ANAEROP BAKTERİ İNFEKSİYONLARI Nezahat GÜRLER İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Sporlu anaerop bakteriler: Clostridium spp C.perfringens, C.tetani, C.botulinum, C.difficile Sporsuz anaerop bakteriler: 1-Gram pozitif olanlar: a) Kok şeklinde Peptostreptococcus spp Peptococcus niger b) Çomak şeklinde Actinomyces spp, Propionibacterium spp, Eubacterium spp, Bifidobacterium spp, Mobiluncus spp, II-Gram negatif olanlar: a) Kok şeklinde Veillonella spp b) Çomak şeklinde Bacterioides spp, Prevotella sp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp, Bilophila wadsworthia
Anaerop infeksiyonu hazırlayıcı faktörler Diyabet Kortikosteroidler Nötropeni Hipogammaglobulinemi Malignite İmmunosupressiyon Sitotoksik ilaçlar Siplenektomili olma Kollagen damar hastalıkları
Dokuların redoks potansiyelinin azaldığı durumlar: Obstrüksiyon ve staz Dokuda oksijen azlığı Doku parçalanması Aerop infeksiyonlar Yabancı cisimler Kalsiyum tuzları Yanıklar Damar yetmezliği (bozukluğu)
Anaerop infeksiyonları hazırlayıcı spesifik durumlar: Malignite Cerrahi grişim (Oral, gastrointestinal veya kadın genital sisteme yapılan girişimler) İnsan ve hayvan ısırıkları Aspirasyon (Bilinçsiz solunum yapan komadaki hastalar, alkolikler v.b.) Aminoglikozitler, trimetoprim sulfametoksazol, l. jenerasyon kinolonlarla tedavi Acatalasemia Anaerop bakterilerle infeksiyon gelişmesi ile altta yatan hastalık arasındaki ilişkiler. Down sendromu-bazı periodontal hastalıklar AIDS-Periodontal hastalıklar Acatalasemia-Oral gangrenler
Anaerop infeksiyonların patogenezinde önemli faktörler - Anaeropların primer kaynağı normal floradır. - Cerrahi girişim, travma ve hastalıklarla anatomik bariyerin kırılması - Konak savunma mekanizmaları Antikor Kompleman sistemi Polimorf nukleuslu lökositler Hücresel bağışıklık cevap (T hücreleri) Oksidasyon-redüksiyon potansiyelinin azalması Bakteriyel inokulumun büyüklüğü (miktarı) Diğer organizmalarla sinerjizm Organizmaların virulans özellikleri Aderens, invazyon, toksinler, enzimler Yüzeyel bileşimler
Anaerop bakterilerle oluşan hastalıklar Clostridium cinsi ile oluşanlar A- İnfeksiyonlar Tetanoz Gazlı gangren C. difficile ile oluşan psödomembranöz kolit B- İntoksikasyonlar (Besin zehirlenmeleri) Botulismus C. perfringens besin zehirlenmesi C. perfringens ile oluşan nekrotik enterokolit
Cerahatli ve septik anaerop infeksiyonlar: Diş infeksiyonları, Boğaz-burun-kulak bölgesinin infeksiyonları, Merkez sinir sistemi infeksiyonları, Plöro-pulmoner infeksiyonlar, Abdominal ve perineal infeksiyonlar, Kadın genital organ infeksiyonları, İdrar yolu infeksiyonları, Kemik-eklem infeksiyonları, Derideri altı infeksiyonları, Kas infeksiyonları, Sepsis, Endokardit
Anaerop infeksiyonlar endojen ve ekzojen orijinli olabilir. Bakteriyemi, beyin absesi, sinüzit kronik otitis media, dental ve periodontal infeksiyonlar, aspirasyon pnömünisi, nekrotik pnömoni, akciğer absesi, karaciğer absesi, peritonit, intraabdominal abse,yara infeksiyonları, puerperal yahut postabortal sepsis, endometrit, jinekolojik infeksiyonlar, perirektal abse, krepitant veya krepitant olmayan aktinomikoz, antibiyotikle ilgili diyare ve kolit, apendisit ve kolesistitin komplikasyonları, clostridial miyonekroz, osteomiyelit, septik artrit, tetanoz, torasik ampiyem çoğunlukla endojen orijinli anaerop infeksiyonlardır. Anaerop infeksiyonların büyük bir kısmı endojen orijinli olmakla beraber ekzojen orijinli olanları da vardır.
