T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı PORSELEN LAMİNATE VENEER RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ayla İNCİRKUŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR 2010
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1. BÖLÜM 1.1Estetik... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 1.1.1.Gülüş tasarımı... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 1.1.1. Orta hat... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 1.1.2. İnsizal uzunluk... 2 1.1.3. Zenith noktaları... 3 1.1.4. Gingival sağlık ve interdental embraşürler... 3 1.1.5. Gingival seviyelerde uyum... 4 1.1.6. Diş aksı... 4 1.1.7. İnter temas alanları ve noktaları... 4 1.1.8. İnsizal embraşürler... 5 1.1.9. Altın oran... 5 1.2. Diş karakterleri... 7 1.2.1. Simetri ve denge... 7 1.3. Gülüş çizgisi... 7 1.3.1. Gülüş... 7 1.3.2. Dudaklar... 8
1.3.3. Dudak çizgileri... 8 1.3.4. Gülme hattı... 9 2. BÖLÜM 2.1. Seramik laminate veneerlerin endikasyonları... 10 2.2. Seramik laminate veneerlerin kontrendikasyonları... 10 2.3. Seramik laminate veneerlerin avantajları... 11 2.4. Seramik laminate veneerlerin dezavantajları... 11 3. BÖLÜM 3.1. Seramik laminate veneerlerin klinik aşamaları... 12 3.1.1. Estetik ön konturlama... 12 3.1.2. Estetik ön değerlendirme geçişi... 13 3.2. Preparasyon prensipleri... 15 3.2.1. Fasiyal yüzün preparasyonu... 15 3.2.2. Gingival preparasyon... 17 3.2.3. Proksimal preparasyon... 18 3.2.4. İnsizal preparasyon... 19 3.2.4.1. Mine içi preparasyon... 20 3.2.4.2. Feather tarzında preparasyon... 20 3.2.4.2. İnsizal bevel tarzında preparasyon... 21 3.2.4.3. İnsizal overlap tarzında preparasyon... 21 3.3. Mock- up yapımı... 22
3.4. Diagnostik mum model hazırlanması... 23 4. BÖLÜM 4.1. Ölçü... 24 4.1.1. Ölçü maddeleri... 24 4.1.1.1. Kondansasyon silikonları... 25 4.1.1.2. İlave silikonlar... 25 4.1.1.3. Polisülfit... 26 4.1.1.4. Polieter... 26 5.BÖLÜM 5.1. Renk seçimi... 26 6. BÖLÜM 6.1. Seramik laminate veneerlerin laboratuvar aşamaları... 30 6.1.1. Materyal... 30 6.1.2. Laminate veneer yapım teknikleri... 31 6.1.2.1. Platin foli üzerinde... 31 6.1.2.2. Porselen revetmanın üzerinde yapılması... 32 6.1.2.3. Döküm sistemleri ile laminate veneer yapımı... 33 6.1.2.4. CAD-CAM sistemi ile yapılan laminate veneer... 34 7. BÖLÜM 7.1. Porselen laminate veneerin provası... 35 7.2. Simantasyon... 35
8. BÖLÜM 8.1. Başarısızlık nedenleri... 42 KAYNAKLAR
Önsöz Porselen Laminate Veneer Restorasyonlar başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Gökhan YILMAZ a ve tüm yaşamım boyunca bana maddi ve manevi destek veren aileme teşekkür ederim. Ayla İNCİRKUŞ İZMİR 2010
GİRİŞ Protetik dişhekimliğinin temel amacı, herhangi bir nedenle kaybedilmiş olan fonksiyon, fonasyon ve estetiğin geri iade edilmesidir. Porselen laminate veneer restorasyonlar en konservatif olarak, estetik ve fonksiyonel düzenlemeleri sağlayabilme yöntemidir ve dişeti sağlığı açısında da son derecede az risk taşırlar. Porselen laminate veneerler, renklenme, yüzey defekti, diastema, şekil bozukluğu gibi çeşitli durumlarda iyi estetik sonuç sağlayan, minimal diş kaybı gerektiren konservatif restorasyonlardır. İfade ettiği anlam oldukça basit olmakla beraber, hatalı uygulamalar işi hem komplike hale getirmekte, hem de hasta ve hekim için sıkıntı sebebi olabilmektedir. Yapım kolaylığı ve ekonomik olması nedeniyle önceleri akrilik ve kompozit veneerler kullanılmıştır. Ancak akrilik ve kompozit rezinlerin uzun ömürlü olmamaları, renklenme, aşınma, marjinal fraktürlerin görülmesi ve uzun dönemde estetiğinin azalması nedeniyle günümüzde artık porselen materyali tercih edilmektedir.(1,2,3) Porselen laminate veneerler, ilk kez 1938 yılında Dr. Charles Pincus tarafından protez adezivleri kullanılarak uygulanmıştır. Ancak o dönemde daimi bağlantı sağlayan adeziv sistemleri geliştirilmediğinden porselen laminate veneerin ayrılması kolay olmuştur.(3) Adeziv sistemlerin ve küçük partiküllü hibrit kompozit rezinlerin geliştirilmesi, minimum preparasyon ile dişlerin sadece labial yüzünü içeren laminate veneerlerin yapılabilmesine olanak sağlamıştır.(4,5)
1.BÖLÜM 1.1. Gülüş tasarımı 1.1.1. Orta hat: Yüz orta hattı yüzün merkezinde interpupiller hatta dik olarak konumlanmıştır.(3,4) Alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerinden çizilen dikey bir orta hat olarak tanımlanmıştır.(5) Aynı zamanada dikey olarak nasion subnasal nokta interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi olarak da tanımlanır.(5) Dental orta hattı görselleştirmenin en iyi yollarından biri gülüşün dinamiklerini gözlemlemektir. İki maksiller santral kesici arasındaki boşluğun en hoş görüldüğü durum gülüşte anterior diş dizisinin gözlemlenmesi sırasındadır. Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması nedeniyle maksiller dental orta hattın yüz orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş üzerinde olumsuz bir etki bırakma potansiyeline sahiptir. Düzenli ve organize bir görünüm, dikey bir dental orta hat ile mümkün hale getirilmiştir. Yüz orta hattı ile maksiller kesici dişler arasındaki orta hat mümkün olduğunca çakışmalıdır.(6,7) Restore edilmiş herhangi bir diş dizisinde, orta hatta kayma olması kabul edilemez en önemli kusurdur.(8) Dolayısıyla dikkatin merkezi olan orta hat herhangi bir bozukluğa neden olmamak için mümkün olduğunca dik hazırlanmalıdır. 1.1.2. İnsizal uzunluk: Bir gülüşün yaratılmasında en önemli belirleyici faktör maksiller kesici dişin insizal kenarıdır. Maksiler santral kesici dişin insizal kenarının konumu belirlendikten sonra, diş orantılarının ve dişeti seviyelerinin belirlenmesi
