BALIN YARA BAKIMINDA ETKİNLİĞİ Ülkü YAPUCU GÜNEŞ * ÖZET Bal yara tedavisinde 2000 yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadır. Modern yara pansuman materyali olarak bala olan ilgi giderek artmaktadır ve etkinliği ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır. Literatürde balın hiçbir toksik etkisinin bulunmadığı bildirilmektedir. Yaralara bal pansumanı uygulandığında, inflamasyon, ödem ve ağrıyı azalttığı, kötü kokuyu ortadan kaldırdığı, nekrotik dokuların debridmanını sağlayarak cerrahi debridman gereksinimini ortadan kaldırdığı ve enfeksiyonu temizlediği saptanmıştır. Bal aynı zamanda nemli bir yara ortamı oluşturarak, yara iyileşmesinde yeni doku oluşumunu hızlandırmaktadır. Bu makalede balın yara bakımındaki etkinliği incelenmektedir. Anahtar Sözcükler: Yara bakımı, bal ABSTRACT The Activity of Honey in Wound Care Honey has been used as a way ofwound treatment for more than 2.000 years. Honey is becoming increasingly popular as a modern wound dressing material, and there are published studies obaut its effectiveness. In the literature, it was reported that honey has no toxic effect. When honey dressing applied to the wounds, it was determined that inflammation, swelling and pain are quickly reduced, malodour is reduced, shedding of dead tissue is induced so surgical removal is unnecessary, and infection is rapidly cleared. Also, it speeds up the growth of new tissue to heal wound by creating a moist wound environment. In this article the effectiveness of honey in wound care is examined. Key words: Wound care, honey GİRİŞ Yara genellikle normal doku bütünlüğünün ortadan kalkması şeklinde tanımlanmaktadır. Vücutta dış bir etki ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyona yara adı verilir. Yara türleri basit bir hiperemiden geniş doku ve organ kaybına kadar farklılıklar göstermektedir. Yaralar kapalı ve açık yaralar, temiz, kontamine ve enfekte yaralar, doku kaybı olan ve olmayan yaralar olmak üzere üç ana grupta sınıflandırılmaktadır (Lewis ve ark. 1996). Yara tedavisi, yaranın teşhisi ve yapılacak işlemlerin belirlenmesi ile başlar ve yaranın temizlenmesi, hemostaz, debridman, yara kenarlarının serbestleştirilmesi, yaranın kapatılması ve yara drenajı ile devam eder (Çetinkale 2000). Yara bakımı ve pansumanın tipi, yaranın türü, kapsamı ve özelliğine bağlıdır. Yara bakımının amacı, kirli ve enfekte yaraları iyileşmeye hazırlamak için iyileşme gerçekleşinceye kadar yaranın temiz kalmasını sağlamaktır.(ramasastry 1998). Yara tedavisi insanlığın var oluşundan bu yana güncelliğini korumakta ve sürekli üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (Ramasastry 1998). Yara pansumanları absorbanlar, doyurulmuş pansumanlar, saydam örtüler, köpükler, hidrojeller, kserojeller ve hidrokolloidler olmak üzere yedi grupta sınıflandırılmaktadır. Pansuman türleri yaranın evresine göre farklılıklar göstermektedir. Hızlı bir yara iyileşmesi için yaranın evresine uygun pansumanın seçilmesi gerekmektedir (Çetinkale 2000, Potter ve Perry 1997). Günümüzde artık yara bakımında yaygın bir şekilde geleneksel tıptan yararlanılmaktadır. Yara tedavisinde hiberbarik oksijen tedavisi, negatif basınç ve bioterapi gibi alternatif yöntemlerin yanında, bal pansumanı da geleneksel tıpta başarıyla sonuçlanan uygulamalardan biridir (Yapucu 2004). Bal, bilinen en eski ilaçlardan biridir. Kullanımı 5000 yıl önceye dayanmaktadır. Hipokrat balın, yaraları ve dudak ülserlerini temizlediğini, çıbanları