndaki tünel boyunca k zar kl k, a r ve fliflkinlik belirtileri yani selülit olmas durumudur Bakteremi bulgular olan kateterli bir hastada, kateter parças ndan (yar veya tam kantitatif kültürle) veya kan örne inden ve periferik venden al nan kandan benzer biyotip ve direnç profiline sahip bir bakteri veya mantar üremesi (kantitatif kateter kan kültürü/kantitatif periferik venöz kan kültürü: Koloni/mL: 5-10/1) veya otomatize kültür sistemlerinde santral venöz kanda, periferik kan örne inden 2 saat önce üreme olmas ve bakteremi için belirgin baflka bir oda n olmamas durumudur. Periferik kanda üreme olmad nda, kateter kan nda 10 2-3 koloni/ml (Candida spp. için 25 koloni/ml) üreme olmas halinde de kateter iliflkili kan dolafl m infeksiyonu söz konusudur. Kan dolafl m infeksiyonu bulgular olan, ama laboratuvar do rulanmas yap lamayan olguda, infeksiyon oda kabul edilen kateterin ç kar lmas ndan sonra düzelme olmas kateter iliflkili kan dolafl m infeksiyonunun dolayl bir bulgusu olarak kabul edilmektedir nfüzyon s v s ve kan kültüründen ayn bakterinin üremesi (di er saptanan bir in- feksiyon oda olmamas kofluluyla) durumudur Venöz kateter (periferik veya merkezi) yerinde infekte p ht varl durumunu ifade eder Arteryel kateter distalinde doku iskemisi veya emboli bulgular ile beliren durumdur Tan m Kolonize kateter Kanüllü venin inflamasyonu (infüzyon filebiti) Ç k fl yeri infeksiyonu Cep (pocket) infeksiyonu Tünel infeksiyonu Kateter iliflkili kan dolafl m (ak m ) infeksiyonu veya kateter iliflkili bakteremi /fungemi nfüzyon s v s iliflkili bakteremi Septik trombofilebit Endarterit Kateter Uygulama Yerinin Seçimi nfeksiyon geliflme riski aç s ndan kateter tipi ve yerleflim yeri önemlidir (Tablo 2). Santral venöz kateterler (SVK) de, infeksiyon oran, periferik venöz kateterlerdekinden yüksektir. Eriflkinlerde alt ekstremiteye (femoral) uygulanan venöz kateter, üst ekstremiteden (subklavian < jugüler) daha risklidir (7). Üst ekstremitede ise el üstü venlerinde, üst kol ve dirse e göre infeksiyon riski daha azd r. Çocuklarda el ve ayak üzeri veya bafl derisi tercih edilebilir. SVK tak lmas için subklavian venin, jugüler ve femoral vene göre infeksiyon riski daha düflüktür. Femoral vene kateter tak ld nda derin ven trombozu olma riski yüksektir. E er bir kontrendikasyon yoksa jugüler ve femoral ven yerine subklavian ven kullan lmal d r (11). Cut-down yap lmas n n infeksiyon riskini artt rd dikkate al nmal d r. 102 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2
Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Leblebicio lu H. Tablo 2. Kateter nfeksiyonlar ile liflkili Risk Faktörleri. Konakla ilgili Yafl (< 1, > 60) Ba fl kl k durumu (granülositopeni, immünsüpresif tedavi, deri bütünlü ü kayb : Yan klar, psoriasis) Altta yatan hastal k (diabetes mellitus) Farkl bir yerde infeksiyon varl Cilt alt dokusunun ince ve ödemli olmas Hastan n deri floras n n de iflimi Kateterle ilgili Kateter tipi (plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür) Uzun, kal n, sert, çok lümenli kateter > k sa, ince, fleksibl, tek lümenli kateter Kateter yerleflim yeri (santral > periferik; femoral > jugüler > subklavian) Kal fl süresi (72 saatten sonra risk artar) Yerleflme flekli ( cut down > perkütan; perkütan yerleflmifl santral venöz > implante santral venöz) Ekiple ilgili Acil yerlefltirme > planl yerlefltirme Tecrübesiz personel > e itimli ekip El y kama ve steril eldiven kullanma( ) Pansuman flekli (steril gazl bez < semipermeabl transparan örtü) Kateter Tipinin Seçimi Kateterin seçiminde yap maddesi de önemlidir. Polivinil klorür ve polietilen kateterlerde tromboz ve infeksiyon geliflme riski, teflon, silikon ve çelik titanyum kateterlere göre daha fazlad r (4,10). Birçok mikroorganizma (stafilokok, kandida) polivinil klorür kateterlere, poliüretan ve teflon kateterlere göre daha fazla adezyon gösterir. Polivinil klorür kateterlerle mekanik komplikasyon (t kanma, tromboz, kaçak, yer de- ifltirme) geliflme riski de daha fazlad r. Çelik i ne kullan m nda infeksiyon riski teflon kateterler ile benzerdir. Bununla birlikte çelik i nelerden kullan lan irritan IV s v lar subkütan dokulara kaçarak komplikasyona neden olabilir. Bu tür s v - lar n verilmesi gereken durumlarda çelik i ne kullan lmamal d r (4). mplante olmayan kateterlerde bulunan dakron cuff inflamatuvar reaksiyon ve fibrozise neden olur. Dakron cuff infeksiyon geliflmesini önlemez (9). Dört yafl ndan büyüklerde 30 günden uzun süreli tedavi gerekiyor ise SVK veya periferik olarak tak lan SVK (PSVK) kullan lmal d r. Daha uzun süreli tedavi gereken durumlarda ise tünelli veya implante kateterler kullan lmal d r (11). nfekte olma olas l yüksek olan, çok lümenli kateterler özel endikasyon olmad kça kullan lmamal d r (4,9,10). Uzun süreli yüksek doz kemoterapi, kan ürünleri, TPB gibi farkl s v lar n verilmesi gerekti i durumlarda çok lümenli kateterlerin kullan lmas yararl d r. E er çok lümenli kateter kullan l yor ise bir lümen hiperalimentasyon için ayr lmal d r (11). Verilmesi düflünülen tedaviye göre infeksiyon riski en düflük ve en ekonomik kateter seçilmelidir, endikasyon ortadan kalkt ktan sonra kateter hemen ç kart lmal d r. Kateter Tak lmas Santral kateter takma esnas nda maksimum bariyer ve asepsi önlemleri al nmal d r. Özellikle SVK takarken asepsi kurallar na (el y kama, uzun kollu steril gömlek, maske, kep, büyük steril örtü, steril eldiven...) ileri düzeyde dikkat edilmelidir (6,12). Lokal antimikrobikleri (mupirosin, klorheksidin) kullanmak, kateter lümenini antibiyotikle y kamak, antiseptikli veya antibi- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 103
Leblebicio lu H. Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi yotikli kateter kullanmak, tünelleme bu önlemler aras ndad r (5,9,10,13-16). Kateter tak lmas veya ç kar lmas, kateter girifl yerinin günlük muayenesi, pansuman öncesi ve sonras gibi durumlarda eller mutlaka y kanmal d r. El y kamada su, sabun, antiseptikli sabunlar veya alkol bazl jeller kullan labilir (17,18). SVK tak lmas /ç kar lmas esnas nda eller y kand ktan sonra steril eldiven giyilmelidir (4,9). Kateter tak lmas s ras nda en önemli nokta deri temizli idir; bu amaçla %2 lik klorheksidin, %10 povidon-iyot ve %70 alkole göre daha etkilidir (12,19). Klorheksidin allerjisi olanlarda povidon-iyot kullan labilir. Povidon-iyot kullan lacak ise üç dakika süre ile uygulanmal ve iyot kurumaya b rak lmal d r. Povidon-iyot sonras alkol kullan lmas tahrifli önler. Kateter tak lmadan önce aseton gibi organik çözücüler deriye uygulanmamal d r. Ayr ca kateter girifl yerine antibiyotikli pomadlar n rutin olarak uygulanmas önerilmez (11). Kateter girifl yerindeki k llar temizlenebilir, fakat trafl edilmemelidir. Kateter tak lmadan önce hastalar n dezenfektanla banyo yapmalar yararl d r. Deri temizli i yap ld ktan sonra girifl yeri palpe edilmemelidir (steril alanda çal fl l yor ise palpe edilebilir). Periferik kateter tak lmas s ras nda da el hijyenine dikkat edilmelidir. Eller y kanmal veya el dezenfektanlar kullan lmal d r. Bu ifllem s ras nda temiz steril eldiven kullan lmas yeterlidir (17). Kateter Bak m Düzenli sürveyans yap larak, kateter infeksiyon oranlar (1000 kateter günü bafl na infeksiyon) takip edilir. Kateteri takan kifli(ler), kateter tak lma zaman, kateter girifl yeri, kateter tipi, uygulanan tedavi, kateter ç kar lma zaman gibi de iflkenler sürveyans formlar na ifllenip de erlendirilmelidir. Kateter