Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet

DERLEME Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet T A D Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet Retinal Nerve Fiber Layer and Diabetes Şaban Gönül 1, Ekrem Kadıoğlu 2 1 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya 2 Konya Beyhekim Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Konya Özet Diyabetik retinopati (DR) diyabetes mellitusun en sık görülen komplikasyonudur ve 20-65 yaş arası körlüğün en önemli nedenidir. Klinik olarak retinopati gelişmeden önce hipergliseminin fonksiyonel değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Diyabetin seyrinde önemli olan oftalmoskopik değişiklikler oluşmadan bu erken fonksiyonel kayıpların tespiti ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesidir. Diyabetes mellitus (DM) li hastalarda, diyabetik retinopatinin önlenmesinde metabolik kontrolün önemi bilinmektedir. Bu yazı retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve retina sinir lifi analiz tekniklerini incelemek, diyabetes mellitus ve metabolik kontrolün RSLT ye etkisini değerlendirmek amacını taşımaktadır. Anahtar Kelimeler: Retina sinir lifi tabakası, analiz teknikleri, diyabetik retinopati Abstract Diabetic retinopathy (DR) is the most commonly seen complication of Diabetes mellitus (DM) and the most significant cause of blindness between the ages of 20 and 65. It was clinically demonsrated that hyperglicemia may lead to functional changes prior to the development of retinopathy. The most significant in the course of DM is that the functional deficits should be determined before ophtalmological changes occur, and the development of the disease should be prevented. It is a well-known fact that metabolic control plays a key role in the prevention of DR in patients with DM. This article aims to review the retinal nerve fiber layer (RNFL) and retinal nerve fiber analysis techniques and to evaluate the effect of diabet and metabolic control on RNFL. Key Words: Retinal nerve fiber layer, analysis techniques, diabetic retinopathy R etina sinir lifi tabakası retinanın en iç tabakası olup yaklaşık 1-1.3 milyon retina ganglion hücre aksonları, destek hücreleri olan astrositler, retinal damarlar ve Müller hücrelerinin uzantıları tarafından oluşturulur. Astrositler, aksonlar ile kan damarları arasında bulunur ve gerek bir köprü vazifesi görerek, gerekse içerdikleri glikojen depoları sayesinde aksonların beslenmesini sağlarlar. Bunun yanında aksonlarla olan anatomik yakınlık sayesinde nöronal ileti esnasında açığa çıkan potasyum u reabsorbe ederek nöronal iletiyi düzenlerler (1). Yazışma Adresi: Dr. Şaban Gönül Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD. Konya Gsm: 0 505 6005013 E-posta: drsabangonul@gmail.com Retina ganglion hücre aksonları lamina kribrozadan geçinceye kadar miyelin içermezler. Sinir liflerinin retinadaki dağılımı özellik gösterir. Retinanın üst ve alt yarısındaki lifler horizontal orta hattı geçmezl ve birbirlerinden ayrı dururlar. Maküladan çıkan lifler horizontal hatta optik sinire doğru seyrederek papilomaküler demeti oluşturmaktadırlar. Makülanın temporalindeki lifler ise papilomaküler demet etrafından yay şeklinde bir yol izleyerek optik diske ulaşırlar. Bu sebeple arkuat lifler olarak adlandırılırlar. Diskin nazalinden gelen lifler ise yelpaze şeklinde direkt olarak optik diske ulaşırlar (1). (Şekil 1a) Optik diskte, retina ganglion hücre aksonları 1-4 mm² lik bir skleral açıklıktan gözü terkederler. Bu açıklık skleral kanal adını alır ve optik diskin kenarını meydana getirir. Ganglion hücrelerinin aksonları skleral açıklık bölgesinde 90 derecelik bir eğim yaparak gözü terk ederler. Bu aksonların disk kenarından optik çukurluğa kadar kapladıkları Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 87

