YÖNETİMİN SORUMLULUĞU PROSEDÜRÜ

Transkript

1 1. AMAÇ Doküman No: P / 5.1 Revizyon No : 0 Sayfa : 1 / 5 Yayın Tarihi: Bu prosedürün amacı, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yönetimi nin Kalite Politikası ve hedeflerini oluşturmak, yönetim sistemini planlamak, organizasyonu tanımlamak, yetki ve sorumluluk dağılımını belirlemek, Yönetim Temsilcisini atamak, Kalite Yönetim Sistemini gözden geçirmek ve sistemi sürdürmek için gerekli kaynağı sağlayacak bir yöntem geliştirmektir. 2. KAPSAM Bu prosedür, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yönetimi nin sorumluluğunu ilgilendiren bütün faaliyetlere uygulanır. 3. SORUMLULUK ve YETKİ Bu prosedürün uygulanmasından, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Yönetim Temsilcisi ve Kalite Sistem Yöneticisi başta olmak üzere tüm yönetici hemşireler sorumludur. 4. TANIMLAR Hemşirelik Hizmetleri Direktörü: İstanbul Üniversitesi Hastaneleri ( İstanbul Tıp Fakültesi ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ) Hemşirelik Hizmetlerinin planlanması, hemşirelerin seçimi ve yerleştirilmesi, hemşirelik hizmetlerinin yürütülmesi ve denetiminden sorumlu üst yöneticidir. Kalite Sistem Yöneticisi : ISO 9001: 2008 çalışmalarını yürütmek üzere görevlendirilmiş yönetici hemşiredir. Yönetim Temsilcisi: Kalite Yönetim Sisteminin işleyişine ve iyileştirilmesine yönelik her türlü faaliyetin Hemşirelik Hizmetleri Müdürü adına takibi ve kontrolünün yapılması için görevlendirilen Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısıdır. 5. İLGİLİ BELGELER Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Hemşirelik Kanunu Hasta Hakları Yönetmeliği Kalite El Kitabı Kalite Sistem Prosedürleri Bakım Protokolleri / Talimatlar Kalite Kayıtları Öneri / Şikayet Formları Joint Comission İnternational (JCI) Standart Maddeleri 6. UYGULAMA 6.1 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yönetimi; mevzuat şartları (ve etik kurallar) ile hasta ve ailesinin taleplerinin/ gereklerinin yerine getirilmesi için, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri kalite politikasını, vizyonunu, misyonunu ve hedeflerini belirler, sistemi gözden geçirir, gerekli kaynak tahsisini yapar.

2 Doküman No: P / 5.1 Revizyon No : 0 Sayfa : 2 / 5 Yayın Tarihi: Kalite Politikası İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi ; İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri çalışanlarının da görüşlerini alarak, hasta ve ailesinin taleplerini / gereklerini ve organizasyon hedeflerini içeren Kalite Politikasını belirler. Hemşirelik Hizmetleri Direktörü tarafından onaylanan Kalite Politikası yayınlanır ve çalışanların eğitim vb. etkinliklerle bilgilendirilmesi sağlanır. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri çalışanları kalite politikasının uygulanmasından sorumludur., vizyonunu, misyonunu ve kalite politikasını onaylar ve İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi nin web sayfasından kamuya duyurur. 6.3 Kalite Hedefleri İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Kalite Yönetim Sistemini Gözden Geçirme Toplantılarında, Hemşirelik Hizmetleri kalite politikasına uygun bir biçimde, sürekli iyileştirme anlayışı doğrultusunda ve sayısal olarak kalite hedeflerini belirler Kalite hedefleri, Hemşirelik Hizmetleri çalışanlarından gelen öneriler ve şikâyetler göz önünde bulundurularak hazırlanır ve yazılı olarak çalışanlara duyurulur. Çalışanlara verilen eğitimlerle, bu hedeflerin gerçekleşmesinde pay sahibi oldukları ve katılımlarına ihtiyaç duyulduğu anlatılır. Hedef planlarında, hedeflere ne ölçüde ulaşıldığının takibini yapacak sorumlu kişiler ve süreler belirtilir. Hemşirelik Hizmetleri Sorumluları, Hemşirelik Müdürlüğü nün yaptığı aylık toplantılarda hedeflere ulaşmak için yapılan faaliyetlerin son durumlarını bildirirler Kalite hedefleri, Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirmesi Toplantılarında değerlendirilerek gerçekleştirilme durumları araştırılır ve gerekli tedbirler alınır , her ay Hemşirelik Hizmetleri Aylık Yönetim Faaliyet İzlem Formu doğrultusunda hazırladığı raporu Hemşirelik Hizmetleri Direktörü ne sunar. 6.4 Kalite Planlaması İ.Ü. Hemşirelik Hizmetleri Yönetimi tarafından, Kalite Yönetim Sisteminin gerektirdiği süreçler, süreçlerin kurumdaki uygulama yöntemleri, izleme, ölçme ve analiz için kullanılacak kriterler ve yöntemler ile kayıt ve dokümantasyon yöntemleri prosedürlerde belirlenmiş ve nasıl yapılacağı güvence altına alınmıştır Hemşirelik Hizmetlerinin bakım protokolleri ve talimatları, konu ile ilgili kişilerden oluşturulan komite / komisyonlar tarafından kalite hedeflerinin gerçekleştirilmesine yönelik olarak hazırlanır. Kalite Sistem Yöneticisi bakım protokollerinin ve talimatların hazırlanmasını koordine ve kontrol eder. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi onayı ile uygulanır İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri bünyesinde yeni bir proje, hizmet veya süreç uygulamaya konulduğunda, söz konusu uygulama için yukarıda açıklanan hususlarda ve sistem gereklerine uygun olarak planlama yapılır Sorumluluk, Yetki Alanlarının ve İletişim Kanallarının Belirlenmesi Yönetim kademelerinin ve diğer çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları Organizasyon Şemasında ve Görev Tanımlarında belirtilmiştir. Organizasyon şemasında belirtilen görevlerin, görev tanımları mevcuttur.

