Ahahtar Jcelimeler: Abortus, Kontrasepsiyon, Postabortal kontrasepsiyon.

Kamil TERAPÖTİK ABORTUSLARI TAKİP EDEN İLK MENSTRÜEL SİKLUSUN ZAMANI Dr. Fahri T. ÇAMLIBEL<"l Dr. Asuman KARJ\MAN1... 1 Dr. Ahmet Can ŞENER 10 > Dr. Sühendan TÜRKMEN('""' 01 ÖZET Postabortal kontrasepsiyon hızla doğum konrolunda en sık rastlanan sorunlardan biri olmaya başlamıştır. Küretaj işleminin son derece kolay hale getirilmesi kürtaj için başvuran hasta sayısını günden güne arttırmaktadır ve esas sorun abortusu takip eden dönemde kontrasepsiyonun planlanmasıdır. Yasal endikasyonlarla kürtaj yapılan 40 kadın üzerinde yapılan bu çalışmada ovulasyonun abortus sonrası erken dönemde geri döndüğünü ve hemen abortus sonrası etkili korunma yöntemlerinin uygulanması gerektiğini gördük. Ahahtar Jcelimeler: Abortus, Kontrasepsiyon, Postabortal kontrasepsiyon. SUMMARY Postabortal contraception is quickly becoming one of most frequentlv en~ counteıecı problem in oırth control. Because the procedure has become so easy the numberof women who practice abortion increase day by day and the problem lies in the use of contraceptive methods following an abortion. The result of this study on 40 patients to whom a theraputic abortion abortion was performed suggest that ovulation returns back very early af ter abortion and effective methods of contraception must be perf ormed right af ter abortion. Key'Words: Abortion, Contraception, Postabortal contraception. GİRİŞ Son birkaç yıl içinde s9syal endikasyonlu kürtajların yasal hale getirilmesinden sonra gerek aile planlaması merkezlerine gerekse üniversite kliniklerine kürtaj yaptırmak için başvuran hamile kadınların savısı çok büyük artış göstermiştir. Sayının (") Yardımcı Doçent, Marmara Oniversites Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı. ( 0 ) Uzmanlık' Öğrencisi, Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Dolum Anabillm Dalı. ( 0 "') Uzman, Zeynep @ Hastanesi Aile Planlaması Bölümü (*"'""") Uzman, Zeynep - Kamil Hastanesi Aile Planlaması Bölümü 695

ZEYNEP KAMiL TIP IOLTENI bu kadar yüksek olması toplumumuzda uygulanan aile planlaması yöntemlerinin etkisizliğini yansıttılı kadar bu konu ile ilgilenen kişilerin zihinlerinde kürtajın kontrasepsiyon yöntemlerinin başarısızlılı sonucu başvurulan son çare olmaktan çıkıp bizzat bir kontrasepsiyon yöntemi haline m1 geldiği sorusunu da uyandırmaktadır. Aslında bu sorun sadece ülkemiz için söz konusu delildir. 1972 yılında New York'ta kürtaj yaptıran kadınlar hakkında yapılan bir. araştırmada da kürtajın artık bir kontrasepsiyon yöntemi haline gelmesinin kürtaj sonrası dönemde hastanın herhangi bir kont- rasepsiyon yöntemi kullamiıa motivasyonunu son derece azalttılı belirtilmektedir' 0 Kliniğimizde kürtaj yaptıran ve henüz adet görmedili yakınması ile başvuran hasta sayısının artması kürtaj için başvuran popülasyonun da genişlili göz önüne alınırsa aklımıza postabortal