insizal kenarın rehberliğinde kolaylıkla elde edilebilir. Bu nedenle insizal kenarın konumunun belirlenmesi özel bir öneme sahiptir. Hastanın kendine bakışı ve dinamik ve genç bir görünüme kavuşma arzusu ne kadar fark edilir bir gülüş isteyeceğini belirleyecektir.(9) Hastanın yaşı ve cinsiyeti, üst dudağının uzunluğu ve eğimi ile birlikte insizal kenarın uzunluğunu belirleyecektir. Maksiler santral kesici diş için ortalama anatomik kuron uzunluğu değeri 10.4 ile 11.2 mm arasında değişmektedir. 1.1.3. Zenith noktaları: Klinik kronun en apikal noktaları olan zenith noktaları, kron konturlarının en yüksek seviyelerini belirler. Konumları kök formu anatomisi, mine-sement birleşimi ve gingivanın en fazla osseöz olduğu krete göre belirlenir. Zenith noktası genellikle tüm anterior dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alır. Lateral kesiciler zenith noktaları daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yer aldığından bu kuralın tek istisnasıdır. Zenith noktalarının konumları, diestemaların kapatılmasında veya dişlerin distal ya da meziyale devrilmiş konumlarının düzeltilmesinde önem kazanır. Ayrıca zenith noktaları dişlerin daha uzun veya gingival üçlüde incelen bir yapıda gösterilmesi gereken durumlarda zenith noktaları apikale de kaydırılabilir. 1.1.4. Gingival sağlık ve interdental embraşürler: Gingiva normalde soluk bir renktedir ve mine- sement birleşimine kadar uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirir.(4) Sağlıklı interdental papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. İnterdental papillalar komşu dişlerin dişeti kenarında piramid şekilli bir oluşum meydana getirmelidir.(9) Sağlıklı dişeti seviyesi altındaki alveolar kemiğin konumuyla ilgilidir. Protetik tedaviye başlamak için gingival dokuların sağlığı yeterli düzeye ulaşıncaya kadar beklenmelidir. Estetik uyum ancak
sağlıklı bir dentogingival bütünlük mevcut olduğunda elde edilebilir. Gingivanın girintili yapısının kaybolmasına sebep olan bazı iatrojenik faktörler de söz konusu olabilir. Zihnin yatay bir çizgiyi algılaması için basit bir göz hareketi gerekli iken dalgalı bir çizginin algılanmasında yukarı ve aşağı yönde okuler hareket gerekir(10), bu da estetik bir görünüm için gerekli olan karakteristik özelliklerin farkına varılması için zaman bırakmayabilir.(10) 1.1.5. Gingival seviyeler ve uyum: Gingival çizgi iki kaninin, insizal kenarı üzerinden geçen bir teğet ile kanin çizgisine paralel olması gereken interpupiller çizgiye paralel seyreder. İnsizal kenarların alt dudak çizgisi ile bağlantılı olarak uygun konumu ve kurvatürü, üst çene dişlerinin tespit edilen uygun uzunluğu ile birlikte gingival çizginin doğru dikey pozisyonunu verir.(11) Gingivanın en insizal yönde konumlanmış kısmı, molar, premolar, kanin göre gittikçe daha servikale doğru konumlanan maksiller santral kesici dişler arasındaki papillanın ucudur. Zenith noktaları ile papilla ucu arasındaki üçgenin meydana getirdiği gingival bölümün genişliği ve yüksekliği denk gelen gingival morfolojiye bağlı olarak az veya çok girintili bir gingivayı meydana getirir. Estetik olmayan görünümü düzeltmek için estetiği bozan gingival ve kemik dokusunun uzaklaştırılması ve yeni kök yüzeyi örtme teknikleri geliştirilmiştir. Konuyla ilgili olarak 1980lerin başlarından bu yana periodontoloji uzmanlık dalında çalışmalar yapılmaktadır. 1.1.6. Diş aksı: Estetik bir gülüş için maksiler anterior dişlerin uzun aksları mediale eğimli olarak yerleştirilmelidir. Böylelikle dişler orta hattan posterior bölgeye doğru gözlemlendiğinde alt dudak ile çerçevelenen uyumlu bir gülüş yaratılır.
1.1.7. İnter temas alanları ve noktaları: İki komşu dişin birbirine temas eder göründüğü geniş alan inter temas alanı olarak ifade edilir. Temas alanının en insizal noktası temas noktası olarak adlandırılır. Anterior dişler arasındaki ilişkiyi ortaya koyan 50-40-30 kuralının maksiler santral kesici dişlerin uzunluğunun %50 sinde geçerli olduğu ve ideal bağlayıcı alanı olarak tanımlandığını ortaya koymaktadır. Lateral yönden bakıldığında maksiler kanin ile lateral kesici dişler arasındaki temas alanı santral dişlerin uzunluğunun yaklaşık %30 u kadar olmalıdır.(12) Dişlerin uzun olduğu vakalarda embraşürler mümkün olduğunca dar hazırlanmalıdır. Böylece kesici dişlerin daha geniş ve daha kısa algılanması sağlanmış olur.(13) 1.1.8. İnsizal embraşürler: Bir gülüş veya konuşma anında dental arklar ayrıldığında, alt ve üst çene dişlerinin kesici kenarları arasında anterior bölgede koyu bir alan izlenebilir. Bu negatif boşluk, insizal embraşürlerin görüntüsünü daha da belirginleştirecek şekilde dişler ile kontrast meydana getirir. Embraşürler uzunluk, genişlik ve insizal algılamasını da etkileyebilir. İnsizal kenarın şeklindeki değişiklik, azalmış veya artmış genişlik illüzyonunu değiştirebilir. Eğer mezioinsizal veya distoinsizal köşeler olması gerektiğinden daha yuvarlak ise, dişler olduğundan daha uzun algılanacaktır.(13) Dişlerin belirgin insizal boşluklar ile dizilmesi sonucu anterior bölüm daha dar görünürken, interdental boşlukların olmadığı bir insizal dizimde düz biz çizgi ortaya çıkacak ve anterior bölgenin belirgin bir şekilde geniş görünmesine yol açacaktır.(10) 1.1.9. Altın oran: Dişhekimliğinde altın oran terimi, diş dizisinin orantıları ile ilgili bir matematik teorisidir. Maksiler dişlerin frontal açıdan düzenlenmesinde baskınlık ve orantının saptanması için tek matematiksel araç olarak kabul görmektedir.(14) Lombardi, bu denklemi gerçek anlamda dişhekimliğinde uygulayan
ilk kişi olmuştur ve Levin görsel algılama prensiplerini ve dental estetiğe uygulanmalarını geliştirmiştir.(14) Belirli oranların diğerlerinden daha fazla kabul gördüğü ve güzelliğin bu orantılar ile denk hale getirildiği görülmüştür.(12) Bir dereceye kadar, bu oranlar tanımlanabilir, öğretilebilir ve dişhekiminin sanatsal planı için temel olarak kullanılabilir. Bu kurala göre her anterior dişin genişliği komşu anterior dişin boyutunun yaklaşık %60 ı kadar ise estetik açıdan tatmin edici bir sonuç ortaya çıkar. Dişler arasında orantısal bir ilişki oluşturmak başarı açısından tek başına yeterli değildir. Diş boyutları ile yüz arasında düzgün bir orantı yaratılması gerekir.(15) Lateral kesici dişlerin distal yüzeyi ark üzerinde rotasyondan dolayı daha az görünür biçimdedir. Ancak diş dizisinde en baskın diş olan maksiler santral diş tam olarak görünürler. Bu orantılar dişlerin tam boyutlarına göre değil anterior yönden bakıldığında algılanan boyutlarına göre oluşturulmalıdır.(resim1,2,3,4)(16) Yüzde altın oran (golden proportion) örnekleri: 1. Üst çene ön iki keser dişin enlerinin toplamının boylarına oranı, 2. Yüzün boyu / Yüzün genişliği, 3. Dudak- kaşların birleşim yeri arası / Burun boyu, 4. Yüzün boyu / Çene ucu-kaşların birleşim yeri arası, 5. Ağız boyu / Burun genişliği, 6. Burun genişliği / Burun delikleri arası, 7. Göz bebekleri arası / Kaşlar ara
