Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D Acıbadem Bakırköy Hastanesi Direktörü İstanbul
Gebeliklerin %75 inde bulantı kusma gözlenebiliyor. Hiperemezis gravidorum %05.-2 inde o o o o o Üç günden daha fazla gözlenen aşırı bulantı kusma Dehidratasyon bulguları ( ağızda kuruluk, deri turgor tonusunda azalma Ketonuri Sıvı elektrolit bozukluğu Renal ve KC yetmezliğine kadar gidebilen bir tablo Hiperemezis gravidorum risk faktörleri o Nulliparite, çoğul gebelik, önceki gebelikte HEG, aile öyküsü, gestasyonel trofoblastik hstlıklar, VKİ in normalin altında olması, psikolojik stres ve migren... Gebelikte yaşam kalitesini ve iş gücünü azaltan önemli bir sorun
Dengeli beslenme (Az az - sık sık), zencefil ( 1-1.5 gr/gün, el bileği akapunktur noktalarını etkileyen bandlar Farmakolojik ajanlar o o o o o Vitamin (B1-B6 vitaminleri) Antihistaminikler (H1 reseptör blokörleri Doksilamin Difenhidramin Meklizin Dimenhidrinat Dopamin Antagonistleri Proklorperazin klorpromazin Metoklopramid Prometazin Droperidol Seratonin (5HT3) antagonistleri Ondansetron 4-8 mg/gün Granisetron Dolasetron Steroid Sekonder Tedavi merkezlerinde uygulanmalı Dehidratasyon ile tromboz riski artacağı unutulmamalı! Sıvı replasmanı yapılacaksa dekstrozlu solusyonlar değil ringer laktat veya dengeli elektrolit içeren sıvılar ilk tercih olmalıdır
Erken Gebeliklerin < 20 hft Gebeliklerin %20-40 o o Obstetrik Nedenler İmplantasyon kanaması Düşük tehditi (%10-57) Subkoryonik kanama Anembriyonik gebelik Ektopik gebelik (%1,2) Gestasyonel trofoblastik hastalık Obstetrik Olmayan Servisit Vulvovajinit Servikal polip, servikal kanser Travma, Vajinal olmayan nedenler Geç Gebelik > 20 hft Gebeliklerin %2-5 o Obstetrik Nedenler Plasenta previa Dekolman Plasenta Vasa previa Preterm eylem Abdominal travma İntrauterin fetal kayıp o Obstetrik olmayan Nedenler Vajinal olmayan (hemoroid)
Çok iyi bir öykü alınmalı Gebelik var mı? Kanama o Vajinal mi? o Obstetrik nedenle mi? Intrauterin mi- ekstrauterin mi? Viable bir gebelik var mı? Subkoryonik kanama var mı? Gestasyonel trofoblastik hst? Vajinal muayene muhakkak yapılmalı Görüntüleme yöntemleri ve laboratuar tetkiklerinden kaçınılmamalıdır Erken tanı konulan ektopik gebeliklerde medikal tedavi ile %80 başarı
Çok iyi bir öykü alınmalı o Kanama nasıl? (taze kanama mı, vişne çürüğü) o Ağrılı mı ağrısız mı o Travma öyküsü var mı? Kanama tahmin edilmeli Görüntüleme yöntemi ile plasenta yerleşim yeri - FKA Fetal monitorizasyon Maternal stabilizasyon Lab tetkikler Aksi ispatlanıncaya kadar altta yatan bir neden olduğu düşünülmelidir
Myometrial kalınlık Plasental lakünler Retroplasental hipoekoik alan kaybı Mesane duvar anormallikler Renkli Doppler Sezaryen doğum tüm dünyada artmakta plasental yapışma anomalileri sıkça gözlenmekte
Risk Faktörleri o İleri anne yaşı o Grand multiparite o Daha önce sezaryen o Fibroid o Çoğul gebelikler o Polihidramnios o Plasenta yerleşim anormallikleri
