T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Vuslat GÜRLÜ DİNAMİK KONTÜR TONOMETRESİ İLE YAPILAN ÖLÇÜMLERİN GOLDMANN APLANASYON TONOMETRESİ VE TONO-PEN İLE YAPILAN ÖLÇÜMLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Baran GENCER EDİRNE-2008
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve manevi desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Sait Erda ya, uzmanlık eğitimim ve tez çalışmamda, bilgi ve tecrübeleriyle destek ve yardımını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Vuslat Pelitli Gürlü ye, her zaman yanımda olduklarını hissettiğim değerli hocalarım Prof. Dr. Nazan Erda ya, Doç. Dr. Haluk Esgin e, Yrd. Doç. Dr. Ömer Benian a ve beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma, Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan Yrd. Doç. Dr. Necdet Süt e, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GÖZ İÇİ BASINCI... 2 TONOMETRELER... 6 PAKİMETRELER... 12 GLOKOM... 13 GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI... 13 PRİMER GLOKOMLAR... 13 SEKONDER GLOKOMLAR... 17 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 18 BULGULAR... 22 TARTIŞMA... 56 SONUÇLAR... 61 ÖZET... 62 SUMMARY... 64 KAYNAKLAR... 66 EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR D : Diyoptri DKT : Dinamik kontür tonometre GAT : Goldmann aplanasyon tonometresi GİB : Göz içi basıncı OHT : Oküler hipertansiyon OPA : Oküler pulse amplitüdü NTG : Normotansif glokom PAAG : Primer açık açılı glokom SKK : Santral kornea kalınlığı TP : Tono-Pen 4
GİRİŞ ve AMAÇ Glokom, retina sinir lifleri tabakasında hasar oluşturarak çukur optik atrofi ve görme alanı değişikliklerine neden olan kronik, sinsi ve ilerleyici bir ön optik nöropatidir (1). Glokomda en önemli risk faktörü göz içi basıncının (GİB) yüksekliğidir. Göz içi basıncı humor aközün göz küresinde meydana getirdiği basınçtır. Yapılan çalışmalarda, GİB nin tedavi ile düşürülmesinin glokom ilerlemesini yavaşlattığı ortaya konmuştur (2-4). Bu nedenlerden dolayı GİB nin doğru bir şekilde ölçülmesi önem taşımaktadır Göz içi basıncı ölçen aletler tonometre olarak adlandırılmaktadır (5). Tonometreler değişik prensipler ile GİB ölçümü yapmaktadırlar. Günümüzde altın standart olarak kabul edilen yöntem Goldmann Aplanasyon Tonometresidir (GAT). Ancak, bu yöntemin kornea kalınlığı ve kornea kurvatüründen etkilendiği ortaya konmuştur (6). Tono-Pen (TP) ve Dinamik Kontür Tonometrenin (DKT) korneaya ait değişkenlerden daha az etkilenerek GİB ölçümü yaptığı ileri sürülmektedir (7). DKT, korneaya tam temas ederek, düzleştirme yapmadan, sürekli ve doğrudan GİB ölçerken, TP kornea yüzeyinde GAT ye göre daha küçük bir alanda düzleştirme oluşturarak GİB ölçmektedir (7). Bu çalışmanın amacı; farklı kornea kalınlığı ve GİB düzeylerine sahip olgularda DKT ile yapılan ölçümleri, GAT ve TP ile yapılan ölçümler ile karşılaştırarak bu tonometrelerin ölçüm değerleri arasındaki farklılığı saptamak, kornea kalınlığının ve kurvatürünün ölçümler üzerine olan etkisini araştırmak ve bunların sonucunda DKT nin klinik uygulamalardaki değerini ortaya koymaktır. 1
GENEL BİLGİLER GÖZ İÇİ BASINCI Ön ve arka kamarayı dolduran humor aközün göz küresinde meydana getirdiği basınçtır (5). GİB düzeyi, humor aközün oluşum hızı ile gözü terk etmesindeki direnç miktarı arasındaki dengeyi gösterir. GİB, humor aközün yapım hızı ve episkleral venöz basınç ile doğru, dışa akım kolaylığı ve uveaskleral akım hızı ile ters orantılıdır. Hemen hemen her glokom olgusunda GİB artışı, göz içi sıvısının fazla salgılanmasından çok gözü terk etmesindeki bir anormalliğe bağlı olarak gelişmektedir (8). Humor Aköz Yapım Mekanizması Humör aköz siliyer proseslerden devamlı olarak yapılıp arka kamaraya salgılanırken, aynı oranda dışa akım ile gözü terk etmektedir. Humör aköz yapımı değişik basamaklardan oluşan kompleks bir olaydır. Bu olayda üç mekanizma rol oynamaktadır. 1. Aktif taşıma 2.Ultrafiltrasyon 3.Difüzyon Siliyer cismin pigmente olmayan epiteline vasküler dolaşımdan gelen iyon ve besinler aktif olarak arka kamaraya taşınır. Aktif transport yoluyla oluşan bu osmotik gradient, suyu da sürükler. Buna ek olarak, humor aközün bir kısmı da interstisyel sıvının ultrafiltrasyonundan kaynaklanır. Böylece ortaya berrak ve renksiz bir sıvı çıkar ve iris ile lensin ön yüzeyi arasından akarak pupilla yoluyla ön kamaraya ulaşır (9). Arka kamara hacmi 0,06 ml, ön kamara hacmi ise 0,2 ml dir. Humör aköz yapım hızı gün içerisinde değişmektedir. Gece 1,2 µl/dk iken, sabah saatlerinde 3 µl/dk olabilmektedir (10). 2
Humor Aköz Dışa Akımı Pupilla aralığından ön kamaraya ulaşan humor aköz %80-90 oranında trabeküler ağdan, %10-20 oranında da uveoskleral yoldan gözü terk etmektedir (5). Trabeküler ağ yolu: Humor aközün dışa akımı GİB ile orantılıdır. Humor aköz trabeküler ağda sırası ile uveal, korneaskleral ve jukstakanaliküler ağlardan geçerek Schlemm kanalına ulaşır. Schlemm kanalından episkleral venler ile ön silyer ve superior oftalmik vene geçerek kavernöz sinüse drene olur. Dışa akımda en büyük direnç jukstakanaliküler dokuda ortaya çıkar. Trabeküler ağ yolu ile humor aköz dışa akımının normal değeri 0.28 ± 0.05µl/dk/mmHg dir (5). Uveaskleral yol: Humor aközün yaklaşık %20 si iris stroması ve silyer kas içine girerek suprakoroidal boşluk yolu ile ön kamarayı terk eder. Uveaskleral yol ile dışa akım sikloplejikler ile artarken, miyotikler ile azalır (5). GİB nin Normal Düzeyi Yapılan çalışmalarda ortalama GİB 15.5 ± 2.57 mm Hg olarak saptanmıştır ve ortalamanın 2 standart deviasyon üstü olan 20.5 mmhg yı normalin üst sınırı olarak kabul edilmiştir (10). GİB yi Etkileyen Genel Faktörler 1.Genetik: Yüksek GİB muhtemelen poligenik, multifaktöryel herediter geçiş göstermektedir. GİB, cup/disk oranı artmış ve aile öyküsü olanlarda daha yüksektir (10). 2.Yaş: GİB yaş ile birlikte artmaktadır. Birçok çalışma çocukların erişkinlere göre daha düşük GİB ye sahip olduklarını göstermiştir. Bununla birlikte; uyanık olduklarında kooperasyon düşüklüğünün, anestezik ilaçlar ile sedatize edildiklerinde ise kullanılan anestezik ilaçların GİB yi etkilemesi çocuklarda güvenilir ölçüm yapmayı zorlaştırmaktadır. Topikal anestezi ile yapılan bir çalışmada yeni doğanlarda ortalama GİB 11.4 ± 2.4 mmhg, 4 aylıktan küçük infantlarda 8,4 ± 0.6 mmhg saptanmıştır (11). 0-16 yaş arası 460 çocukta nonkontakt tonometre kullanılarak yapılan bir başka çalışmada ortalama GİB nin yenidoğanda 9,59 ± 2,3 mmhg iken 3-4 yaşlarına doğru 13,73 ± 2,05 mmhg düzeylerine çıktığı saptanmıştır (12). 20-40 yaş arası populasyonda GİB dağılımı çan eğrisi şeklindedir. Bu nedenle ilerleyen yaşlarda dalga daha yüksek değerlere doğru kayar. Bazı araştırmacılar bu durumun 3