Resim 1 Resim 2 Resim 3 Resim 4 1.2. Diş karakterleri Diş konturlaması ve renk manipülasyonu, iyi bir estetik görünüşün elde edilmesinde kullanılan optik uygulamalardır. Diş konturlaması doğal girintiler, açılar, insizal veya gingival eğimler ve insizal kenarların manipülasyonu ile gerçekleştirilirken, renk manipülasyonu belirli diş yüzeylerinde, doğal konumlarda, gingival eğimlerde ve interdental bölgelerde uygulanır. 1.2.1. Simetri ve denge: Simetri bir merkez ekseninin her iki tarafında gözlenebilen birkaç elemanın birbirlerine göre ahenkli bir şekilde düzenlenmesidir şeklinde tarif edilebilir.(17) Denge, birbirlerine zıt kuvvetlerin tam olarak ayarlanması ile elde edilen sabitleyici sonuç olarak tanımlanabilir.(18) 1.3. Gülüş çizgisi 1.3.1. Gülüş : Yüz ifadeleri, daha az belirgin el ve vücut hareketleri ile birlikte sözlü olmayan iletişimin bir parçasıdır. Yüz özelliklerimizin en canlı ve belirgin olanı gülüşümüzdür. Bir insanın yüzünün güzelliği hoş bir gülüş ile daha da artar. Gülüş bireyin kişilik özelliklerini ve üstün yönlerini yansıtır.(19) Genç bir gülüş bireyin kendisini genç hissetmesini ve kendine olan güvenini yükseltir. Kültürel
açıdan, açık renkli dişler ile birlikte güzel bir gülüş, gençlik ve dinamizm ile aynı anlam ifade etmektedir. Genç bir gülüşte maksiler anterior dişler mandibuler anterior dişlerden daha fazla görünür. (17) Temel dental ve fasiyal bileşenler estetik prensiplere uygun olduğunda, gülüş güzel olarak algılanır ve hastanın morfo-fizyolojik profili içerisine iyi bir entegrasyon duygusal bir psikolojik reaksiyon yaratır.(19) Gülerken üst dudak gingivanın uç noktası ile kesişerek santral kesici dişleri gösterdiğinde ve gingivayı daha az fark edilir bıraktığında dişler tamamen görülürler.(20) Dişler birinci molar dişe kadar ve maksiller anterior insizal eğim alt dudağa paralel olacak şekilde sergilenmelidir. Sıcaklık, sakinlik ve canayakınlık gibi kişisel özellikleri, gülüşü çekici hale getiren etkinin büyük öneme sahip parçalarıdır.(19) Bir gülüşün etkisi sadece dişler ile değil, aynı zamanda okluzal ve mühendislik konularıyla belirlenir. 1.3.2. Dudaklar: Gülerken ve konuşurken görünen dişler, dudaklar tarafından çerçevelenmiştir.(16) Üst dudak ile karşılaştırıldığında alt dudak daha geniş, dolgun, uzun ve elastik olma eğilimindedir. Dudak protruzyonu ve retruzyonunun derecesi ve yüz profili üzerindeki etkisi önemlidir.(21) Klinik olarak en sık yapılan hatalardan biri, insizal kenarın konumunun hasta koltukta uzanırken değerlendirilmesidir. Bu, özellikle dudak kaslarının tonusunun azaldığı yaşlı hastalarla çalışırken çok önemlidir. Bu konuda hata yapmamak için hasta ayakları yere basar durumda, hekime dönük ve dik olarak oturmalı, başı ufuk çizgisine dik olmalıdır. 1.3.3. Dudak çizgileri: Üst ve alt dudaklar hoş bir gülüşe etki ederler. dilin dişlere yaptığı basınç ile yanak kasları ve dudakların kompanse edici işlevleri arasında fonksiyonel bir ilişki söz konusudur. Bu denge doğal dişlerin konumunu
belirler. Dinamik ağız hareketleri dişlerin desteklenmesi ile oluşur. İstirahat halinde diş postürü ise, dişler ve alveol kemiğinden bağımsız olarak gelişir. Dudakların istirahat konumunda veya aktif durumdaki hacmi, şekil ve uzunluğu dişlerin değerlendirilmesinde önemli unsurladır.(21) Üst dudak çizgisi maksiller anterior dişler ve dişetinin görünümü ile belirgin bir şekilde ilişkilidir. Dudak çizgisinin uzunluğu ve kurvatürü hastanın yaşına ve yüz anatomisine göre değişkenlik gösterebilir. Maksiller ve mandibuler dişlerin insizal kenarları bu çizgi ile yakından ilişkilidir. İnterpupiller ve okluzal düzlemler ile aynı seviyede, dudak çizgilerinin yatay olarak düzgün bir biçimde uzanmakta olduğunu belli eden, ağız köşelerine paralel bir çizgi mevcuttur. Herhangi bir restoratif işleme başlamadan önce dudakların konumu değerlendirilmelidir. Orta ve yüksek dudak çizgisine sahip hastalarda dişetinin göründüğü durumda olduğu gibi hoş olmayan bir gingival görünüm ya da farklı gingival asimetriler mevcutsa ortodontik, periodontal ve/veya ortognatik cerrahi gibi tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Değişiklik sadece koşullar izin verdiğinde ve hastanın estetik talepleri doğrultusunda yapılmalıdır. Porselen laminate veneerler estetik biçimde tasarlanmış olsa bile gingival asimetriler sonucu etkileyecektir. Başlangıçta mevcut olan gülme hattı dikkatli bir biçimde değerlendirmelidir ki hataların önüne geçilebilsin. 1.3.4. Gülme hattı: Üst dudağın alt kenarı dişlerin görünürlüğünü sınırlandıran gülme çizgisini oluşturur. Bu çizgi aynı zamanda alt dudağın iç sınırının kurvatürünü izleyen maksiller anterior dişlerin kenarlarını da takip eder. Ağız köşeleri interpupiller çizgiye ve okluzal düzleme paralel olduğunda ve kanin dişlerin uçları hafifçe alt dudağa değdiğinde hoş bir gülüş elde edilir. (19)
2. BÖLÜM 2.1. Porselen Laminate Veneerlerin Endikasyonları 1- Çeşitli nedenlere bağlı diş renklenmelerinde, 2- Ön grup dişlerdeki diestemaların kapatılmasında, 3- Çeşitli tipteki mine hipoplazisi ve malformasyonlarında, 4- Dişlerin labial yüzlerindeki sağlıksız ve estetik olmayan restorasyonların varlığında, 5- Tutuculuk için yeterli miktarda mine dokusuna sahip, erozyona uğramış dişlerde, 6- Lateral kesicilerin agenezisinde: Kaninin kronal formu lateral dişi taklit edecek şekilde porselen laminatelerle değiştirilebilir. 7- Kısmen rotasyona ve malpozisyona uğramış dişlerin düzeltilmesinde, 8- Pulpanın geniş olduğu dişlerde geri dönüşümü olmayan hasarlar oluşturmadan dişlerin kronlarla restore edilmesinin zor olduğu durumlarda, 9- Klinik kron boyu kısa dişlerin uzatılmasında endikedirler.(22,23,24) 2.2.Porselen Laminate Veneerlerın Kontrendikasyonları 1- Bruksizm ve diş sıkma gibi parafonksiyonel alışkanlığı olan kişilerde, 2- Çürük insidansı yüksek ve oral hijyeni kötü olan kişilerde, 3- Yeterli mine desteği olmayan dişlerde: Hem porselen laminate veneerin diş yüzeyini örtmesi hem de yeterli adezyonun sağlanması için yeterli miktarda mine mevcut olmalıdır. 4- Class III malokluzyon ve başa baş kapanışın olduğu vakalarda, 5- Aşırı çapraşıklığa ve rotasyona sahip dişlerde, 6- Boks, güreş gibi kontakt sporlarla uğraşan kişilerde,