ve akan yaraları iyileştirdiğini saptamıştır. Celsus, balı farklı amaçlar için kullanmıştır, bunlardan bazıları; laksatif, diyarenin tedavisi, mide rahatsızlıkları, öksürük ve boğaz hastalıkları, yaraların tedavisi ve göz hastalıkları olarak ele alınmaktadır (http://honey.bio.waikato.ac.nz, Subrahmanyam ve ark. 2001). Antibiyotiklerdeki gelişmelere karşın bal, geleneksel tıpta kullanılmaya devam etmiş ve yeniden modern tıbba girmiştir (http://www.apitherapy.com). Tıp dergilerinde antibiyotik tedavisine cevap vermeyen * Arş.Gör.Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir 35
Güneş infekte yara, yanık ve ülserlerde en son çare olarak kullanılmaya başlayan balla ilgili birçok bildiri bulunmaktadır. Balın tüm olgularda olağanüstü antibakteriyel aktiviteye sahip olduğuna dikkat çekilmektedir. Balın bu etkisinin giderek artan bir şekilde fark edilmeye başlandığı gözlenmektedir (http://www.manukahoney.co.uk, Mizrahi ve Lensky 1996, Molan 2001a). BALIN ANTİBAKTERİYEL AKTİVİTESİ Balın antibakteriyel aktivitesi, sahip olduğu osmotik etkiye, asiditesine, enzimatik reaksiyon sonucu oluşan hidrojen peroksite ve fitokimyasal faktörlere bağlanmaktadır. 1. Osmotik Etki: Bal, %84 fruktoz ve glukoz karışımı olan şekerle doyurulmuş bir solüsyondur. Su içeriği genellikle ağırlığının %15-21 i kadardır. Su molekülleriyle birlikte şeker moleküllerinin güçlü etkileşimi, mikroorganizmalar için uygun olan çok az miktarda su molekülünü serbest bırakır. Bu serbest su, su aktivitesi olarak ölçülür. Bal için su aktivitesi esas değerleri 0.562 ile 0.620 arasında değişmektedir (http://www.worlwidewounds.com, McCarthy 1995). Yüksek miktarda su içeriğine sahip bir balda bazı mayaların yaşayabilmesine karşın, olgunlaşmış balın düşük olan su aktivitesi herhangi bir bakteri türünün gelişimini desteklemede yetersiz kalmaktadır. Baldaki su içeriği %17.1 in altında olursa, fermantasyon olayı gerçekleşemez. Eğer su aktivitesi 0.94-0.99 arasında olursa, birçok bakteri türünün gelişimi tamamen engellenmiş olur. Bu değerler konsantrasyonu %2 den %12 ye kadar değişebilen tipik bir bal solüsyonuna uygun gelmektedir (Molan 1996, Molan ve Betts 2000). 2. Asidite: Bal tipik olarak asidik yapıdadır. ph ı 3.2-4.5 arasındadır. Bir yarayı enfekte eden bakteri türlerinin gelişebilmesi için minimum ph değerleri; E.coli için 4.3; Salmonella için 4.0; Pseudomonas aeroginosa için 4.4 ve Streptococcus pyojenleri için de 4.5 tir (http://www.honey.bio.waikato.ac.nz). Yani sulandırılmamış baldaki asidite önemli bir antibakteriyel faktördür. Ancak, bal sulandırılırsa, özellikle de vücut sıvıları tarafından sulandırılırsa, ph o kadar düşük olmayacak ve balın asiditesi birçok bakteri türüne karşı etkili olmayacaktır (McCarthy 1995, Molan 1996). 3. Hidrojen Peroksit: Baldaki en önemli antibakteriyel aktivitenin, balda enzimatik reaksiyon sonucu ortaya çıkan hidrojen peroksite bağlı olduğu bulunmuştur. Glukoz oksidaz enzimi, nektardan balın oluşumuna yardım etmek amacıyla arının hipofarengeal bezlerinden nektar içine salgılanır. Bu reaksiyon sonucu ortaya çıkan hidrojen peroksit ve asidite (Glukoz + H 2 O + O 2 Glukonik asit + H 2 O 2 ) balın korunmasını sağlar. Ortaya çıkan hidrojen peroksit sadece balın olgunlaşması süresince sterilize edici bir ajan olarak etki gösterir (http://www.worldwidewounds.com). Bal sulandırıldığında hidrojen peroksit düzeyinde bir artış görülmektedir. Bunun nedeni, enzimin faaliyeti sırasında oluşan asidite, balın ph ını enzimin artık çalışamayacağı kadar düşük olan bir noktaya getirmesidir. Balın sulandırılmasıyla birlikte aktivite artar, böylece antibakteriyel etkiye sahip, ancak dokulara zarar vermeyecek bir düzeyde, yavaşça serbest bırakılan bir antiseptik solüsyon ortaya çıkmaktadır (McCarthy 1995, Molan 1996). 