3 Doküman No: P / 5.1 Revizyon No : 0 Sayfa : 3 / 5 Yayın Tarihi: İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi bünyesinde çalışacak yeni hemşire seçiminde Görev Tanımları ndaki kriterler esas alınır , Organizasyon Şemasının, Görev Tanımlarının, Bakım Protokolleri/Talimatlarının, sorumluluğunda çalışan herkes tarafından bilinmesini ve gereklerin yerine getirilmesini sağlar bünyesinde organizasyonel değişiklik olduğunda Organizasyon Şeması revize edilerek onaylanır , gerek gördüğünde tüm hemşirelerle genel toplantı yapar ; bilgi aktarımı ve iletişimde sürekliliği sağlamak amacı ile Hemşirelik Hizmetleri Sorumluları ile her ayın ilk haftası aylık toplantı yapar. tarafından gerekli görüldüğünde, Servis-Birim Sorumlu Hemşireleri ile de toplantı yapılır. Toplantılar,Toplantı Tutanağı ve Katılım Listesi Formu ile belgelenir Hemşirelik Hizmetleri Sorumluları, Servis-Birim Sorumlu Hemşireleri ile her ayın son haftası olmak üzere aylık, anabilim dalında çalışan diğer hemşirelerle gerekli görüldüğünde toplantılar yapar içerisinde yapılan çalışmalar (yönetim, eğitim veya komite çalışmaları vb) ve alınan kararlara ilişkin iletişim; duyuru panosu, telefon, elektronik posta, web sayfaları, İç Yazışma Formu gerekirse eğitimlerle ve bilgilendirme toplantıları ile sağlanır ile kurum üst yönetimi ve diğer birimler arasındaki iletişim; telefon, elektronik posta ve İç Yazışma Formu ile sağlanır Başarılı mesleki çalışmaları olan hemşirelerin başarıları toplantılarda duyurulur Toplantı Tutanağı ve Katılım Listesi Formu nun yapılan her toplantıda kullanılması zorunludur Kalite Sistemi Yönetim Temsilcisi İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Kalite Sistemi Yönetim Temsilcisi olarak Müdür Yardımcılarından birini görevlendirir. Yönetim Temsilcisinin sorumlulukları, ilgili müdür yardımcısının görev tanımında belirtilmiştir Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirmesi , Kalite Yönetim Sisteminin standartlara uygunluğunun gözlemlenmesi, belirlenmiş Hemşirelik Hizmetleri Politikası, Hedefleri ve hasta ve ailesinin şartlarını karşılamadaki etkinliğini incelemek amacıyla altı ay ara ile olmak üzere yılda en az iki kez Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirme Toplantısı düzenler Kalite Yönetim Sisteminde önemli değişikliklerin yapılması ve / veya Yönetim Temsilcisinin teklifi ile gerekli görüldüğünde daha fazla sayıda Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirme Toplantısı düzenlenebilir.