7- Sürmesi tamamlanmamış daimi dişlerde, 8- Süt dişleri ve aşırı fluorozisli dişlerde asitle pürüzlendirme işlemi etkili yapılamayacağından porselen laminate veneerler kontrendikedir.22,25,26) 2.3. Porselen Laminate Veneerlerin Avantajları 1-Az miktarda preparasyon gerektirmeleri, 2-Renklerinin stabil kalması, 3-Pürüzlendirildiklerinde mineye bağlantılarının oldukça güçlü olması, 4-Yapıştırıldıklarında gerilme ve makaslama kuvvetlerine dirençli olmaları, 5-Mükemmel estetik sağlamaları, 6-Sıvı absorbsiyonuna karşı dirençli olmaları, 7-Preparasyon sürelerinin kısa olması, 8-Kompozitlere göre abrazyona karşı dirençlerinin yüksek olması, 9-Sağlam, renkleri bozulmayan ve dayanıklı malzemelerden üretilmeleri, 10- Dişlere hiç bir müdahalede bulunmadan önce dişte oluşturulacak değişikliğin gösterilebilmesi,(2,22,27) 2.4. Porselen Laminate Veneerlerin Dezavantajları 1. Tamir zorluğu, 2. Yapıştırıldıktan sonra renginin değiştirilmesinin zor olması, 3. Yapımının zaman alıcı olması, 4. Yapıştırılmadan önce oldukça kırılgan olmaları,
5. Maliyetinin yüksek olması, 6. Provalar esnasında diş üzerinde uygun konumda tutulma zorluğu, 7. Glaze bozulduğunda kompozite göre tekrar cilalanmasının zor olması,(22,28) 3.BÖLÜM 3.1. Seramik laminate veneerlerin klinik aşamaları 3.1.1. Estetik ön konturlama Eğer diş hekimi dişlerin nerelerinin nasıl düzeltileceğini algılayamıyorsa yapılacak ilk şey diagnostik mum modelajın üzerinde bir silikon indeks hazırlamaktır. Bu özel indeksi dişlerin üzerine yerleştirerek fasiyal, protruzyon ve aksiyal eğim bozukluğu ile ahengi bozan diş ve dişler saptanabilir. (Resim 5) Bundan sonra hekim önde konumlanmış bölgeleri, silikon indeksi rahat oturtabilene denk düzeltilir. Böylece porselen laminate veneerlerin fasiyal limitleri esas preparasyona başlamadan belirlenmiş olur. Ayrıca teknisyen, diagnostik mum modelaj üzerinde şeffaf plaktan ayrı bir indeks daha hazırlar.(79) Resim 5: Mum modelajın geçici veneer yapılıyor gibi ağza uygulanması(79)
3.1.2. Estetik ön değerlendirme geçicisi Teknisyenin diagnostik mum modelaj üzerinde önceden hazırlamış olduğu şeffaf indeks içine geçici restorasyon yapımında kullanılan akışkan kompozit malzemesi doldurulur ve dişlerin üzerine yerleştirip ışıkla polimerize edilir. Kompozit polimerize olduktan sonra indeks uzaklaştırılır. Bu şekilde kompozitten yapılmış estetik ön değerlendirme geçicisi adını verdiğimiz geçici restorasyon elde edilir. Estetik ön değerlendirme geçicisi yardımıyla, fonetik, gülüş hattı, dudak estetiği ve diğer özellikler incelenip işlem sonrasındaki sonucun nasıl olacağı bir kez daha kontrol edilebilir, gerekirse küçük düzeltmeler yapılabilir. Estetik ön değerlendirme geçicisi, sonuç restorasyonun konturlarını belirlediğinden dişlerin preparasyonunda çok önemli bir yere sahiptir. Estetik ön değerlendirme geçicisinin fasiyal kalınlığı ve derinlik kontrollü frezlerin kullanılması, gereken facial kesim miktarını gösterecektir.(resim 6,7) Bu uygulamayla, hem minimal invaziv diş preparasyonu yapılmış olur, hem de teknisyenin layering teknik ile natural görünümlü restorasyon hazırlaması için yeterli alan hazırlanmış olur.(79) Estetik ön değerlendirme geçicisinin kullanılması sadece fasiyal yüz preparasyonuyla sınırlı olmayıp insizal uzunluk ve insizal kenardan yapılacak kesim miktarının belirlenmesi için de estetik ön değerlendirme geçicisi kullanılabilir.
Resim 6,7: İnsizal ve fasiyal yüzde yapılacak kesim derinliğinin belirlenmesi(79) Preparasyon yapılmasının nedenleri 1. Kullanılacak restoratif materyal için yer sağlamak, 2. Restoratif materyalin simantasyonunda kullanılacak bonding ve opak için yer sağlamak, 3. Gingival marjinde oluşacak aşırı konturu önlemek, 4. İnterproksimal sınırı gizlemek, 5. Laminate veneerıin simantasyonu sırasında diş ile uyumunu kolaylaştırmak, 6. Restorasyon bitiminde oluşabilecek konveksliği önlemek, 7. Diş-laminate veneer arasındaki bağlanma stresini azaltmak, 8. Laminate veneerlerin yerlerine oturtulması için rehber oluşturmak,(22,33,34)
Porselen laminate veneerların preparasyonunda şu kriterlere dikkat edilmelidir 1. Diş yüzeyinde maksimum bağlanma potansiyeline izin verecek miktarda mine bırakılmalıdır. 2. Preparasyon sınırları aşırı uzatma yapılmaması ve konturlamanın normal seviyelerde tutulabilmesi için kesin olmalıdır. 3. Tedavinin istenen amaca ulaşılabilmesi için preparasyon derinliği yeterli olmalıdır. Koyu renklenmiş bir dişin rengini bloke etmek için daha fazla preparasyon yapılması gereklidir.(29) 4. Linguale konumlanmış dişlerde preparasyon yapılmadan yeterince estetik bir diş pozisyonu sağlanabilir. 5. Preparasyon hastanın yaşına bağlı olarak dişin pulpasının labial yüze olan yakınlığı dikkate alınarak yapılmalıdır.(30,31) 3.2. Preparasyon prensipleri 1. Fasiyal yüzeyin hazırlanması 2. Gingival sonlanmanın hazırlanması 3. Proksimal alanların hazırlanması 4. İnsizal kenarların hazırlanması 3.2.1. Fasiyal Preparasyon Derinlik kontrollü frez yardımıyla açılan yatay oluklarla istenilen derinliğe ulaşıldıktan sonra estetik ön değerlendirme geçicisinin kalan kısmı çıkarılır.(resim 8) Fasiyal preparasyon sırasında dikkat edilmesi gereken önemli nokta dişin doğal dış bükeyliğine uyumlu olmasıdır. Aksi taktirde, ya preparasyon miktarı az olacağından insizal kısım fazla labialde konumlanır ya da bir düzlemde fazla
preparasyon yapılacağından pulpaya yaklaşılmış olacaktır. Preparasyonun yeterli derinlikte olup olmadığını kontrol etmek için estetik ön değerlendirme geçicisi üzerinden hazırlanmış olan bir silikon indeks yardımıyla mümkün olmaktadır. Silikon indeks dilimlere ayrılarak farklı seviyelerdeki preparasyon derinlikleri gözlemlenebilir.(resim9,10) Resim8: Preparasyon derinliğini belirleyen LVS frezler(80) Resim9,10 (79)
3.2.2. Gingival Preparasyon Fasiyal preparasyon bitirildiğinde gingival preparasyona geçilir. Burada en önemli özellik restorasyon sınırlarının hasta tarafından temiz tutulabilecek ve hekim tarafından düzgün biçimde bitirilecek konumda hazırlanmasıdır. Restorasyon sınırları, mezyal ve distal proksimal bölgelere doğru dişeti konturunu mümkün olduğunca takip edeceği şekilde hazırlanmalıdır. Preparasyon sınırının subgingival hazırlanması tercih edilmelidir. Çünkü bu şekilde, dişetine zarar vermenin riskini azaltmanın yanı sıra servikal bölgelerde dentinin açığa çıkması engellenir ve net biçimde görülebilen sınırlarla hem ölçü alımı hem de simantasyon kolaylaşır.(11) Preparasyon sınırının konumlandırılması ne olursa olsun tüm dişeti kenarında 0.3mmlik bir champer ile bitirilmesine özen gösterilmelidir. Böylece servikal kısımda mine seviyesinde en uygun preparasyon yapılmış olur. Resim 11(79)