GİB ve yaş arasındaki bağımsız pozitif korelasyona bağlı olabileceğine inanmaktadırlar. Fakat diğer araştırmacılar yaş ile GİB arasında zayıf pozitif veya negatif korelasyon bulmuşlar ve bunun artmış yaşla birlikte GİB artışını açıklayabilecek nabız oranı, obesite ve kan basıncına bağlı olabileceğine düşünmüşlerdir. Eğer GİB ve yaş arasında pozitif korelasyon varsa bu durum aköz dışa akımıyla ilgili olmalıdır çünkü artan yaşla aköz yapımı azalmaktadır (13). 3.Cinsiyet: 20-40 yaş arası GİB düzeyleri cinsiyet farkı gözetmez. İleri yaşlarda GİB kadınlarda daha fazla artmakta ve bu artış menopoz başlangıcıyla birliktelik göstermektedir (10). 4.Kırma kusuru: GİB ile globun aksiyel uzunluğu ve miyopinin düzeyi arasında pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır (14). Ayrıca miyoplarda kronik açık açılı glokom insidansının artmış olduğu da saptanmıştır (10). 5.Irk: GİB dağılımını etkileyebilir. Mesela; New Mexico yerlilerinde GİB kontrol populasyonuna göre belirgin şekilde düşük saptanmıştır. Siyah ırkta GİB in daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Afrika veya Asya kökenli insanlarda, Avrupa veya Amerika kökenli insanlara göre daha yüksek GİB ye sahip olduğu saptanmıştır (15). GİB yi Kısa Süreli Etkileyen Faktörler Aşağıdaki faktörler GİB de kısa süreli değişimlere (saniyeler-aylar) neden olabilirler. 1.Gün içi değişimler: Birçok biyolojik parametre gibi GİB de gün içi dalgalanmalar gösterir. Günlük dalgalanma amplitüdü yaklaşık 3-6 mmhg dir. 10 mmhg dan daha yüksek amplitüd genellikle patolojiktir ve glokomatöz gözlerde bu dalgalanmanın 30 mmhg ya kadar çıktığı bildirilmiştir (16). Günlük dalga patterni klasik olarak sabahları pik yapar. Fakat bazı çalışmalarda özellikle öğleden sonra pik yaptığı ve günboyu kısa dönemli dalgalanmalar gösterdiği saptanmıştır (17). Bu nedenle glokom olgularında GİB yüksekliğini saptamak için GİB nin günde bir kez ölçümü yeterli olmamaktadır. Diurnal varyasyonun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazma kortizol seviyelerinin GİB artışından yaklaşık 3-4 saat önce pik yaptığı ve dalgalanmalarla paralel olduğunun saptanması üzerine adrenokortikal steroidler ile diurnal GİB dalgalanmaları arasında ilişki olduğu öne sürülmüştür. Hatta kortikosteroid düzeyinin değiştirilmesi diurnal GİB dalgalanmasını etkilemiş, kortizol sentez inhibitörü olan metyropan ın oral kullanımı sonrası GİB de düşme olduğu gözlenmiştir (18). 2.Postural pozisyonun etkileri: Baş aşağıda olacak şekilde yapılan ölçümlerde GİB de artış olduğu ve bu artışın inversiyon derecesiyle ilişkili olduğu saptanmıştır. 4
Glokomlu gözlerde postural pozisyonun GİB üzerine etkisi daha fazla olmaktadır. Bu sonucun episkleral venöz basınç artışı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (10). 3.Egzersizin etkileri: Uygulanan egzersizin türüne göre GİB azalabilir veya artabilir. Koşma ve bisiklete binme gibi uzun süreli egzersizlerin GİB yi düşürdüğü rapor edilmiştir (19). Mekanizmayı açıklayan teoriler arasında serum ozmolaritesinin artması ve metabolik asidoz sayılabilir. 4.Göz kapağı ve göz hareketleri: Göz kırpmanın GİB yi 10 mmhg yükselttiği hatta göz kapağının sıkıca kapatılmasının GİB yi 90 mmhg ya kadar çıkartabildiği gösterilmiştir (20). Göz kapağının istemli açılması ise GİB de yaklaşık 2 mmhg lık artışa neden olmaktadır. Bu durum, orbita üzerine üst göz kapağının uyguladığı retraksiyonun yarattığı artmış orbital volum ile meydana gelmektedir (20). 5.İntraoküler nedenler: Birçok oküler hastalık sekonder glokom oluşturarak GİB'de artışa neden olurken, bazıları GİB de azalmaya neden olabilir. Akut ön üveitte humor aköz yapımında azalma sonucu GİB de düşüş meydana gelmektedir (21). Regmatojen retina dekolmanında salgılanan aközün vitre ve yırtıktan arka segmente yönelmesi sonucu oluşan aköz akımın azalması da GİB de düşüşe neden olmaktadır (22). 6.Sistemik hastalıklar: Çalışmaların çoğunda sistemik hipertansiyonla, özellikle sistolik basınç ile GİB arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (23). GİB nin diurnal varyasyonu üzerine hormonal etkilerin olduğu bilinmektedir. Adrenokortikotropin hormon, glukokortikoid ve Growth hormon seviyelerindeki artmanın ve progesteron, östrojen, koryonik gonodotropin ve relaksin düzeylerindeki azalmanın GİB nin diurnal varyasyonu üzerine etkileri olduğu saptanmıştır (24). Göz içi basıncının hipotiroidi olanlarda yüksek, hipertiroidi olanlarda düşük olduğu tesbit edilmiştir. Akromegalisi olan olgularda yapılan tonometrik ölçümlerde SKK nın artmasına bağlı olarak artmış GİB düzeyleri saptanmıştır (25). Diyabetli hastalarda genel popülasyona göre daha yüksek GİB değerleri saptanmasına rağmen, insülin bağımlı diyabeti olan hastalarda akut hipoglisemi sırasında GİB de hafif bir düşüş gözlenmiştir (26). 7.Çevresel faktörler: Soğuk havaya maruz kalma episkleral venöz basınçta azalmaya neden olarak GİB yi azaltmaktadır (27). 8.Genel anestezi: Trikloroetilen ve ketamin dışındaki genel anestezik ajanlar GİB yi azaltmaktadır. Konjenital glokom şüphesiyle anestezi altında muayene edilen bebek ve çocuklarda anestezik ilaçlara bağlı GİB azalması tanıda güçlüğe neden olabilmektedir. Sık kullanılan halotan ile yapılan çalışmalarda GİB yi arttırdığı ve değiştirmediği görülmüştür. 4-5