Gönül ve Kadıoğlu bölge nöroretinal rim adını alır. Optik çukurluk ise nöroretinal rim in iç kısmında yer alan ve lamina kribroza seviyesine kadar inen bir çukurluktur. Yani optik çukurluğun tabanını lamina kribroza meydana getirir. Lamina kribrozada içinden aksonların geçtiği, kollajen destek dokusundan ve elastik liflerden meydana gelmiş yaklaşık 200-400 delik bulunur (2). Bu deliklerin çapları lamina kribrozanın farklı yerlerinde değişkenlik gösterir. Lamina kribrozanın üst ve alt bölgesindeki delikler daha geniş olduğundan, bu bölgeden giriş yapan temporal liflerin glokomda zedelenme olasılığı daha fazladır. Retinanın değişik bölgelerinden gelen aksonların disk içindeki lokalizasyonu da farklılık gösterir. Periferik retinadan gelen uzun aksonlar disk rim ine yakın ve derin olarak seyrederken, peripapiller kısa aksonlar diskin santraline yakın ve yüzeyel olarak uzanırlar (1). Peripapiller bölgede RSLT kalınlığı çift hörgüç paterni gösterir. İki hörgücü kalın inferior ve süperior kadranlar, aradaki çukurlukları ise ince nazal ve temporal kadranlar oluşturmaktadır. RSLT kalınlığının, optik diskten uzaklaştıkça inceldiği, süperior ve inferior bölgelerde en kalın, temporal ve nazal bölgelerde ise ince olduğu, foveada ise ganglion hücreleri, retina sinir lifi tabakası ve iç pleksiform tabakanın bulunmadığı gösterilmiştir (3). Retina Sinir Lifi Analiz Teknikleri Optik sinir içindeki veya sinir lifi tabakasındaki akson miktarını tespit edebilen bir teknik henüz mevcut değildir, çünkü aksonların in-vivo olarak sayılabilmesi olanaksızdır. Bu nedenle günümüzde akson miktarı hakkında dolaylı bilgi veren indirekt yöntemler kullanılmaktadır. Fundus muayenesi Retina sinir lifi tabakası, retinanın en iç tabakası olan iç sınırlayıcı membranın hemen altında bulunduğundan, daha öne odaklanan kısa dalga boylu ışığın kullanılmasıyla daha net görülebilir. Direkt oftalmoskopiyle veya 78 dioptri ya da 90 dioptri lens yardımı ile slit ışığı kullanılarak sinir lifi tabakasının görüntülenmesi mümkün olabilmektedir. Yeşil filtre kullanıldığında bu tabakanın görüntülenmesi kolaylaşmaktadır. Fundus fotoğrafı Retina sinir lifi tabakasının görüntülenmesi için kullanılan ilk yöntemlerden birisi kırmızıdan yoksun monokromatik ışık ve siyah-beyaz film kullanılarak elde edilen fotoğraflama yöntemidir. Tespit edilen kayıp miktarının belirlenebilmesi için derecelendirme sistemleri geliştirilmiştir (4). Normal bir gözde RSLT, arkuat demetler bölgesinde daha belirgin olmak üzere diske doğru ışınsal tarzda uzanan, damarları örten çok ince çizgilenmeler şeklinde izlenmektedir (Şekil 1b). Sinir lifi kaybı olan gözlerde beyaz çizgilenmeler olmayacağından bu bölgeler daha koyu renkte ve damarlar çıplak halde görülürler. Retina sinir lifi defektleri fokal veya diffüz olabilmektedir ve fokal defektler daha erken dönemde saptanabilmektedirler. Fotoğraflama tekniği ile RSLT inceleme yönteminin güvenirliği, fotoğraf kalitesine göre değişmektedir. Fotoğraf kalitesi iyi olduğunda yöntemin duyarlılığı %80 e ve özgünlüğü %94 e kadar çıkmaktadır (5). Fakat tekniğin zahmetli olması, iyi dilate edilmiş bir pupil ve saydam bir optik ortam gerektirmesi, yorumun subjektif olması ve standardizasyon zorluğu gibi dezavantjları mevcuttur. Ayrıca deneyimli bir gözlemci için bile diffüz defektleri tespit etmek zordur. a Şekil 1. Retina sinir lifi tabakasının normal anatomisi (a) ve kırmızıdan yoksun ışıkla çekilen sağlıklı bir RSLT görünümü (b). b Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 88

Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet DERLEME Retina kontur analizi Referans düzlemden retina yüzeyine olan mesafeyi ölçen objektif bir tekniktir. Retinal yüzeyin topoğrafisi kesitsel görüntülerle üç boyutlu olarak elde edilebilir. İlk kez 1990 da Caprioli, Rodenstock Analizatörü nü farklı bir şekilde kullanarak, disk kenarlarındaki RSLT yüksekliğinin, belirlenen standart referans noktalarına göre rölatif ölçümlerini yapmıştır (6). Tarayıcı Laser Oftalmoskop un (SLO), Rodenstock Analizatörü, Heidelberg Retina Tomografisi (HRT) ve Topografik Tarayıcı Sistem den (Top SS) oluşan üç farklı tipi mevcuttur. Bu analizatörlerle retina konturu üç boyutlu olarak görüntülenebilir. SLO nokta aydınlanması-nokta algılaması (spot illuminationspot detection) prensibine göre çalışır. Bu yöntemde retinada sadece bir nokta aydınlatılır (spot illumination) ve sadece bu sahadan gelen görüntüler toplanır (spot detection). Bu sayede fokal olmayan tekniklerden daha iyi seviyede bir kontrast elde edilir. Konfokal görüntüleme bir fokal planda tek bir görüntü elde eder, diğer bir deyişle x-y ekseninde iki boyutlu bir görüntü alır. Birbirini izleyen doku derinlikleri taranarak, elde edilen kesitler üst üste getirilir ve böylece retinanın üç boyutlu görüntüsü elde edilir (7). Bu teknik referans düzlemine ihtiyaç gösterir. Retina yüzeyinin altında bir referans düzlemi seçilir ve düzlemin üzerindeki peripapiller retinanın yüksekliği ölçülür. Teorik olarak bu ölçüm RSLT kalınlığı ile orantılıdır. HRT de 670 nm, Top SS de 780 nm dalga boyuna sahip diod laser kullanılmaktadır (7). Ölçüm süresi 1-1.5 sn kadar azdır ve pupil dilatasyonu gerektirmezler. Çok yoğun olmadıkça ortam opasitelerinden etkilenmezler. Ölçümlerin tekrarlanabilirliği yüksektir. Farklı referans noktası kullanmaları nedeniyle alınan sonuçların rölatif ölçümler olması ayrıca aksiyel rezolüsyonlarının 300 µ ile sınırlı olması yeni yöntem arayışlarının sürmesine neden olmuştur (7,8). Sinir Lifi Analizatörü (NFA) NFA (Tarayıcı Laser Polarimetre), optik sinir başının topoğrafik analizi için kullanılan SLO nun modifikasyonu ile RSLT kalınlığının kantitatif ölçümü için geliştirilmiş bir tanı cihazıdır. NFA cihazı SLO ya ek olarak, özel dizayn edilmiş bir polarimetre, kornea polarizasyon kompanzatörü ve polarizasyon modülatörü içermektedir (7). İlk kez 1990 yılında, Weinreb ve ark. nın iki maymun gözünde Fourier-ellipsometry ile yaptıkları RSLT kalınlık ölçümleri ile histopatolojik ölçümler arasında mükemmel bir korelasyon olduğunu göstermeleri ile gündeme gelmiştir (9). RSLT ganglion hücre aksonlarının, bir kaç nanometre çapında ve parelel demetler halinde dizilmiş mikrotübüllerinden oluşur. Bu paralel demetlerin her biri, ölçüm sırasında kullanılan polarize laser ışınının dalga boyundan daha küçüktür. RSLT nin bu fiziksel özellikleri polarize laser ışınının farklı hızlarda yol alan iki parelel ışın haline gelmesine neden olmaktadır (10). Bu fiziksel özellikteki ortamdan geçen polarize ışın, ortamın kalınlığı ile orantılı olarak ölçülebilen bir faz farkına uğrar. Bu farka gecikme (retardasyon) denir (10). Bir başka deyişle; sinir lifi tabakasından dönerken daha yavaş olan ışık dalgası, daha hızlı olana göre bir gecikme göstermekte, bu gecikme miktarı polarimetre tarafından ölçülmekte ve RSLT kalınlığı hakkında direkt bilgi vermektedir. NFA yaşayan insanlarda RSLT kalınlığını kantitatif