Ekzojen kaynaklı anaerop enfeksiyonlar - Besinlerle bulaşanlar Botulismus Clostridium perfringens gastroenteriti - Yara infeksiyonları Tetanoz Myonekroz (gazlı gangren) Krepitan selülit Benign yüzeyel infeksiyonlar İnsan ve hayvan ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlar Yara botulismusu - Septik düşükler (Kontamine aletlerle) - Hastaneden kaynaklanan (nosokomiyal) C. difficile diyareleri
Bir infeksiyonun anaerop bakterilerle oluştuğunu düşündüren klinik belirtiler vardır. Bunlar: İnfeksiyonun mukoza yüzeyi ile ilgisi (Gastrointestinal sistem, genital organlar ve orofarinks) Vücut sıvıları, eksüda ve dokularda kötü kokulu akıntı Abse ve gangren oluşumu, doku nekrozu Dokuda ve cerahatte gaz oluşumu Rutin kan kültürlerinin negatif sonuç verdiği endokarditler Malignite veya doku harabiyeti ile ilgili infeksiyonlar Anaerop bakterilere etkisiz olan aminoglikozit gibi antibiyotiklerle ingeksiyonun tedavisinde başarısızlık Septik tromboflebitler Sarılıkla seyreden bakteriemi tablosu İnsan ve hayvan ısırıklarından sonra gelişen infeksiyonlar Yaraların veya örneklerin ultraviyole ışında tuğla kırmızısı renginde fluoresans vermesi (P.melaninogenica ve diğer pigmentli Gram negatif anaerop çomaklar) Doku yahut akıntıda sülfür granüllerinin görülmesi (aktinomikoz) Gazlı gangrenin klasik klinik belirtileri İnfekte materyalin Gram boyasında farklı morfolojide mikroorganizmaların görülmesidir.
C.tetani kanda bulunmaz. Yarada yayılmaz, lokal olarak üreyerek toksin oluşturur. C. tetani antijenik özellikte iki tip toksin oluşturur. 1- Tetanospazmin (Spazmojenik toksin, nörotoksin) 2- Tetanolizin (Hemolitik toksin)
Aura tetanica Trismus Risus sardonicus (Facies tetanica) Opistotonus
Tetanozun klinik formları Tetanoz Lokal tetanoz (Tetanus partialis) Sefalik tetanoz Neonatal tetanoz (Tetanus neonatorium) Tetanus puerperalis
Tetanozda tedavi üç ana bölümde toplanır: 1- Toksinin (nörotoksinin) nötralize edilmesi 2- Yara temizliği, tüm hastalıklı ve şüpheli dokuların temizlenmesi 3-Antibiyotik tedavisi Tedavide ayrıca a- Kasılmaların kontrol altına alınması b- Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması, beslenmenin sürdürülmesi, c- Destekleyici tedavi d- Genel hasta bakımının önemi vardır.
Bir Yarada Tetanoz Toksoidi (Td) ve İnsan Tetanoz İmmunglobulini (TIG) Kullanma Şeması Adsorbe tetanoz toksoidi ile önceki aşılama Temiz küçük yaralar Tüm diğer yaralar Toplam sayı Son dozdan sonraki zaman Td TIG Td TIG 3 < 5 Gerekmez Gerekmez Gerekmez Gerekmez 3 5-10 Gerekmez Gerekmez Evet Gerekmez 3 > 10 Evet Gerekmez Evet Gerekmez 2 - Evet Gerekmez Evet Evet
Tetanoza karşı aktif bağışıklama şeması Doz Yaş/Aralıklar Aşı 7 yaşından küçükler: 1.uygulama 6 haftalık DBT 2.uygulama İlk dozdan 4-8 hafta sonra DBT 3.uygulama İkinci dozdan 4-8 hafta sonra DBT 4.uygulama 3.dozdan yaklaşık 1 yıl sonra DBT Rapel 4-6 yaşta DBT Ek rapel Son dozdan sonra 10 yılda bir Td 7 yaş üzeri 1.uygulama İlk muayenede Td 2.uygulama İlk dozdan 4-6 hafta sonra Td 3.uygulama 2.dozdan 6 ay veya 1 yıl sonra Td Rapel Son dozdan sonra 10 yılda bir
GAZLI GANGREN Daha çok iskelet kaslarındaki yaralarda görülen doku nekroz, ödem, erime ve gaz oluşumuyla seyreden, çabuk yayılan ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Clostridium cinsi bakterilerin zedelenmiş parçalanmış, nekroze olmuş kas dokusu,kan pıhtısı,çeşitli bakteriler ve yabancı cisim bulunan yaralarda üreyip toksin oluşturması sonucu gelişir.