hidroksibüturat gibi hipnotikler GİB yi azaltır. Barbitüratlar ve transklizanlar da bazı vakalarda geçici GİB azalmalarına neden olabilmektedir (10). 9.Yiyecekler ve ilaçlar: 1.Alkol: GİB yi azalttığı gösterilmiştir. Etki mekanizmasının, dolaşımdaki antidiüretik hormon düzeyini düşürerek aköz sekresyonunu azaltması ile olduğu düşünülmektedir. 2.Tütün: GİB de geçici bir artışa neden olabilmektedir ve sigara içenlerde ortalama GİB, içmeyenlere göre daha yüksek saptanmıştır. 3.Yağsız diyet: GİB i azalttığı gösterilmiştir. Bu durumun plazma prostaglandin seviyesindeki azalmayla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. 4.Sistemik vazodilatatörler: Bir çalışmada perfüzyon yoluyla kullanılan nitrogliserin ve izosorbid dinitratın normal bireylerle birlikte PAAG ve PAKG da GİB yi azalttığı gösterilmiştir. 5.Sistemik antikolinerjikler: Atropin, propanthelin ve pizotifen in özellikle kısa süreli kullanımında normal veya PAAG olan gözlerde GİB üzerine etkileri olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, PAAG olan bazı hastalarda topikal siklopentolatın GİB yi arttırdığı saptanmıştır (10,28). TONOMETRELER Göz içi basıncını ölçen aletlere tonometre denir. Klinik uygulamalarda GİB, globu çökerten ve düzleştiren kuvvetlerin oluşturduğu gücün saptanması ile ölçülür. En basit klinik uygulama yöntemi dijital ölçümdür. Bu yöntemde; hasta aşağı doğru bakarken iki elin işaret parmakları ile üst göz kapağı üzerinden göz küresine bası yapılarak karşılaşılan dirence göre GİB tahmin edilir (5). Tonometreler ölçüm yöntemlerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir (10); Goldmann Aplanasyon Tonometresi Çalışma prensibi: Goldmann tonometresinin çalışma prensibi İmbert-Fick kanununa dayanmaktadır. Bu kanuna göre; bir küreye dışardan uygulanan güç (W), küre içindeki basınç (Pt) ile küre yüzeyinde düzleşen alanın (A) çarpımına eşittir (W=P t x A). İmbert-Fick kanununun geçerli olması için yüzeyin tamamen küresel, kuru, ince ve esnek olması gerekmektedir. Kornea ise bu özelikleri tam olarak sağlayan bir doku değildir. Göz yaşı film tabakasının kapiller çekimi (S) düzleştirme gücünü pozitif etkiler. Kornea yeterince esnek olmadığı için GİB den bağımsız olarak korneayı düzleştirmek için ek bir güç (B) gerekmektedir. Bununla birlikte kornea yaklaşık 0,55 mm santral kalınlığa sahip olmasına 6
rağmen dışardan düzleşen alan (A) ile kornea iç yüzeyinde düzleşen alan (A 1 ) aynı değildir. Korneanın bu özelliklerinden dolayı İmbert-Fick kanununun modifiye edilmesi gerekmiştir (W+S=P t A 1 +B) (Şekil 1 A-B) (10). Şekil 1. A. İmbert-Fick kanunu (W=Pt x A) B. Kornea için düzeltilmiş modifiye İmbert-Fick kanunu (W+S=P t A 1 +B) (10) A 1 =7,35 mm 2 olduğunda, S B yi dengeler ve W=P t olur. Kornea dış yüzeyindeki düzleşen alanın çapı 3,06 mm olduğunda kornea iç yüzeyindeki A 1 =7,35 mm 2 düzleşme alanı elde edilmiş olur. 3,06 mm lik bir aplanasyon boyutu ile elde edilecek volum deplasmanı yaklaşık 0,5 mm 3 tür. Böylece P t, oküler basınç (P o ) değerine çok yaklaşır ve oküler rijidite ölçümü belirgin şekilde etkilemez (5,10,28,29). Cihazın tarifi: Tonometre cihazı, muayene edenin görme ekseni plastik biprizmadan geçecek şekilde biomikroskop üzerine yerleştirilmiştir. Biprizma korneaya aplanasyon uygulamak amacıyla kullanılır. Aplanasyon ünitesinden çıkan iki ışınsal yayılımlı prizma, kornea temas alanının sirküler şeklini iki yarım daireye ayırır. Korneaya uygulanan aplanasyon alanının çapı 3,06 mm olduğunda bu yarım dairelerin iç kenarları üst üste gelir. Biprizma bir çubukla aplanasyon ölçüm ünitesine bağlanmıştır ve korneaya biprizma tarafından uygulanan kuvvet ölçülür (8,10,28,29). Ölçüm tekniği: Göze topikal anestezik damla damlatılır ve sodyum floresinle gözyaşı film tabakası boyanır. Kobalt mavisi filtresi ile aydınlatılan biprizma korneanın tepesine hafif bir şekilde dokundurulur. Gözyaşının floresini kornea ve biprizma birleşimindeki gözyaşı menisküsünün görülmesini sağlar. Floresin yarım daireleri biprizmadan görülür ve bu iki yarım dairenin iç noktaları üst üste gelene kadar korneaya kuvvet uygulanır. Oküler pulsasyonlar izlenebilir ve aplanasyon cihazı üzerindeki ölçekten GİB değeri okunur (10,28). 7
Hata kaynakları: 1. Yarım daireler: Yarım dairelerin kalınlığının artması hatalı yüksek ölçüme neden olur. Yine doğru ölçüm yapılabilmesi için yarım dairelerin vertikal olarak birbirine eşit olması gerekmektedir (5). 2. Kornea kalınlığı: Goldmann ve Schmidt, İmbert-Fick kanununu modifiye ederlerken ortalama santral kornea kalınlığını 520 µm olarak kabul etmişlerdir. Fakat yapılan çalışmaların çoğunda ortalama kornea kalınlık değerlerinin normal olgularda 537 µm ila 544 µm arasında olduğu, bununla birlikte OHT li olgularda daha kalın ve NTG li olgularda daha ince olduğu saptanmıştır (30). Doughty ve Zaman ın yaptığı toplum tabanlı çalışmaların meta analizi sonucunda SKK taki her 10 µm lik değişiklik için GİB de 0,19 mmhg dan 0,5 mmhg ya kadar değişiklik olduğu saptanmıştır (31). Manometrik çalışmalarda SKK daki her 10 µm luk değişimin GİB de 0,7 mmhg lık değişime neden olduğunu göstermiştir (32). 3. Kornea kurvatürü: Korneanın kırma gücünde her 3 dioptrilik artış için GİB de yaklaşık 1mmHg yükselme olur. Belirgin korneaya ait astigmatizma kornea temas yüzeyinin eliptik olmasına yol açacaktır. Biprizma ile aynı aksta kornea astigmatizması varsa GİB daha düşük, buna dik aksta ise astigmatizma varsa GİB daha yüksek ölçülecektir. Benzeri durumlarda, astigmatizmanın her 4 dioptrisi için 1 mmhg değişim olacaktır. Bu hatayı en aza indirmek için biprizmayı, astigmatizmanın aksı ile 45 o açı yapacak şekilde çevirmek veya horizontal ve vertikal ölçümlerin ortalamasını almak etkili olabilir. İrregüler bir kornea yarım daireleri bozacak ve GİB ölçümlerini değiştirecektir (5,33). 4. Uzun süreli temas: Biprizmanın kornea ile uzun süreli temasta kalması korneanın zedelenmesine yol açabilir ve bu durum sonradan yapılacak ölçümlerin güvenirliliğini azaltır. Ek olarak uzun süreli temas belli bir süre sonra GİB de belirgin düşüşe de neden olmaktadır (8). 5. Kalibrasyon: Ölçümlerin güvenirliği için cihazın aylık kalibrasyonunun yapılması gerekmektedir (10). 6. Göz küresine dışardan uygulanan bası yanlış yüksek ölçüm yapılmasına neden olmaktadır (8). 7. Kapakların sıkılması, valsalva manevrası veya juguler vene dışardan uygulanan bası episkleral venöz basıncı artırarak yanlış yüksek ölçüm yapılmasına neden olmaktadır (5). Cihazın dezenfeksiyonu: Tüm tonometrelerle, özellikle kornea ile temas edenlerle adenovirüs kaynaklı epidemik keratokonjonktivit (EKC) ve herpes simpleks tip 1 infeksiyonu gibi hastalıkların bulaşma olasılığı vardır. Hatta Hepatit B ve acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) gibi daha ciddi hastalıklarında bulaşma riski vardır. Tonometrelerin ucunu 8