4. Fitokimyasal Faktörler: Baldaki antibakteriyel aktivitenin tümü sadece peroksit oluşma sistemine bağlı değildir. Baldaki hidrojen peroksit dışındaki antibakteriyel maddelerin izolasyonu ile ilgili bazı çalışmalar yapılmıştır. Sonuçlar, baldaki diğer antibakteriyel faktörlerin varlığıyla ilgili bir kanıt oluşturmuştur. Bunun yanında, balı ısıtmanın glukoz oksidazı inaktive ettiği ve bazı bakteri türlerine karşı aktivite kaybına neden olduğu bulunmuştur (http://www.honey.bio.waikato.ac.nz, http://www. worldwidewounds.com). Enzimin sürekliliğinin, farklı ballarda değişebilmesine karşın, aşırı değişiklik durumunda bile, aktivitenin iyi düzeyde olduğuna yönelik bilgiler bulunmaktadır. Bu da balda ilave bir antibakteriyel faktör olduğunu göstermektedir. Hidrojen peroksit olmayan antibakteriyel faktörlerin varlığıyla ilgili bir çalışma yapılmış, hidrojen peroksiti kaldırmak için, bal katalazla kimyasal işleme tabi tutulmuş, bunun sonucunda balda hâlâ antibakteriyel aktivitenin var olduğu saptanmıştır. Yapılan araştırmalarda, balda antibakteriyel aktiviteye sahip birçok kimyasal maddenin bulunduğu belirlenmiştir (Molan 1996). YARA BAKIMINDA BALIN ETKİNLİĞİ Balın su aktivitesinin çok düşük olmasına karşın (serbest su miktarı), optimum iyileşme koşulları için nemli bir ortam oluşturmaktadır. Balın ozmotik etkisi sıvıyı yara dokusunun içinden çektiği için dokuların dehidratasyonuna neden olmaz. Böylelikle bal, pansumanın altında sulandırılmış bal filmi oluşturur, bu da pansumanın yara yatağına yapışmasına engel olur, pansuman değişimi esnasında yeni oluşmuş dokuda 36
herhangi bir sulanma ve ağrı söz konusu olmaz (Molan 2001a, Dunford 2000, http://www.frevas.demon.co. uk/honey). Balın osmotik etkisi nemli bir ortam oluşturur, böylelikle lenf dolaşımı yoluyla travmatize olmuş dokuların oksijenlenmesi ve beslenmesi sağlanmış olur. Balın içinde bulunan elementler, dokular için ek bir beslenme kaynağı oluşturur. Besinlerin yaralara topikal uygulanması granülasyon dokusunun gelişimini hızlandırır. Bu nemli ortam içinde balın yüksek osmolaritesi deriyi maserasyondan korur, antibakteriyel aktivitesi ise bakterilerin gelişimine engel olur. Yoğun bir sıvı olarak bal aynı zamanda, yaraların çapraz enfeksiyonunu önlemek için koruyucu bir bariyer oluşturur(mccarthy 1995, http://worlwidewounds.com). Balın antibakteriyel etkisinin osmolaritesinden çok, balda bulunan diğer komponentlere bağlı olduğuna yönelik mikrobiyolojik çalışmalar bulunmaktadır. Baldaki en önemli antibakteriyel ajan olarak bilinen hidrojen peroksit, inflamatuar etkisinden dolayı genellikle yara bakımında kullanılmamasına karşın, bir bal pansumanında birikmiş olan hidrojen peroksitin konsantrasyonu, %3 lük hidrojen peroksit solüsyonundan yaklaşık 1000 kez daha azdır. Balın antibakteriyel aktivite düzeyi test edildiğinde, 10 kez veya daha fazla sulandırıldığında bile yaygın olarak yarayı enfekte eden bakteri türlerini tamamen inhibe edebildiği görülmektedir (Molan 2001b, Dunford 2000). Balın enfeksiyonu temizlemede etken olmasının bir diğer nedeni, immun sistem üzerinde aktive edici bir etkiye sahip olmasıdır. Çünkü balın B ve T lenfositlerinde