İNFEKTİF ENDOKARDİT Dr. Mustafa SAÇAR 11.03.2008 Genel Bilgiler v Bakteriyel v Native Kalp kapakları v konjenital kardiovasküler lezyonlar v prostetik kapaklar v prostetik materyaller v Fibrin ve vejetasyonlarda mikroorganizmaların çoğalması 1
Görülme Sıklığı vgelişmiş ülkelerde 1.8 6.2 / 100.000 / yıl 50 yaş üzerinde 10 / 100.000 / yıl vhastane mortalitesi: %20 v1 yıl içerisinde mortalite: %40 vpve: %0.1-2.3 / yıl (her hasta için) Riskli Hastalar v v v v v v v v v v Protez kapak sonrası IV ilaç bağımlıları MVP Non-romatizmal kalp hastalığı Konj. Kalp hst. Biküspid aort... Yaşlı hastalar Kronik alkolizm Kronik inflamatuar barsak hastalığı Hemodiyaliz hastaları DM İmmünsupresif hastalar 2
Riskli Hastalar vsol kalp tutulumu (%85) İzole aort kapak (%55-60) İzole mitral kapak (%25-30) Kombine aort mitralkapak (%15) vsağ kalp tutulumu (%15) İnfektif Endokardit Etkenleri v Streptokoklar %60-80 (Viridans streptokoklar, Enterokoklar, diğer streptokoklar) v Stafilokoklar %20-35 (S.aureus, KNS) v Gram (-) basiller %1-3 v Mantarlar %2-4 v Diğer bakteriler %2-5 v Miks infeksiyon %1-2 v Kültür negatif %5-20 3
ETİYOLOJİ Romatizmal kalp hastalığı ve konjenital lezyonlarda; Viridans streptokoklar Enterokoklar Diğer streptokoklar S.aureus ETİYOLOJİ Normal kapaklarda etkenler: S.aureus Viridans streptokoklar, Enterokoklar İntravenöz ilaç kullananlarda etkenler: S.aureus Gram (-) basiller Enterokoklar C.albicans 4
ETİYOLOJİ Erken protez kapakta etkenler: KNS (MR KNS %70) S.aureus (MRSA) Gram (-) basiller C.albicans ETİYOLOJİ Geç protez kapakta etkenler: KNS (%30 MR) (Staph.epidermidis) Enterokoklar Viridans streptokoklar S.aureus 5
ETİYOLOJİ v Hastaların %3-5 inde kan kültürleri (-) bulunmaktadır. Daha önce antibiyotik kullanılmış olması Zor üreyen bakterilerle infeksiyon gelişiyor olması Kültür (-) endokardit Etiyoloji & Patogenez v Endotel hasarı (Jet akım) Plateletve fibrin birikimi Bakteriyel kontaminasyon Bakteri hasarlanmış endotele invaze olur Patolojik bulgu: vejetasyon Mikroorganizma Fibrin Platelet Farklı inflamatuar hücre infiltratları 6
Etiyoloji & Patogenez v Vejetasyonlar: PDA duktusunpa tarafında MY mitral kapağın atriyumtarafında AY aort kapağın ventrikül yüzeyinde v Enfeksiyonun ilerlemesi: İntrakardiyak abse formasyonu Valvuler perforasyon, destrüksiyon, dehissens Fistül False anevrizma Embolik ve vaskülitik komplikasyonlar v İyileşme sonucu fibrozis ve kalsifikasyon görülebilir. PATOGENEZ VE PATOLOJİ v Nonbakteriyel trombotik endokardit, Romatizmal kapak hastalığı Üremi Katetere bağlı hasar Kollajen doku hastalığı Konjenital lezyonlar Malignansi AY, MY, VSD, aort koarktasyonunda infektif endokardit gelişme riski artmaktadır. 7
PATOGENEZ VE PATOLOJİ v Nonbakteriyel trombotik vejetasyonların infekte olması için lezyona bakteri yerleşmesi gerekmektedir. v Bakteriler çoğunlukla geçici bakteriyemi ile lezyona yerleşir. v Bakteriyemi, diş çekimi, gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler sırasında oluşur. PATOGENEZ VE PATOLOJİ v Kapaklarda perforasyon v Kapak çevrelerinde abse v Chordae tendina rüptürü v İnterventriküler septum perforasyonları, miyokardit v Miyokardiyal apse v Perikardit, koroner arterlere emboli, Mİ gelişebilir. v Böbreklerde fokal GN, infarktlar, abse, immun kompleks GN i gelişebilir. 8