kontrasepsiyonun ne zaman baılaması gerektiği sorusu getirmektedir~ Yaptığımız bu çalışmanın amacı 6-10 haftalık gebeliklerin terapötik abortusla sonlandırılmasından sonra menstrüel siklusun ne zaman geri döndülünü saptamaktı. Ayrıca kürtaj için başvuran kadınların ıebelik öncesi kontrasepsiyon yöntemleri-. ni; toplumumuzda çok yaygın olarak rastlanan ve sıklıkla östrojen içeren ilaçlar kullanarak adet gecikmelerinemüdahale etme olayının yaygınlılını ve gebelik esnasında bu tür ilaçları kullanmanın kürtaj sonrası adetin geri dönme süresine ~ki edip etmedilini gözlemek imkanını da bulduk. MAY.ERYEL VE METOD 1986/11 ayında~ itibaren Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalık.. lan ve Doğum Anabilim Dalına ve Zeynep - Klmil Hastanesi Aile Planlaması. Merkezi' ne sosyal endikasyonlar ile kürtaj yaptırmak amacıyla bqvuran gebe kadınlar takibe alındı. Yapılan ilk muayene ile 10 haftalıktan küçük gebelili olanlar küretaj programına alındı. Programa dahil edilenlerin alınan kısa anemnezlerinde aşalıdaki sorular soruldu: 1) YAŞ 2) PERİTE (TPAL: T: Miadında gebelik.. Term gebelik P: Erken Dolum - Preterm gebelik A: Düşük - Kürtaj L: Yaşayan çocuk) 3) SAT (Son adet tarihi) 4) Hamile kalmadan önceki adet düıeni 5) Ham ile kaldığını anlamasından ö~ce geciken adet kanamasını sağlamak amacıyla doktor tavsiyesi ile veya doktor tavsiyesi olmadan hormon içeren (büyük bir olasılıkla östrojen preparatları, daha az sıklıkla oral kontraseptifler veya progeste ron preparatları) ilaçlar kullamp kullanmadıkları 6) Hamile kalmadan önce herhangi bir dolum kontrol yöntemi uygulanıp uygulamadıkları Bu kısa anamnezden sonra kürtaj işlemine geçildi.. Genel uygulamamız 6 hafta ve daha küçük gebeliklerin lokal aneztezi altında KARMAN kanülü ile sonlandırıl.. 1.. 696

ÇAMUBEL IENER KARAMAN TÜRKMEN,-ması (MR), 6 haftadan büyük gebeliklerin ise genel aneztezi altında MR+ keskin küretaj ile sonlandırılması şeklinde idi. Bazı hastalarda ise gebelik haftasına b- _ a k-i ı m_ aks ızın Meperı"dine+Diazepam kom-bı-a---o- _n sy nu n un - ifu- _n zyonu - (<O.ı mg -- - +S _ mı - ) ve Lignocaine 0Jo 1 ile paracervical, blok uygulamasını takiben MR ve sonra keskin küretaj ile kavum kontrolu şeklinde bir uygulama yapıldı. Tüm hastalarda kürtaj sonrası 7 günlük bir antibiyotik kürü (Ampicillin veya Amoksilin grubu), toplam 6 doz methergine ve bir demir preparatı kürü uygulandı ve tekrar adet gördüğü zaman kliniğimize başvurmak üzere taburcu edildi. Bir müddet sonra kontrola gelmeyen hastaların evine telef on edilerek veya mektup gönderilerek tekrar kliniğimize çağrıldı- 1- ar. - 176 hastadan ancak 40 tanesi _ kontrola geld"- ı. Ko--t--oıa _ nr g -eıenı- _ erı --- n ku-rı-a: JS -on--ası _r kanamalarının kaç gün sürdüğü, ateş-titreme gibi genel inf eksi yon belirtilerinin olup olmadığı, kürtajı takip eden ilk adet kanamasının başlangıç tarihi ve bunun normal b. ır adet kanaması mı oldu""- _ 6 