SAĞLIKTA KALİTEYİ ARAMAK Prof. Dr. Metin Çakmakçı Anadolu Sağlık Merkezi Tıbbi Hizmetler Direktörü Sağlıkta Kalite İyileştirme Derneği (SKID) Yönetim Kurulu Üyesi Diyelim ki, en çok sevdiğiniz insanın önemli, ciddi gibi gözüken tıbbi bir sorunu var. Acil bir durum gibi gözükmüyor, birkaç gün sorup soruşturacak, araştıracak zamanınız da var. Doğal olarak en iyi, en kaliteli sağlık kurumuna götürmek istiyorsunuz. Herkesin bir fikri var. Ama kimsenin verisi yok. İşiniz çok zor. Aslında ne arzu ettiğiniz çok açık: Sevdiğiniz insana doğru tanı konması, doğru tedavi seçeneğinin önerilmesi, bunun hatasız, hızlı, uygar ve insanca bir ortamda gerçekleştirilmesi, bilginin anlaşılır bir şekilde paylaşılması, kaygıların giderilmesi, gerek duyduğunuz zaman sağlık kurumuna ve açıklayıcı ek önerilere kolayca ulaşabilmeniz ve bütün bunların ücretsiz ya da kabul edilebilir bir maliyetle gerçekleştirilmesi. Görüldüğü gibi çok basit; hiç değilse kuramsal olarak... Ama, nasıl bulacaksınız bu kurumu? En büyük, en yakın, adı en çok duyulan, üniversite ya da özel hastane mi acaba sizin yakınınız için uygun, yoksa çok uzaklarda, zor randevu alınan kurum mu doğru adres? Küçük bir samimi ortam olsa mı daha iyi? Ya da yurtdışına mı gitmeli? Hangi hekime götüreceksiniz: televizyonda ya da gazetede geçen gün beyanat vermiş olana mı, yoksa, üniversitedeki asık suratlı, konuşmayan ve hastanın yüzünü görmediğini söyledikleri ünlü profesör cerraha mı ya da komşunun kızını götürdükleri ve öve öve bitirmedikleri güler yüzlü doktora mı? Ya da başka tür sorunlar için hep gittiğiniz ve sizi tanıyan bir hekime mi? Hangi özelliklere dikkat etmenizi gerektiğine bakmadan önce, sağlık süreçlerinde kalite ile ne anlamamız gerektiğini gözden geçirelim. Sağlıkta kaliteyi akademik anlamda hasta ve yakınlarının kaygılarına yanıt veren insanca yaklaşım içerisinde hastanın tam ya da anlamlı derecede iyileşmesi, ağrının giderilmesi, tümörün çıkarılması gibi hedeflenen tıbbi sonuçları elde etmeyi ve bunları harcanan paranın gerçek karşılığını elde ederek sağlayan gerekli tıbbi ve yönetimsel süreçler olarak tanımlıyoruz. Sağlıkta kalitenin dikkate alınması gereken üç boyutu var: İlki, hedeflenen tıbbi sonuçların elde edilmesi: doğru tanı, doğru tedavi, teknik mükemmellik, profesyonellerin beceri ve yetkinliği, tanı ve tedavi ekipmanının uygunluğu, prosedürlerin varlığı ve bunların uygulanması gibi. İkincisi hasta, yakınları ve toplumun deneyimi: bireysel, sübjektif izlenimler, akılda kalanlar, duygular ve insan ilişkileri boyutu, hasta gereksinmelerine ve kaygılarına odaklanma, hizmet sunumu biçimi, bilgi, iletişim ve eğitime verilen önem, fiziksel konforun niteliği, duygusal