PATOGENEZ VE PATOLOJİ Aktif infektif endokardit sırasında mikotik anevrizmalar gelişebilir v Akut safhadan aylar sonra saptanabilir. v viridans streptokok endokarditler sonrasında daha sık görülür. v Lezyonlar daha çok bifurkasyona yerleşir. v Serebral arterler, abdominal aorta, süperior mesenterik arter, dalak arteri sık görülen yerlerdir. PATOGENEZ VE PATOLOJİ vsss de abse, menenjit, mikotik anevrizma ve kanama vdalakta emboli, infarkt, mikro ve makro abseler vakciğerlerde embolik lezyonlara sağ kalp endokarditinde (İV ilaç kullananlarda) sık rastlanır. 9
10
11
12
Mitral kapakta Staphylococcus aureus endokarditine bağlı vejetasyon 13
Vejetasyon içindeki bakterilerin histopatolojik görüntüsü 14
Largemobile vegetationson thismyxomatous prolapsingmitral valvewereassociated with severe mitral regurgitation andrupturedchordae. This65-year-oldman with Staphylococcusaureus endocarditisdied of a largecerebralabscess. Large vegetations on a myxomatous mitral valve againassociated with severe mitral regurgitation and ruptured chordae. 15
Thelargevegetationson this bicuspidaorticvalvewereduetoviridans streptococci. Thecrusted whitenoduleon therightis a mass of collagenous fibrosis with calcification. Thevegetation virtuallyoccludes theorifice. 16
KLİNİK BELİRTİLER v Ateş v Titreme v Halsizlik v Nefes darlığı v İştahsızlık v Kilo kaybı v Deri lezyonları v Baş ağrısı v Artralji v Ödem v Karın ağrısı v Koma BULGULAR v Ateş v Üfürüm v Değişen üfürüm v Emboli v Deri lezyonları v Peteşi v Osler nodülü v Splinter hemoraji v Janeway lezyonu v Çomak parmak v Retinal lezyonlar v Splenomegali 17
Klinik vkardiyak bulgular vnon-kardiyak bulgular vsağ kalp İE vpve vfungal İE vkültür negatif İE KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR v Akut seyirli hastalarda yükselen ateş ve titreme tipik v %20-40: kardiyak abse v İntrakardiyak fistül v İletim defektleri v %85 inde üfürüm v Yeni bir üfürüm veya üfürüm karakterinin değişmesi nadirdir v Yeni üfürüm saptanan hastaların çoğunda kalp yetmezliği gelişir 18
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR v Hastaların çoğunda emboliye bağlı belirti v Büyük arterleri tutan periferal embolili hastalarda fungal endokardit akla gelmeli v Böbrek tutulumu nedeni ile hematüri v Diffüz glomerulonefrit nedeni ile BY v İV ilaç kullananlarda sağ kalp endokarditi, göğüs ağrısı, hemoptizi, ateş klasik belirti Yaygın infiltrasyon, mikroabseler 19
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR vhastaların 2/3 ünde infektif endokarditin periferik bulgularına rastlanır Splinter hemorajiler Janeway lezyonları Retinal (Roth spot) lezyonları Çomak parmak Splenomegali Splinter hemoraji ve peteşial lezyonlar 20
Osler nodülleri Osler Nodülleri 21
Livedo retikularis Purpura - subkonjoktival kanama 22
Vasküler döküntü Janeway lezyonu 23
Roth lekesi 24