dezenfekte etmek amacıyla çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Adenovirüs Tip 8, aplanasyon ucunun 5-15 dakika süresince 1/10 oranında dilüe edilmiş sodyum hipokloratta, %3 hidrojen peroksitte veya %70 lik izopropil alkolde bekletilmesiyle ortamdan uzaklaştırılır. Herpes simplex tip 1, aplanasyon ucunun %70 lik izopropil alkol emdirilmiş pamuk ile bastırarak silinmesiyle ortamdan kaldırılır. HBs antijenini uzaklaştırmak içinse 10 dakika boyunca akan su altında ovmanın etkili olacağı gösterilmiştir. HIV Tip I in dezenfekte edilmesi için ise %3 lük hidrojen peroksit veya %70 lik isopropal alkolle ovmak yeterli olacaktır. Diğer teknikler arasında tek kullanımlık aplanasyon uçları bulundurmak ve ultraviole ışınlar ile sterilizasyon sayılabilir. Hem alkol hem de hidrojen peroksitle dezenfeksiyondan sonra dezenfektan madde tonometrenin ucundan uzaklaştırılmalıdır. Çünkü bir sonraki ölçümde geçici kornea hasarına yol açmaktadır (5,10,28). Mackay - Marg Tonometresi Orijinal alet artık kullanılmıyor olsa da aynı prensibi kullanan yeni modeller geliştirilmiştir. Çalışma prensibi: Ölçülen güç, cihazın ucundaki pistonun düzleştirdiği yeri düz tutabilmek için korneanın deformasyon basıncına karşı gösterdiği basınçtır. Korneaya ait rijiditenin etkisi kılıfa transfer edildiğinden pistonun tabanı sadece GİB i ölçmektedir (10,29). Aletin tarifi: Cihazın içinde 1,5 mm çapında hareketli bir pistonun çevresini saran ve bunun 10 µm gerisinde yer alan plastik kaplı bir probu vardır. Pistonun tabanının düzleştirdiği alanın düz kalmasını sağlayan basınç elektronik olarak motorize edilir ve kağıda basılır (5). Ölçüm tekniği: Aletin ucu korneaya dokununca güç trasesi, alan çapı 1,5 mm olana kadar yükselir. Bu anda tabana karşı olan basınç GİB i ve korneayı düzleştirmek için gerekli olan gücü gösterir. Oküler rijidite kılıfa transfer edildikçe güç trasesi azalmaya başlar. Korneanın düzleşen alan çapı 3 mm olduğunda cihazın sadece GİB yi ölçtüğü düşünülmektedir (Şekil 2) (10,29). 9
Şekil 2. Mackay-Marg tonometresinin ölçüm tekniği (10) Tono Pen: Mackay-Marg tipi bir tonometreler arasında, kolay taşınması ve kullanımı nedeniyle en sık kullanılan tonometredir. TP ucundaki düz tabanın korneayı düzleştirmesi esnasında germe sayacı elektriksel impuls oluşturur. Bir mikroişlemci uygun kuvvet eğrilerini algılar. 4-10 ölçümün ortalamasını hesaplar ve değişkenlik yüzdeleriyle son bir dijital çıktı oluşturur. Çoğu araştırmacı normal sınırlarda tutarlı GİB ölçüm yaptığını düşünmektedir. Fakat GİB yi düşük sınırlarda olması gerekenden yüksek ve yüksek sınırlarda olması gerekenden düşük ölçebilmektedir. TP yumuşak kontakt lens üzerinden de GİB yi tutarlı bir şekilde ölçmektedir ve skarlı veya düzensiz kornea nedeniyle aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümünün imkansız olduğu olgularda da kullanılabilmektedir. Cihazın ucuna tek kulanımlık steril kılıf takıldığı için, infeksiyon bulaşma riski yoktur (29,10,28). Dinamik Kontür Tonometre Dinamik Kontür Tonometre üçüncü kuşak, dijital, kontakt tonometredir. Çalışma prensibi: Silindirik bir tonometre ucundan meydana gelmektedir. DKT nin yüzey kontürü, korneanın her iki yüzeyindeki basınçların eşit olduğu durumdaki hayali kornea kontürüne çok benzemektedir. Cihaz kornea üzerine sabit ve küçük bir F kuvveti ile tutulduğu zaman, çapı d olan sirküler bir alanda kornea ile temas eder. DKT nin kurvatür yarıçapı kornea kurvatür yarıçapından büyüktür. Böylece ölçüm esnasında kontürler tam 10
olarak temas ederek korneanın her iki yüzeyinde basınç dengelenir ve tonometre ucunun içine yerleştirilmiş olan basınç sensörü ile GİB ölçülür (Şekil 3) (34,35). Şekil 3. Dinamik Kontür Tonometre sensör tipinin çalışma prensibi (35) Cihazın Tarifi: Cihaz, elektronik ve mekanik aksamı bulunan ve biomikroskoba bağlanabilen bir ana üniteden oluşmaktadır. Bu ana ünite ölçüm değerlerinin üzerinde okunabildiği bir likit kristal ekran, kontrol düğmesi ve üst kısmında DKT ucunun takıldığı yuva olan bir kaldıraç koldan oluşmaktadır. Bu kolun öne ve arkaya doğru hafif esneme özelliği vardır. Bu hareket özelliği DKT ucunun hastanın gözüne temas ettiği anda yaklaşık 1 gr lık karşı güç oluşturarak ölçüm yapmasına imkan vermektedir. Bir mikropressör tüm sistemi kontrol etmektedir ve elde edilen verilerin sonuçlarını hesaplamaktadır (Şekil 4) (35). Şekil 4. Dinamik Kontür Tonometre nin bölümleri (35) Ölçüm tekniği: Cihaz biomikroskoba monte edilir. DKT ucuna steril kılıf takılır ve kılıfın uygunluğu kontrol edilir. DKT ucu taşıyıcı yuvaya yerleştirilir. Kontrol düğmesi saat yönünde 10 derece çevrildiğinde ekranın ikinci satırında recording yazısı çıkar. Ölçüm yapmaya hazır olan cihaz korneanın tepesine doğru yaklaştırılır. Hasta gözünü birkaç defa kırptıktan sonra yandan bakarak DKT nin ucu korneaya tepesine dokundurulur. Uç santralize 11
olduğu zaman temas alanı koyu, sirküler bir şekil alır ve cihazdan düzenli, sürekli, artıp azalan şekilde sinyal sesi gelir. Bu seslerden 5 ila 7 adet sayıldıktan sonra cihaz gözden çekilir. GİB, oküler pulse amplitüdü (OPA) ve yapılan ölçüme ait kalite değeri (KD) ekrandan okunur. Oküler pulse amplitüdü, DKT tarafından GİB ile birlikte ölçülen bir diğer parametredir. OPA pulsatil GİB nin en yüksek (sistolik) ve en düşük (diastolik) değerler arasındaki farkıdır. DKT, ile yapılan ölçümün kalitesi cihaz tarafından 1 5 arasında skorlanmaktadır. KD=1; optimum ölçüm, KD=2 3; kabul edilebilir ölçüm, KD=4 5; güvenilir olmayan ve tekrarlanması gereken ölçüm olarak sınıflandırılmıştır (34-36). Dinamik Kontür Tonometresi ile Yapılan Hata Kaynakları: 1.DKT ucunun korneaya santralize edilememesi 2.Düz kornea 3.Steril kılıfın uygun şekilde takılamaması 4.Düşük hasta kooperasyonu, kısa ölçüm zamanı ve düşük OPA (<1 mmhg) ya bağlı olarak kötü kalite değeri 5.Göz yaşı film tabakasının az olması yapılan ölçümün hatalı olarak yüksek olmasına, fazlalığı ise düşük olmasına neden olmaktadır (35). PAKİMETRELER Kornea kalınlığını ölçen aletlere pakimetre denir. 1951 yılında Maurice ve Giardini pratik, klinikte kullanılabilen bir pakimetre geliştirmiştir. Optik prensiplere dayalı ölçüm yapan bu alet korneanın ön ve arka yüzeyinden yansıyan speküler görüntülerin biomikroskopta (Haag-Streit 900) görüntülenmesi esasına dayalıydı. 1952 de Jaeger in geliştirdiği pakimetre biomikroskoba (Haag-Streit 900) monte edilen bir sistemle saydam yapılarda ışığın yayılımı prensibine dayalı olarak ön ve arka sınırları belirleyip, sırasıyla kornea epitel ve endotelinden yansıyan iki görüntüden kornea kalınlığını tahmini olarak ölçmekteydi. Dokulardan geri yansıyan ışık hızları arasındaki farkı tesbit ederek kornea kalınlığını ölçen cihaz bir optik interferometre olup, böylece saydam dokuların kalınlığı ölçülebilmektedir. Günümüzde ise optikal koherans tomografi bu prensibe göre ölçüm yapmaktadır. Ultrasonik pakimetrede ise optik interferometreye benzer olarak ışık dalgaları yerine ses dalgaları kullanılmaktadır. Doku içinde ses dalgalarının yayılım hızındaki değişikliğe bağlı akustik yüzeylerden oluşan yansımalar tesbit edilir. 1980 lerden sonra bilgisayarlı kornea topografik sistemleri geliştirilmiştir (4). Günümüzde SKK ölçümünde kulanılan aletler iki grup altında incelenebilir. 12