olarak ölçen ilk klinik alet olma özelliğini taşımaktadır (9). Bu teknikte 780 nm dalga boyunda infrared diod laser kullanılmakta böylece daha uzun dalga boyu ile özellikle peripapiller bölgede kalın olan RSLT nin tamamen geçilmesi hedeflenmektedir. RSLT kalınlığı 15 µ luk rezolüsyonda saptanmakta ve kalınlık dağılımı 15 sn içinde bilgisayar aracılığı ile renklendirilmiş harita şeklinde elde edilmektedir. NFA ile retardasyonun ölçülmesi referans planı gerektirmemektedir ve gözün büyütme etkilerinden bağımsızdır. Bu teknik ile hızlı ve objektif olarak bilgi elde edilebilmekte ve dilate pupillaya ihtiyaç duyulmamaktadır (7). NFA nın yeni versiyonu olan NFA-2 nin avantajı kullanıcılar arasındaki ve aynı kullanıcı tarafından değişik zamanlarda yapılan ölçümler arasındaki farklılığı azaltmasıdır. Bu cihaz aynı zamanda nazal bölgenin referans bölgesi olarak kullanım ihtiyacını ortadan kaldırmıştır (11). NFA nın en yeni versiyonu olan NFA-GDx sisteminde ise tüm segmentlerde ölçüm yapılmakta ve alınan değerlerin yaşa göre normal değerler ile karşılaştırılmak suretiyle normal, sınır değerde veya normalin dışında olduğu belirtilmektedir. Tüm bu değişikliklerle cihazın RSLT deki erken değişiklikleri saptamada güvenirliği giderek artmaktadır. Optik Koherens Tomografi (OKT) OKT, dokuların kesitsel görüntülenmesinde yüksek çözünürlük sağlayan; non-invaziv ve nonkontakt bir yöntemdir. Görüntülemenin fiziksel temeli çeşitli dokuların ince yapıları arasındaki optik yansıma farklılıklarına dayanmaktadır (12). OKT sisteminin çalışması düşük koherens interferometri olarak bilinen bir optik ölçüm tekniğine dayanır. İnterferometreler dokulardan yansıyan ışığın referans aynadan yansıyan ışıkla zamansal farkını ölçerler. Bu teknikte ışık Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 89

Gönül ve Kadıoğlu kaynağından gönderilen ışın, ayna sistemi sayesinde referans ve tetkik yolakları olarak ikiye ayrılır. Tetkik edilecek cisme yöneltilen ışın, cismin içinde farklı özellikteki katmanlardan geçerken geriye yansır ve böylece o cisme özgü bir seri yansıma gecikmesi oluşur. Bu yansıma gecikmesi eğer referans yolağındaki ışının yansıma gecikmesi ile uyuşursa bir girişim (interferans) oluşur. Bu girişim olaylarının zamanı ve büyüklüğü elektronik olarak saptanır (12). OKT cihazında ışık kaynağı olarak 830 nm dalga boyuna ve 750 µw güce sahip süperluminesan diod ışığı kullanılır. Kullanılan ışık monokromatik olduğundan elde edilen görüntü gri skala üzerinde siyah-beyaz olarak görülür. Daha sonra görüntü yalancı renklendirme kullanılarak, yansıtıcılığı yüksek olan yapılar parlak renklerle (sarı, kırmızı), yansıtıcılığı düşük olan yapılar ise koyu renklerle (mavi, siyah) gösterilirler (13). OKT ile optik disk çevresinde daire şeklinde B- tarama görüntü alınarak RSLT kalınlığının kantitatif ölçümü yapılabilmektedir. Dairesel OKT tomogramlarında vitreoretinal yüzey, retina pigment epiteli ve RSLT nin yüksek yansıtıcı yüzey sınırları otomatik olarak saptanabilir. Sonuçlar cihazın veri tabanında bulunan normal değerler ile karşılaştırılabilir (14). OKT ile retinanın direkt kesitsel görüntüsü oluşturulduğundan, RSLT kalınlığının ölçümü için referans düzlemine gereksinim yoktur. Alınan ölçüm gözün kırıcılığındaki değişikliklerden, nükleer skleroz ve benzer ortam kesifliklerinden, gözün aksiyel uzunluğundan etkilenmez (15). Fakat arka kapsüler ve kortikal kataraktlar OKT ile kaliteli görüntü alınmasını güçleştirirler ayrıca cihaz aksiyel yöndeki hareketleri düzeltir; ancak transvers hareketi düzeltme yeteneğine sahip değildir (16). Diyabetin