1.AMAÇ: Hastanesindeki komisyonların; hizmet kalite standartları ve kalite yönetim sistemine uygunluğunun; sürekliliğini, yeterliliğini ve etkinliğini sağlamak için, planlanmış aralıklarla yapılan toplantıların periyodunu, toplantı yöneticisi ve katılımcılarını, içerik ve kapsamını gözden Geçirme faaliyetleri ile ilgili yöntemleri belirlemektir. 2.SORUMLULAR: O Başhekim O Hastane Müdürü O İlgili Başhekim Yardımcıları O İlgili Müdür Yardımcıları O Kalite Yönetim Direktörü O İlgili Uzman ve Pratisyen Hekimler O Başhemşire O Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi O Kalite Konseyi O Kalite Yönetim Birimi O Personel Şefliği O Hasta Hakları Birimi Personeli 3.TANIMLAR: YGG: Yönetimin Gözden Geçirme EKK : Enfeksiyon Kontrol Komitesi EKH: Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi BUT : Bütçe Uygulama Talimatı SHKS : Sağlık Hizmet Kalite Standartları 4.UYGULAMA: Toplantılar; Uygulamaların, hizmet kalite standartları doğrultusunda, mevzuata ve kalite yönetim sistemine uygunluğunun; sürekliliğini, yeterliliğini ve yetkinliğini değerlendirmek amacıyla yapılırlar. Toplantıların gündem maddelerini, yeri, zamanı ve süresi komite başkanı tarafından belirlenir, katılımcılara 2 (iki) gün öncesinden yazılı veya sözlü olarak bildirilir. Komite başkanları ve üyeleri KYB tarafından belirlenip görev yazıları yazılarak tebliğ edilir. Komite başkanları ve üyelerin kimlerden oluştuğu bir tablo şeklinde belirtilmiştir. Alınan kararlar toplantı tutanağına veya karar defterine kayıt edilir.
4.1. Yönetimin Gözden Geçirme: Hastanemizde YGG toplantıları en az yılda 2 kere düzenlenir. Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısına, Başhekim başkanlığında Kalite Yönetim Direktörü,Başhekim Yardımcıları, Müdür ve Yardımcıları, Hemşirelik Hizmetleri ve Yardımcıları, Kalite Yönetim birimi üyeleri, Bölüm sorumluları ve konular ile ilgili davet edilen kişiler katılır. Yönetimin Gözden Geçirmesi toplantılarına çağrı, Kalite Yönetim Birimi tarafından 2 gün önceden, ilgililere yazılı veya sözlü olarak yapılır Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantılarında, asgari olarak aşağıda belirtilen konular görüşülür: Kalite yönetim sistemi kalite politikası, Hizmet Kalite Standartları, Birimlere göre Kalite hedefleri Özdeğerlendirme sonuçları ( Özdeğerlendirme, Kalite ara denetimleri) Müşteri geri bildirimleri, Önleyici ve düzeltici faaliyetlerin durumu, Önceki yönetimin gözden geçirmelerinden devam eden takip faaliyetleri, Kalite Yönetim Direktörü tarafından hazırlanan Performans Raporu, İyileştirme için öneriler, Diğer Konular, Yönetimin gözden geçirmesi toplantılarında alınan kararlar için; kaynak ihtiyacı,gerçekleşme süreleri ve sorumluları belirlenir. Kalite Yönetim Birimi alınan kararları Toplantı Tutanağı formuna kaydeder ve katılımcılara imzalatarak ilgililere duyurur.yönetimin gözden geçirmesi toplantılarında alınan kararların takibi Kalite Yönetim Birimi tarafından yapılır. 4.2. Eğitim Komitesi: Eğitim komitesinde tıbbi idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer Temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, bir hemşire, psikolog, veya sosyal hizmet Uzmanı bulunur. Eğitim komitesi; Hizmet Kalite Standartları eğitimi, hizmet içi Eğitimler, uyum (oryantasyon) eğitimleri ve hastalara yönelik eğitimleri planlayıp Yapılmasının takibinden sorumludur. Toplantıdan 2 gün önce toplantı yeri, zamanı Gündem maddeleri belirlenip. İlgili kişilere yazılı veya sözlü olarak çağrı yapılır. Eğitim komitesi her yılın ilk ayında toplanır, ve 1 yıllık eğitim planını hazırlar.alınan kararlar kalite yönetim birimine bildirilir. 4.3. Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) : Enfeksiyon Kontrol Komitesi yılda en az 4 kez ve gerektiği durumlarda toplanır. Kapsamı alanındaki, hizmetlerin ve çalışmaların; amaca uygun ve düzenli verilip verilmediğini, varsa sorunların nedenlerini ve çözüm yollarını tartışır.