u, kanamada _ n - ö nce - -- ı 'la ç k u -ı-ıa- _ nıp - k _u-ııa-- nm --ad ı ğ ı v-e b-un --- - dan sonra herhangi bir doğum kontrol yöntemi, uygulayıp uygulamıyacakları soruldu. Kontrol için tekrar başvuran hastalara ait tüm bulgular Tablo 1 'de gösterilmiştir. BULGULAR VE TARTIŞMA l 76 kayıtla hastadan tüm uğraşlara rağmen ancak 40 tanesi tekrar kliniğimize başvurdu. Bu 40 hastadan 27 tanesi kürtaj öncesi hiçbir hormon preparatı kullanmayan gruptan, 13 tanesi ise kullanan gruptan idi. Bu hastaların adetlerinin geri dönmesi için geçen süre 9-92 gün arasında değişiyordu. (Medyan değer her iki grup için de 30 gün)? Yapılan incelemede kürtaj için uygulanan yöntemin adetin geri dönmesi için geçen süreyi etkilemediğini gösterdi. Yine bu hastaların kürtaj sonrası konrasepsiyon yöntemlerinin incelenmesinde hastaların OJo SO'ye yakın kısmının hiçbir doğum kontrol yöntemine başvurmadıkları görüldü. TARTIŞMA 1931 'de J. W. Williams endometriumun doğumdan 3 hafta sonra.tamamıyla rejenere olduğunu ve postpartum 8-10. günde sonra desidua bazalis ve altındaki adale tabakasında koriyonik dev hücrelerin varlığının çok nadir olduğunu göstermiştir' 21 Sharman post-partum 285 kadından 626 endometriyal biopsi alarak en erken ovulasyon bulgusunun postpartum 44. günde saptandığını bildirmiştir< 3 >. Beischer ve Mackay ise laktasyon esnasında supresyon ile ilk ovulasynun 7-10. haftaya kadar gecikebileceğini bildirmişlerdir"'>. Ayrıca eldeki bilgiler miadında doğumu takip eden ilk siki usa genellikle ovulasyonun eşlik etmediği şeklindedir... - William' s Obstetrics kitabinda term gebeliklerden sonra eğer laktasyon yoksa menstruasyonun genellikle 6-8 hafta sonra başladığını, laktasyonda ise bu sürenin 18 aya kadar uzayabileceğinden bahsedilir. Ancak laktasyon esnasında gebelik rahatlıkla o_uş -ı- -ab u-- ı r. 1977'd-e - N-e f newı - - ve - B-d a raovı -- - 340 _ s üt veren -- ve h' ıç -b'' ır kont _ r -asepsi - yon yöntemi kullanmayan 340 kadının ilk 12 ay içinde l/4'ünün tekrar gebe kaldığını bildirdiler. Gebe kalanların 4'ünde hiç menstruasyon olmamıştı<'>. 697

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi TABtO 1 KÜRTAJ SONRASI KONTROLA GELEN HASTALARA AiT GENEL BiLGi Hasta Yaş Gebelik Ah. Eski ad. Gebelik Abort. Adetin geri Kürtaj öncesi sayısı sy. düzeni haftası şekli dönme süresi ilaç alımı D.S. 35 4 30 7112 K+DC 32 + M.K. 34 5 14 25-26 4 K 25 G.B. 47 5 l 30 7 K+DC 9 + M.D. 33 3 ı 30 7 K+DC 30 Ş.1. 35 3 ı 30 81/2 K+DC 30 F.K. 31 3 3 30 7 K+DC 32 + F.Y. 22 2 o 30 71/2 K+DC 29 Z.A. 36 2 o 30 8 K+DC 30 F.D. 26 3 1 28 8 K+DC 30 + H.T. 26 1 o 25 7 KtDC 28 S.K. 22 1 o 30 8112 K+DC 27 A.T. 31 4 3 30 6 K 39 E.U. 33 8 o 20-30 10 K+DC 30 D.G. 32 4 o 30 8 K+DC 33 A.T. 27 ı 2 30 6 K 30 M.A. 28 4 5 30 7 K+DC 34 Y.K. 27 3 ı 30 10 K+DC 23 G.B. 35 7 o 30 6 K 20 G.K. 30 5 3 30 7 KtDC 52 + Z.