RSLT ye Etkisi Diyabetes mellitusun mikroanjiopatik komplikasyonlarından birisi olan diyabetik retinopati ilerleyici bir hastalıktır. Oftalmoskopik olarak görülebilen değişiklikler oluşmadan önce mikrovasküler yapıda perisit kaybı, bazal membran kalınlaşması ve endotelyal hasar gibi öncelikli histopatolojik değişiklikler oluşmaktadır (17). Fakat bu erken histopatolojik değişimin in-vivo olarak dökümantasyonu sınırlıdır. Uzun süreli diyabetin, vasküler yapıya etkileri iyi bilinmesine rağmen ilerleyici görme kaybına yol açan diyabetik retinopatinin, retinal nöronlarda yaptığı patolojik değişiklikler pek iyi bilinmemektedir (18). Diyabetik retinopatide hastalığın başlangıcı net olarak anlaşılmamıştır. Pek çok yayında DR nin bir mikroanjiopati olduğu belirtilmektedir. Ancak mikroanjiopatik değişimler ortaya çıkmadan önce, bazı fonksiyonel bozuklukların saptanması bu tanımın eksikliğini ortaya koymaktadır (18,19,20). Diyabetin RSLT ye olumsuz etkisini açıklayan olası mekanizmalar Diyabetes mellitusun retinal nöronlarda yaptığı patolojik değişikliklerin mekanizması son derece karmaşıktır. Amano ve ark. (21) diyabetik hastalarda ileri glikolize son ürünlerin optik sinir etrafındaki damarlarda birikerek, optik sinir fonksiyonlarında bozukluklara yol açtığını göstermişlerdir. Yine hayvan çalışmalarında DM nin retina ganglion hücrelerinde aksonal iletiyi bozarak, sinir lifi ve ganglion hücrelerinde ölüme neden olduğu saptanmıştır (22). Ayrıca diyabetik retinopatide gelişen kan akımı bozuklukları ve DR progresyonu ile artan mikroanjiopatiye paralel olarak, retinadaki iskemik alanların çoğalmasıyla da retina ganglion hücrelerinde harabiyet meydana gelebilir (23,24). Bir çok çalışmada ganglion hücrelerinde apoptozis ile hücre ölümü ve RSLT de incelme gösterilmiştir. Hammes ve ark. (25) diyabetik kobaylarda yaptıkları deneysel bir çalışmada, diyabetin öncelikle retina ganglion hücrelerinde ve Müller hücrelerinde apoptozis e neden olduğunu göstermişlerdir. Bazı DM hastalarında henüz oftalmoskopik olarak izlenebilen DR bulgusu olmadan, RSLT de defekt görülmesi bu hipotezi desteklemektedir. Barber ve ark. (26) diyabetik kobaylarda ve post mortem diyabetik insan gözlerinde iç pleksiform, iç nükleer tabaka ve ganglion hücrelerinde nöral hücre apoptozis ini göstererek nörodejenerasyonun DR nin önemli bir komponenti olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışma kobaylarda DR olmadığında bile, DM nin birinci aydan itibaren nöronal hücrelerde apoptozis i tetiklediğini göstermesi bakımından önemlidir. DR si olmayan diyabet hastalarıyla nonproliferatif DR si bulunan olguların karşılaştırıldığı bir çok çalışmada retinopatili olguların daha fazla RSLT defekti göstermeleri DM de RSLT de meydana gelen incelmenin apoptozis ten çok, gelişen kan akımı bozuklukları ve iskemi sonucu oluştuğunu düşündürmektedir (24,27). RSLT defekti gösteren diyabet olgularının optik sinir başı değişiklikleri DM de optik sinir başının ve RSLT kalınlığının değerlendirilmesi için yapılmış bazı klinik çalışmalar mevcuttur. Diyabetik hastalarda optik diskin büyüklük ve şeklinde, nöroretinal rim alanında herhangi bir değişiklik izlenmediği bildirilmiştir (28,29). Fakat bu olgularda oftalmoskopik olarak RSLT nin daha zor izlenmekte olduğu ve optik diskin daha soluk görüldüğü gösterilmiştir (28). Chihara ve ark. (30) Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 90

Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet DERLEME SLO ile yaptıkları çalışmada diyabetik hastalarda glokomdaki defektlere benzer şekilde, belirgin RSLT defektlerinin izlendiğini, ancak buna rağmen cup/disk (c/d) oranının artmadığını göstermişlerdir. Bu çalışmada DM li hastalarda diyabetle ilişkili RSLT kaybının, normal tansiyonlu glokomdan c/d oranının artmaması ile ayırt edilebileceği bildirilmektedir. Klein ve ark. nın (31) diyabetik hastaları dört yıl takip ederek yaptıkları çalışmalarında da c/d oranının artmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar DM nin RSLT defektine neden olurken, c/d oranını artırmadığını düşündürmektedir. Ayrıca glokomu olan DM hastalarında RSLT defektinde progresyon görüldüğünde, RSLT kaybının diyabetle ilişkili olduğu c/d oranının artmaması ile ayırt edilebilir. Retinopatisi olmayan diyabet olgularında RSLT Klinik olarak retinopati gelişmeden önce hipergliseminin, elektroretinografi, görsel uyarılmış potansiyeller ve kontrast duyarlılık gibi yöntemlerle belirlenebilen değişikliklere yol açtığı net olarak gösterilmiştir (19,20,321). Bununla paralel olarak Lopes ve ark. (33) diyabetik retinopatisi olmayan Tip 1 DM hastalarında NFA- GDx kullanarak yaptıkları çalışmalarında süperior kadranda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğunu, temporal kadranda ise incelmeye rastlanmadığını bildirmişlerdir. Sugimoto ve ark. nın (34) çalışmalarında da süperior kadranda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu, temporal kadranda defekt olmadığı ifade edilmektedir. Diyabetin RSLT ye etkisinin araştırıldığı diğer bazı çalışmalarda da öncelikli ve daha fazla olarak süperior kadranın etkilendiği belirtilmektedir (35,36). Bunun sebebi olarak da süperior kadranda düşük perfüzyon basıncı ve otoregülasyon bozukluğu ileri sürülmüştür. Diyabetik retinopatisi olmayan diyabetli olgularda RSLT kalınlığında herhangi bir değişiklik olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (22,35). Literatürdeki bu farklı sonuçların retinopatisi olmayan diyabet olgularının seçimindeki çalışmalar arasındaki ortalama diyabet süresi farklılıklarından kaynaklandığı söylenebilir. Nonproliferatif DR de RSLT Nonproliferatif DR si olan DM hastalarında RSLT defektlerinin, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde fazla bulunduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir (23,2426,27). Diyabet süresinin DR gelişimi ve ağırlığında en önemli risk faktörlerinden birisi olduğu bugün tüm oftalmologlar tarafından kabul edilmektedir (32,38). Retinopati olan olgularda, RSLT de bulunan istatistiksel olarak anlamlı incelme, bu grupta diyabet süresinin daha uzun olmasından kaynaklanabilir. Diyabet süresindeki artışın, artan mikroanjiopatiye paralel olarak retinadaki iskemik alanların çoğalmasıyla sonuçlandığı ve bu şekilde RSLT de incelmeye neden olduğu ifade edilebilir. Metabolik Kontrolün RSLT ye Etkisi Diyabetik retinopati progresyonunda kötü metabolik kontrolün en önemli risk faktörlerinden birisi olduğu düşünülmektedir. Lonneville ve ark. (39) diyabetik retinopatisi olmayan Tip 2 DM hastalarında NFA-GDx ile yaptıkları çalışmada kötü metabolik kontrolün RSLT kalınlığını olumsuz yönde etkilediğini ve kısa dönemde kan şekeri regülasyonunun bunu geri çevirmediğini bildirmişlerdir. Yine Gönül ve ark. (37) DR si olmayan Tip 1 DM li hastalarda da RSLT kalınlığı ölçümleri ile HbA1c düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir. Bu sonuçlar kötü metabolik kontrolün DM nin mikroanjiopatik komplikasyonlarının progresyonunu hızlandırmasının yanında diyabetin retina üzerindeki nörodejeneratif etkisini de artırdığını göstermektedir. Bu yüzden metabolik kontrolün RSLT açısından da önemi göz ardı edilmemelidir. Sonuç