destek, korku ve kaygıların azaltılması, aile ve arkadaşların tedavi sürecine katılımına olanak sağlayabilecek unsurlarda duyarlı olunması gibi. Üçüncüsü, etkililik ve verimlilik: her türlü ekipman ve tüketim malzemesi, aynı zamanda zaman, enerji ve fikirlerin de israfının önlenmesi, nitelikli, bilimsel bilginin üzerine kurulu, yararlanabilecek herkes için ulaşılabilir, diğer taraftan, yarar görmeyeceklere açık olmayan hizmet sunumu, ayrıca sistemin eksik kullanımı yanında, aşırı ve gereksiz -ya da etkin olmayan- kullanımını da engelleyebilmesi. Bu hizmetler bir bütün içerisinde (a) hasta merkezli (hasta tercihlerine, gereksinimlerine ve değerlerine saygılı ve bu isteklere uyabilecek: karar noktalarında hastanın kendisinin rol alabildiği ve yönlendirebildiği, kontrolün hastada olduğu yapılanmalar), (b) zamanında (gereksiz bekleme ve tehlikeli gecikmelerin önlenmesi, gereksinimi olan herkesin hizmete uygun zamanda ulaşabilmesinin garanti edilmesi), (c) tarafsız ve adil (yaş, cins, etnik köken, sosyoekonomik düzey, coğrafi yerleşim gibi kişisel özelliklerin verilecek sağlık hizmetinin niteliği ve kalitesini etkilememesi), (d) verimli ve yeterli (her türlü, ekipman, tüketim malzemesi -ama aynı zamanda zaman, enerji ve fikirlerin de- israfının önlenmesi), (e) etkili (nitelikli, bilimsel bilginin üzerine kurulu, yararlanabilecek herkes için ulaşılabilir, diğer taraftan, yarar görmeyeceklere uygulanmayan), (f) güvenli (zarar vermeyen) şekilde sağlanabilmelidir. Özellikle son madde, sağlık hizmetinin kendisinin hastaya yarar yerine zarar vermesinin, yaralanma, sakatlık ve ölüme yol açmasının ve hata yapmasının önüne geçilmesi, kanımca en önemli özelliktir. Diğer açıdan bakıldığında, sağlık hizmetinin sunumunda kalite ile ilişkili temel sorunlar (a) bir taraftan sistemin aşırı, yani gereksiz, yararsız kullanılması (örneğin yararlı olmadığını bildiğimiz halde bir virüs enfeksiyonu olan grip ya da bazı ortakulak hastalıkları için antibiyotik kullanımı, gereksiz koroner by-pass ya da histerektomi ameliyatları, gereksiz hastaneye yatışlar), (b) diğer taraftan eksik kullanılması (yaşlılarda pnömokok aşısı gibi yararlı olduğu bilindiği halde bazı aşıların yapılmaması, hipertansiyonun uygun tedavi edilmemesi, hekimin sigarayı bırakma önerisi yapmaması, diyabet hastalarında göz muayenesinin atlanması gibi) ve (c) en önemlisi de yanlış kullanılması ve istenmeyen sonuçların ortaya çıkması ile tıbbı hatalardır. ABD verilerine göre, hastaneye yatışların % 1,8 inde ilaç hatalarına bağlı yan etkiler görülüyor, her hastaneye yatış için ilaç yan etkilerine bağlı 4.700 $ ek masraf ortaya çıkıyor, yan etkilere bağlı yılda 38-50 milyar $ gider oluşuyor ve yılda 500.000 önlenebilir ilaç hatasına bağlı 7.000 ölüme neden olunuyor. Biz, sağlık profesyonellerinin çoğunluğu açısından basitçe durum şu gibi gözüküyor: Biz her şeyi iyi niyetle, hastamızın iyiliği için yapıyoruz, hepimiz, kaliteli sağlık hizmeti sunmak için çaba gösteriyoruz; ama bazen, istemesek de hata oluyor işte! Tıbbi hata ve hasta güvenliği konusuna biraz daha ayrıntılı değinmek istiyorum... Sağlık hizmeti sunulan her yerin riskli alan olduğunu ve gerçekleştirilen hizmet sırasında hastalara aynı zamanda zarar da verebildiğimizi biliyoruz. Aslında insanlık