İyi sınırlı yuvarlakımsı kitle Koryon tarafına yakın hipoekoik lezyon Asemptomatik o Fetal o Maternal Polihidramnios Dekolman Ballatyne sendrom Tanı çok önemli konulamazsa fetal ölüm kaçınılmaz- Tanı konuldu ise 35. sezaryen
Gebeliklerin %2-12 sinde gözleniyor. Üst üriner sistem enfeksiyonu- %5 sepsis Düşük doğum ağrılığı Perinatal mortalite Prematürite Asemptomatik bakteriüri-kültür yapılmalı 100.000 kolonizasyon üzeri tedavi edilmelidir
Gebeliklerin %2-8 inde gözleniyor. Tüm dünyada Maternal Mortalitenin önemli nedeni o Latin Amerika ve Karayipler de mortalitenin %26 iken Asya da %9 Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin %16 sı Preeklamsi insidansı ABD dahil birçok toplumda artmakta o Kronik HT, obesite, DM artmakta Lancet 2010 Her yıl 50.000 kadın, 900.000 çocuk bu hastalık nedeni ile hayatını kaybetmektedir. Mohaupt 2007
Global anne ölüm nedenleri, 2014 Ciddi Kanama Var olan hastalıklar Emboli Abortus Preeklamps i Eylem distosileri Enfeksiyon Türkiye Anne Ölüm Nedenleri
Hipertansiyon Proteinüri VEYA 24 h idrarda >0.3gr/dl İdrarda protein /creatinin 0.3 Proteinüri olmaksızın Trombositopeni, renal yetmezlik, bozulmuş KC fonksiyon, pulmoner ödem, serebral veya görsel bozumlar AcıbademKDG 2018
Şiddetli Preeklamsinin Özellikleri Kan Basıncı Trombositopeni KC Fonksiyon testlerinde Bozulma 160 /110 mmhg 4 saat ara ile 2 ölçüm Plt < 100000ml AST ve /veya ALT referans üst limitin 2 katı Renal Yetersizlik Pulmoner Ödem Serebral Bozukluk Visual Semptomlar Serum kreatinin 1.1 mg/dl veya iki katlaması Protein /kreatini oranı 0.3 mg/dl Yeni başlayan baş ağrısı Yeni başlayan skotom
EVRE 1 Endometrium ve iç myometrium hazırlanmasında zayıflık Yetersiz trofoplast invazyonu Zayıf spiral arter adaptasyonu İskemik reperfüzyon Plasental oksidatif ve Endoplazmik retikulum stresi EVRE 2 İntervillöz alandan sistemik dolaşıma mediatör salınımı (sflt iartmış maternal intravasküler sistemik inflamatuar yanıt Yaygın endotelyal hasar ve lökosit kompleman ve pıhtılaşma
Erken Başlangıçlı o Plasental Preeklampsi o Pls oluşum sorunu o Anormal uterin arter Doppler o Maternal CO yüksek o Maternal sistemik vaskuler direnç N o FGR oranı yüksek Geç Başlangıçlı o Maternal Preeklampsi o Abartılı maternal inflamatuar cevap o Uterin arter Doppler N o Maternal CO düşük o Maternal sistemik vaskuler direnç yüksek o FGR oranı düşük HT ve proteinüri ile karekterize basit bir hastalık değil Etyopatogenezi Ortaya Konulamamış Sendrom
GEBELİKTE HT BOZUKLUKLAR MATERNAL MORTALİTENİN EN BÜYÜK NEDENİ Moroz LA Seminars in Perinatology 2016
ogestasyonel HT opreeklampsi-eklampsi okronik HT okronik HT üzerine Preeklamsi ACOG 2013
o Gebe kendisini ve fetal hareketleri izleyecek /günlük o Haftada 2 gün( biri ofis biri de evde) seri tansiyon izlemi o Thrombosit ve kcft haftada 1 defa bakılacak o Hafif preeklampsi de FGR açısından dikkat TANSİYON <160/110 İSE ANTİHİPERTANSİF BAŞLANMAMALIDIR
o <37 hafta dan önce doğum endikasyonu yok bekle ve fetal değerlendirme yap o 37. haftadan sonra ise doğum için bekleme Vaginal Doğum Denenmelidir.