1.Optik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Biomikroskobik pakimetre, non-kontakt speküler mikroskopi, kornea topografisi, konfokal mikroskopi, optik koherans tomografidir. 2.Ultrasonik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Ultrasonik pakimetre ve ultrasonik biomikroskoptur. Pratik olarak en sık kullanılan ve günümüzde altın standart yöntem kabul edilen ultrasonik pakimetredir. Ölçüm tekniğindeki temel prensipler şunlardır: Hasta oturur pozisyonda, lokal anestezik damlatıldıktan sonra karşıya baktırılarak kornea ışık reflesi belirlenir. Reflenin 1,5 mm temporaline yani kornea santraline ultrason probu dik olarak temas ettirilir. Üç ölçüm yapılarak, ortalaması alınır. Yapılan araştırmalarda ultrasonik pakimetrenin diğer pakimetrelere göre daha kalın ölçümler yaptığı saptanmıştır (37,38). Speküler pakimetre ile yapılan karşılaştırmada ölçümlerinin 32 µm daha fazla olduğu gösterilmiştir (39). Buna neden olarak ultrasonik pakimetrede kornea arka yüzeyinden oluşan yansımanın tam olarak yerinin belli olmaması, descement membranın arkasında ön kamarada bir yer olduğunun düşünülmesidir. Bu yöntemin dezavantajları; korneaya temas etmesi ve topikal anestezi gerektirmesidir. Tekrarlayan ölçümler sırasında gözyaşı film tabakasının değişikliği, kornea epitel tabakasının baskıya uğraması ve hücre sayısındaki değişiklikler klinik olarak pek anlamlı olmasada ölçümler arasında 5 µm lik farklılıklara neden olabilmektedir (4). Günümüzde farklı özelliklere sahip birçok ultrasonik pakimetre vardır. Özellikle elde taşınabilir cep pakimetreleri ucuz ve taşınabilir olduğu için tercih sebebidir. Yeni cep pakimetreleri GİB ve SKK yı aynı anda ölçebilmektedir (4). GLOKOM Glokom, retina sinir lifleri tabakasında hasar oluşturarak çukur optik atrofi ve görme alanı değişikliklerine neden olan kronik, sinsi ve ilerleyici bir ön optik nöropatidir. Yüksek GİB, glokamatöz hasarın en önemli risk faktörüdür (1). GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI Glokom etyolojisine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır (5,40-42); Primer Glokomlar 1-Primer açık açılı glokomlar a-primer açık açılı glokom (PAAG) b-normotansif glokom (NTG) 13
c-oküler hipertansiyon (OHT) 2-Primer açı kapanması glokomu (PAKG) a-akut PAKG b-kronik PAKG c-intermittan (subakut) PAKG Sekonder Glokomlar 1-Lense bağlı sekonder glokomlar 2-Uvea patolojilerinde görülen glokomlar a-pigmenter glokom (PG) b-psödoeksfolyasyon glokomu (PEG) 3-İridokorneoendotelyal sendromlar 4-Travmaya bağlı glokomlar 5-İntraoküler cerrahi sonucu görülen glokomlar 6-Neovasküler glokom 7-Sistemik patolojilere eşlik eden glokomlar Konjenital Glokomlar 1-Primer konjenital glokom 2-Oküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar 3-Ekstraoküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar Aşağıda, bu tez çalışmasında yer alan primer glokomlar ve sekonder glokomlardan psödoeksfolyasyon glokomu ve pigmenter glokom konularına yer verilmiştir. PRİMER GLOKOMLAR 1-Primer Açık Açılı Glokomlar a-primer açık açılı glokom: PAAG, genellikle bilateral, asimetrik seyreden, kronik ve yavaş ilerleyen bir optik nöropatidir. PAAG li olguların GİB leri 21 mmhg nın üzerinde olup, açık ve normal görünümde bir ön kamara açısı ile görme alanlarında tipik glokomatöz defektler saptanır. Retinal ganglion hücrelerinde ilerleyici atrofi ile optik sinir başında glokomatöz çukurluk oluşur. PAAG, kronik açık açılı glokom, kronik basit glokom olarak da isimlendirilebilmektedir (41-43). 14
Primer açık açılı glokomda oluşan optik sinir hasarının fizyopatolojik açıklaması tam olarak yapılamamıştır. PAAG de meydana gelen humor aköz dışa akımı obstrüksiyonun mekanizması halen bilinmemektedir. Dışa akıma karşı direnç oluşumunda ve GİB değişikliklerine bağlı optik sinir başında hasar oluşmasında, genetik defektlerin rolü olduğu düşünülmektedir (44,45). Primer açık açılı glokom en sık görülen glokom tipi olup, tüm glokomlar arasında %60-70 oranında görülmektedir. Genel populasyonda %0,3-0,5 oranında saptanırken bu oran 40 yaş üzerinde %1-2 düzeylerine kadar yükselmektedir. PAAG nin kalıtımsal özellikler gösterdiğini destekleyen birçok bulgu vardır. PAAG li olguların birinci derece yakınlarında glokom insidansı normal populasyondan 6 kat daha fazla saptandığı için poligenik geçişli genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (46). Primer açık açılı glokom için risk faktörü olabilecek değişkenler hastalığın patogenezinin anlaşılmasında, tanı ve tedavisinin planlanmasında oldukça önem taşımaktadır. Genetik özellikler, çevresel etkiler ve kişisel özellikler risk faktörleri üzerine oldukça etkilidir. PAAG için yaş, ırk, aile öyküsü gibi risk faktörlerinin değiştirilmesi mümkün değildir. En önemli ve değiştirilebilir risk faktörü ise GİB yüksekliğidir. GİB arttıkça PAAG görülme sıklığı da artmaktadır. Gün içerisinde takip yapılarak GİB nin en yüksek değeri ve zamanı tespit edilmelidir (5,8,44). Göz içi basıncının yüksek olması her zaman glokom hastalığının bulunduğunu göstermez. Normalden yüksek GİB değerleri bazı olgularda hasar oluştururken, bazı olgularda hasarsız tolere edilebilmektedir. Bu nedenle PAAG, OHT ve NTG gibi klinik durumların çok iyi tanımlanması ve kesin olarak ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir (47-49). b-oküler hipertansiyon: Glokomatöz optik sinir başı değişiklikleri ve görme alanı hasarı olmaksızın GİB nin 21 mmhg nın üzerinde olduğu olgular OHT tanısı almaktadır. 40 yaş üzerinde %6-8 oranında görülmektedir. Bu olguların her yıl %1 inde glokomatöz optik sinir başı ve görme alanı hasarı ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda OHT li olgularda 5 yıl içinde glokom gelişme riski %3 iken, 20 yılda %34 tür (5,43,45). Göz içi basıncı yükseldikçe hasar gelişme riski de artmaktadır. Retina sinir lifleri tabakası ve optik sinir başı değişiklikleri, görme fonksiyonu değişikliklerinden önce meydana gelmektedir. Bu nedenle OHT li olgularda tedavi için en önemli endikasyon, retina sinir lifi tabakası defektlerinin saptanmasıdır (50). Oküler hipertansiyon çalışma grubu, OHT li olgularda yaş, GİB, cup/disk oranı ve SKK yı glokom oluşumunun önceden tesbit edilmesini kolaylaştıran değişkenler olarak tespit etmiştir. İlk kez OHT çalışma grubunun sonuçlarında SKK bir risk faktörü olarak belirlenmiş 15