infeksiyonlar yla ilgili yak nma ve bulgular her gün de erlendirilmeli, kateter infeksiyonu kuflkusunda gerekli tan ve tedavi ifllemleri yap lmal d r (4,6,10,16). Damar içi kateter uygulanm fl hastalar her gün muayene edilmelidir. Kateter tak lmas sonras nda yara pansuman yap lmal d r. Oklüzif pansuman yerine poroziv adeziv pansumanlar kullan lmal d r. Pansuman için iyi kalite steril gazl bez kullan l r; son y llarda transparan, yar geçirgen ve poliüretan pansumanla kapat lma da uygulamada giderek artmaktad r (4,9). Transparan pansumanlar kateter girifl yerinin günlük gözlemini kolaylaflt rmakta, daha az de ifltirmeyi gerektirmektedir, ayr ca hastan n banyo yapmas na da olanak tan - maktad r. Periferik kateterlerde gazl bezli pansumanlar 48 saat, transparan pansuman yedi günde bir de ifltirilebilir (17). SVK lerde ise yedi günden önce pansuman n de ifltirilmesine gerek yoktur. Bu kateterlerde yara yeri iyileflene kadar pansuman yap lmal d r. Tüm kateterlerde kateter de ifltirildi i, ç kart ld veya pansuman kirlendi i, sland kapatma özelli ini kaybetti- i zaman ve kanama oldu unda pansuman de- ifltirilmelidir (9,11,18). Pansuman de ifliminden önce ve sonra eller y kanmal d r. Pansuman de- ifliminde steril veya temiz eldiven kullan lmal - d r (17). Hastalar kateter bak m, el y kama konusunda sözlü ve yaz l olarak e itilmelidir. Kateterizasyon Süresi ve De ifltirilmesi Kateterizasyonun süresi hem periferik hem de santral kateterler için infeksiyon geliflmesinde önemli risk faktörüdür. Kateter kal fl süresi uzad kça infeksiyon riski artmaktad r. Periferik kateterlerde üç-dört gün, arteryel kateterlerde dört-alt günden sonra infeksiyon riski artmaktad r. Periferik venöz kateterlerin 72 saatte de ifltirilmesi ile 96 saatte de ifltirilmesi aras nda infeksiyon riski aç s ndan fark saptanmam flt r (17). Periferik venöz kateterler 72-96 saat sonra de ifltirilmelidir, kateter acil durumda tak lm fl ise 48 saatte de ifltirilmelidir (17). SVK lerin (periferik olarak tak lm fl, tünelli, tünelsiz, implante) aral kl olarak de ifltirilmesinin kateter infeksiyonunu önlemede etkisi yoktur (17). Çal flmayan SVK ler, k lavuz tel arac l ile de ifltirilebilir. Çocuklarda inflamasyon belirtisi olmad ve kateter çal flt müddetçe kateter yerinde b rak labilir. Arter kateterleri alt gün (pulmoner arter kateteri befl gün) yerinde b rak labilir; çocuklarda daha uzun süre uygundur. Kateterlerin belirtilen sürelerden daha uzun müddet yerinde b rak lmas infeksiyon riskini artt rmaktad r. TPB kateteri 30 gün kadar yerinde durabilir (4,9). Baflka bir endikasyon olmad kça IV uygulama setlerinin 72 saatten önce de ifltirilmesine gerek yoktur. Kan ve kan ürünleri, lipit solüsyonlar uygulanm flsa infüzyonun sonunda veya 24 saatte uygulama tamamlanmal d r (17). Kateter hub ve girifl yerleri ilaç uygulamalar ndan önce alkol, klorheksidin veya povidoniyot ile temizlenmelidir (7). Her giriflimde mutlaka steril enjektör kullan lmal d r. 104 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2
Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Leblebicio lu H. Y kama Solüsyonlar ve Antikoagülan Kullan m Uzun süreli kateterlerde, y kama solüsyonlar, antikoagülan maddelerle lümenin y kanmas konusunda de iflik öneriler vard r. Bu amaçla heparin kullan lmas trombofilebit geliflmesini önler, ancak kateterlerde koagülaz-negatif stafilokok üremesini kolaylaflt r r. EDTA kullan lmas koagülaz-negatif stafilokoklara ba l infeksiyon riskini azalt r. Yüksek riskli hastalarda EDTA ve minosiklin ile y kama yap lmas rekürren kateter infeksiyonunu önleyebilmektedir (4,9). Uzun süreli intravasküler kateter kullan lacak kiflilerde düflük doz varfarin profilaksisi trombozu önlemede yararl d r (7). Filtreler Filtreler