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR v Nativ kapakta Akut seyirlilerde S.aureus, enterokoklar Subakutlarda viridans streptokoklar v Anemi, kronik hastalık anemisi şeklinde v Sedimentasyon 100 civarında v Hastaların yarısında RF(+) v Teichoic acid Ab ları stafilokok endokarditinde (+) LABORATUVAR BULGULARI v Anemi v Lökositoz v Lökopeni v Trombositopeni v Sed.yüksekliği v Romatoid faktör v Hipergammaglobulinemi v Hipokomplemantemi v İmmun kompleksler v İdrar bulguları v Mikroskopik hematüri v Proteinüri 25
TANI YÖNTEM VE KRİTERLERİ vdevamlı bakteriyemi olması nedeni ile 24-48 saat süresince tüm kan kültürlerinde (4-6 adet) üreme vekokardiyografi, kalp kapaklarında vejetasyon olup olmadığını saptar vtransözofajial ekokardiografi daha duyarlı Korda tendinea rüptürü 26
Tricuspid valve endocarditis following diagnostic cardiac catheterization is exceedingly rare but in this case was due to Staphylococcus aureus. A valvular abscess (thin arrow) and vegetation (thick arrow) on the tricuspid valve are shown. Chest X-ray showingmany of the features typical of right-sided infective endocarditis complicatedby septic pulmonary emboli.multiple alveolar opacities are noted in the right lung. Abscess formation in theleft lung has caused a bronchopleural fistula, pneumothorax, and empyema, hence the fluid level. 27
MAJOR KRİTERLER v Pozitif kan kültürleri: (Viridans streptokoklar, S. bovis, HACEK grubu, S. aureus yada toplum kökenli enterokoklar) v Sürekli (+) kan kültürü 12 saat aralıklar ile alınan kan kültürlerinde üreme Birincisi ile sonuncusu arasında en az 1 saat ara olan 3 kan kültürünün tümünde veya 4 kan kültürünün çoğunda üreme 28
MAJOR KRİTERLER vendokardiyal tutulum bulguları: İnfektif endokardit için (+) ekokardiyografi bulguları Kapak, kapak destek yapısı, jet akımı doğrultusu veya protez üzerinde hareket eden intrakardiyak kitle Abse Kapaklarda yeni parsial açılma veya yeni valvuler kaçak MİNOR KRİTERLER v Hazırlayıcı hastalık: Predispoze eden kardiyak durum veya İV ilaç kullanımı v Ateş: 38 derecenin üzerinde ateş v Vasküler fenomen: Arteriyal embolizm, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, Janeway lezyonları v İmmunolojik fenomen: GN, Osler nodülleri, Roth lekeleri, RF 29
MİNOR KRİTERLER vekokardiyografi: Major kriterde olmayan, ancak infektif endokarditi düşündüren bulgular vmikrobiyolojik bulgular: Major kritere uymayan (+) kan kültürleri veya aktif infeksiyonu düşündürecek serolojik bulgular TANI KRİTERLERİ v Klinik kriterler: 2 major, 1 major ve 3 minor, 5 minor v Olası infekstif endokardit: 1 major ve 1 minor kriter veya 3 minor kriter v Reddedilmiş: Bulguları açıklayan kesinleştirilmiş farklı bir tanı Dört gün veya daha kısa sürede antibiyotik tedavisi ile infektif endokardit sendromunun gerilemesi veya Dört gün ya da daha kısa süre antibiyotik kullanımı sonucu, operasyonda ya da otopside infektif endokardite ait patolojik kanıt olmaması Yukarıda belirtilen, İE kriterlerini karşılamaması 30
KOMPLİKASYONLAR v Kalp yetmezliği v Emboli v Miyokardiyal apse v Mİ v Septal rüptürler v Perikardit v Chordea tendinia rüptürü v Böbrek yetmezliği v Dalak apsesi v Dalak rüptürü v Mikotik anevrizmalar TEDAVİ Viridans streptokoklar MIC<0,1 (Duyarlı streptokoklar) v Pen G 10-20 mu/gün 4 hafta v Pen G + streptomisin 1 g/gün 2 hafta v Pen G 4 hafta+ streptomisin 2 hafta v Streptomisin yerine gentamisin 3mg/kg/gün kullanılabilir v Penisilin alerjisi Vankomisin 2 g/gün 4 hafta Seftriakson 2 g/gün 4 hafta 31