olup, ince korneası olan grubun kalın kornealı gruba göre primer açık açılı glokom oluşturma yönünden daha yüksek risk altında olduğu bildirilmiştir. Kornea kalınlığı 555 mikron ve altında olan olgularda glokom gelişme riski, kornea kalınlığı 588 mikrondan fazla olanlara göre üç kat fazla saptanmıştır (51). c-normotansif glokom: GİB si normal sınırlar içinde olmasına karşın (21 mmhg altında), tipik glokomatöz optik disk ve görme alanı değişikliklerinin varlığı ile karekterize klinik bir tablodur. Normotansif glokom, yavaş seyirli bir hastalıktır. Kırk yaş üzerindeki bireylerde NTG prevalansı %0.2 dir ve glokomlu olgularının %10-30 unu oluşturmaktadır. Bu hastalığa yol açan nedenlerin; optik diskte beslenme yetersizliği yaratan perfüzyon basıncı düşüklüğü, periferik vasküler rezistans artışı veya apopitozis sonucu gelişen primer optik nöropati olduğu düşünülmektedir. Migren, Raynoud fenomeni, kardiyovasküler hastalıklar NTG li olgularda normal populasyona göre daha sık görülmektedir. Bu hastalarda güçlü bir vasokonstriktör olan Endotelin-1 seviyesi yüksek bulunmuştur. Normotansif glokom olgularında nöroretinal halka daha incedir ve optik disk hemorajileri ile peripapiller atrofi daha sık izlenmektedir. Görme alanı defektleri ise derin, fokal ve fiksasyon noktasına yakın olarak görülmektedir (5,45,52). 2-Primer Açı Kapanması Glokomu (PAKG) Primer açı kapanması glokomu, iris kökünün iridokorneal açıyı kapatması ile humor aközün dışa akımının engellenmesi sonucu göz içi basıncında ani yükselme ile karekterizedir. İris kökünün değişik derecelerde öne gelişi ile oluşan bu pretrabeküler tıkanmaya bağlı olarak değişik derecelerde GİB artışı ve buna eşlik eden görme azalması vardır. Primer açı kapanması glokomunun 3 klinik tipi mevcuttur; a-intermittan açı kapanması glokomu b-akut açı kapanması glokomu c-kronik açı kapanması glokomu (53). SEKONDER GLOKOMLAR En sık görülen sekonder glokom tipleri psödoeksfolyasyon glokomu ve pigmenter glokomdur. 16
Psödoeksfolyasyon Glokomu Psödoeksfolyasyon sendromu (PES) ön kamaraya beyaz eksfolyasyon materyalinin dökülmesi ile karakterizedir. Fibrogranüler yapıda olan bu amorf ve amiloid benzeri materyalin kaynağı yaşlı epitel hücreleridir. Önceleri bu materyal kaynağının lens kapsülü olduğu bildirilirken, artık bu materyali ön segmentteki diğer dokuların da ürettiği izlenmiştir. Korpus siliyarede, zonuler liflerde, iris arka yüzeyinde, trabeküler ağda ve hatta histolojik olarak konjonktiva altında bile saptanmıştır. Biomikroskobik muayenede eksfolyasyon materyali ilk olarak pupilla kenarında izlenmekle birlikte, pupilla dilate edildiğinde lens ön yüzünde de adeta bir kapsül soyulması gibi görülmektedir. Aynı döküntü materyali iris ön yüzeyine tutulmuş olarak veya gonyoskopi yapıldığında özellikle alt kadranda trabeküler ağ üzerine yığılmış olarak da izlenmektedir. Pupilla kenarında ve sfinkter kasında atrofi sıktır. Bunun sonucu olarak kolarette kayıp ve transillüminasyonda pupil kenarında güve yeniği manzarası oluşmaktadır. PES 1/3 oranında bilateral olup, yaş ilerledikçe daha sık görülmektedir. Glokom gelişme sıklığı 5 yılda %5 ve 10 yılda %15 dir. Glokom geliştiğinde, GİB nin ilaçlarla kontrolü PAAG ye göre daha zor olmakta ve görme alanı hasarı daha hızlı gelişmektedir. Bu nedenle erken cerrahi tedavi yapılması gerekebilmektedir (54). Pigmenter Glokom Genelikle 20-50 yaş arasında, miyoplarda ve bilateral olarak görülür. En sık görülen bulguları; kornea endotelinde merkezi, vertikal olarak biriken pigment presipiteleri (Kruckenberg mekiği), iris transillüminasyon defektleri ve trabeküler ağda yoğun pigmentasyondur. Pigment saçılımı, irisin orta-periferik kısmının aşırı derecede arkaya doğru kavislenmesi sebebiyle lens zonüllerine mekanik olarak sürtünmesinden kaynaklanmaktadır. Açığa çıkan pigment ön kamara sıvısının dolaşımına katılır. Trabeküluma gelen pigment, trabekülum endoteli tarafından fagosite edilir. Gelişen süreç içinde trabekül yapısında meydana gelen bozulma ile göz içi basıncı yüksekliği kalıcı olmaktadır (55-57). 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER Dinamik Kontür Tonometre ile yapılan ölçümler ile GAT ve TP ile yapılan ölçümlerin karşılaştırıldığı bu prospektif çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom birimine, Kasım 2006 Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran olgulardan, çalışma koşullarına uyan 400 olgu alındı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki şekilde belirlendi: A. Normal grup için tanı kriterleri; -GİB si 21 mmhg nın altında olan, -Glokomatöz optik disk ve görme alanı değişiklikleri bulunmayan, -Ailede glokom öyküsü olmayanlar. B. Glokom grubu için tanı kriterleri; Göz içi basıncı düzeyi dikkate alınmaksızın görme alanı ve optik diskinde glokomatöz değişiklikler bulunan olgular glokom grubu olarak ele alındı. Bu olgular arasında, GİB düzeyi 21 mmhg nın üzerinde, görme alanı defekti olan olgulardan a-gonioskopik muayenede patoloji saptanmayanlar PAAG, b-gonioskopik muayenede iridokorneal açısı kapalı olanlar PAKG, c-biomikrokobik muayenesinde lens ön yüzde ve/veya pupil kenarında psödoeksfolyasyon materyeli olanlar PEG glokom, d-biomikroskobik muayenesinde kornea endotelinde iris pigment epitelinden açığa çıkan pigment presipiteleri (Kruckenberg mekiği), iris transillüminasyon 18