Ç. 30 4 o 30 4 K 36 + S.G. 24 1 o 30 4 K 32 N.K. 37 5 5 28 6 K 33 S.T. 34 2 5 25-28 8 K+DC 30 G.E. 22 2 ı 30 7112 K+DC 46 A.K. 1 4 1 30 6 K+DC 30 Ş.T. 28 2 o 30 7 K+DC 33 + N.Ö. 28 4 o 30 8 K+DC 46 + G.A. 24 2 40-45 8 K+DC 37 A.T. 26 1 o 30 7112 K+DC 52 A.O 22 2 1 30 7 K+DC 58 + G.B. 35 5 ı 30-40 7 K+DC 40 P.I\. 38 8 3 30-10 K+DC 91 N.Ü. 31 2 o 30-40 8 K+DC 30 + F E. 29 3 o 30 7 K+DC 39 l.ö. 29 3 3 30 8 K+DC 30 + f.a. 22 2 o 30 40 8 K+DC 35 + s.ş. 26 1 1 28 4 s 54 + N.M. 30 2 3 30 8 K+DC 25.. B.Ö. 30 6 4 30 6 K 44 B.D. 27 3 o 30 7 K+DC 40 K : Karman kanulü ile aspirasyon s : Suction (vakum ile aspirasyon) O\:: Dilatation and cureıt.ı.;.:! (Keskin küret ile küretaj) 698

KÖKER ARIDO~AN ATAY BIŞAK gülasyon yapılanlarda ise isthmik-interstisyel anastomoz uygulandı. Ayrıca operasyon sırasında tubaların uzunlukları ölçülerek belirlendi. Olgular preoperatif dönemde Htc, BK, AC grafisi, PPD, BUN, AKŞ. FSH, LH, prolaktin tayinlerine ilaveten HSG, bazal vücut ısısı, sperm invazyon testi, semen analizi, endometrial biopsi yapılarak operasyona hazırlandı. Preoperatif antibiotik ve kortikosteroid uygulan~adı. Operasyon için uygun zaman olarak proliferasyon fazının adetten sonraki ilk günleri seçildi. Genel anestezi verilip, uyutulduktan sonra olgularda uterusu yukarı kaldırmak için vaginaya 2 m. uzunluğunda, 10 cm. genişliğinde gaz tampon kondu. Laparotomi sırasında 19 olgudan S'inde polikistik over tespit edildiğinden ayrıca işleme ilaveten wedge rezeksiyonu, 6'sında ise peritubal yapışıklıklar dolayısıyla salpingolizis yapıldı. Tubal koagülasyon yapılan olgularda işlem büyütme ile, ligasyon yapılanlarda ise mikro cerrahi aletleri kullanılarak büyütme olmadan gerçekleştirildi. Anastomoz sırasında naylon splint (0,45 mm. çapında) uygulanıp, operasyonu takiben de çıkarıldı. Batın,kapatılmadan önce izotonik solüsyonla iki defa yıkanarak kan birikintileri temizlendi. Postoperatifdönemde olgular 7 gün hastanede tutuldular. 4 x 1 gr Alfasilin profilaktik olarak tüm olgularda kullanıldı. Aynca postoperatif birinci günden itibaren gün aşın hidrotubasyon yapıldı. Anastomoza ilaveten Wedge rezeksiyon yapılan olguların S'inde operasyonun ikinci gününde vagina} kanama başladığından hidrotubasyon uygulanmadı. Hastalar taburcu olduktan sonra iki aylık sürelerle kontrole çağrıldılar. BULGULAR Elektrokoagülasyon ve Pomeroy usulü tubal sterilizasyon yapılan 19 olgudan 13'ünde anastomoz işlemini takiben S yıllık süre içinde gebelik meydana geldi. Sterilizasyon türüne göre gebeliklerin dağılımı Tablo I'de görüldüğü şekildeydi. Oluşan gebeliklerin yaş grubuna göre dağılımı ise Tablo II'de gösterilmiştir. Posroperatif dönı.:mde gebeliklerin oluş zamanlarına göre olguların dağılımı ise Tablo lll'te görüldüğü şekildeydi. Tablo IIPten anlaşılacağı gibi isthmik-isthmik anastomoz yapılan 9 olgunun?'sinde ( % 77), isthrnik~interstisyel anastornoz yapılan 10 olgunun 6'sında ( %60) gebelik meydana geldi. Bu gebeliklerin oluşum süreleri ilk 6 ayda 2,7-12 ayda 4,13-24 ayda 7 gebelik olarak bulundu. Gebe kalmayan 6 olgunun 4'ünde postoperatif bir yıl sonra yapılan histero-salpingograide tubalarının açık olduğu tesbit edildi. Sterilizasyon işlemini takiben anastomoz yapılıncaya kadar geçen sürelerine göre gebeliklerin dağılımı Tablo IV'te gösterilmiştir. 699