4 Doküman No: P / 5.1 Revizyon No : 0 Sayfa : 4 / 5 Yayın Tarihi: Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirme Toplantısı,, Kalite Sistem Yöneticisi ve bölüm yöneticilerinin katılımıyla gerçekleştirilir. Gerekli durumlarda konuyla ilgili diğer çalışanlar da toplantılara davet edilebilir Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirme Toplantısı na başkanlık eder, Kalite Sistem Yöneticisi sekreterya görevini yürütür Yönetimin Kalite Sistemini Gözden Geçirme Toplantısı nda genel olarak aşağıdaki konular gözden geçirilir: İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri politikası ile hedeflerinin belirlenmesi, gözden geçirilmesi, ulaşılma dereceleri ve süreç performansının ölçülmesi, Mevzuat, İş Sağlığı ve Güvenliği hareket planları, katılım oranları, Hasta memnuniyeti değerlendirme sonuçları, Hemşire memnuniyeti değerlendirme sonuçları, Yönetici hemşire/ Hemşire/ Ameliyathane hemşiresi performans değerlendirme sonuçları, Hizmet içi eğitim katılım oranları ve değerlendirme sonuçları, Oryantasyon eğitimi, katılım sayısı ve değerlendirme sonuçları, Birimlerde yapılan araştırmalar ve değerlendirme sonuçları, Yıl içinde hemşireler tarafından yapılan bilimsel yayın sayısı, Hemşirelik uygulamaları indikatör sonuçları, İş kazaları, Çevre problemleri, Uygunsuzluklar ile hasta ve ailesinden gelen olumlu / olumsuz bilgiler / tavsiyeler, Yapılan toplantılar, Düzeltici ve/veya önleyici faaliyet sonuçları, İç denetim sonuçları, Sistemde yapılabilecek iyileştirmeler, Bir önceki toplantıda alınan kararların uygulamaları, Sistemle ilgili diğer güncel konular vb Kalite Sistem Yöneticisi, toplantı programının taslağını hazırlar ve olası toplantı tarihini saptar. Toplantı tarihinden en az bir hafta önce, toplantıya katılacak yönetici hemşirelere (Hemşirelik Hizmetleri Sorumlusu/ Servis-Birim Sorumlu Hemşiresi) duyuruda bulunarak, İş Sağlığı ve Güvenliği ile sistemin kendi bölümleri açısından değerlendirilmesini ve görüşlerini yapılacak olan Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısında sunmalarını ister. Hemşirelik Hizmetleri Sorumluları, Servis Sorumlu Hemşireleri ile yaptıkları aylık toplantılarda madde te belirtilen gözden geçirme girdilerini kullanabilir Yönetimin Gözden Geçirme Toplantılarında tutulan Toplantı Tutanağı nda; görüşülen konular, alınan kararlar/ belirlenen hedefler, kararlar / hedeflerle ilgili sorumlu kişiler ve ileriye dönük yapılması benimsenen düzeltici, iyileştirici faaliyetler, gerekli kaynaklar ve süre vb. yer alır. Toplantılarda süreç performansına ilişkin hedefler belirlenir ve hedef izlemi Hedef İzlem Formu ile yapılır Kalite Sistem Yöneticisi, toplantılar sonunda oluşan ortak raporun yazılması, toplantıya katılanlara imzalatılması ve tüm katılımcıların kolay ulaşabileceği bir yerde bulundurulmasından sorumludur.

5 Doküman No: P / 5.1 Revizyon No : 0 Sayfa : 5 / 5 Yayın Tarihi: Kalite Sistem Yöneticisi, toplantılarda alınan kararlar doğrultusunda, gerekiyorsa Uygunsuzlukların Kontrolü, Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü ne uygun olarak gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri başlatır , toplantılarda karar alınması halinde, yapılması öngörülen iyileştirici yatırımların sağlanması konusunda gerekli görüşme ve çalışmaları başlatır Kalite Problemleri ve Çözümleri Çalışanlar; Kalite Yönetim Sistemi ve hemşirelik hizmetleri faaliyetlerine ilişkin öneri ve şikayetlerini, Öneri / Şikayet Formu ile bildirir. Uygunsuzluğun giderilmesi ile ilgili faaliyetler, Uygunsuzlukların Kontrolü, Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü ne göre yapılır Onay Kaynakları Denetimler, İç Denetim Prosedürü ne göre, denetlenen bölümlerde direkt sorumluluk sahibi olmayan eğitimli ve sertifikalı iç denetçi hemşireler tarafından yapılır. Sistemi denetleyen çalışanların eğitim kayıtları Kaynak Yönetimi Prosedürü ne göre tutulur. 7. EKLER F/HHM/ Hemşirelik Hizmetleri Aylık Yönetim Faaliyet İzlem Formu F/ Hedef İzlem Formu F/ Toplantı Tutanağı F/ Katılım Listesi Formu D/ İç Yazışma Formu F/ Öneri / Şikayet Formu