mitogenezisi uyardığı ve nötrofilleri aktive ettiği saptanmıştır. Bal, aynı zamanda fagositlerin solunum delikleri için temel olan önemli bir glukoz kaynağı oluşturur (Molan 2001a, Dunford 2000, http://www.honey.com/pressrm/healer). Bal uygulandığı zaman görülen yaraların hızlı otolitik debridmanı balda üretilen hidrojen peroksit tarafından aktive edilen proteaz enziminden kaynaklanmaktadır (Molan 2001b, Molan ve Betts 2000, Molan 1998). Bal, ödem ve ağrıyı azaltarak kapiller damarlar boyunca dolaşımı hızlandırır, böylelikle oksijenlenme de artar. Yara ph ının asite dönüştürülmesi, hemoglobinden oksijenin serbest bırakılmasını arttırdığı için, balın asiditesi de oksijenlenmeye yardım eder (Molan 2001a, http://www.worldwidewounds.com, http://www.frevas. demon.co.uk/honey, Molan 2002). Balın antiinflamatuvar etkisi inflamasyondan doğan serbest radikallerin neden olduğu zararı azaltmakta ve nekrozun daha da ilerlemesini önlemektedir (Molan 2001a, Molan 2002). Antioksidanların topikal uygulanmasıyla yanıklarla birlikte görülen iskeminin azaldığı saptanmıştır. Antioksidan etki, reaktif oksijen türlerinin düzeyini azaltmaktadır. Hayvanlarda yaralara bal uygulandığında deneysel olarak gözlenmiş olan angiogenezisin uyarılması, klinik olarak görülen granülasyon dokusunun önemli bir oranda hızlı gelişiminden sorumludur, çünkü granüller, oksijen sağlayan kapillerlerin olduğu yerlerde gelişen fibroblastlardır (Molan 2001b, Subrahmanyam 1991). Balla, yaraların hızlı iyileşmesinin sağlanması, hidrojen peroksit üretimi yoluyla olmaktadır, çünkü hidrojen peroksitin fibroblastların proliferasyonunu uyardığı belirlenmiştir. Eğer yoğunluğu dikkatli bir şekilde kontrol edilirse, hidrojen peroksit yara iyileşme sürecini hızlandırmada kullanılabilir. Hidrojen peroksitin kontrollü bir şekilde sürekli salınımı, sadece balla birlikte gerçekleştirilebilir (Molan 2001a, http://worlwidewounds.com, http:/www.frevas.demon. co.uk/honey, http://www.honey.com/pressrm/ healer, http://www.cnn.com/2000/health/alternative). BALIN YARA TEDAVİSİNDE KULLANIMI İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR Yara tedavisinde balın etkinliğiyle ilgili detaylı birçok çalışma yapılmıştır. Geleneksel tedaviye cevap vermeyen yaralara bal ile pansuman yapıldığında önemli değişiklikler gözlendiğine yönelik birçok olgu çalışması bulunduğu literatürde belirtilmektedir (http://www.worldwidewounds.com, Molan 1998). Molan ın (1998) yaptığı çalışmada her iki bacağında ülseri olan bir grup hastada, ülserlerden birine bal pansumanı, diğerine fibrinolisis ve kalsiyum alginate pansumanı uygulanmış, balla tedavi edilen ülserlerin daha kısa sürede iyileştiği belirlenmiştir. Molan ın (2001b) yaptığı bir diğer çalışmada geniş ve enfekte abdominal yarası olan bir grup hastanın yaralarının bir ucuna bal pansumanı, diğer ucuna ise debrisan (hidrokolloid pansuman) uygulanmış, debrisanla iyileşme süresi 16 gün iken, bal pansumanının iyileşme süresi 8 gün olarak saptanmıştır. Dunford ve arkadaşları (2004) meningokokal septisemi ile birlikte görülen hemorajik lezyonların tedavisinde bal pansumanını uygulamışlar, iki hafta içinde lezyonların 37