ZEYNEP KAMiL TIP IOlTENI.-.-,- ~ " ' \ _,; "" - - -- - - - - -... GRAFİK 2: Kürtaj için uygulanan yönteme göre adetin geri dönme süresiiıi gösteren grafik. Karman konülü ve keskin küret ( - -) Sadece karman kanolu (--) gün içinde ilk 'adet kanamasını gördüler. 28-33 Gün içinde ilk adet kanamasını görenler (postasortal 14-19 gün içinde muhtemel ovulasyon) O/o4S idi. Ve kontrola gelen hastaların l/4'ü 30. günde adet kanamasını gördüler. Abortus öncesi bir hormon preparatı kullanan grupta medyan değer yine 30 aün idi. Fakat gözlemlerimiz bu tür ilaçları kullananların yaklaşık O/o40'ında (13 hastanın S'i) ilk adet kanamasının görülmesi için geçen sürenin orjinal siklusa göre daha uzun olduğu şeklinde idi. Bu S hastada gecikme surese 6-28 gün arasında değişmekte idi ve ortalama gecikme suresi 20 gün idi. Buna karşin kürtaj için uygulanan yöntemn (tek başına karman veya karman kanülü + keskir küret) menstrüel siklusun geri dönüş süresini etkilemediği gö~ rüldü. Çalışmamızın kontrasepsiyon yöntemleri ile ilgili istatistiksel dökümü ise şöyle idi: Başvuran 171hastanın42 tanesi (0/024) hiçbir korunma yöntemi uygulamıyordu. 11 O hasta ise eşinin korunduğunu söylemekle yetindi ama eşinin hangi yöntemle ko runduğunu açıklayamadı (0/064). Diğer korunma yöntemleri ile ilgili ayrıntılı bilgi Tablo h'de gösterilmiştir. Tekrar kontrola gelen grubun abortus önces ve sonrası korunma yöntemleri ise Tablo III'de gösterilmiştir. TABLO il KÜRTAJ için BAŞVURAN HASTALARIN KORUNMA YÖNTEMLERi Hiçbir yöntem De korunmıyıolar Eşi korunanlar Takvim metodu Vagieal ıupp. ij 42 110 ı 9 IUD (Spiral) Doğum kontrol hapı Tüp ligasyonu 10 4 1 700

TABLO 111 ÇAMUIEL $ENER KARAMAN TÜRKMEN KÜRTAJ YAPILAN HASTALARIN IUllTA.J ÖNCESİ (IÖ) VE KÜRTAJ SONRASI (IS) KORUNMA YÖNTEMLERi Korunmayan Efi korunan Vag. supp. KÖ 13 1'8 1 KS 19 3 o Takvim IUD Dotum K. (spiral) baptan o s 2 o 10 7 Tüp Liaasyonu 1 1 Bu tablonun incelenmesinden de anlaşılacağı gibi tekrar başvuran 40 kişinin 32'si abortus öncesi etkili bir kontrasepsiyon yöntemi uygulamıyorken abortus sonrası bu rakam 22'ye inmiş a,ncak yine de O/oSO'yi geçen bir oran sergilemiştir. Kürtajsonrası IUD (rahim içi araç) kullanan hastaların sayısının artması sanırız spiraluygulamasının ana-çocuk sağlığı merkezlerinde özendirilmesi ve ücretsiz olması sonucudur. Bu araştırmada dik~ati çeken bir konu da kürtaj için başvuran hastaların içinde hiç de küçümsenmeyecek bir grubun (62/171: O?o34) adet gecikmesi durumunda nedenini araştırmadan eczanelerden temin ettikleri veya Dr. tavsiyesi ile aldıkları bazı hormon ilaçlarını kullanmaları olmuştur. Bu ilaçları her adet