4-6 Weeks Baschat, UOG, 2011
Fetal adaptasyon: Gebeliğin ileri haftalarında büyümenin yavaşlaması ile orta serebral arter pulsatilite indeksi düşer ( brain sparing ) Bardien et al., 2012
Amaç tansiyonu < 160/110 a düşürmektir Bu Olgularda acil hospitalizasyon endikasyonu vardır. Yatak başı değerlendirmek gerekir Kısa etkili antihipertansif başlanmalıdır o Hidralazin o Labetolol o Nifedipin kapsül
o Sistolik KB yüksekliği morbidite ile daha ilişkili o Gebeliktede İnme riski sistolik KB yüksekliği ile daha ilişkili 12 gebelikte 16 postpartum dönemde toplam 28 şiddetli preeklamsi+ inme 24 olgu da sistolik KB 160 mmhg, 3 ünde stroke öncesi diastol akım 110mmHg Martin JN et al Obstet Gynecol 2005
160/110 10 mg nifedipin 20 dk sonra düşme yok 20 mg ver 20 dk sonra tekrar ölç 20mg tablet Kısa etkili ve yavaş salınımlı tabletlere dikkat MgSo4 ile kullanılabilir MgSo4 yükleme dozunu 20 dk da ver
2013 yılında 38 (%17.4) anne ölümü 22 olguda intrakranial kanama son ölüm nedeni ACOG, 2015 Şubat Hipertansif krizin hızlı tanı ve yönetimi için kılavuz AKUT ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ LABETOLOL >2 dak, ıv 20 mg 40 mg HİDRALAZİN >2 dak, ıv 5 mg 10 dak sonra TA 20 dak sonra TA 10 mg NİFEDİPİN oral 10 mg 20 mg 80 mg 20 dak sonra TA 20 mg
10 dk ara ile 1 saat 30 dk ara ile 2. saat Saat başı ile 4 saat Tam kan sayımı, LDH, KCFT, Elektrolitler, BUN, kreatinin, idrar protein
4-6g MgS04 100 ml içeridinde 20 dk da verilmesi Max iv sıvı 80 ml/saat 20 gram MgSO 4 + 500 cc RL 1 g 25 ml/saat 1.5 g 38 ml/saat 2 g 50 ml/saat 2.5 g 63 ml/saat 3 g 75 ml/saat 3.5 g 88 ml/saat 4 g 100ml/saat Yükleme dozundan 30 dk sonra tansiyonda düşü görülebilir ama kesinlikle antihipertansif olarak kullanılmaz
Bulantı, kusma baş ağrısı letajji, DTR de azalma, hipotansiyon, bradikardi Paralizi, solunum yetmezliği, kalp blok MgS04 STOP, Serum Değerini acil gönder 10 ml %10 Kalsiyum glukonat (1gr 1-2 dk da ver)
Seminars inpperinatol 2016
<34 hafta veya kontraendike durum yoksa Steroid planlanmalıdır 48 saat sonra doğum planlanmalıdır. o PPROM o < 100.000 thr o Persistan anormal KCFT o FGR < 5 percentil o ASI<5 o Umblikal arterde reverse akım o Yeni başlayan böbrek veya artan >34 hft Kontraendike durum varsa o Kontrolsüz HT o Eklamsi o Pulmoner ödem o Plasental ablasyo o DIC o Koagulasyon o Fetal distres o Fetal ölüm
Maternal stabilizasyon ve doğum o <24 hafta o >34 hafta Maternal ve fetal stabilizasyon varsa Steroid için 24-48 saat beklenebilir Unutulmaması gereken konu o Saatler içerisinde thr değerleri değişebilir. Şu durumularda thr verilmelidir Plt < 20.10 9 ise Sezaryen yapılacak <50.10 9 >50.10 9 ama aktif kanama var Postpartum Dekzametazon ve plazmoferez??