bu sorunu tarih öncesinden beri farkında; böyle bir sorun olduğunun Hipokrat tan 1000 yıl önce yazılmış Hammurabi yasaları gözden geçirildiğinde, o zamanda da fark edilmiş olduğunu ve cezalar öngörülmüş olduğunu biliyoruz. Ne var ki tıbbi hataları nasıl algıladığımız, nasıl tanımladığımız, tıbbi hataları nasıl ve ne sıklıkla ölçtüğümüz, sistematik olarak neler yaptığımız geçtiğimiz birkaç yılda berraklaşmaya başlamıştır. Özellikle, Kasım 1999 da pek çok bilimsel verinin değerlendirilmesi sonucu Institute of Medicine tarafından yayımlanmış olan To Err is Human ve 2001 yılında yayımlanmış
olan Crossing the Quality Chasm raporları, ABD de yılda 44.000 ila 98.000 hastanın tıbbi hatalar nedeniyle yaşamını yitirdiğini ortaya koymuştur. Günümüze kadar benzer amaçla gerçekleştirilen çalışmaların da bu bilgiyi doğrulaması tıbbi hizmetlerde bir kültür değişikliğine neden olmuş, hasta güvenliği nin çağdaş sağlık hizmetlerinin en büyük sorunu olduğu anlaşılmış ve temel iyileştirme odağımız haline gelmiştir. Önceliğimiz hastayı, sunduğumuz tedavinin yan etkilerinden koruyabilmek ve güvenliğini sağlayabilmek olunca, hasta güvenliğinin hastanın sağlık merkezinin kapısından içeri girdiği anda başladığını ve ancak tedavisinin sonlandığı anda bittiğini kabul etmek gerekir. Hasta güvenliği, sadece seçilmiş/görevlendirilmiş kişilerin veya grupların çabasıyla gerçekleştirilebilecek bir kavram değildir. Sağlanabilmesi ancak bu kültür ile oluşturulmuş, tüm çalışanlarının aktif olarak rol oynadığı ve katkı sağladığı bir sistem ile mümkün olabilir. Bu nedenle, o sağlık merkezinde çalışan, hekiminden hemşiresine, yardımcı sağlık personelinden işletmecisine, yöneticisinden güvenlik görevlisine kadar herkes hasta güvenliğinden sorumludur. Tıbbi hataların bir kısmı hastada bir yan etkiye neden olmakta; büyük bir kısmı, hastaya yansıyan bir etkiye neden olmadan atlatılmaktadır. Hasta güvenliğindeki öncelikli sorunlarımızdan biri yan etkilerdir. Tanım olarak, hastada, altta yatan hastalığın değil de uygulanan tıbbi tedavinin yol açtığı zarara yan etki denmektedir. Kuramsal olarak bu yan etkilerin bir kısmının, ortalama yarısının, önlenebilir nedenlerden, yani hatalardan kaynaklandığı bilinmektedir. Tıbbi hatalar, teknik olarak önlenebilir yan etki lerdir. Yanlış tanı, tanının gecikmesi, gereken testlerin uygulanmaması, yanlış ya da değeri kalmamış bilimsel olmayan testlerin uygulanması, testin uygulanmasında hata yapılması, monitorizasyon ya da testlerin sonuçlarına uygun hareket edilmemesi ya da testlerin dikkate alınmaması gibi tanı hataları hepimizin tanık olduğu hatalardır. Ama daha önemli olanlar, ameliyat ya da tedavi amaçlı işlemlerin uygulanmasında ortaya çıkan ya da ilaçlarla ilgili doz ya da uygulama hataları, tedavinin geciktirilmesi, gereksiz tedavi, uygun olmayan tedavi gibi tedavi hataları ve hasta karışmasının neden olduğu hatalardır. Tüm hastane yatışlarının en az % 3 ünde bir yan etki görüldüğü, bu yan etkilerin % 50 