defektleri ve gonioskopik muayenede trabeküler ağda yoğun pigmentasyon saptanan olgular PG glokom olarak, e-gib si medikal tedavi olmadan 21 mmhg nın altında olan, görme alanı defekti saptanan ve gonioskopik bakıda iridokorneal açısı açık olanlar ise NTG olarak ele alındı. C. OHT grubu için tanı kriterleri; -GİB 21 mmhg nın üzerinde, -Optik disk ve görme alanında hasar olmaması. Oküler hastalık, travma ve cerrahi öyküsü bulunan, 4 dioptriden (D) büyük sferik ve 3 D büyük silindirik kırma kusuru olan, ölçümlere uyumu iyi olmayan ve DKT ile yeterli kalitede ölçüm elde edilemeyen olgular çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmada, her olgunun çalışma kriterlerine uyan bir gözü rastlantısal olarak değerlendirildi. Olguların öncelikle otomatik refraktokeratometre (Nidek Auto Ref / Keratometer ARK 700 A, Japan) ile kornea kurvatür (K) ve refraksiyon değerleri ölçüldü. Bu ölçümde elde edilen düşük K değerleri K1 ve yüksek K değerleri ise K2 olarak kaydedildi. Görme keskinliği ve biomikroskobik muayeneleri ardından ultrasonik pakimetre (Tomey Pachy Meter SP 3000, Japan) ile SKK ları ölçüldü. Ölçüm yapılacak göze 1 damla % 0,05 proparakain hidroklorür damlatıldıktan sonra, olgu karşısındaki fiksasyon noktasına bakarken pakimetri probu kornea ışık reflesinin 1,5 mm temporaline dik olarak yerleştirildi. Ultrasonik pakimetre ile 3 müteakip ölçüm yapılarak bu 3 ölçümün ortalaması SKK olarak kaydedildi. Standart deviasyonu 5 ten fazla olan ölçümler tekrarlandı. Korneaya topikal anestezik (% 0,05 proparakain hidroklorür) damlatıldıktan sonra GİB' leri sırasıyla GAT, DKT ve TP ile ölçüldü. GAT (Haag-Streit AT 900, Swiss) ile ölçüm yapmadan önce sodyum floresin kağıt (Haag-Streit International Fluorescein Paper, Switzerland) ile gözyaşı film tabakası boyandı. Olgunun birkaç kez gözünü kırpması istendikten sonra kobalt mavisi filtresi altında ölçüm gerçekleştirildi. Ölçüm 2 kez tekrarlanarak iki ölçümün ortalaması olan değer kullanıldı. Ölçüm sırasında olgunun gözünün yeterince açık olmasına ve göz küresine bası yapılmamasına özen gösterildi. Dinamik Kontür Tonometre (DCT, Pascal tonometer, Swiss Microtecnology AG, Port; Switzerland) ile yapılan her ölçümde tonometre ucundaki steril kılıf (Pascal Sensor Caps Swiss Microtecnology AG, Port; Switzerland) yenilendi. DKT nin kontrol düğmesi saat yönünde 10 derece çevrilerek cihaz ölçüme hazır duruma getirildi. Hasta gözünü birkaç defa 19
kırptıktan sonra, yandan bakılarak DKT nin ucu korneanın tepe noktasına doğru yaklaştırıldı. LCD ekranın ikinci satırında recording yazısı çıktıktan sonra DKT nin ucu korneaya temas ettirildi. Tonometre ucu santralize edilerek temas alanının koyu ve sirküler bir şekil alması sağlandı ve en az 5 sinyal sesi duyulduktan sonra kornea yüzeyinden uzaklaştırılarak ölçüm tamamlandı. DKT ile 3 ölçüm yapılarak elde edilen GİB, OPA ve KD değerlerinin ortalamaları kaydedildi. OPA pulsatil GİB nin sistolik ve diastolik değerleri arasındaki farkın, KD ise DKT ile yapılan ölçüm kalitesinin göstergesidir. Son olarak TP (Medtronic Solan Tono-Pen XL Applanation Tonometer, USA) ile GİB ölçümü yapıldı. TP açma tuşuna iki kez basılarak kalibre edildi. Her ölçüm öncesi TP ucuna steril kılıf (Ocu-Fılm Tono-Pen Tip Covers Medtronic Ophthalmics, USA) takıldı. Açma tuşuna bir kez basılarak ölçüme hazır hale getirilen TP, topikal anestezi sonrası ölçüm yapılacak gözün kornea tepe noktasına yavaşça değdirilerek ölçüm gerçekleştirildi. Yapılan ölçümler ekrandan okundu. Aralarında 3 mmhg dan fazla fark olmayan 3 ölçümün ortalaması alınarak kaydedildi. Tüm ölçümler aynı gözlemci tarafından yapıldı. Elde edilen veriler 3 şekilde değerlendirildi: A. 400 olguluk ana grupta DKT, GAT ve TP ölçümleri birbirleri ile karşılaştırıldı. Her üç tonometreyle elde edilen ölçümlerin SKK ve refraktif değerler ile ilişkileri araştırıldı. Ayrıca DKT ile ölçülen OPA ve DKT ölçümünün KD si ile ilişki gösteren değişkenler saptandı. B. Olgular SKK değerleri; 1. 520 µm ve altı, 2. 520-580 µm arası, 3. 580 µm ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Dinamik Kontür Tonometre nin ince, normal ve kalın kornealarda yaptığı GİB ölçüm ortalamaları aynı olgularda yapılan GAT ve TP ölçüm ortalamaları ile karşılaştırıldı. DKT, GAT ve TP ölçümlerinin SKK ile olan ilişkileri üç grupta ayrı ayrı incelendi. C. Olgular GİB ye göre; I. 20 mmhg ve altı II. 20 mmhg nın üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bu iki grupta DKT nin GAT ve TP ile uyumluluğu araştırıldı. Çalışmaya alınan olgular bir form ile çalışma hakkında bilgilendirildi (Ek 1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından, çalışmanın Helsinki Deklarasyonu Kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliğine ve etik kurallara uygun olduğu belgelendi (Ek 2). 20
Verilerin istatiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda Statistica 7.0 (Kod:31N6YUCV38) programı kullanılarak yapıldı. Her üç tonometrenin birbirleriyle, korneaya ait değişkenler ile olan ilişkilerini değerlendirmek için Spearman korelasyon analizi uygulandı. Tonometreler arasındaki ölçüm farklarının ortalamaları Blant-Altman analizi ile saptandı ve ortalamalar non-parametrik Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. p değerinin 0.05 ve altında olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. 21
BULGULAR 400 olgunun rastlantısal olarak seçilen 400 gözü çalışmaya alındı. Yaş ortalaması 59,47 ± 11,03 olan olguların 162 si (%40,5) erkek ve 238 i (%59,5) kadın idi. Ölçüm yapılan gözlerin 259 u (%64,8) sağ ve 141 i (%35,3) sol gözdü (Tablo 1). Tablo 1. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri Olgu sayısı Yüzde (%) Göz Cinsiyet Sağ 259 64,8 Sol 141 35,3 Erkek 162 40,5 Kadın 238 59,5 Çalışmaya alınan olgular 3 şekilde değerlendirildi. A. Tüm olguların DKT, GAT ve TP ile ölçülen GİB ortalamaları karşılaştırıldı. Üç tonometre ile yapılan ölçümlerin SKK ve kornea kurvatürü ile olan ilişkileri korelasyon analizi ile araştırıldı. DKT ile ölçülen OPA ve DKT ölçüm kalitesini gösteren KD ile ilişkili değişkenler incelendi. B. SKK larına göre 3 gruba (ince, normal ve kalın kornea olmak üzere) ayrılan olgularda; DKT ölçümleri, GAT ve TP ölçümleri ile karşılaştırıldı. C. Olgular GAT ile ölçülen GİB lerine göre; 20 mmhg ve altı ile 20 mmhg nın üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bu iki grupta DKT ölçümleri, GAT ve TP ölçümleri ile kıyaslandı. 22