olarak DR de mikrosirkülasyon bozuklukları ile beraber retinal nöronlarda harabiyet meydana gelmektedir. RSLT kalınlığı DR gelişimi ve kötü metabolik kontrole paralel olarak incelmektedir. DR patogenezinin ve tedavisinin anlaşılması için, vasküler patolojilerle birlikte, retinal nöronlar ve glial hücrelerdeki değişikliklerin de göz önünde bulundurulması gerekmektedir. DM nin güncel tedavi yaklaşımında iyi metabolik kontrol ile mikrovasküler komplikasyonların önlenmesinin yanında nöron koruyucu prosedürlerin önemi ortaya çıkmaktadır. Teşekkür: Şekil 1a nın çizimi hususunda bize desteklerini esirgemeyen Grafiker Alpaslan Demireli ve Duygu Özdemir e teşekkür ederiz. Kaynaklar 1. Schubert HD. Structure and fonction of the neural retina. In: Yanoff M, Duker JS, ed. Ophthalmology 1999 ch 8-1, p. 1-2. 2. Kanski JJ. The Glaucomas. In: Clinical Ophthalmology. Butternworth Heinemann. Internationale Edition. Oxford 1994, p. 233-284. 3. Weinreb RN, Shakiba S, Zangwill L. Scanning laser polarimetry to measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1995; 119: 627-636. 4. Quigley HA, Reacher M, Katz J, Strahlman E, Gilbert D, Scott R. Quantitative grading of nerve fiber layer photographs. Ophthalmology 1993; 100:1800-1807. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 91

Gönül ve Kadıoğlu 5. Sommer A, Quigley HA, Robin AL, Miller NR, Katz J, Arkell S. Evaluation of nevre fiber layer assessment. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1766-1771. 6. Caprioli J. The contour of the juxtapapillary nerve fiber layer in glaucoma. Ophthalmol 1990; 97: 358-366. 7. Bozkurt B, İrkeç M, Akar Y, Oran M. Glokomda retina sinir lifi tabakası görüntüleme yöntemleri. Türk Oftalmoloji Dergisi 2003; 33: 543-553. 8. Kruse FE, Burk ROW, Volcker HE, Zinser G, Harbarth U. Reproducibility of topografic measurements of the optic nerve head with laser tomographic scanning. Ophthalmology 1989; 96: 1320-1324. 9. Weinreb RN, Dreher AW, Coleman A, Quigley H, Shaw B, Reiter K. Histopathologic validation of Fourier-ellipsometry measurements of retinal nerve fiber layer thickness. Arch Ophthalmol 1990; 108: 557-560. 10. Dreher AW, Reiter K, Weinreb RN. Spatially resolved birefringence of the retinal nerve fiber layer assessed with a retinal ellipsometer. Appl Optics 1992; 31: 3730-3735. 11. Zangwill L, Berry CA, Garden VS, Weinreb RN. Reproducibility of retardation measurements with the nerve fiber layer analyser II. J Glaucoma 1997; 6: 384-389. 12. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science 1991; 254: 1178-1181. 13. Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. Boston, Slack 1996; 36: 289-356. 14. Optical Coherence Tomography Scanner Owner's Manual. REV. B: Humphrey Systems. A Division of Carl Zeiss, Inc. 1998. 15. American Academy of Ophthalmology. Optic nerve head and retinal nerve fiber layer analysis. Ophthalmology. 1999; 106: 1414-1424. 16. Swanson EA, Izatt FA, Hee MR, et al. In vivo retinal imaging by optical coherence tomography. Optics Letters. 1993; 18: 1864-1866. 17. Porta M, Bandello F. Diabetic retinopathy. Diabetologia 2002; 45: 1617-1634. 18. Oshitari T, Mitamura Y. Optical coherence tomography for complete management of patients with diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev. 2010;6:207-214. 19. Sokol S, Moskowitz A, Skarf B. Contrast sensitivity in diabetics with and without background retinopathy. Arch Ophthalmol 1985; 103: 51-54. 20. Prager TC, Garcia CA, Mincher CA. The pattern electroretinogram in diabetes. Am J Ophthalmol 1990; 109: 279-284. 