Gingival marjinde champer basamak hazırlarsak; - Bu bölgede porselen miktarının aşırı bir kavis oluşturmadan artması ve buna bağlı olarak porselen direncinin artması sağlanır. - Diş hekimi, gingival bitimi daha kolay kontrol edebilir ve uygun marjinal adaptasyon sağlanır. - Porselenin fırınlaması sırasında oluşan büzülme ve uyumsuzluklar net bir şekilde izlenebilir. - Restorasyonun doğru olarak yerleştirilip yerleştirilmediği daha kolay kontrol edilir. - Preparasyonun doğru yapılması ile mine prizmaları doğru sıralanmış biçimde açığa çıkarlar. Böylece bağlanma gücü artar.(2,22,27,32) 3.2.3.Proksimal Preparasyon Proksimal preparasyon planlarken amacın laminte kenarlarını görünür bölgenin ötesine taşımak ve yan dişlerle temas alanlarını korumak olduğu unutulmamalıdır.(1) Ancak diastema sebebiyle doğal temas zaten kaybedilmiş ise proksimal kontak daha linguale taşınabilir. Proksimal preparasyon yapılırken gingivoproksimal bölgeye özel özen gösterilmelidir. Yuvarlatılmış uçlu, uca doğru konikleşen bir fissür elmas frez dişin uzun ekseniyle yaklaşık 60 derece açı ile tutulmalı ve hem mezyal hem distalden gingival preparasyonu takip etmelidir. Gingivoproksimal basamağın şekli proksimalden bakıldığında dirsek şeklinde olmalıdır.(resim 12) Gingivoproksimal preparasyon tamamlanınca yine aynı frez dikey yönde dikleştirilerek preparasyon gingival preparasyon hizasından devam ettirilir. Normal
koşullar altında fazla renk değişimi yapılmayacaksa preparasyon temas alanının 0.25mm fasiyalinde bitirilmelidir. Proksimal preparasyonun 4 temel amacı vardır: 1. Tutuculuğu artırmak, 2. Porselen kenar kalınlığını artırarak kırılmayı önlemek, 3. Simantasyon sırasında restorasyonun doğru konumlanabilmesi için rehber düzlem oluşturmak, 4. Diş ile restorasyon arasında renk farkı olduğu durumlarda birleşim çizgisini gizlemektir.(35,36) Resim 12: Aproksimalde yapılan preparasyon miktarının silikon indeks yardımıyla gözlemlenmesi(79) 3.2.4. İnsizal Preparasyon Porselen laminate veneer preparasyonunda dişin insizal kenarının da dahil edilip edilmemesi hala tartışma konusudur. Ancak porselen daha güçlü hale geldiği ve simantasyon sırasında uygun bir zemin oluşturduğundan dolayı preparasyona
insizal kenar da dahil edilmelidir. Porselen laminate veneerlerin estetik özellikleri de bu tip preparasyon yoluyla teknisyen tarafından daha rahat hazırlanıp kontrol edilebilir. Buna karşılık preparasyonun palatinale uzatmanın neden olduğu veneerlaerin üzerinde biriken maksimum gerilme kuvveti, koheziv kırılma riskini artırmaktadır. Bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih edilmesi gereken preperasyon tipi pencere tipi olmalıdır. (Resim13) Resim 13 İnsizalde yapılan preparasyon miktarının incelenmesi(79) 4 çeşit insizal kenar preparasyonu vardır 3.2.4.1. Mine içi pencere : Zarar görmemiş insizal kenarı olan üst keser ve kanin dişlerde anterior rehberliği korumak için mine içinde pencere şeklinde preparasyon yapılabilir. Fakat pencere tipi bir preparasyon, istenen estetik sonucu elde etmediği gibi minenin desteksiz kalmasına da yol açabilir. (Resim 14-a) 3.2.4.2. Feather tarzında preparasyon: Fasiyal yüzey preparasyonu insizal kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim yapılmaz veya palatinale geçilmez. Bir pencere veya mine içi kesim yapılır. Bu işleme intra enamel de denir. Bu preperasyonun avantajı restorasyon dişin devamı gibi doğal bir görüntüye sahip olmasıdır. Dezavantajı ise protruziv hareketler sırasında oluşan kuvvetlerle
restorasyonun kırılabilmesi, insizal kenarda gözlenen zayıf marjinal adaptasyon ve renk değişikliğidir.(resim 14-b) 3.2.4.3. İnsizal bevel tarzında preparasyon : İnsizal kenar preparasyona dahil edilmiştir. İnsizal kenar hafifçe kesilmiştir. Bu preparasyonun avantajı; insizal kenarda iyi bir estetik sağlanması seramiğin prova işlemlerinin ve veneer restorasyonun simantasyonunun kolay olmasıdır. Marjinal bölge protrüzyon hareketi dışında yıkıcı kuvvetlerin etkisinde kalmaz. Dezavantajı ise; daha fazla miktarda sağlıklı diş dokusu kaldırılmasıdır.(resim 14-c) 3.2.4.4. İnsizal overlap tarzında preparasyon: Preparasyon dişin palatinal yüzeyine kadar uzatılmıştır. Bu preparasyonun avantajı; bucco-insizal yönde yerleştirilmesi sadece buccal yüzde yapılmış bir preparasyona göre kolay olması ve palatinal yüzeyin korunması ayrıca kron boyunun uzatılması gereken vakalarda insizal overlap faydalı olacaktır. Çenenin her türlü hareketlerine ve yıkıcı kuvvetlere karşı daha dirençlidir. Dezavantajı ise; sağlıklı diş dokusunun daha fazla kesilmesi gerekmesidir. Dişlerin orijinal boylarının korunması gerektiği olgularda en az 1 mm kalınlığında preparasyon yapılmalıdır.(resim 14-d) Resim 14 İnsizal kenar preparasyon şekilleri(81)
Tüm yüzeylerdeki preparasyon tamamlandıktan sonra yapılacak son işlem az da olsa yüzeyi pürüzlendirmek ve kenarlarda oluşabilecek keskin kenarları ortadan kaldırmaktır. Böylelikle preparasyon sona ermiş ölçü alınıma hazır duruma gelmiştir. Tüm bu aşamalardan sonra geçici hazırlanması için dişlerin üzerine nokta şeklinde asit etch ve bonding uygulanması yapılmalıdır. Bu, yapılacak geçicinin tutuculuğunu artıracaktır. Teknisyen tarafından önceden hazırlanan şeffaf indeks içine geçici restorasyon malzemesinin doldurulması ve ağza yerleştirilmesiyle geçici restorasyon hazırlanmış olur. En son olarak, geçici restorasyonun kenarları diş etine zarar vermeyen bir tungsten frez yardımıyla düzeltilip cilalanır. 3.3. Mock-up yapımı Hastanın istekleri ve estetik gereksinimleri göz önüne alınarak dişlerin üzerine kompozit eklenerek yapılan deneme uygulamaları, sonucun nasıl olacağı konusunda bir fiske sahip olmak için harika bir yoldur. Vakanın zorluğuna bağlı olarak bu yöntemle tüm üst çene için yeni bir gülüş oluşturmak 15-20 dk. sürebilir. Dişler üzerinde preparasyon yapmadan direkt olarak uygulanan bu kompozit mock-up ile dişler uzatılabilir, öne alınabilir, hatta renk değiştirilebilir.(resim15,16) Resim 15,16: Lateral eksikliği sonucu orta hat kayması ve boşluğun kapatılıp kapatılamayacağının kompozit mock-up uygulamasıyla belirlenmesi(79)