A. TÜM OLGULARDA ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışmaya alınan olgular tanılarına göre gruplandırıldıklarında; gözlerden 150 si (%37,5) oküler hipertansif, 150 si (%37,5) glokomatöz ve 100 ü (%25) normal idi. Olguların tanılara göre dağılımı Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2. Çalışmaya alınan olgu grupları ve gruplara ait olgu sayıları Olgu grupları Olgu sayısı OHT 150 PAAG 75 PAKG 14 Glokom NTG 12 PEG 45 PG 4 Normal 100 Toplam 400 OHT: Oküler hipertansiyon; PAAG: Primer açık açılı glokom; NTG: Normotansif glokom; PEG: Psödoeksfolyasyon glokomu; PG: Pigmenter glokom. Olguların otorefraktometre ile ölçülen K 1 ortalaması 43,31 ± 1,5 D, K 2 ortalaması 44,27 ± 2,10 D olarak saptandı (Tablo 3). Tablo 3. Olguların refraksiyon ölçüm ortalamaları Ortalama değerleri K 1 (D) 43,31 ± 1,50 K 2 (D) 44,19 ± 1,54 K 1: Düşük keratometre değerleri; K 2: Yüksek keratometre değerleri. Olguların DKT ölçümlerinin ortalaması 19,6 ± 4,9 (10,8 56,6) mmhg, GAT ölçümlerinin ortalaması 18,7 ± 5,9 (7 64) mmhg ve TP ölçümlerinin ortalaması 17,3 ± 4,9 23
(7 53) mmhg olarak tesbit edildi. SKK ortalamaları 547,4 ± 37,1 (440 681) µm ve DKT ile ölçülen OPA ortalamaları da 3,3 ± 1,3 (0,9 10,2) mmhg olarak saptandı (Tablo 4). Tablo 4. Olguların santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı ve oküler pulse amplitüdü ortalama değerleri Ortalama değerler DKT (mmhg) 19,6 ± 4,9 GAT (mmhg) 18,7 ± 5,9 TP (mmhg) 17,3 ± 4,9 SKK (µm) 547,4 ± 37,1 OPA (mmhg) 3,3 ± 1,3 DKT: Dinamik kontür tonometre; GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi; TP: Tono-Pen; SKK: Santral kornea kalınlığı; OPA: Oküler pulse amplitüdü. Göz içi basınç ölçümlerinin birbirleri ile olan ilişkileri Spearman korelasyon testi ile analiz edildiğinde DKT ile GAT arasında yüksek pozitif korelasyon (r=0.875, p=0.000), DKT ile TP arasında yüksek pozitif korelasyon (r=0,812, p=0,000) ve GAT ile TP arasında da yüksek pozitif korelasyon (r=0,844, p=0,000) olduğu görüldü (Şekil 5). 60,0 GAT DKT TP DKT GAT TP GAT DKT TP DKT GAT TP 40,0 20,0 0,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Şekil 5. Tonometrelerin birbirleri arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon grafiği 24
Tonometrelerin ölçtüğü GİB ortalamaları karşılaştırıldığında; DKT ortalamaları, GAT ve TP ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (Wilcoxon testi; DKT ile GAT için p=0,000, DKT ile TP için p=0,000) (Şekil 6 7). Şekil 6. Blant-Altman analizi ile tüm olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı Şekil 7. Blant-Altman analizi ile tüm olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı 25
Göz içi basınç değerlerinin SKK ile olan ilişkisini değerlendirmek için Spearman korelasyon analizi kullanıldı. GAT ile SKK (r=0,189 p=0,000) ve TP ile SKK (r=0,183, p=0,000) arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Bu tonometrelerin aksine DKT ile SKK arasında korelasyon olmadığı görüldü (r=0,007, p=0,888) (Şekil 8). 60,0 DKT SKK GAT SKK TP SKK DKT SKK GAT SKK TP SKK 40,0 20,0 0,0 400 450 500 550 600 650 700 Şekil 8. Santral kornea kalınlığı ile tonometre ölçümleri arasındaki korelasyon grafiği Kornea kurvatürünün tonometreler ile ilişkisi incelendiğinde K1 ve K2 değerleri ile DKT, GAT ve TP arasında korelasyon saptanmadı (Spearman korelasyon analizi; DKT-K1 için r=0,057, p=0,257, DKT-K2 için r=0,079, p=0,117, GAT-K1 için r=0,046, p=0,358, GAT- K2 için r=0,056, p=0,262, TP-K1 için r=0,036, p=0,476, TP-K2 için r=0,064, p=0,203). Oküler pulse amplitüdü ile diğer değişkenler arasındaki ilişki incelendiğinde; OPA ile GİB değeri (DKT için r=0,398, p=0,000), K1 (r=0,180, p=0,000) ve K2 (r=0,193, p=0,000) değerleri ile arasında pozitif korelasyon olduğu tesbit edildi. 26
Dinamik Kontür Tonometresi nin ölçüm kalitesini gösteren KD ile GİB arasında pozitif korelasyon olduğu (DKT için r=0,284, p=0,000) ve K1 (r=-0,155, p=0,002) ile arasında negatif korelasyon olduğu saptandı. B. OLGULARIN SANTRAL KORNEA KALINLIKLARINA GÖRE GRUPLANMASI SONUCU ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Olguların SKK larına göre gruplanmaları sonucunda 1. grubun ortalama SKK sı 498,90 ± 18,26µm (440 520µm), 2. grubun 549,16 ±1 5,65µm (521 579µm) ve 3. grubun 602,73 ± 20,96µm (580 681µm ) olarak saptandı. Yaş ortalaması 62,7 ± 11,0 olan ince korneaya sahip 1. grup 43 erkek ve 47 kadın olmak üzere toplam 90 olgudan oluşmakta idi. 2. grubun yaş ortalaması 59,3± 11,0 idi ve 93 ü erkek, 146 sı kadın toplam 239 olgu mevcut idi. En kalın SKK a sahip 3. grubun yaş ortalaması 56,1 ± 10,3 olup, toplam 71 olgunun 26 sı erkek, 45 i kadın idi (Tablo 6). Pearson korelasyon analizi yapıldığında yaş ile SKK arasında negatif korelasyon olduğu izlendi (r=-0,243, p=0,000) (Tablo 5). Tablo 5. Grupların ortalama santral kornea kalınlık ve yaş değerleri ile cinsiyet dağılımı 1. Grup 2. Grup 3. Grup SKK ortalaması (µ) 498,90 ± 18,26 549,16 ± 15,65 602,73 ± 20,96 Olgu sayısı 90 239 71 Yaş ortalaması 62,7 ± 11,0 59,3± 11,0 56,1 ± 10,3 Erkek / Kadın 43/47 93/146 26/45 SKK: Santral kornea kalınlığı. Dinamik Kontür Tonometre ölçüm ortalamaları 1. grupta 19,74 ± 4,53 mmhg, 2. grupta 19,54 ± 5,33 mmhg ve 3. grupta 19,61 ± 4,04 mmhg; GAT ölçüm ortalamaları sırası ile 17,82 ± 5,08 mmhg, 18,57 ± 6,49 mmhg ve 19,96 ± 4,68 mmhg ve TP ortalamaları da sırası ile 16,68 ± 4,32 mmhg, 17,17 ± 5,27 mmhg ve 18,58 ± 4,25 mmhg olarak saptanmıştır (Tablo 6). 27
Tablo 6. Santral kornea kalınlığına göre 3 gruba ayrılan olguların göz içi basınç ortalamaları Tonometreler 1. Grup 2. Grup 3. Grup DKT (mmhg) 19,74 ± 4,53 19,54 ± 5,33 19,61 ± 4,04 GAT (mmhg) 17,82 ± 5,08 18,57 ± 6,49 19,96 ± 4,68 TP (mmhg) 16,68 ± 4,32 17,17 ± 5,27 18,58 ± 4,25 DKT: Dinamik kontür tonometre; GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi; TP: Tono-Pen. Blant-Altman analizi ile DKT ve GAT ile ölçülen GİB ortalamaları arasındaki farklar; 1. grup için 1,9 ± 4,3 mmhg, 2. grup için 1,0 ± 4,2 mmhg ve kalın korneaların oluşturduğu 3. grup için -0,4 ± 5,0 mmhg olarak saptandı. İstatiksel olarak değerlendirildiğinde 1. ve 2. grupta DKT nin GAT den anlamlı olarak yüksek ölçüm yaptığı ancak kalın kornealarda yani 3. grupta DKT ve GAT ile yapılan ölçümler arasında anlamlı fark olmadığı tesbit edildi. (Wilcoxon testi; 1. grup için p=0,000, 2. grup için p=0,000 ve kalın korneaların oluşturduğu 3. grup için p=0,177) (Şekil 9 A,B,C). Şekil 9.A Blant-Altman analizi ile ince korneaya sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı 28