21. Amano S, Kaji Y, Oshika T, Machinami R, Nagai R. Advanced glycation end products in human optic nerve head. Br J Ophthalmol 2001; 85: 52-55. 22. Zhang L, Inoue M, Dong K, Yamamoto M. Retrograde axonal transport impairment of large and medium sized retinal ganglion cells in diabetic rat. Curr Eye Res 2000; 20: 131-136. 23. Van Dijk HW, Verbraak FD, Kok PH, et al. Decreased retinal ganglion cell layer thickness in patients with type 1 diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51:3660-3665. 24. Oshitari T, Hanawa K, Adachi-Usami E. Changes of macular and RNFL thicknesses measured by Stratus OCT in patients with early stage diabetes. Eye (Lond). 2009; 23:884-889. 25. Hammes HP, Federoff HJ, Brownlee M. Nerve growth factor prevents both neuroretinal programmed cell death and capillary pathology in experimental diabetes. Mol Med 1995; 1: 527-534. 26. Barber AJ, Lieth E, Khin SA, Antonetti DA, Buchanan AG, Gardner TW. Neural apoptosis in the retina during experimental and human diabetes; early onset and effect of insulin. J Clin Invest 1998; 102: 783-791. 27. Takahashi H, Goto T, Shoji T, Tanito M, Park M, Chihara E. Diabetes-associated retinal nerve fiber damage evaluated with scanning laser polarimetry. Am J Ophthalmol 2006; 142: 88-94. 28. Konigsreuther KA, Jonas JB. Optic disc morphology in diabetes mellitus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1995; 233: 200-204. 29. Tekeli O, Turacli ME, Atmaca LS, Elhan AH. Evaluation of the optic nerve head with the heidelberg retina tomograph in diabetes mellitus. Ophthalmologica. 2008;222:168-72. 30. Chihara E, Zhang S. Analysis of diabetic optic neuropathy with a topographic laser scanning system. Nippon Ganka Gakkas Zasshi 1998; 102: 431-435. 31. Klein BEK, Moss SE, Magli YL, Klein R, Hoyer C, Johnson J. Optic disc cupping: four year follow-up from the WESDR. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30: 310-315. 32. Varkonyi TT, Peto T, Degi R, at all. Impairment of visual evoked potentials: an early central manifestation of diabetic neuropathy. Diabetes Care 2002; 25: 1661-1662. 33. Lopes de Faria JM, Russ H, Costa VP. Retinal nerve fibre layer loss in patients with type 1 diabetes mellitus without retinopathy Br J Ophthalmol 2002; 86: 725-728. 34. Sugimoto M, Wakitani Y, Takahashi C, Uji Y. Detection of early diabetic change with optical coherence tomography in type 2 diabetes mellitus patients without retinopathy. Ophthalmologica 2005; 219: 379-385. 35. Gönül Ş, Şahin A, Özkağnıcı A, Oltulu R, Öztürk BT. Tip 1 diabetes mellituslu olgularda retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesi. MN Otalmoloji 2008; 15: 239-242. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 92

Retina Sinir Lifi Tabakası ve Diyabet DERLEME 36. Peng PH, Lin HS, Lin S. Nerve fibre layer thinning in patients with preclinical retinopathy. Can J Ophthalmol. 2009; 44:417-422. 37. Gönül Ş, Öztürk BT, Şahin A, Özkağnıcı A, Okudan S. Tip 1 diabetes mellitus ve metabolik kontrolünün retina sinir lifi tabakası kalınlığına etkisinin değerlendirilmesi. Retina Vitreus 2010;18:149-153. 38. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report No 10: Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-on extension of the modified Airlie House c1assification. Ophthalmology 1991; 98: 786-806. 39. Lonneville YH, Özdek Ş, Önol M, Yetkin İ, Gürelik G, Hasanreisoğlu B.The effect of blood glucose regulation on retinal nerve fiber layer thickness in diabetic patients. Ophthalmologica 2003; 217: 347-350. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(2): 87-93 93