3.4. Diagnostik mum modelaj hazırlanması Estetik sonuç kompozit uygulama sırasında hasta ağzında görülebilse de ağız içinden detayları ve fonksiyonu tam olarak analiz etmek zor olabilir. Dolayısıyla bu detayların ve fonksiyon sırasında olabilecek problemlerin belirlenmesinde diagnostik çalışma modelleri büyük öneme sahiptir. Veneerlerin mum modelajı kompozit mock-up üzerinden elde edilen silikon indeks yardımıyla şekillendirilir. Bu aşamada teknisyen yapılmak istenen restorasyonun mumdan bir kopyasını hazırlayacaktır(resim 17,18). Mum modelajın tasarımı ve hazırlanması son derece son derecede önemlidir çünkü konservatif preparasyon sınırları öncelikli olarak bu kriterlere dayanacaktır. Ayrıca geçici restorasyonlar da bu modelajdan hazırlanan şablona göre yapılacaktır. İnsizal uçların dış hatlarının model üzerine kaydedilmesi sayesinde yeterli porselen kalınlığı elde edilirken daha serbest bir estetik plan yapılabilir.(resim19,20) Resim 17: Modelin hazırlanması Resim 18: Mum modelaj (79)
Resim 19: Mum modelaj yapılan Resim 20: Şeffaf indeksin hazırlanması(79) modelden alınan ölçü ile tekrar model hazırlanması 4. BÖLÜM 4.1. Ölçü Seramik laminate veneer için önerilen teknik, sandwich tekniğidir. Çünkü çok hassas ve ayrıntıların net bir şekilde alınabildiği bir tekniktir. Esas ölçü alınmadan önce hastaya ışıkla aktive edilmiş, labial kenara kadar uzatılmış bireysel ölçü kaşığının uzatılması ölçüyü daha kolay alınmasını sağlayacaktır. Ölçü alınmadan önce diş yüzeyinin net, temiz ve kuru olmasına özen gösterilmelidir. Eğer marjinal kenarları dişetinin içine kadar uzanıyorsa dişeti
retraksiyonu yapılması ölçü maddesinin gingival sulkusa gitmesini sağlayacak böylece marjinlerin net çıkmasına yardımcı olacaktır. Eğer marjin sınırları dişeti üstünde bitirilmiş ise retraksiyon yapmaya gerek yoktur. Eğer retraksiyon ipi kullanılmazsa sonuçta elde edilen restorasyon biyolojik genişlik olarak gereğinden uzun olacak ve daha sonraki dönemlerde dişeti çekilmelerinin gözlenmesi kaçınılmaz bir sonuç olacaktır. Retraksiyon iplerinin yerleştirilmesiyle mine-sement sınırı ortaya çıkar, dişin profilden görünüşü değerlendirilebilir, dişin servikal kısmındaki mine kalınlığı belirlenebilir. Diş ipi, dişeti içine nazikçe yerleştirilmeli ve ağız ortamı pamuk peletlerle kurutulmalıdır. Ölçü maddesi ağızdan uzaklaştırıldığı zaman yıkanıp temizlenir ve tüm marjinlerin netliği dikkatlice izlenir. Alınan ölçünün netliği kadar ölçünün laboratuvara taşınma şekli, dökülme şekli, dökülme tekniği, dökülen alçının toz-likit oranı laboratuvar teknisyeninin kullanılan malzemenin özelliğini bilmesi sonuç restorasyonunu etkilemektedir. Karşıt çenenin ölçüsü irreversibl ölçü maddesi ile alınabilir. Daha sonra çeneler arası ilişkiler belirlenir ve face bow yardımı ile tam ayarlanabilir artikülatöre aktarılabilir. 4.1.1. Ölçü maddeleri 4.1.1.1. Kondansasyon silikonları: Ana maddesi polivinil siloksandır. Donma süreleri 6-8 dakikadır. Baz ve katalizörleri iki ayrı tiptedir karıştırıldıklarında yan ürün olarak açığa çıkan etil alkol ölçünün büzülmesine yol açar. Bu tür ölçü maddelerinde büzülme fazladır. Bu nedenle boyutsal stabiliteleri iyi değildir ölçü alındıktan hemen sonra dökülmeleri gerekmektedir. Raf ömrü 1 yıl kadardır ve laminate gibi hassas çalışmalar için çok uygun değillerdir.
4.1.1.2. İlave silikonlar: Genel olarak polivinil siloksan olarak adlandırılırlar. Porselen laminate veneerde en sık kullanılan ölçü maddesidir. İlave reaksiyonuyla polimerize olması ve yan ürün çıkarmaması nedeniyle stabiliteleri iyi olmaz. Bu, ürünün kondanse silikonlara göre daha çok tercih edilmesine sebep olur. Her iki silikon ölçü maddeleri de hidrofobiktir. Vizkozitelerine göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olmak üzere dörde ayrılır. Yaygın olarak kullanılmaktadır. İki ayrı pat şeklinde olup elle karıştırılıp kullanılan ticari ürünler olduğu gibi otomatik karıştırıcılar ile birlikte kullanılan tiplerde mevcuttur. 4.1.1.3. Polisülfit: Silikon ölçü maddelerinde olduğu gibi baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halinde piyasaya sürülürler. Sertleştikten sonra polimerizasyon bir süre daha devam eder. Bu materyaller de vizkozitelerine göre light body, regular body ve heavy body olmak üzere sınıflandırılırlar. 4.1.1.4. Polieter: Son olarak piyasaya çıkan elastomerik ölçü maddesi budur. Mükemmel bir boyutsal stabiliteye sahiptir. Suya karşı afiniteleri vardır bu yüzden nemli ortamda saklanmamaları gerekmektedir. Ölçü birden fazla dökülebilir, çalışma süresi kısa ve pahalı bir maddedir. Özellikle otomatik cihaz ile karıştırılan türleri lamina, inley, onley ve kron gibi tüm seramik çalışmalarda tavsiye edilmektedir. Yüzey özelliği ve ölçü netliği açısından ilave silikonlar ve polieter esaslı ölçü maddeleri en çok tercih edilendir. C tipi silikon elastomerik maddeler ıslatma yöntemi kullanılarak standart çelik kaşıklarla ölçü alınabilir. Oto-mix yöntemi kullanılarak A tipi silikon elastomerik maddeleri ve bireysel kaşıklarla alınmış ölçüler tercih edilmektedir.
5. BÖLÜM 5.1. Renk seçimi Seramik veneer laminate restorasyonun renk seçimi metal destekli seramik restorasyonların renk seçiminden daha karmaşık bir yapıya sahiptir. Çünkü sonuç restorasyonun rengini etkileyen birçok faktör vardır. Bunlar arasında dişin rengi, dişler üzerindeki restorasyonların varlığı, kayıp diş miktarı, laminatelerin kalınlığı, opasite ve kroma yoğunluğu, die spacer kalınlığı, yapıştırıcı simanların renk çeşitliliği ve siman kalınlığı vardır. Bu faktörler kendi içinde modifiye edilerek başarılı sonuçlar ortaya çıkarılabilir.(37,38,39) Restorasyonun sonuç rengini translusent ve opak kullanım miktarı belirler. Çekirdek yapının opasite miktarı aşırı lekelenmelerin maskelenmesinde oldukça önemlidir. Arzulanan rengi elde etmek için opak ve translusent miktarlarını kombine ederek kullanmak gerekse de opasitenin miktarı sınırlıdır. Bu oranlar %15 opak miktarına karşın %85 translusent miktarıdır fakat bu orana her zaman uymak mümkün değildir.(37) Aşırı renklenmelere sahip kişilerde insizal ve orta üçlüdeki koyu rengi maskelemek, gingival üçlüdeki rengi maskelemekten daha kolaydır. Simantasyondan önce bu bölgelerin kontrolü dikkatlice yapılmalıdır.(40) Dişlerde var olan kötü renklenmeyi maskelemek için hazırlanan laminate restorasyonda, kompozit rezin yapıştırma maddesi de bir opasite sağlar. Ancak opaklamayı seramiğin kendisinde yapmak çok daha etkilidir.