Enfeksiyon kontrol hemşireliği alınan kararları Toplantı Tutanağı formuna veya karar defterine kaydeder ve katılımcılara imzalatarak ilgililere duyurur. Komite Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı başkanlığında ilgili başhekim yardımcısı, kalite yönetim direktörü, mikrobiyoloji uzmanı, dahiliye uzmanı, cerrahi uzmanı, enfeksiyon kontrol hemşiresi, Hemşirelik Hizmetleri ve hastane müdürü, baş eczacı, çocuk hastalıkları uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanından oluşur. 4.4. Tesis Güvenliği: Tesis güvenliği komitesinde, tıbbi idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer Temsilci, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, Afet ve acil durum yönetimi sorumlusu ve tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer alır. Toplantıdan 2 gün önce toplantı yeri, zamanı gündem maddeleri belirlenip. İlgili Kişilere yazılı veya sözlü olarak çağrı yapılır. Tesis güvenliği komitesi 3 ayda bir toplanır, alınan kararlar toplantı tutanağına kayıt edilir. Gerektiğinde düzenleyici önleyici faaliyet başlatır. Toplantılarında, asgari olarak aşağıda belirtilen konular görüşülür: Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları Atık yönetimi çalışmaları Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, değerlendirme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır. 4.5. Transfüzyon Komitesi: Transfüzyon komitesi,hastane başhekimi,kan merkezinden sorumlu doktor,cerrahi Anesteziyoloji dahiliye pediatri,kadın hastalıkları ve doğum bölümlerinin temsilcileri İle hastanede mevcut ise hematoloji onkoloji yeni doğan ünitesi ortopedi,nefroloji (hemodiyaliz) sorumlu hekimi kardiyovasküler cerrahi,kan merkezi laboratuar Uzmanı komitede yer almalıdır.yoğun transfüzyon yapan servisler ile kan merkezinden birer temsilci hemşire,istatistikler ve kayıtlar önem taşıyacağından bir istatistik ve arşiv görevlisi komitede bulunmalıdır., Toplantıdan 2 gün önce toplantı yeri,zamanı gündem maddeleri belirlenip.ilgili kişilere yazılı veya sözlü olarak çağrı yapılır. Hastanemizin transfüzyon politikalarını belirlemek amacıyla, yılda en az 4 defa toplanır. Alınan kararlar toplantı tutanağına kayıt edilir.
4.. Radyasyon Güvenliği Komitesi: Yılda en az 2 defa toplanır. Komitenin kimlerden oluştuğu her yıl hastane yönetimi Tarafından yayınlanarak, görevi gereği radyasyon kaynağı ile çalışan kişiler ve diğer İlgililere tebliğ edilir. Komite başkanının seçimle belirlenmesi esastır. Komisyon radyasyonun zararlı etkilerinden çalışanların, hasta ve yakınlarının, halk Ve çevrenin korunmasını sağlamak üzere oluşturulur. TAEK 4-d maddesi uyarınca Radyasyon Güvenliği Komitesi Çalışma Usul ve Esasları Tebliği ne göre görev yapar. Komitede bir, radyasyondan korunma sorumlusu/sorumluları, medikal fizikçiler, hemşire temsilcisi, kuruluş yönetimi temsilcisinin (başhekim, başhekim yardımcısı, baş müdür, müdür gibi) katılımı ile en az 4 kişiden oluşturulur. Radyasyon kaynağı kullanan herbir birimin (radyasyon onkolojisi, nükleer tıp, genel radyoloji, kardiyoloji, oral diagnoz vb.) radyasyondan korunma sorumlusu bu komitede yer alır. Toplantılar, radyasyon korunması görevlisi ve hastane yönetim temsilcisi olması Kaydıyla çoğunluk sağlanarak yapılır. Komite toplantı raporu tüm üyelere ve diğer ilgili kurum (TAEK, Sağlık Bakanlığı, YÖK, vb.) Ve kişilere dağıtılır ve bir kopyası da ayrı dosyada saklanır. 4.7. Temizlik Komitesi: Enfeksiyon Kontrol Hekimi Başkanlığında Hastane Müdürü, Başhemşire, Müdür Yardımcısı, Başhemşire Yardımcısı ve Servis sorumlularından oluşur. Her ay Yapılacak Hastane Temizlik Standartlarını Belirlenmesi faaliyetleri ve Denetlenmelerini gerçekleştirir. Ayrıca temizlik firmasının faaliyetlerinin Denetlenmesini de gerçekleştirir. Bu konularda gerek gördüğünde veya rutin olarak Eğitimsel faaliyetleri planlar ve yürütür. Yılda en az 4 kez toplanır. 4.8. Hasta Güvenliği Komitesi: Hasta güvenliği komitesi; tıbbi idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer Temsilci, kalite yönetim direktörü. cerrahi ve dahili branş uzmanı, laboratuar branş Uzmanı, anestezi ve reanimasyon branş uzmanı, hastane bilgi işlem sorumlusu,ve Eczacı yer almalıdır. Toplantıdan 2 gün önce toplantı yeri, zamanı gündem Maddeleri belirlenip. ilgili kişilere yazılı veya sözlü olarak çağrı yapılır.hasta Güvenliği komitesi 4 ayda bir toplanır,alınan kararlar toplantı tutanağına kayıt edilir.gerektiğinde Düzeltici-Önleyici Faaliyetler başlatılır. Toplantılarında, asgari olarak aşağıda belirtilen konular görüşülür. Hastaların doğru kimliklendirilmesi Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması Transfüzyon güvenliğinin sağlanması Radyasyon güvenliğinin sağlanması
Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır. 4.9. Çalışan Güvenliği Komitesi: Çalışan güvenliği komitesi; tıbbi idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer Temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, enfeksiyon hemşiresi, güvenlik amiri Psikiyatrist veya psikolog veya sosyal hizmet uzmanı ve diğer meslek gruplarından (laboratuar teknisyeni, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni ) bir temsilci yer alır. Toplantıdan 2 gün önce toplantı yeri, zamanı gündem maddeleri belirlenip. İlgili Kişilere yazılı veya sözlü olarak çağrı yapılır. Çalışan güvenliği komitesi 4 ayda bir toplanır, alınan kararlar toplantı tutanağına kayıt edilir. Gerektiğinde düzenleyici önleyici faaliyet başlatır. Toplantılarında, asgari olarak aşağıda belirtilen konular görüşülür Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması Riskli alanların çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır. 4.10. Kalite Yönetim Birimi: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün 01.03.2011 tarihinde Yayınlamış olduğu sağlıkta performans ve kalite yönergesi esaslarına göre oluşturulur. Görevleri: HKS çerçevesinde yürütülen çalışmaları koordinasyonunu sağlamak. Bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını değerlendirmek. Öz değerlendirmeleri yönetmek. Hasta ve çalışan anket sonuçlarını değerlendirmek. HKS çerçevesinde hazırlanan; Yazılı düzenlemeleri kontrol etmek. Yazılı düzenlemelerin revizyonunu takip etmek. Hizmet sunumuna yönelik istatistikî bilgileri değerlendirmek HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmak
4.11. Organ ve Doku Nakli Beyin Ölümü Kurulu: Ülkemizde organ nakli ve doku nakli yönetmeliği 2238 sayılı organ ve doku alınması, saklanması ve nakil hakkındaki kanun ile 01.0.20 tarih ve 240 Sayılı resmi gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren organ ve doku nakli ihtiyaç yönetmeliği ne istinaden çıkarılan genelgeler uygulanarak yürütülmektedir. Ulusal organ ve doku nakli koordinasyon sistemi yönergesi makamın 28.05.28 Tarih ve 19735 sayılı onayları ile organ nakli ve doku nakli koordinatörlüğü eğitim yönergesi ise, makamın 28.05.28 tarih ve 19735 sayılı olurları ile yürürlüğe girmiştir. Organ ve doku kaynağı merkezi organ ve doku alınabilecek potansiyel Donörlerin saptanıp izlenebileceği hastanedir. Bu hastaneler organ alım operasyonunu gerçekleştirebilecek altyapı koşullarına, potansiyel donörün izlenmesine imkân veren araca gerece ve tıbbi ölüm durumunu saptayacak kanunda belirtilen branşlardan hekimlere sahip olmak zorundadır. (Değişik fıkra: 07.03.25 25748 SRG : Yön/11.madde) Her organ ve doku kaynağı merkezinde bir koordinatör hekim ve iki yardımcısı görevlendirilir. Bu ekip Başhekimliğe bağlı olarak çalışır. Bu ekipte ayrıca donör adayı ailesinden organ bağışının alınmasında görevli yardımcı sağlık personeli, psikolog, imam ve gönüllü kişiler bulunur. Bu personelin eğitimi, görev, yetki ve sorumlulukları bakanlıkça belirlenir. Organ ve doku nakli koordinatörlüğü ve UKS görevlileri MADDE 27: Sistem içinde değişik birimler arasındaki koordinasyonu, organ ve doku kaynağı merkezinde görev yapacak olan organ ve doku nakli koordinatörleri sağlar. Organ ve doku nakli koordinatörleri donörlerin saptanmasından ilgili Hekimlerin olgu başına intikallerini sağlayarak beyin ölümü tutanağının belirtilen beyin ölüm kriterlerine göre ve kurallara uygun biçimde düzenlenmesinden, Kanuna göre gerekiyorsa donör ailesinden izin alınmasından, alınan organ ve Dokunun ilgili merkeze naklinden sorumludur. Organ ve doku nakli beyin ölüm kurulu bir kardiyolog, bir nörolog, bir anestezi ve Reanimasyon uzmanı ve bir beyin cerrahi uzmanından oluşur. Organ ve doku merkezleri beyin ölümü oluşan her hastayı bölge koordinasyon Merkezine bildirmek zorundadır.