sinin tıbbi hatalardan kaynaklandığı ve yan etkilerin önemsenmesi gereken oranlarda kalıcı sakatlığa ve mortaliteye neden olduğu düşünülürse sorunun boyutu ve hasta güvenliğini hangi düzeyde tehdit ettiği daha iyi anlaşılabilir. ABD kaynaklı verilere göre, tıbbi hatalar motorlu taşıt kazalarından, pnömoniden ve diyabetten daha fazla sayıda insanın ölümüne yol açmaktadır. Tıbbi hatalara yönelik olarak yapılan değerlendirmeler, tıbbi hataların yaklaşık % 80 inin sistem ve süreçlerden kaynaklandığını saptamıştır. Bu konudaki fikir liderlerinden, Harvard Halk Sağlığından Dr. Lucian Leape, Sorunun ancak % 1 i yetersiz insanlar nedeniyledir. Geri kalan % 99 durumda ise, işini iyi yapmaya çalışan; ancak hata yapmalarına neden olabilecek süreçler nedeniyle soruna yol açan iyi insanlar vardır. demektedir. Yani, hasta güvenliğine yönelik olarak yapılacak iyileştirmeler, kişilerin daha özenli, daha dikkatli ve daha çok çalışmalarına yönelik değil, daha çok sistemin bu perspektif ile kurgulanmasını hedeflemelidir. Türkiye için rakamsal somut veri elimizde yok. Hastaneye yatışlarda tıbbi hatalardan dolayı ölüm oranları değişik Batı dünyası kaynaklarına ve araştırmalarına göre, % 0,2 ile % 0,5 arasında olduğu hesap edilmektedir. Bu oran % 1 e kadar çıkabilmektedir!
Bu hesaba göre, Avrupa Birliği nde yılda 54,8 milyon hasta hastanelerde yatmakta ve yılda 275.900-349.000 kişi tıbbi hatalardan dolayı ölmektedir. 2008 yılında Sağlık Bakanlığı hastanelerine 6,2 milyon, üniversite hastanelerine 1,4 milyon, özel hastanelere 2,3 milyon olmak üzere, Türkiye de toplam 9,9 milyon hasta hastaneye yatmıştır. 9,9 milyon yatışı, Batı rakamlarındaki en düşük hastane ölüm riski olan 0,002 ile çarparsak ülkemizde 2008 yılında 18.950 kişinin kendi hastalıklarından dolayı değil, sistem sorunları nedeniyle ölmüş olabileceğini varsayabiliriz. 0,005 çarpanını kullanırsak 49.500, % 1 çarpanını kullanırsak 99.000 ölüm sayısına ulaşırız. ABD de yılda 44.000-98.000 kişinin tıbbi hatalardan öldüğü varsayılmaktadır. Nüfus oranlı bakarsak da 306 milyon ABD vatandaşına karşılık 71,5 Türkiye vatandaşı olduğuna göre, aynı tıbbi hizmet, aynı risk ve oranlar varsayımıyla Türkiye de yılda 10.280-22.900 ölüm olabileceği sonucuna varabiliriz. Rakamlar, doğal olarak kesin ve çok tutarlı değil; 10.280 ile 99.000 ölüm arasında çok fark var. Ama şu kesin ki, hepsi kabul edilemeyecek oranda çok yüksek! Somut verilerin elde edilememesinin ana nedenleri gizlilik, bildirim eksikliği ve bilginin paylaşılmaması yanında yasal sorunlardır. Örneğin, halen geçerli olan Türk Ceza Yasası, tıbbi hataları bulup analiz edecek ve düzeltecek bilimsel bir sistemin kurulmasına kesinlikle engeldir! Çünkü her türlü hataya potansiyel kişisel bir suç olarak bakılmakta ve olası bir hatanın tanık olanlar tarafından yasal birimlere bildirimini zorunlu kılmaktadır (Madde 280: Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen sağlık mesleği mensubu bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır). Dolayısıyla, iyileştirici bir sistemin birinci basamağı daha baştan ortadan kalkmaktadır. Bu yasal yanlışı (sorunu) gelişmiş ülkeler çözebilmek için, zamanında fark etmiş ve düzeltmişlerdir. Hataların % 80 inden fazlasının sistem kaynaklı olduğunu düşündüğümüzü belirtmiştim. Tanımlanmış olan süreçler hata yapmayı açık hale getirebilmekte ise, koruyucu önlem almıyorlarsa ya da kritik bir süreç tanımsızsa hata olduğunda suç kimdedir? Örneğin, ilgili hastanede fıtık ameliyatında ameliyat edilecek olan tarafı işaretlemeyi gerektirecek bir kural yoksa, kan transfüzyonu sözel olarak tarif edilip hemşireden istenebiliyorsa ya da hastalar isim ve ek özellikleri ile değil, oda ve yatak numaraları ile tanımlanabiliyorsa, basiret bağlanıp bir şey karıştığında sorun nerede aranacaktır? Dönelim baştaki sorumuza: Hepsinin aynı nitelikte olmadığını bilerek, sizin tıbbi sorununuz için en uygun, kaliteli sağlık kurumunu nasıl bulacaksınız? Birkaç (kuramsal) öneri: 1. İlgili hastanenin tıbbi ve yönetimsel süreçlerinin ve sonuçlarının, hatta altyapısının bağımsız bir dış kontrolör tarafından denetlenip onaylandığına bakmak çok önemli. Ne yazık ki ülkemiz -sağlık hizmet sunumunda epey ileri gitmiş olmasına rağmen- bu basamağa henüz ulaşamadı. Kendi gücü olan, nitelikli bazı özel ve üniversite hastaneleri kendi istekleri ile Amerikan Joint Commission tarafından olmak üzere, akredite edilmiş durumda. Ağustos 2009 tarihinde ülke toplamında bu sayı 30. Oysa, bireysel hekim ofisleri ve poliklinikler dışında ülkemizde gidebileceğiniz toplam sağlık kurumu sayısı 2970 civarında! Şimdilik kurumun akredite olup olmadığına bakmak pek yararlı bir yöntem değil, yani. Çünkü ulusal bir akreditasyon sistemimiz henüz yok.
Bizde yalnızca yeni bir sağlık kurumu açıldığında Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenip temel koşullara uyuyorsa oraya ruhsat verilmektedir. 2. Bu olmadığına göre kurumun kendini denetleyebilecek bir tıbbi yönetimle uyumlu yapılanması ya da bakış açısının olup olmadığını sorgulayın. Açıkça sorun. 3. Hastane tıbbi sonuçlarını açıklıyor mu ve bunlar karşılaştırılabilir mi? Doğru yapıldığında, bu süreç iki işe yarıyor: ilki, bilinçli hastanın bilerek seçim yapmasını, ikincisi, hastanelerin kendilerini geliştirmek için daha çok motive olmalarını sağlıyor. Ancak, sağlık hizmetinin matematiksel bir düzen içinde olmamasından dolayı, açıklanan verilerin ne anlama geldiğini ve hangi grup hastalar için olduğunu ayrıntılandırmak gerekiyor. Verinin dürüst araştırılıp yorumlanılmış olduğundan emin olmak ayrı bir mesele. Hastaneler açısından sınırlı sayıda veri, karşılaştırılabilir veridir. Seçilmiş enfeksiyon oranları, bazı ameliyatlardaki kan transfüzyon oranları, standartlaştırılabilir by-pass ameliyatlarındaki ölüm oranları, yoğun bakımda kalış günleri, pnömoni, kalp yetmezliği gibi bazı hastalıklara ait hastane içi ve taburcu olduktan sonraki 30 gün içerisindeki ölüm oranları ya da taburcu olduktan