kontamine s v lar n geçiflini önler. nfüzyona ba l filebit oluflma riskini azalt r. Gramnegatif mikroorganizma endotoksinlerinin geçiflini engeller. Bununla birlikte dekstran, lipit ve mannitol gibi s v lar filtrelerin t kanmas na yol açabilir ve ilaçlar n etkinli ini azaltabilir bu nedenle infeksiyon kontrolü için filtrelerin rutin olarak kullan lmas önerilmemektedir (17). Antibiyotik Profilaksisi ve Antibiyotikli Kateterler Kateter tak lmas esnas nda ve sonras nda uygulanan antibiyotikli pomatlar infeksiyon geliflimini önleyebilirse de Candida kolonizasyon riskini artt r rlar; örne in mupirosin uygulamas internal jugüler kateter kolonizasyonunu befl kat azaltm flt r; ama ayn etki periferik ven ve arter kateterlerinde gözlemlenmemifltir; ayr ca profilaktik mupirosin kullan m dirençli kökenlerin seleksiyonuna neden olmufltur. Ek maliyetleri de düflünüldü ünde antibiyotikli pomatlar kateter pansuman uygulamalar nda önerilmemektedir (6,9,10,14,16). Sistemik antibiyotik profilaksisi de gerekli de ildir. Profilaktik glikopeptid kullan m dirençli mikroorganizmalar n seleksiyonuna neden olabilir (7). Antibiyotik (vankomisin/teikoplanin, minosiklin + rifampin), antiseptik (klorheksidin, klorheksidin + gümüfl sülfadiazin) kapl kateterlerin, antiseptikli hub uygulanmas n n infeksiyon riskini azaltt gösterilmifltir (10,15,16). Antimikrobiyal içeren kateter kullan m, kullan lan antibiyotiklere karfl direnç geliflimine neden olabilir (20). Antimikrobiyal kateterlerde koruma süresinin 14 gün kadar oldu u bildirilmifltir. Bu nedenle bu tip kateterlerin kullan m n n infeksiyon oranlar ve sepsis riskinin yüksek oldu u durumlarla s n rland r lmas önerilmektedir. Antibiyotikli kateterler k sa süreli (< 10 gün) kateter tak lmas gereken durumlarda ve katetere ba l bakteremi riski olan durumlarda (TPB, immünyetmezlik, yo un bak mda yat fl) ve kateter befl günden fazla kalacak ise kullan lmal d r (11,17). Antibiyotik lock profilaksisi kateter lümeninin antibiyotikli solüsyonlarla y kanmas ve daha sonra kateter lümeninde antibiyoti in b rak lmas - d r. Bu amaçla vankomisin, siprofloksasin kullan lm flt r. Vankomisin kullan m n n vankomisine dirençli enterokok infeksiyon riskine neden olabilece i için rutin kullan m önerilmemektedir (17). Kateter Ç kar lma Endikasyonlar Katetere ba l infeksiyon düflünülen fakat kateter girifl yerinde, k zar kl k, hassasiyet, pürülan Tablo 3. Tünelli veya mplante Edilebilen Kateterlerin Ç kar lma Endikasyonlar. Uygun antimikrobiyal tedaviye ra men infeksiyon bulgular n n 48 saat içinde azalmaya bafllamamas, kan kültürü pozitifli inin devam etmesi (> 72 saat) Tünel infeksiyonu (etken Mycobacterium spp. ise kateter ç kar ld ktan sonra tünele cerrahi eksizyon uygulan r) Septik trombofilebit, port cebi apsesi, t kal kateter, endokardit geliflmifl olmas Hipotansiyon varl Virülan veya yap flkan özelli i belirgin mikroorganizmalarla infeksiyon: Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp., vankomisine dirençli Enterococcus spp., Lactobacillus casei, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium spp., Candida spp., Fusarium spp., Malassezia furfur Polimikrobik bakteremi S kl kla nükseden ç k fl yeri infeksiyonu Periferik emboli varl Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 105