Gazlı gangren etkeni Clostridium spp. C.perfringens (C.welchii) C.septicum C.novyi (c.oedomatiens) C.sordelli C.histolyticum C.fallax
Alfa toksinin klinik özellikleri Hipotansiyon Taşikardi Böbrek nekrozu Anüri Hemoliz Kardiovasküler kollapsa neden olur
Clostridium perfingens le oluşan diğer hastalıklar: Clostridial selülit Diğer yumuşak doku infeksiyonları C.perfringens besin zehirlenmesi Nekrotik enterit (Nekrotik jejunit ) Nekrotik kolit
Dışkıdan C.perfringens in izolasyonu Koyun kanlı agar At kanlı neomisinli agar Özellikle besin maddelerinden izolasyonu için; Sülfit-polimiksin-sulfadiazin agar Triptoz-sülfit-sikloserin agar Oleandomisin-polimiksin-sulfadiazin agar * Kantitatif kültür yapılır Dışkının gramında 10 5-10 7 bakteri Besin maddesinin gramında 10 8-10 9 bakteri * Enterotoksin saptanması için hazır kitler (oxoid) var
Clostridium difficile nin izolasyonu için; Sıvı ve şekilsiz dışkıdan kültür yapılmalı ve toksin araştırılmalı ayrıca lümen içeriği, Kalın barsaktan cerrahi yöntemlerle alınan örnekler de kullanılır.
Dışkı örnekleri laboratuvara, Ağzı düzgün kapanan plastik ve cam kaplarda gönderilmelidir. Transport besiyerine konmamalıdır.
Ekuviyonla alınan örneklerde dışkı miktarı az olacağından, toksin araştırılması da yapılacağında tercih edilmemelidir.
Dışkı örneklerinin 2 saat içinde kültürü yapılmalıdır. Hemen kültür yapılamayacaksa anaerop koşullarda bekletilmesi uygun olur.
Bir süre bekletilmesi gerekiyorsa, 5 o C de en fazla 2 gün, toksin araştırılacak örnekler ise en fazla 3 gün 5 o C de, daha uzun bekletilmesi gerekiyorsa -70 o C (-20 o C de bekletilen dışkı örneklerinde sitotoksin aktivitesi önemli ölçüde azalmaktadır.)