Koyu renkleri opaklama için birkaç işlem vardır. Bazı durumlarda opak toz kullanılır. Bu klasik bir şekilde ince tabaka opak seramik olacak şekilde uygulanır ve üzerine diş formu hazırlanır. Bu işlem az yer olduğunda zordur. Sistem yaklaşık 1.2mm kalınlığında laminate gerektirir. Bu ya fazla diş kesimi ya da fazla konturlama ile sağlanır. Fazla konturlama mümkün değilse 1mm den fazla diş kesimi yapmak gerekir. Yalnız burada unutulmaması gereken nokta, frezlerle dişin kesimi arttıkça alttan daha koyu renk çıkmaya başlar. Genellikle dentin renklenmiştir ve hatta mine bunu bir miktar maskelemektedir. Ayrıca bir problem de mine uzaklaştırıldıkça dentin tübüllerinin ortaya çıkması ve örtücülüğü sağlayacak çok az bir minenin kalmasıdır. Bu durum laminate yapımı için kontrendike olabilir. Yapılan restorasyona servikal ve insizal efektler verilmelidir.(41) Sonuç restorasyonundan beklenen, ince yapıda olan marjinlerde doğal bir görünüm elde etmektir. Diş yapısı üzerine uygulanan veneer restorasyon, irisin üzerine uygulanan kontakt lensin verdiği etkiyi verebilmelidir. Kontakt lens etkisini sağlayabilmek için restorasyon ve dişin birleşim hattı olabildiğince azaltılmalıdır. Restorasyonun sinerjik özelliğinden yararlanabilmek için de dişin optik özelliği, seramiğin rengi ve opasitesi, yapıştırıcı kompozitin rengi ve tipi, seramik veneer kalınlığı birbiri içinde dengeli olarak ayarlanabilmelidir. Restorasyonda optimum rengi ayarlayabilmek için seramiğin yapımı ve kullanılan kompozitin doğru seçilmesi gerekmektedir.(resim21)
Resim 21 Rengin değerlendirilmesi yapılırken L,A,P olarak adlandırılan üç koordinatlı renk sistemi kullanılır. L, objenin parlaklık rengi A, kırmızı ve yeşil askların kromatik değeri B, yeşil ve mavi aksların kromatik değeri(39) Hastaya preparasyon işlemi yapılmadan önce belli bir renk tespiti yapılabilir. Preperasyon bittikten sonra dişler, mevcut olan kan ve tükürük gibi artıklardan temizlenmelidir. Dişler üzerinde var olan restorasyonlar alttan yansıma yapacak konumda ise, ya tamamen kaldırılır ya da o bölgeler tespit edilerek, teknisyenden tespit edilen bölgeye opak sürmesi istenir. Renk tespiti yapılacak olan dişin ıslak olması daha avantajlıdır çünkü minimal kurutma halinde bile dişin rengi değişebilir. Renk seçimi sırasında hata meydana gelmişse neden olabilecek bazı faktörler vardır. Bunlar; gözlemciden, renk seçimi yapılan ortamdaki çeşitli faktörlerden, kullanılan renk skalasından, yetersiz teknolojiden ve dişhekimi ile teknisyen arasındaki iletişim bozukluğundan kaynaklanabilir.
Renk skalasındaki her renk sadece hue, value ve kromayı yansıtır. Dişin doğal yapısını tam olarak hiçbir skala yansıtamaz.(42) Renk seçiminde dikkat edilmesi gereken bazı önemli kurallar şöyle sıralanabilir: 1.Renk tespiti kullanılacak seramiğin kendine özel renk skalası ile güneş ışığı veya full spektrum ışığında yapılmalıdır. Böylece tek ışık kaynağında seçilen renkte oluşan metamarizm etkisi kapatılmş olur. Renk seçiminin öğle saatleri arasında yapılmasına dikkat etmek gerekir. 2. Rengi alınacak diş ve komşu dişlerdeki mevcut artıklar ve renklenmeler giderilmelidir. Renk tayininde komşu ve antagonist dişleri de dikkate almak gerekir. 3.Renk skalası, hastanın rengi belirlenecek dişi ile aynı seviyede ve pozisyonda tutulması gerekir. 4.Value değerlerini tam algılayabilmek için gözleri hafifçe kısmak gerekir. 5.Rengin tespiti 5-6 sn içinde yapılmalı, bu süre içinde karar verilememişse bir süre bekledikten ve mavi bir cisme baktıktan sonra işleme devam edilmelidir. 6.Bitmiş restorasyon ağza yerleştirildiğinde alttaki doğal dişin renk yansımasını engellemek için kesimden sonra dentin rengini belirleyici olarak stumpf skalası kullanılmalıdır. Alınan renk güdük rengi olarak kullanılarak laboratuvarda veneer restorasyonun son rengi görülebilir. 7.Genellikle maksiller kesiciler ve premolarlar aynı renk tonuna sahiptir. Kanin iki ton koyu mandibular kesiciler ise bir ton açıktır. Renk tespiti bir şema ile ifade
edilirse şemada dişler dikey ve yatay çizgilerle karelere bölünerek her bir kare kodlanıp üzerine renk bulguları not edilebilir.(43) 6. BÖLÜM 6.1. Seramik laminate veneerlerin laboratuvar aşamaları 6.1.1. Materyal Porselen, dişhekimliğinde en estetik ve doku uyumu iyi olan bir materyal olarak uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Porselenlerin aşınmaya, renk değiştirmeye dirençleri mükemmeldir ve gingival dokular tarafından da tolere edilirler. Estetik kusuru bulunan dişlerin vestibül yüzeylerinin diş renginde materyallerle kaplanması olarak tanımlanan laminate veneerlerin geçmişi çok uzun seneler öncesine dayanır. İlk olarak Dr. Charles Pincus tarafından 1928 de aktörlere film çalışmalarında kullanmak üzere porselenden yapılmıştır. Günümüze kadar çeşitli estetik materyallerden yapılan laminate veneer kronlar günümüzde porselenle kompozit rezin arasında kimyasal bağ yapan ajanlarla birlikte dişlere güvenle yapıştırılabilmektedir. Günümüzde kabul edilebilir porselen laminate veneer yapım yöntemini ilk olarak 1983 yılında platin foli yöntemi ile Horn uygulamıştır. Daha sonraki yıllarda ise Calamia, porselen revertmanı üzerinde yapmıştır. 1985 yılında ise Hobo ve Iwata tarafından dökülebilir apatitten laminate veneer yapılmıştır.(82) 6.1.2. Laminate veneer yapım teknikleri: 6.1.2.1. Platin foli üzerinde: Bu yöntemde tüm ağız ölçüsü alındıktan sonra veneerlenecek dişlerle birlikte tüm dişlere die çivisi yerleştirilir ve model elde edilir. Laminate veneer yapılacak dişler kaideden çıkarılır, dişlerin ayrılma işlemine kıl