Leblebicio lu H. Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Tablo 4. Kateterin Yerinde B rak labilece i Durumlar. Koagülaz-negatif stafilokoklar, difteroidler (Corynebacterium JK d fl ), alfa-hemolitik streptokoklar n etken oldu u kateter infeksiyonlar Ç k fl yeri infeksiyonu Nötropenik hastalarda antimikrobik maddelerle atefl düflmezse kateter ç kar lmas gereksiz 1 (bakteremi /fungemi kayna genellikle gastrointestinal sistemdir ve tedaviye genellikle üç günde yan t verir) Hickman-Broviac tip kateterlerde tünel infeksiyonu veya tedaviye direnen girifl yeri infeksiyonu yoksa 2 Port üzerinde selülit (fluktuasyon veya bakteremi yoksa) 3 1 Febril nötropenik epizotlarda %94, bakteremi ve fungemilerde %89, kanserli nötropenik çocuktaki nedeni bilinemeyen atefl durumunda %97, kateteri ç karmadan antimikrobik uygulamayla sonuç al nmaktad r. 2 SVK lerde %25 kadar infeksiyöz komplikasyonlar geliflir. Bir tünel infeksiyonu olmad kça veya uygun antibiyotik tedavisinden 48 saat sonra kan kültürü pozitifli i devam etmedikçe kateterin ç kar lmas gerekli de ildir. 3 Port cebi infeksiyonlar nda etken ço unlukla S. aureus olup, genellikle portun ç kar lmas n gerektirir. Tablo 5. Katetere Ba l nfeksiyonlar n Önlenmesinde Genel Kurallar. Gerekmedikçe çok lümenli kateter kullan m ndan kaç n lmal d r. Parenteral beslenme gereken hastalarda çok lümenli kateterin bir lümeni bu amaçla kullan lmal d r. 30 günden uzun süreli kateter kullan m gereken hastalarda tünelli veya implante kateter kullan lmas önerilir. Katetere ba l bakteremi riski olan ve k sa süreli kateter kullan lacak (< 10 gün) olan hastalarda antibiyotik içeren kateterler kullan labilir. Kateter yeri seçiminde infeksiyon ve mekanik komplikasyon riski ölçülmelidir. Kontrendikasyon olmad kça kateter jugüler veya femoral bölge yerine subklavian bölgeye tak lmal d r. Subklavian kateter yerine periferik yerlefltirilmifl kateterler alternatiftir. Santral kateter yerlefltirilmesi s ras nda steril gömlek, eldiven ve örtü kullan lmal d r. Kateter yerlefltirilmesinden önce klorheksidin glukonat ile deri temizli i yap lmal d r. Klorheksidin allerjisi olanlarda povidon-iyot kullan labilir. Kateter tak lmas ndan önce deriye aseton gibi organik çözücüler uygulanmamal d r. Kateter tak lmas ndan önce ve kateter bak m s ras nda kateter girifl yerine antibiyotikli kremler sürülmemelidir. Sisteme girifl yap lmadan önce girifl yeri klorheksidin glukonat veya povidon-iyot ile temizlenmelidir. Steril gazl bez veya transparan örtü ile pansuman yap lmal d r. Kateter de ifltirildi i, ç kart ld veya pansuman kirlendi i, sland, kapatma özelli ini kaybetti i zaman ve kanama oldu unda pansuman de ifltirilmelidir. Santral venöz kateterlere düzenli olarak antikoagülan uygulanmal d r. nfeksiyon kontrolü amac yla tünelli kateterlerin rutin de ifltirilmesi önerilmez. Çal flmayan kateterler k lavuz tel arac l ile de ifltirilebilir. Katetere ba l infeksiyon düflünülüyor ama kateter girifl yerinde infeksiyon bulgusu yoksa yeni kateter k lavuz tel arac l ile tak labilir. E er katetere ba l infeksiyon tan s kesinleflirse yeni tak lan kateter ç kart lmal d r. Katetere ba l infeksiyonu kesinleflmifl olan olgularda k lavuz tel arac l yla kateter de ifltirilmesi önerilmez. Kateter ç kart lmal ve baflka bir bölgeden yenisi tak lmal d r. Baflka bir endikasyon olmad kça IV uygulama setlerinin 72 saatten önce de ifltirilmesine gerek yoktur. IV uygulama setleri kan, kan ürünleri, lipit solüsyonlar uygulanm flsa infüzyonun sonunda veya 24 saatte de- ifltirilmelidir. Kateter tak lmas ndan önce veya bak m s ras nda antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilmez. 106 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2