C.difficile ile ilişkili hastalıkların tanısında kullanılan testlerin duyarlılık ve spesifiklikleri Test Duyarlılık (%) Spesifiklik (%) Klinik kullanım Endoskopi 51 100 PMC tanısı C.difficile kültürü 89-100 84-99 Çok duyarlı, ayrıca toksinin saptanması gerekli Hücre kültüründe sitotoksin testi 67-100 85-100 CDAD tanısında klinik bulgularla birlikte değerlendirilmeli ELISA toksin testi 63-99 75-100 CDAD tanısında klinik bulgularla birlikte değerlendirilmeli C.difficile antijeni için lateks testi PCR toksin geni saptanması 58-92 80-96 Çabuk sonuç verir. Duyarlılığı ve spesifikliği az fakat çabuk sonuç verir Bilinmiyor Bilinmiyor Deneme aşamasında
Clostridium difficile nin bakteriyolojik incelenmesi İlk deneyler Ek testler Sonuç Kültür Fekal toksin - - C.difficile ile ilişkili hastalık yok + + C.difficile ile ilişkili hastalık mevcut + - İn vitro toksijeniliğine bak. Pozitif ise Negatif ise - + Kültürü torakatlı CCFA la tekrarla C.difficile ile ilişkili hastalık olabilir. Toksin oluşturmayan C.difficile taşıyıcılığı C.difficile ile ilişkili hastalık olabilir
C. difficile ve toksinlerinin saptanması için kullanılan test ve yöntemler Yöntem Saptanan özellik Avantajları Toksijenik kültür Organizma Çok duyarlı ve spesifik Lateks aglutinasyonu Membran ELISA Glutamat dehidrogenaz Glutamat dehidrogenaz Çabuk, basit Çabuk, basit Doku kültürleri Toksin B Duyarlı, spesifik ELISA Toksin A Çabuk, basit, spesifik Membran ELISA Toksin A Çabuk DIA (Optik immunoassay) Toksin A Çabuk, basit Elisa dan daha az duyarlı ELISA Toksin A+B Çabuk, basit, spesifik
In vitro koşullarda toksin oluşumu için; Karbonhidratlı kıymalı buyyon Beyin kalp infüzyon buyyona ekilen dışkı örnekleri 35-37 o C de 24 inkübe edilir.
Kültürlerin incelenmesi Uygun besiyerlerine ekim yapıldıktan 18-24 saat sonra 2-4 mm çapında krem rengi, sarı veya gri-beyaz renkte düzensiz, bazen düzenli koloniler oluşturur. Koloniler iç yapısı pürtüklü, kırık cam, yahut mozaik gibi mat veya donuk görünür. CCFA besiyerindeki kolonileri 365 mm UV ışığı ile incelendiğinde sarımsı-yeşil, elma yeşili renginde fluoresans verir. Kültürleri at ahırı kokusundadır.
MİKROSKOPİK İNCELEME Gram yöntemi Flouresans antikor yöntemi
Botulismus un klinik şekilleri 1. C.botunilum toksini içeren besinlerin alınması ile ortaya çıkan gerçek besin zehirlenmesi (botulismus, klasik botulizm) 2. Yara botulismusu 3. Çocukluk çağı (bebeklik) botulismusu 4. 1 yaşın üstündeki çocuklarda semptomatik olarak botulismus belirtileri gösteren, fakat bulaşma şekli bilinmeyen botulismus
Laboratuvar tanısının gerekli olduğu Clostridium infeksiyonları Botulizm Besin zehirlenmesi Yenidoğanda Yara infeksiyonu C.perfringens Besin zehirlenmesi C.difficile diyaresi Tetanoz Dışkıdan C. botulinum un izolasyonu ve serum, dışkı, epidemiyolojik olarak kirlenmiş gıdalarda botulin toksininin gösterilmesi Asemptomatik çocuklarda C. botulinum un ve/veya botulin toksininin dışkıda gösterilmesi C.botulinum ve/veya botulin toksininin hasta dışkısı veya serumunda saptanması a) kirli besinlerin gramında >10 5 bakteri bulunmalı b) infekte hastaların dışkısının gramında >10 6 C.perfringens sporu bulunmalı c) şüpheli besin maddesinden ve hastanın dışkısından benzer özelilkte C.perfringens in izolasyonu d) hastaların dışkı örneklerinde C.perfringens enterotoksininin belirlenmesi Doku kültüründe sitotoksin çalışması ve diğer yöntemler (CIE, ELISA, lateks aglutinasyonu) Lateks le pozitif sonuç alındığında hücre kültüründe sitotoksisitesi gösterilmelidir. Laboratuvarın doğrulaması çok ender istenilen bir durumdur. Tetanozlu bir hastanın yarasından C.tetani izole edildiğinde toksisitesi ve nötralizasyon testleri ile doğrulanmalıdır (Sıvı besiyerindeki kültürün üst sıvısı tetanoz antitoksini ile birlikte kas içine şırınga edilerek doğrulanır).