testeresi ile gingival embraşürden başlayarak kontakt noktasına kadar gelinir. Kontakt noktalarını testerenin bozmaması için bu noktada dişler kırılarak birbirlerinden ayrılırlar. Uygun bir frez ile gingiva ve aproksimal kenardaki doku engelleri kaldırılır. Die'nin vestibül yüzeyinde kolay çalışma sağlamak amacı ile diş dışında kalan alçıların fazlası kaldırılır. Laminate venerlerin yapılacağı bölgede die'de çatlaklar var ise bunlar platin folinin çıkarılmasını kolaylaştırmak için mum ile doldurulur.(22,44,45) 0.001-0.0085 inç kalınlığındaki platin foli üçgen şeklinde kesilir. Üçgenin köşesi gingival kenara gelecek şekilde yerleştirilir ve bu kısımdan platin foli presel ile tutularak çıkarılır. Sırası ile aproksimal, gingival doku engelleri ve insizal kenar platin foli İle sarılmalıdır. Portakal ağacı çubuk kullanılarak platin folinin tam uyumu sağlanır. Platin folinin fazlalıkları gingival ve insizal kenarı hariç kesilir. Sonra seçilen renkte porselen bilinen yöntemlerle kondanse edilerek pişirilir. Bu yöntemin avantajı ilave getirmeden iyi bir yüzey elde edilebilmesidir. Dezavantajı ise; porselenin kompozit ile birleşme yüzeyi oldukça düz olarak bittiği için bu yüzeyin ek olarak pürüzlendirilmesi gerekecektir.(22,42) 6.1.2.2. Porselen revatmanının üzerinde yapılması: Bu yöntemde ya hastadan elde edilen ölçüye ya da hastanın modelinden elde edilen silikon esaslı ölçüye porselen revetmanı dökülür. Eğer modelden ölçü elde edilecekse labial yüzeydeki ya da embraşür alanındaki doku engelleri mum ile doldurulur, ölçü maddesinin kolay ayrılması için alçı model silikon yağı ile izole edilir. Modele uygun olarak seçilen disposible plastik kaşık sadece veneer yapılacak bölgelerin ölçüsünü alacak şekilde kesilir. Sertleşen revetman ölçüden çıkarıldıktan sonra degazing işlemini kolaylaştırmak için mümkün olduğunca boyutları küçültülür. Sonra ön ısıtma fırınında 540-650 C arasında 15-30 dakika bekletilir. Revetmanm
üretici firmanın önerileri doğrultusunda 1040-1066 derecede degazing işlemi yapılan revetman soğumaya bırakılır.(22,46,47,48) Porselen karışımının neminin, kuru porselen revetmanı tarafından emilmemesi gerekir. Bunun için birkaç yöntem vardır. Bunlar; porselenin uygulanacağı alana özel porselen astarının sürülmesi, porselenin daha sulu kıvamda hazırlanması ya da porselen revetmanın distile suda ya da özel sıvısında 4-5 dakika iyice su eminceye kadar bekletilmesidir. Bilinen usullerle pişirilen ve glaze uygulanan porselen, revetmanlarından frez ile temizlenir. Bu işlem porselenden almadan, minimal revetman kalıncaya kadar yapılır. Kalan revetman 60 Psi basınçla 20-50 µm çapındaki alüminyum oksit ile kumlanarak temizlenir daha sonra ultra sonik temizleyicide 3 dakika süre ile temizlenir. Porselen üzerindeki fazlalıklar bir lastik disk aracılığıyla modele yerleştirilmeden önce düzeltilmelidir. Eğer tüm ön bölge laminate veneer olarak yapılıyorsa bunların birbirinden ayrılma işi revetman üzerinde elmas separeler ile yapılmalıdır.(22) Alternatif yöntem olarak ise hasta ağzından ya da modelden alman ölçüye revetman dökülür. Revetman ölçüden çıkarıldıktan sonra ise kaidesine "V" şeklinde rehber oluklar açılır. Revetman izole edildikten sonra alçı dökülür. Alçı sertleştikten sonra ise alçıdan ayrılan revetman platin foli tekniğinde die hazırlanır gibi ayrı ayrı hazırlanır.(49) Revetman üzerinde yapılan porselen laminate veneerin avantajı; kalınlık 0.3mm. olarak kontrol edilebilir ve minimum diş kesimi ile iyi bir şekillendirme ve kenar uyumu sağlanabilir.(22,46,49,50) 6.1.2.3. Döküm sistemleri ile laminate veneer yapımı: İki ayrı döküm porselen laminate veneer sistemi vardır; dökülebilir seramik ve dökülebilir apatit.
İkisinin de sistemlerinin birbirine benzemesine karşın işlemleri ve materyalleri birbirinden farklıdır. Her iki sistemin de çalışma modeli ve mum örneklerinin hazırlanması bilinen yöntemlerle yapılır.(51) Her sistemde kendi ekipmanını kullanır, iki teknikte de tijlenerek revetmana alınan mum modeller düşük sıcaklıklarda eritilerek revetmandan uzaklaştırılır ve degazing işlemi yapılır. 800 dereceye kadar ısıtılan revetman porselen, 1360 C de dökülebilir porselen için, 1460 C de de dökülebilir apatit için dökülür. Döküm kitlesi soğuduktan sonra revetmanlarından temizlenir. Kalan revetmanlar 60Psi basınç altında 20-50 µm boyutunda aliminyum oksit tozu kullanılarak kaldırılır. İki yüzlü separeler İle tijlerinden kesilir. Gerekli düzeltmeleri yapılan laminate veneerlerin ağızda uyumları yapıldıktan sonra kristalizasyon için, dökülebilir apatit 870 C de 12 saat, dökülebilir seramik ise 1070 C de 6 saat tutulur. Ağızda tekrar kontrol edildikten sonra uygun efekt ve boyama işlemleri yapılarak glaze uygulanır.(22,52,53) Bu iki sistemde eğer laboratuvar işlemleri doğru olarak yapılırsa laminate veneer bitirildiğinde dişe iyi uyum sağlarlar. Bu iki döküm sistemi diğer porselenlerden daha az abrazivdir. Hidroksilapatit ile minenin yapısı birbirine benzerdir ve biyolojik uyumu iyidir. Ayrıca, dökülebilir apatitin termal genleşme kat sayısı mineye yakındır.(22,51,52,53) Dökülebilir porselenin dezavantajı ise efektlerin glaze ile birlikte yapılması nedeniyle ağız içinde aşınırsa boyanmamış porselen açığa çıkabilir. 6.1.2.4. CAD-CAM sistemi ile yapılan laminate veneer: Seramik laminate veneer yapımında alternatif metod olarak son yıllarda CAD-CAM sistemi
geliştirilmiştir. Bu teknikte 3 boyutlu minyatür ağız içi kamera, monitör, klavye ve üç eksenli elmas başlı bir tur cihazını kontrol eden bilgisayardan oluşur, Laminate veneer bu sistemde homojen bir seramik bloktan yontularak oluşturulur. (54,55) Bu teknikte prepare edilen diş yüzeyine ıslatıcı bir ajan ve ince bir tabaka ışık yansıtıcı toz uygulanır. Optik ölçü için boyutlu intra oral scanner kullanılır. Laminate veneerin sınırları çizici uç yardımı ile belirlenerek hafızaya alınır ve elmas kaplı diskler yardımı ile 4-6 dakikada laminate veneer bitirilir. Konturları ve şekli kontrol edilen laminate veneer, parlatılarak dişe yapıştırılır. Bu sistemin avantajı; tek seansta hastanın estetik problemlerinin giderilebilmesidir. (56,57) 7. BÖLÜM 7.1. Porselen Laminate Veneerin Provası Simantasyon yapılmadan önce, hazırlanan laminate veneerlerin dişe adapte olup olmadığına, komşu dişlerle veya diğer laminatelerle ilişkisine ve renginin uygun olup olmadığına dikkat edilmelidir.(60) Yapıştırıcı rezin kullanarak bitmiş restorasyonun renginde değişiklik yapmak için veneer uygun renkte bir pasta ile denenmelidir. Bu pasta ya yapıştırıcı ajanın kendisi ya da bazı üretici firmaların elde ettiği yapıştırıcı rezinle benzer görsel özelliklere sahip deneme pastaları olabilir. Yapıştırıcı rezin kullanılıyorsa, rezinin operasyon sırasında ışığa maruz kalmamasına dikkat edilmelidir. Deneme sonrası deneme pastası veneerden tamamen uzaklaştırılmalıdır. Bazı üretici firmaların ürettiği deneme pastaları suda çözünerek kolayca kaldırılabilmektedir. Resin esaslı deneme pastaları ise, organik çözücü kullanılarak kaldırılmalıdır.(58)