ATRİYAL FİBRİLASYON HASTA BİLGİLERİ Atriyal fibrilasyon en sık gözlenen sürekli ritm bozukluğudur. Türkiye de yapılan çalışmalarda elde edieln veriler ülkemizde de en az 60000 kişide bu hastalığın olduğunu göstermektedir. Atriyal fibrilasyon gerek hastalarda doğrudan yarattığı yakınmalar, gerekse yol açtığı kalp yetersizliği ve felç gibi diğer durumlar nedeniyle önemli bir sağlık problemidir. Kalbin Normal Ritmi Kalp 4 odacıktan oluşur. Kalbin üst tarafındaki odacıklar atriyumlar (kulakçıklar), alt tarafındaki odacıklar ise ventriküller (karıncıklar) olarak adlandırılır. Atriyumlar ile ventriküller arasında ve ventriküllerin çıkımında birer tane olmak üzere kalbin içinde 4 tane kapak vardır. Bu kapaklar tek yöne açılan kapılar gibi, kanın 4 odacıkta akışını sürekli kontrol ederler. Kalp odacıkları gevşeyerek, kendisine doğru yönelen kanı içinde toplar ve kasılarak bu kanı damarlar içine pompalar. Normal bir dolaşımda vücuttan toplanan kirli kan önce sağ atriyuma gelir. Buradan sağ ventriküle boşalır. Sağ atriyumun kasılması bu boşalmaya yardım eder. Sağ ventrikülün kasılmasıyla ise kan oksijenlenmek üzere akciğerlere gönderilir. Akciğer dolaşımını tamamlayan temiz kan sol atriyuma gelir ve buradan sol ventriküle boşalır. Sol atriyumun kasılması bu boşalmaya yardım eder. Son olarak sol ventrikülün kasılmasıyla da oksijenlenmiş kan vücuda pompalanır. Kalbin içinde yaygın bir sinir ağı şeklinde özel bir ileti sistemi mevcuttur. Kalp kasılması sağ atriyumun üst kısmında yer alan ve adına sinüs düğümü denen bir hücre grubunun çıkarttığı elektriksel uyarılar ile başlar. Buradaki hücreler, sürekli olarak uyarı üretirler ve kalbin kasılmasında önemli rol üstlenirler. Sinüs düğümünden çıkan uyarıların sıklığı vücudun ihtiyacı ile orantılı olarak artıp azalır. Yani egzersiz halindeki bir insanın kalbinin hızlı atmasının sebebi sinüs düğümündeki hücrelerin daha sık aralıklarla uyarı çıkartmasıdır. Sinüs düğümünden çıkan uyarılar her iki atriyuma yayılarak atriyumların kasılmasını sağlarlar. Bu sırada ventriküller gevşemiş durumdadır. Bu uyarılar sağ atriyum ile ventrikül bileşkesinde bulunan ve atriyoventriküler düğüm adı verilen bölgeye de ulaşırlar. Atriyoventriküler düğüm ve bunun devamındaki His demeti atriyumlar ile ventriküller arasındaki tek elektriksel bağlantıdır. Atriyoventriküler düğüme gelen uyarı burada bir süre bekletilir ve daha sonra ventriküle geçişine izin verilir. Daha sonra özelleşmiş ileti yolları ile her iki ventrikülde kasılma başlar. Atriyoventriküler düğümdeki bu gecikme, ventriküllerin, atriyumların kasılması sonlandıktan sonra ve ventriküllere doluş tamamlandıktan sonra kasılmasını sağlamaya yarar. Böylece kalp atışlarından maksimum etkinlik sağlanır. Ayrıca atriyoventriküler düğüm atriyumlardan belirli bir hızın üstünde gelen uyarıların ventriküllere geçişini engelleyerek bir filtre işlevi de üstlenir. Kalbin burada bahsedildiği gibi normal çalışmasına sinüs ritmi adı verilir.
Atriyal Fibrilasyon Nedir? Atriyal fibrilasyon tanım olarak atriyumların titreşimidir. Bu ritm bozukluğunda, atriyumların içinde aynı anda çok sayıda elektriksel aktivite farklı yönlere doğru hareket ederek tamamen düzensiz ve çok hızlı uyarılara neden olur. Bunun sonucunda atriyumların her noktasında çok hızlı ve düzensiz kasılmalar olur. Sonuç olarak atriyumlarda etkin bir kasılma yerine sadece etkisiz titreşimler meydana gelir. Bu durumda atriyoventriküler düğüm de bir uyarı bombardımanı altında kalmaktadır. Atriyal fibrilasyonda atriyoventriküler düğüme dakikada 400 ya da daha fazla sayıda uyarı gelir. Atriyoventriküler düğüm bunların önemli bir kısmının ventriküllere geçişini engeller ancak ventriküllere geçen uyarılar yine de hızlı ve tamamen düzensiz kalp atımlarına neden olur. Atriyal Fibrilasyon Kimlerde Görülür?