Santral ve Periferik Venöz Kateter ile liflkili nfeksiyonlar n Önlenmesi Leblebicio lu H. ak nt bulunmayan olgularda kateter ç kart l p, ucundan kültür yap lmal d r. K lavuz tel arac l ile ayn yerden yeni kateter tak l r. Kültür negatif sonuçlan rsa kateter yerinde b rak l r, kültür pozitifli i mevcut ise kateter yerinden ç kart lmal ve farkl bir alandan yeni kateter tak lmal d r. Kateter infeksiyonu sonucu kateter ç kar lma endikasyonlar Tablo 3 te ve yerinde b rak labilece i durumlar Tablo 4 te verilmifltir (2-4,6,13,21-23). Sonuç olarak; uygun kateter ve kateter tak lacak yer seçimi, kateterin aseptik flartlarda tak lmas, uygun kateter bak m, gerekti inde kateterin de ifltirilmesi, antibiyotik profilaksisinden kaç n lmas kateter infeksiyonlar n n önlenmesinde uyulmas gereken temel kurallard r (Tablo 5) (2,5,9,17,18,20,24). Not: Bu yaz n n bir bölümü Leblebicio lu H, Öztürk R. Santral Venöz Kateter nfeksiyonlar : Tan ve Önlem Metodlar nda Yeni Yaklafl mlar. Yo un Bak m Dergisi [2002;2(Ek 1):97-105] nde yay nlanm flt r. KAYNAKLAR 1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from October 1986-April 1998, issued June 1998. Am J Infect Control 1998;26:522-33. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72. 3. Raad II, Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992; 15:197-208. 4. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996;24:262-77. 5. Öztürk R. Damar içi kateter infeksiyonlar. Günaydin M, Esen S (editörler). II. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon, Hastane nfeksiyonlar Kongre Kitab. Samsun, 2001:133-52. 6. Henderson DK. Infections due to percutaneous intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone Inc, 2000:3005-20. 7. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. 8. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascularaccess care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:1864-8. 9. Leblebicioglu H. Katetere ba l infeksiyonlardan korunma. ANKEM Derg 2000;14:468-72. 10. Sitges-Serra A. Strategies for prevention of catheter-related bloodstream infections. Support Care Cancer 1999;7:391-5. 11. Panknin HT, Althaus P. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 2001;49:146-7. 12. Farr BM. Preventing vascular catheter-related infections: Current controversies. Clin Infect Dis 2001;33:1733-8. 13. Afif C, Raad I. Intravascular catheter-related infections. In: Schlossberg D (ed). Current Therapy of Infectious Disease. 2 nd ed. St. Louis, 2001:416. 14. Elliott TS. Intravascular catheter-related sepsisnovel methods of prevention. Intensive Care Med 2000;26(Suppl 1):45-50. 15. Raad I, Hanna H. Intravascular catheters impregnated with antimicrobial agents: A milestone in the prevention of bloodstream infections. Support Care Cancer 1999;7:386-90. 16. Spencer RC. Novel methods for the prevention of infection of intravascular devices. J Hosp Infect 1999;43(Suppl):127-35. 17. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:759-69. 18. Brun-Buisson C. New technologies and infection control practices to prevent intravascular catheter-related infections. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1557-8. 19. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Sullivan SD, Saint S. Vascular catheter site care: The clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine. Clin Infect Dis 2003;37:764-71. 20. Mermel LA. New technologies to prevent intravascular catheter-related bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001;7:197-9. 21. Goldmann DA, Pier GB. Pathogenesis of infections related to intravascular catheterization. Clin Microbiol Rev 1993;6:176-92. 22. Hampton AA, Sherertz RJ. Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am 1988;68:57-71. 23. Hughes NE, Alcid DV. Bacteremia and sepsis. In: Reese RE, Reese RF (eds). A Practical Approach to Infectious Diseases. 4 th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996:25-65. 24. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001; 47 (Suppl):47-67. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Hakan LEBLEB C O LU Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal SAMSUN Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 107