Klinik önemi olan Clostridium türleri ve oluşturdukları infeksiyonlar C.perfringens Gazlı gangren, besin zehirlenmesi, peritonit, intraabdominal abse, yumuşak doku infeksiyonları (Bu olguların %80 i gazlı gangren ve bakteriyemiye neden olur) Tetanoz, tetanoz neonatorumun travmaya bağlı ve kontamine iğnelerin kullanılması sonucu yumuşak doku infeksiyonları post partum uterus infeksiyonları C.tetani Tetanoz, tetanoz neonatorum Travmaya bağlı ve kontamine iğnelerin kullanılması sonucu gelişen yumuşak doku infeksiyonları, postpartum uterus infeksiyonları C.difficile Antibiyotikle ilişkili diyare, psedomembranöz kolit, bakteriyemi, piyojenik infeksiyonlar, hastane çevresinde bulunarak hastane infeksiyonuna neden olur C.botulinum Botulizm, üriner sistem,abdominal infeksiyonlar,yara infeksiyonu,abse,bakteriyemi C.barati Silah yaraları, peritonit, göz, kulak ve prostat infeksiyonları C.bifermentas Yara infeksiyonu, bakteriyemi C. cadaveris Abse ve yara infeksiyonu C.clostridioforme Abdominal servikal, skoratal ve plevral infeksiyonlar, yara infeksiyonları, abse, bakteriyemi C.histolyticum Silah yaraları, gazlı gangren C.novyi Yara infeksiyonları, gazlı gangren C.paraputrificum Bakteriyemi, peritonit, yara infeksiyonu, apendisit C.putrefaciens Bakteriuri (bakteriyemili hamile kadınlarda) C.ramosum Abdominal bölgenin infeksiyonları, genital sistem, akciğer safra yolları infeksiyonları, bakteriyemi C.septicum Bakteriyemi, süpuratif infeksiyonlar, nekrotik enterokolit, gazlı gangren C.sordelli Yara infeksiyonları bakteriyemi, abse, karın ve vajinanın infeksiyonları C.sporogenes Bakteriyemi, (özellikle kanserli hastalarda) endokardit plöro-pulmoner infeksiyonlar, infekte silah yaraları, piyojenik infeksiyonlar
SİNDİRİM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Karaciğer abseleri Apandisit divertikürlit Perirektal abse Kolesistit Peritonit Meleney in sinerjistik gangreni Crohn s hastalığında (Sekonder infeksiyon etkeni olarak bulunurlar).
SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Vincent anjini Ludwing anjini Cancrum oris Kronik sinuzit Mastoidit Retrofarengeal abse Diş infeksiyonları Aspirasyon pnömonisi Akciğer absesi Ampiyem Nekrotizan pnömoni Bronkoplöral
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Beyin absesi Subdural ampiyem
YUMUŞAK DOKU İNFEKSİYONLARI İnsan ve hayvan ısırıkları, Nekrotizan fasit (Hastane gangreni) Anaerobik streptokokkal miyozit
OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK İNFEKSYONLAR Sezeryan operasyonu sonrası infeksiyonlar Maling hastalıkla ilgili endometrit Piyometrit Pelvik selulit Genital bölgede abseler Puerperal sepsis Septik düşükler Koriyoamniyonit Peritont Neonatal pnömoni
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Periuretral abse Perirenal abse Prostat infeksiyonları
AKTİNOMİKOZUN KLİNİK ŞEKİLLERİ 1. Servikofasiyal aktinomikoz 2. Torasik aktinomikoz 3. Abdominal aktinomikoz-pelvik aktinomikoz 4. Merkezi sinir sistemi aktınomikozu
AKTİNOMİKOZUN LABORATUVAR TANISI: -Hastadan alınan klinik örneklerde sülfür granüllerinin görülmesi -Alınan örneklerden bir öze lama konularak üzerine lamel kapatılır.ortası koyu, kenarlara doğru ışınsal dallanmalar görülmesi aktinomikoz yönünden anlamlıdır. -Gram preparasyonu hazırlanır -Kültür a) Tiyoglikolatlı buyyon,beyin kalp infüzyon buyyonu b)beyin kalp infüzyon agara ekim yapılır.