sonra yeniden hastaneye yatırma oranları, bazı erişkin aşılarının yapılması oranları, kronik hastalıkları izleme oranları ve yöntemleri gibi tıbbi veriler, hatta standartlaştırılmış olmak koşuluyla hasta memnuniyet anketlerinin sonuçları açıklanabilir. Bir aşama sonra bu -ABD nin bazı eyaletlerinde olduğu gibizorunlu olur ve ulusal veritabanları tarafından kaydedilip izlenilebilir hale gelebilir. Siz bu tür bir veriyi bulup hastaneniz için gözden geçirebilecek misiniz? Şimdilik, hayır. 4. Kurumun sizin hastalığınız ve olası ek sorunlar ile ilgili deneyiminin olup olmadığına bakmakta yarar var. O konuda uzmanlaşmış hekimlerin olup olmaması, kritik ameliyatlar açısından yeterli sayıda işlem yapılıp yapılmaması, yoğun bakımlarının olması ve buralarda 24 saat hekim bulunması önemlidir. 5. Hastanenin kalite iyileştirme sistemi ve hasta güvenliği sistematiğinin olup olmamasını sorgulamak uygun olur. Tıbbi yapılanmasının içinde bu tür kurullar ve üniteler yer alıyor mu ve hastane kendi süreç ve sonuçlarını izliyor mu? Olası tıbbi hataların yinelememesi için hangi süreçler izleniyor? 6. Web sayfasına bakın, bir fikir verir. Kurumu ziyaret edin, temizlik, güvenlik, sessizlik ve hastaların mahremiyeti konularında sağlanan ortam hakkında bir fikriniz olsun. Standart hasta odalarını mutlaka görün. 7. Ama, sonuçta sağlık hizmeti çok kişisel bir iş. Bu teknik verilerin ötesinde hastanızı emanet edecek hekimle tanışmak ve olumlu bir ilişki kurmak en önemli basamaklardan biri haline geliyor. Batı da da yapılmış olan gözlem ve araştırmalar, bir hastanın gitmiş olduğu hekimi arkadaşlarına ve yakınlarına önermesi için olumlu hasta-hekim iletişiminin sağlanmış olmasının ön planda olduğunu gösteriyor: hekimin elini sıkması, göz ilişkisi kurması, hoş geldiniz demesi, geldiği için hastaya teşekkür etmesi, geç kaldıysa özür dilemesi, ilgili davranması, duyguları anlayışla karşılaması, aynı zamanda hem dinleyip hem yazı yazmaması (ya da bunu yapıyorsa açıklaması) ve soruna olumlu bakması gibi. Bizim deneyimlerimiz de bunu doğruluyor. Pres-Ganey in 2003 yılı
hastane içi hasta memnuniyet araştırmasına göre de hastaneyi başkalarına önerme sonucu ile en yüksek ilişkisi olan maddeler arasında hastanın bakımında ekibin bir bütün olarak birlikte çalışma becerisi, hastanenin genel olarak güler yüzlülüğü, yatış süresince kaygı ve yakınmalara verilen yanıtlar, özel gereksinimlere ne kadar dikkat edildiği ve özen gösterildiği, hastanın bilgilendirilmesi ve kararlara katılması, hemşirelerin becerileri ve yakınlıkları gelmektedir. İşiniz gerçekten kolay değil; ama tamamen çaresiz de değilsiniz. En iyi kalitede sağlık hizmeti almak, temiz ve güvenli bir ortamda tedavi olmak, kendinizle ya da sevdiğinizi ile ilgili kararlara katılmak, kişisel mahremiyetinizi korumak ve hastane sonrası süreçlerinin güvence altına alınmış olmasını beklemek en doğal hakkınızdır. Not: KALDER tarafından yayınlanmakta olan derginin Sağlık Dosyası ekinde yayınlanmıştır.