TEDAVİ Viridans streptokoklar MIC>0,1 (dirençli stteptokoklar) v Pen G 20 mu/gün 4 hafta + streptomisin 1gr/gün 2 hafta (streptomisin yerine gentamisin 3 mg/kg/gün kullanılabilir) v Vankomisin 2 g/gün 4 hafta v Sefazolin 1 g/gün 4 hafta v Sefalotin 2 g/gün 4 hafta TEDAVİ Enterococci v Pen G 20 mu/gün + streptomisin 4-6 hafta v Ampisilin 12 g/gün + streptomisin 1 g/gün 4-6 hafta(streptomisin yerine gentamisin) v Vankomisin 2 g/gün + gentamisin 4-6 hft HACEK (Üremesi zor olan mo.) v Seftriakson 2 g/gün 4 hafta v Ampisilin 12 g/gün + gentamisin 1 mg/kg/gün 4 h 32
TEDAVİ Metisiline duyarlı stafilokok v Nafsilin veya oksasilin 2 g/4saat 4-6 hft v Sefazolin 1 g/8saat 4-6 hft v Vancomisin 2g/gün 4-6 hft Metisilin dirençli stafilokoklar v Vankomisin 2 g/gün 4-6 hft v Protez kapak endokarditinde rifampisin ve gentamisin eklenmesi önerilir. Ampirik Tedavi Endikasyonları vakut klinik seyirli infektif endokardit vkültür (-) endokardit vprotez kapak endokarditi vekokardiyografik olarak 2 cm üzerinde vejetasyonu olan hastalar 33
Ampirik Tedavi Doğal kapak 1)Subakut seyirli:enterokok endokarditi gibi 2)Akut seyirli: a)nafsilin veya oksasilin + gentamisin (veya streptomisin) b)sefazolin+gentamisin Protez kapak Vankomisin+rifampisin+gentamisin Cerrahi Girişim Endikasyonları vhemodinamik bozukluk vbirden fazla emboli vdirençli infeksiyon vfungal endokardit vekstravalvüler miyokardiyal tutulum vbüyük vejetasyon 34
Endokardit gelişimi açısından artmış risk Endokardit profilaksisi önerilenler Yüksek riskli hastlar v Prostetik kardiyak kapak (+) v İnfektif endokardit hikayesi (+) v Kompleks siyanotik KKH v Cerrahi olarak yapılmış sistemik pulmoner şant v Konjenital kardiyak malformasyonlar Orta derecede riskli hastalar v Kazanılmış kalp disfonksiyonu (Romatizmal KH) v Hipertrofik kardiyomiyopati v Kapak regürjitasunu ±kalınlaşmış kapakçık ile mitral vav prolapsusu Endokardit gelişimi açısından artmış risk Endokardit profilaksisi önerilenler Genel populasyondakilere benzer riske sahip olan hastalar v İzole sekundum ASD v Septal defektin cerrahi tamiri (atriyal veya ventriküler) v Duktus arteriyozisin cerrahi veya medikal tamiri v Koroner arter by-pass hikayesi v Kapak regürjitasyonu olmadan mitral valv prolapsusu v Fonksiyonel kalp üfürümü v Kapak disfonksiyonu olmaksızın Kawasaki hastalığı hikayesi v Kapak disfonksiyonu olmaksızın romatizmal ateş hikayesi v Kardiyak pacemaker ve implante defibrilatör 35
İnfektif Endokardit Profilaksisi vdental, oral, solunum sistemi ve özefagus girişimleri: Amoksisilin 2 g, işlemden 1 saat önce oral veya İV/İM vpen allerjisinde: Klindamisin 600 mg veya cephadroxil 2 g veya azitromisin 500 mg veya İV sefazolin 1 g işlemden 1 saat önce verilir. İnfektif Endokardit Profilaksisi v Genitoüriner ve gastrointestinal işlemler v Yüksek risk:ampisilin 2 g+gentamisin 1,5 mg/kg, işlemde 1 saat önce, İV, 6 saat sonra ampisilin 1 g, İV veya amoksisilin 1g, oral v Pen allerjisinde:vankomisin 1 g,iv infüzyon,+gentamisin 1,5 mg/kg,işlemden 1 saat önce v Orta risk:amoksisilin veya ampisilin,allerjide vankomisin 36
37