Tansiyon izlem o 72 saat hastanede o 7-10 gün postpartum Ani başlangıçlı baş ağrısı ve/ veya ağır preeklamsi bulguları varsa MgSo4 başlanmalıdır Postpartum dönemde 150 /100 tansiyon varsa tedavi edilmelidir. TA<140/90 pregestasyonel Dm olanlarda ise <130/80 da tutulmalıdır
Ani başlangıçlı, şiddetli, veya sebat eden başağrısı Nörolojik muayenede fokal bulgular Konfüzyon Letarji Konvülsiyon Kontrolsüz Şiddetli HT
Gebelik düşünmeden konsulte edilmesi önerilmekte Gebelik sırasında kilo verilmesi ve aşırı Na kısıtlaması önerilmemekte Preeklamsi riski olan olgularda ilk trimester son dönemlerinde coraspin Orta derecede egzersiz önerilmekte Persistan 160/105 antihipertansif başlanmalıdır Labetelol, metil dopa, nifedipin tercih edilen ajan olmalıdır. Tansiyon 120/80 - <160/105 arasında tutulmalıdır.
CVH riski ileri dönemlerde bazal riskin 2 katı artmakta o Yaşam öneriler Kilo kontrolü Sigaranın bırakılması Fiziksel aktivite o Yıllık KB izlemleri, AKŞ, BMI kontrolleri
Ölüm nedeni Preeklampsi HELLP Eklampsi (n=9) (n=13) (n=16) Intrakranial kanama 4 7 11 Pulmoner ödem 3 2 - Akut renal yetmezlik 2 3 1 Pulmoner emboli - 1 1 HELLP - - 3 2013, Türkiye
PULMONER ÖDEM Kapiller hidrostatik P Plazma onkotik basıncı Endotelyal disfonksiyon İatrojenik sıvı yüklenmesi
Nefes darlığı tarif eden PE hastada hemen FM yapılmalı, PAAG çekilmeli
Gebelik öncesi DM tüm gebeliklerin %1-2 si Tüm dünyada Tip 2 DM artmakta Gebelik DM ların %90 ı gestasyonel DM
Glucoz Kontrol İlk Trimester:Hipoglisemiden kaçınılmalı, konjenital anomali İkinci- üçüncü Trimester: Ayrıntılı USG,fetal iyilik hali testleri Doğum zamanlaması
Fetal Neonatal Riskler İlişkili Riskler Spontan Düşük As high as %17 Konjenital malformasyon X 4-10 Ölü doğum-p. Mortalite X 5 Neonatal Mortalite x15 Infant Mortalitesi X 3 Makrosomi Gestasyonel DM % 20 Pre-existing DM % 35
%90 ı gestasyonel DM Türk ırkı yaşam tarzı, yeme alışkanlıkları ve genetik olarak riskli grup tarama programları uygulanmalı Gebeler DM ve riskleri konusunda muhakkak bilgilendirilmelidir
2013 yılında 17 (%7.5) anne ölümü 2 olguda HEG 9 olgu C/S sonrası postpartum dönem (4 acil CS) VTE risk faktörleri açısından tüm kadınlar erken antenatal dönemde ve doğum sonrası değerlendirilmeli
http://sbu.saglik.gov.tr/ekutuphane/kitaplar/risgebyonreh.pdf
Gebelikte hızlıca pnömoni ve sepsis yapabileceği unutulmamalı Ekim-Mayıs 38 C Öksürük, boğaz ağrısı, halsizlik, diare, baş ağrısı KONSÜLTASYON Oseltamivir 75 mg 2X1/g
Gebeler influenzaya karşı aşılanmalı Gebe ile ugraşan doktorlar ve sağlık çalışanları aşılanmalı Influenza ile karşılaşan gebe ve postpartum ilk 2 haftadaki lohusalara profilaktik antiviral başlanmalı (75 mg/gün oseltamivir10 gün veya Zanamiver 2 inh/gün 10 gün)
57 epilepsi olgusu (2007-2014) 40 (%87) olguda ani ve beklenmeyen ölüm (SUDEP) Gebe epileptik hastada SUDEP önemli risk faktörü Antiepileptik ilaç seviyesi önemli Gebelikte ve postpartum dönemde nöbeti önlemek için her türlü tedbir alınmalı
Yapısal ya da fonksiyonel kalp hastalığı varsa konsültasyon Rejim değişikliklerinde hospitalizasyon
Gebe her şeye gebedir. Her görülen şikayet veya semptom dikkate alınmalı Çok iyi öykü ve fizik muayene yapılmalı Tarama programlarına önem verilmelidir.