Atriyal fibrilasyon en sık tansiyon yüksekliği durumunda gözlenir. Ancak Türkiye de hala çok sık görülen romatizmaya bağlı kalp kapağı hastalarında da çok sık gözlenir. Atriyal fibrilasyon genellikle kalp hastalarında ve ileri yaşlarda gözlenen bir ritm bozukluğudur. Kalp hastalıkları dışında akciğer hastalıkları ve bazı hormonal bozukluklar da atriyal fibrilasyona yol açabilirler. Atriyal fibrilasyon, bazen tamamen sağlıklı bireylerde de olabilir. Atriyal fibrilasyona en sık neden olan hastalıklar şunlardır: Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon) Kalp kapağı hastalıkları Kalp yetersizliği Doğumsal kalp hastalıkları Akciğer iltihaplanmaları Diğer önemli akciğer hastalıkları ve akciğer kanseri Tiroid bezi bozuklukları Kalp akciğer ameliyatları sonrası Atriyal Fibrilasyonun Belirtileri Nelerdir? Hastalarda atriyal fibrilasyona ait yakınmalar çok büyük değişiklikler gösterir. Bazı hastalarda atriyal fibrilasyon sırasında hiçbir şikayet olmaz. Bu hastalarda tanı tesadüfen ya da uzun süren atriyal fibrilasyonun yol açtığı diğer hastalıkların saptanmasıyla konur. Aksine bazı hastalar ise atriyal fibrilasyonu çarpıntı şeklinde hissederler. Ayrıca nefes darlığı, göğüste sıkıntı hissi, yorgunluk, sersemlik hali ya da göğüs ağrısı gibi yakınmalar da olabilir. Atriyal Fibrilasyonun Farklı Tipleri Varmıdır? Atriyal fibrilasyon temel olarak 2 farklı şekilde gözlenir: 1. Aralıklı 2. Sürekli Aralıklı atriyal fibrilasyon ataklar halinde seyreder. Tamamen normal ritmde olan birinde aniden atriyal fibrilasyon gelişir. Bu durum belirli bir süre sonra kendiliğinden ya da tıbbi müdahalelerle sonlanır ya da sonlandırılır. Bu durumlarda atriyal fibrilasyonun aralıklı olduğundan bahsedilir. Bazen atriyal fibrilasyonlu hastalarda bu ritm kendiliğinden sonlanmaz ve tıbbi müdahalelerle sonlandırılamaz. Ya da bazı durumlarda sinüs ritmi tüm çabalara rağmen kalıcı olarak sağlanamaz. Bu gibi durumlarda hasta hayatını atriyal fibrilasyon ritminde devam ettirir. Bu hastalar
hayatlarının geri kalan kısmında hiç normal ritme dönmezler ve atriyal fibrilasyon kalıcı olarak devam eder. Her iki tip atriyal fibrilasyonun vücuttaki etkileri, hastaya hissettirdikleri ve tedavi prensipleri arasında bazı farklar vardır ancak atriyal fibrilasyon için genel olarak verilen bilgiler her iki tip için de söz konusudur. Atriyal Fibrilasyon Tedavisi İçin Kimlere Başvurabilirim? Ritm bozukluğunuz için öncelikle sağlık ocağına başvurabilirsiniz. Ancak buradaki imkanların sıklıkla yetersiz olmasından dolayı hastane koşullarında bir iç hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilebilirsiniz. Bazı testler sonrasında doktorlarınız tedaviye başlayabilirler. Sorunlu durumlarda ya da tedaviye yanıtın iyi olmadığı olgularda doktorlarınız sizi bir kardiyologa ya da ritm bozukluğu konusunda özel olarak uzmanlaşmış bir kardiyologa (elektrofizyolog) yönlendirebilirler. Özellikle ritm bozukluğu konusunda özel olarak uzmanlaşmış olan kardiyologlar, sorunlu durumlarda bazı ilaç dışı tedavi yöntemlerini (ablasyon, kalıcı kalp pili vb.) uygulayarak size yardımcı olabilirler. Bu konuda daha fazla bilgi ve yakınınızdaki ritm bozukluğu konusunda özel olarak uzmanlaşmış olan kardiyologlar hakkında bilgi isterseniz derneğimiz anasayfasındaki Doktorunuza Danışın bağlantısı ile bize ulaşabilirsiniz. Atriyal Fibrilasyonun Riskleri Nelerdir? Atriyal fibrilasyondaki en büyük risk inmedir (felç). Bu ritm bozukluğu sırasında kalpte atriyum (kulakçık) adını verdiğimiz odacıklarda düzenli bir kasılma yoktur. Kan, bu odacıkta nispeten hareketsiz olarak durur. Kalbin hareketsiz kalması kanın pıhtılaşmasına ve kanın şekilli elemanlarının birbirine yapışmasına neden olur. Bu şekilde bir pıhtı oluşur. Bu pıhtı hayati organları özellikle beyni besleyen damarlara gidip o damarları tıkayabilir. Beyin damarlarının tıkanması durumunda inme (felç) meydana gelecektir. Ayrıca AF sırasında kalp çok hızlı çalışabilir. Kalbin uzun süreli hızlı çalışması kalp fonksiyonlarını bozar. Bu kalp yetersizliğine, hatta ölüme neden olabilir. Bu nedenle AF li hastaların uygun aralıklarla doktor kontrolünden geçmeleri gerekir. Yapılan çalışmalarda AF varlığının hastalardaki ölüm riskini de arttırdığı saptanmıştır. Bu ritm bozukluğunun hangi nedenle ölüme yolaçtığı ise bugün için bilinmemektedir. Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Yapılması Gereken Testler Atriyal fibrilasyon için tetkik yaptırmadan önce hastanın atriyal fibrilasyonu olduğundan emin olunmalıdır. Ritm bozukluğu varken çekilecek olan bir EKG (elektrogram) ile AF kolaylıkla anlaşılabilir. Aralıklı atakları olan hastalarda uzun süreli elektrokardiyografik kayıt imkanı sağlayan ve Holter (uzun süreli ambulatuar elektrokarfiyografik izlem) ya da olay kaydedici (event recorder) adı verilen cihazlar yararlı olabilir. Kesin tanı konduktan sonra atriyal fibrilasyonun neden oluştuğunu anlamak ve kalp fonksiyonlarını değerlendirmek için ekokardiyografi yapılması gerekebilir. Atriyal Fibrilasyon Tedavisi Atriyal fibrilasyon tedavisi özellik gösteren bir tedavidir. Bu tedavinin içinde birçok ilaç ve bazı ilaç dışı tedavi yöntemleri yer alır. Hangi hastaya hangi tedavi ya da tedavilerin uygulanacağı hastayı izleyen
hekim tarafından belirlenmeli ve her hastada tedavi bireyselleştirilmelidir. Bu konudaki güzel haber her geçen gün AF tedavisinde yeni bazı tedavi alternatiflerinin ortaya çıkıyor olmasıdır. İlaç Tedavileri Günümüzde ilaç tedavisi en sık kullanılan tedavi yöntemidir. İlaç tedavisi ritm bozukluğunun düzeltilmesi, kalp hızının uygun şekilde kontrolü ya da pıhtı oluşumunun önlenmesine yönelik olabilir. Ritm kontrolüne yönelik olarak propafenon, sotalol ve amiodaron, hız kontrolüne yönelik olarak beta blokerler, bazı kalsiyum kanal blokerleri ve digoksin ülkemizde bulunan ve en sık kullanılan ilaçlardandır. Beta blokerler (Metoprolol, atenolol, propranolol, bisoprolol ve diğerleri) AF sırasında kalp hızının kontrolünü sağlamak amacıyla en sık kullanılan ilaçlardır. Verapamil ve diltiazem gibi kalsiyum kanal blokerleri ve digoksin de bu amaçla kullanılmaktadır. Propafenon gibi bazı ilaçlar, ritm bozukluğu olduğu anda tablet şeklinde alınırsa bazen atakları geçirebilmektedir. Ancak hastanın bu tedaviye uygunluğunun ve ilaç dozununbelirlenmesi için bu işlemin önce hastanede yapılması gerekmektedir. Atriyal fibrilasyonda ilaç tedavisi ile ayrıntılı bilgi sitemizde mevcuttur. İlaç Dışı Tedaviler Bazı hastalarda AF atakları önemli sorunlar yaratır ve ilaçlarla kontrol altına alınamaz. İlaçların işe yaramadığı ya da önemli yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda başka yöntemlerin kullanılması gerekebilir. Atriyal fibrilasyonun sonlandırılması için, göğsün üzerine yerleştirilen özel bazı metaller aracılığıyla kalbe elektrik verilmesi prensibine dayanan kardiyoversiyon (şok) işlemi yapılabilir. Genellikle kısa süreli anestezi altında yapılan bu işlemle çok yüksek oranda atriyal fibrilasyon normal ritme döndürülebilir. Dışarıdan ürkütücü görünse de elektriksel kardiyoversiyon, kurallara uygun şekilde yapıldığında çok etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda umut vadeden bir tedavi yöntemi de AF ablasyonu adı verilen bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemle her iki atriyumda özel bir enerji yardımıyla birçok bölgede yüzeyel hasarlar oluşturulmaktadır. Uygun bölgelerde yaratılan bu hasarlarla atriyal fibrilasyonun tekrarlarının önlenmesi mümkün olabilmektedir. Ancak bu işlem çok özellikli ve belli risklere sahip bir işlemdir ve hastaların tümünde işe yaramamaktadır. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için kateter ablasyonu ile ilgili bölüme gidebilirsiniz ya da derneğimiz anasayfasındaki Doktorunuza Danışın bağlantısı ile bize ulaşabilirsiniz. İnmenin Engellenmesi Atriyal fibrilasyon sırasında kalpte atriyum (kulakçık) adını verdiğimiz odacıklarda düzenli bir kasılma yoktur. Kan, bu odacıkta nispeten hareketsiz olarak durur. Kalbin hareketsiz kalması kanın pıhtılaşmasına ve kanın şekilli elemanlarının birbirine yapışmasına neden olur. Bu şekilde bir pıhtı oluşur. Bu pıhtı hayati organları özellikle beyni besleyen damarlara gidip o damarları tıkayabilir. Beyin damarlarının tıkanması durumunda inme (felç) meydana gelecektir. Gerçekten de AF li hastalarda inme riski normal ritmdeki hastalara göre 5 kat daha fazladır. Bu nedenle AF li hastalarda özel kan sulandırıcı ilaçlar önerilmektedir. Kandaki pıhtı trombosit adı verilen ve pıhtılaşmayı sağlayan küçük hücre kırıntıları ile fibrin adı verilen ve bir ağ oluşturarak pıhtı oluşumunu sağlayan özel proteinler tarafından oluşturulur. Kan sulandırıcı ilaçlar bu iki mekanizmadan birinin işleyişini bozarak etki gösterirler. Warfarin ve heparin isimli ilaçlar fibrin oluşumunu engellerken aspirin ve klopidogrel trombositleri baskılar.
Antikoagülanlar Warfarin (Coumadin) ve heparin, fibrin ağının oluşumunu engelleyerek kanın sulandırılmasını sağlarlar ve inme riskini %60 oranında azaltırlar. Günümüzde etkin kan sulandırıcılarından sadece warfarinin tablet formu mevcuttur ve bu amaçla en sık kullanılan ilaçtır. Warfarin, karaciğerde pıhtılaşmayı sağlayan maddelerin yapımını engelleyerek etkili olur. Oldukça etkili olmasına karşın bu ilacın kullanımı çok zor ve zahmetlidir. Her insandaki etkisi farklı olduğu için ilaç dozunun başlangıçta sık kan ölçümleri ile her hastada ayrı ayrı belirlenmesi gerekir. İlaç dozu belirlendikten sonra da bu ölçümler 3 4 hafta aralıklarla tekrarlanmalıdır. Birçok faktör (kullanılan ilaçlar, bazı yiyecekler vb.) bu ilacın etkinliğini değiştirir. Bu nedenle ilaçda doz ayarlaması ilaç kullanıldığı sürece devam edecek olan bir süreçtir. İlacın etkinliği biraz azalınca koruyucu etkisi tamamen ortadan kalkınca etkinliği biraz artınca vücutta istenmeyen kanamalar başlar. Bu nedenle ilaç kullanıldığı sürece yakın doktor kontrolü altında olunması gerekmektedir. Diğer İlaçlar Aspirin ve klopidogrel isimli ilaçlar trombosit adı verilen ve kanda pıhtılaşmayı sağlayan hücre kırıntılarının birbirine bağlanmasını engeller. Ancak trombositler atriyal fibrilasyon seyrindeki pıhtıların oluşumunda önemli bir rol oynamazlar. Bu nedenle bu ajanlar inme riskini sadece %20 azaltırlar. Dr. Bülent ÖZİN Dr. Erdem DİKER