Güneş pseudomonas ve enterekok enfeksiyonlarından temizlendiğini belirtmişlerdir.fournier s gangreni üzerinde yapılan çalışmalarda da, balla tedavi edilen yaralarda ödemin azaldığı, en az skar dokusuyla birlikte rejenerasyonun hızlandığı, yara debridmanının sağlandığı ve mortalite oranının düştüğü saptanmıştır (Efem 1991, Hajase ve ark. 1996). Subrahmanyam (1991) ın 52 yanıklı hastayla yaptığı çalışmada, hastalar iki gruba ayrılmış, birinci gruba bal pansumanı, ikinci gruba ise %5 lik gümüş sülfadiyazin ile pansuman uygulanmış, 15 gün içinde balla tedavi edilen yaraların %87 sinde iyileşme görülürken, gümüş sülfadiyazin ile tedavi edilen yaraların %10 unda iyileşme görüldüğü bildirilmiştir. Subrahmanyam ın (1993) 46 yanıklı hastayla yaptığı bir diğer çalışmada; birinci gruptaki hastalara bal pansumanı, ikinci gruptaki hastalara ise poliüretan film uygulamış, balla tedavi edilen yaralar ortalama 10.8 günde iyileşirken, poliüretan filmle tedavi edilen yaraların ortalama 15.3 günde iyileştiğinden söz edilmiştir. Yine Subrahmanyam ın (1994) 40 yanıklı hastada bal pansumanı ile amniyotik membranı karşılaştırdığı bir diğer çalışmada, balla tedavi edilen yaraların ortalama iyileşme süresini 9.4 gün, amniotik membran ile tedavi edilen yaraların ortalama iyileşme süresini ise 17.5 gün olarak belirtmiştir. Mısırlıoğlu ve arkadaşları (2003) Split-thickness deri grefti uygulanan hastaları üç gruba ayırmış, birinci gruptaki hastaların bir kısmına bal pansumanı diğerine parafinli pansuman, ikinci gruptaki hastaların bir kısmına bal pansumanı diğerine hidrokolloid ve üçüncü gruptaki hastaların bir kısmına bal pansumanı diğerine ise salinle ıslatılmış gazlı pansuman uygulamışlardır. Birinci gruptaki bal pansumanı uygulanan hastaların ortalama iyileşme süresi 9.4 gün iken, parafinli pansuman uygulanan hastaların 12.4 gün; ikinci grupta bal pansumanı uygulanan hastaların ortalama iyileşme süresi 9.6 gün iken, hidrokolloid pansuman uygulanan hastaların 9.4 gün; üçüncü grupta bal pansumanı uygulanan hastaların ortalama iyileşme süresi 9.1 gün iken, salinle ıslatılmış pansuman uygulanan hastaların 13.2 gün olarak belirlenmiştir. İstatistiksel analizde bal pansumanı ile parafin ve salinle ıslatılmış gazlı pansumanların iyileştirme süreleri arasında anlamlı bir fark olduğunu bildirmişlerdir. Phuapradit ve Saropala (1992) sezeryan ameliyatından sonra abdominal yara eviserasyonu gelişen 34 hasta ile yaptıkları çalışmada, uygulama grubundaki yaralara bal pansumanı uygulamış, kontrol grubundaki yaralar ise hidrojen peroksit ve Dakin solüsyonu ile temizlendikten sonra salinle ıslatılmış gazlı tamponla kapatılmıştır. Uygulama grubundaki yaraların ortalama iyileşme süresi 7 gün iken, kontrol grubundaki yaralar için bu süre 11.5 gün olarak saptanmıştır. Yapucu çalışmasında (2004), bal pansumanı uygulanan bası ülserlerinin iyileşme hızının rivanol+furocin pansumanı uygulanan ülserlere göre daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Sonuç olarak, bütün toplumlarda balın kolay bulunabilir olması, antibiyotik ve pahalı pansumanlarla karşılaştırıldığında iyileşme süresini kısaltarak tedavi maliyetini düşürmesi, enfeksiyon oranını düşürmesi, uygulamasının kolay ve ağrısız olması, yara bakımından sorumlu olan hemşirelerin iş yükünü azaltması balın yara bakımında ilk seçenek olarak düşünülmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. KAYNAKLAR Çetinkale O (2000) Yara Tedavisinin Genel İlkeleri ve Yeni Yaklaşımlar, Yara Bakım ve Tedavi Kursu Kitabı, 23-24 Mayıs, İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 23-41. Dunford C (2000) The Use of Honey in Wound Management. Nursing Standard; 15:11, 63-68. Dunford C, Cooper RA, Molan PC The Use of Honey in Healing of Multiply Infected Skin Lesions Following Meningococcal Septicemia. http://www.manukahoney. co.uk/article5.html (Erişim tarihi:22.03.2004) Efem SE (1991) Recent Advances in The Management Of Fournier s Gangrene:Preliminary Observations. Surgery 113(2):200-204. Hajase MJ, Simonin JE, Bihrle R, Coogan CL (1996) Genital fournier s gangrene: experience with 38 patients. Adult Urology 47(5):734-39. Levis SM, Collier IC, Heitkemper MM (1996) Medical Surgical Nursing, 4. Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 521-525. McCarthy J (1995) The Antibacterial effects of honey, American Bee Journal, May;171-2. Mısırlıoğlu A, Eroğlu S, Karacaoğlan N ve ark (2003) Use of honey as an adjunct in the healing of split-thickness skin graft donor site. Dermatologic Surgery. 29:168-172. Mizrahi A, Lensky Y (1996) Bee products, properties, applications and apitherapy, the conference on bee products, Plenum Press, New York, 124-6. 38
Molan P (1996) Antibacterial Properties of Honey, Hivelights V:15(1), 19. Molan P (1998) Honey as a dressing for wounds, burns and ulcers: a brief review of clinical reports and experimental studies. Primary Intention; 6(4):34-43. Molan P (2001a) Potential of honey in the treatment of wounds and burns, American Journal of Clinic Dermatology 2(1):13-19. Molan P (2001b) Why Honey is Effective as a Medicine, Its Use in Modern Medicine. In Honey and Healing ed. P. Munn and R. Jones. International Bee Research Association, Cardiff, UK, 134-142. Molan P (2002) Re-Introducing honey in the management of wound and ulcers-theory and practice, Ostomy Wound Manage Nov, 48(11):28-43. Molan P, Betts J (2000) Using honey dressing: the practical considerations, Nursing Times, December 7, 96(49): 36-37. Phuapradit W, Saropala N (1992) Topical application of honey treatment of abdominal wound disruption, Aust N Z J Obstet Gynaecol Nov, 32(4):381-4. Potter PA, Perry AG (1997) Skin Integrity, Fundamentals of Nursing, The Mosby Company, St Louis, 950-990. Ramasastry SS (1998) Chronic problem wounds, Clin Plast Surg, 25:367-396. Subrahmanyam M (1991) Topical application of honey in treatment of burns, British Journal of Nursing, Apr;78(4):497 Subrahmanyam M (1993) Honey ımpregnated gauze versus polyutrethane film (opsite) in the treatment of burn-a prospective randomised study, Br. J Plast Surg, 46(4):322-3. Subrahmanyam M (1994) Honey ımpregnated gauze versus amniotic membrane in treatment of burns, Burns 24(4):331-333. Subrahmanyam M, Archan H, Pawar SG (2001) Antibacterial Activity of Honey on Bacteria Isolated From Wounds, Annals of Burns and Fire Disasters, 14:1, 22. Yapucu Ü (2004) Bası Ülserlerinin Tedavisinde Bal Pansumanının Etkisinin İncelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir. http://honey.bio.waikato.ac.nz, Honey as a Antimicrobial Agent, (Erişim tarihi: 15.09.2002). http://www.apitherapy.com, Honey for the Treatment of Infections, (Erişim tarihi: 21.09.2002). http://www.cnn.com/2000/health/alternative, Doctors Turning Sweet on Healing with Honey, (Erişim tarihi: 16.09.2002). http://www.frevas.demon.co.uk/honey, Honey as a Wound Dressing, (Erişim tarihi: 15.10.2002). http://www.honey.com/pressrm/healer, Ancient Healer Effective in Treating Infected Skin Lesions, (Erişim tarihi: 22.09.2002). http://www.manukahoney.co.uk, Establishing Honey as a Recognised Medicine, (Erişim tarihi: 20.07.2004). http://www.worldwidewounds.com, Honey as a Topical Antibacterial Agent for the Treatment of Infected Wounds, (Erişim tarihi: 13.09.2002). 39