gecikmesinde alıp gördüğü adet kanamasını ''gebeliğimi söktü'' olarak yorumlayan hastalara bu tür hormonal manipulasyonun tehlikelerini, gebelilin sonlandırılmaması halinde organogenez döneminde verilen bu tür ilaçların fetils üzerine olumsuz etkileri ve görülen adetin gebeliğin sona ermesi değil uterusun hormonlara normal bir cevabı olduğu anlatıl., malıdır. SONUÇ Yaptığımız bu çalışmada sonunda postabortal dönemde menstrüel siklusun oldukça erken bir sürede geri döndüiünü gördük. Postabortal ilk siklusun ıebelik sonrası dönemin aksine çok büyük bir oranda ovulasyonlu bir siklus olduğu dikkate alınırsa postabortal kontrasepsiyonun önemi ortaya çıkmaktadır. Klasik on gün iliş ki -on gün korunma- on gün ilişki şeklinde uygulanan takvim metodunun postabor tal korunmada çok etkili olmayacağı kesindir. Ayrıca küretaj için başvuran hasta grubunun incelenmesinden de anlaşılacağı gibi halkımızın büyük bir çojunluğunun düşük kor~ma yüzdeli kontrasepsiyon metodltrı ile korundujunu ve ~ürtaj so!1rası kontrasepsıyonun yaygınlığının umulanın altında olduğu görülmektedır. KürtaJ olayının çok kolay uygulanır hale getirilmesi,ve çok yaygınlaştırılmasının da bu kayıtsızlığa neden olması muhtemeldir. Sanırız doğru olan meydana gelmiş bir gebeliğin sonlandırılmasının bir kontrasepsiyon yöntemi olarak kullanılması delil bunun yeri~ ne IUD uygulamasının ve tüp ligasyonu yöııtemi ile sterilizasyonun yaygınlaştırılmasıdır. 701

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi KAYNAKl.AR 1 - M.B. Bracken, G. Grossman, M. Hachamovitch: Decision to abort and psychological aspects. Am. J. Obstet. Gynecol. 158: 154- l 62, 197 4. 2 - Williams, J.W.: Regeneration of the uterine mucosa after delivery with spontaneus reference to placental site. Am. J. Obstet. Gynecol, 22:664, 1931. 3 - Sharman: Reproductive Physiology of the postpartum period Edinburgh, 1966, E. and S. Living sıone, Lıd. 4 - N.A. Beischer, E.V. Mackay: Obstetrics and the newborn An illustrated textbook Second British Edltion Landon Bailliere Tindall l 986 s. 520-522. S - Hefnawi F. Badraoui: The benefits of lactation amenorhea was a contraceptive. Fertil Steril 28:320, 1977. 6 - Ruıherford, R.N., Mezer, J.: Regeneration of uterine mucosa after spontaneous abortion and nor mal delivery, therapeutic indications, J.A.M.A. 119: 124-128, 1942. 7 - Sharman: Reproductive Physiology of the postpartum period Edinburg, 1966, E. and S. Livingsto ne, Ltd. 8 - Hallet, R.L.: Cyclic ovarian function following spontaneus abortion Am. J. Obstet. Gynecol. 67:52-55, 1954. 9 - Boyd, E.F., Jr., Holmstorm, E.G.: Ovulation following therapeutic abortion Am. J. Obstet. Gynecol. 113:469, 1972. 10 - J.A. Pritchard - P.C. MacDonald, N.F. Orant: Williams Obstetrics, Appleton ~ century - crofü 17th Edilion Connecticut 1985 s. 484. 11 - Lahteenmaki, P., Luukkaienen: Return of ovarian function after abortion. Clin. Endocr. 8:123 1978. 702