Diabetik Hastalarda Ayak Deformiteleri ve Diabetik Ayakla Ýliþkisi

Diabetik Hastalarda Ayak Deformiteleri ve Diabetik Ayakla Ýliþkisi FOOT DEFORMITIES AND CORRELATION WITH DIABETIC FOOT IN DIABETICS Yeþim GÜRSEL*, Ayhan KAMANLI**, Yasemin ULUS***, Safiye TUNCER****, Murat Faik ERDOÐAN*****, Tansu ARASIL******, Nilgün BAÞKAL******* * Uz.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbn-i Sina Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, ** Uz.Dr.,Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, *** Araþ.Gör.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbn-i Sina Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, **** Doç.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbn-i Sina Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, ***** Uz.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Endokrinoloji ABD ****** Prof.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbn-i Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, ******* Prof.Dr.,Ankara Üniversitesi Týp fakültesi Ýbni Sina Hastanesi Endorinoloji ABD Özet Diabetik hastalarda diabetin geç komplikasyonlarýndan birisi olan ayak problemleri, disabiliteye yol açabileceði gibi hastanýn yaþamýný tehdit edecek boyutta olabilir. Bu çalýþmada 69 diabetik hasta ayak deformiteleri ve nöropati varlýðý yönünden araþtýrýlmýþ ve elde edilen bulgular ülser geliþimi ile iliþkileri açýsýndan deðerlendirilmiþtir. Ayrýca verileri tam olan 42 diabetik hasta yaþ ve cinsiyet açýsýndan benzer 34 saðlýklý birey ile ayak deformiteleri varlýðý ve sýklýðý yönünden karþýlaþtýrýlmýþtýr. Her iki grupta ayak deformiteleri yüksek oranda bulunmakla birlikte DM grubunda eklem hareket kýsýtlýlýðý, pes kavus, pençe/çekiç parmak ve metatarsofalangiyal subluksasyonun daha yüksek oranda olduðu saptanmýþtýr. Altmýþdokuz diabetik hastada ise eklem hareket kýsýtlýlýðý, pes kavus, nöropati,periferik damar hastalýðý varlýðý ülser geliþimi ile iliþkili bulunmuþtur. Makalede sonuçlar diðer çalýþmalarla birlikte tartýþýlmýþtýr. Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, Ayak deformiteleri, Nöropati T Klin Týp Bilimleri 1998, 18:170-175 Summary Diabetic foot problems are late complications of diabetes and not cause disability but also risk the patients' life.in this study 69 diabetic patients were evaluated for foot deformities and neuropathy. It was also aimed to show relation of these factors with diabetic ulcer formation. Thirty-four healthy sex and age matched control were also compared for frequency of deformities with 42 diabetic patients whose all laboratory and physical examinations were available. Though in both groups a high prevalance of deformities were found, in diabetics limited joint mobility, pes cavus, hammer/claw toes, and metatarsophalangial subluxation were more prominent in number. In 69 diabetic patient limited joint mobility,pes cavus, neuropathy,periferal vascular disease were found to be correlated with ulcer formation. Results were discussed with reference to literature. Key Words: Diabetes mellitus, Foot deformities, Neuropathy T Klin J Med Sci 1998, 18:170-175 Geliþ Tarihi: 02.07.1997 Yazýþma Adresi: Dr.Yeþim GÜRSEL Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýbn-i Sina Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, ANKARA Diabetik hastalarda nöropatik, enfeksiyöz ve vasküler komplikasyonlar yönünden ayak primer hedef organdýr (1-3). Ýnsülinin bulunmasý ve diabetik hastanýn yaþam süresinin uzamasý ile diabetin geç komplikasyonlarýndan birisi olan ayak sorunlarý daha sýk görülmeye baþlanmýþ olup (4) diabetik hastalarda önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden birisini oluþturmaktadýr. Örneðin; ayak sorunlarýnýn %10 u amputasyonla sonuçlanýrken 5 diabetik hastadan birisi ayakla ilgili komplikasyonlar nedeni ile hastaneye yatmaktadýr (1,4,5). Travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarýnýn yaklaþýk %50 si diabetik hastalara uygulanmaktadýr (1,6). Diabetik hastalarda görülen ayakla ilgili bu komplikasyonlar cilt ülserleri, enfeksiyonlar, nöropatik kýrýklar, gangren ve amputasyondur (7). 170 T Klin Týp Bilimleri 1998, 18

DÝABETÝK HASTALARDA AYAK DEFORMÝTELERÝ VE DÝABETÝK AYAKLA ÝLÝÞKÝSÝ Yeþim GÜRSEL ve Ark. Ayakta komplikasyon oluþtuktan sonra tedavisi çok zordur. Komplikasyon geliþmeden diabetik ayak için risk faktörlerinin belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alýnmasý morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde azaltmaktadýr. Bu amaçla çeþitli merkezlerde oluþturulan multidisipliner diabetik ayak ünitelerinin olumlu sonuçlarý çeþitli çalýþmalarda gösterilmiþtir (8-11). Benzer yaklaþýmla A.Ü.T.F. Ýbn-i Sina Hastanesinde de endokrinolog, damar cerrahý, dermatolog ve fiziksel týp ve rehabilitasyon uzmanýnýn yer aldýðý bir diabetik ayak ekibi kurulmuþtur. Bu ekibin amacý; 1) ayak bakýmý konusunda hasta eðitimi 2) diabetik ayak için genel risk faktörlerini belirlemek 3) ayak incelemesi ile ayaktaki risk faktörlerini belirlemek 4) koruyucu önlemlerle diabetik ayak geliþimini önlemek veya erken taný ve tedaviyi saðlamaktýr. Ekip çalýþmalarýný halen sürdürmektedir. Bu makalede ise, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon bölümünce deðerlendirilen diabetik hastalardaki ayak sorunlarýnýn sýklýðýnýn saðlýklý kontrol grubu ile karþýlaþtýrýlmasý ve diabetik hastalardaki risk faktörlerinin deðerlendirilmesi ile elde edilen sonuçlar sunulmaktadýr. Materyel ve Metod Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon bölümünce deðerlendirilen 69 diabetik hasta çalýþma kapsamýna alýnmýþtýr. Hastalar ayak sorunlarý olup olmadýðý sorgulanmaksýzýn incelenmiþtir. Tüm hastalarýn aþaðýda belirtilen parametreleri kaydedilmiþtir. 1) Demografik bilgileri (yaþ,meslek, medeni hali, sosyoekonomik düzeyi, eðitim durumu ve birlikte yaþadýðý kiþiler) 2) Hastalýkla ilgili bilgileri (diabet tipi, süresi, komplikasyonlar, eþlik eden hastalýklar) 3) Diabetik ayak için risk faktörleri 4) Ayak incelemesi 5) Yük verirken iki yönlü direk ayak grafileri ve ENMG. Ayak incelemesinde : 1) Cilt özellikleri (kuruluk, nasýr, hiperkeratoz, basýnç noktalarýnda kýrmýzýlýk, fissür, ülser varlýðý) kaydedilmiþtir. 2) Varolan ayak deformiteleri saptanmýþtýr. 1.Metatars ile 1. proksimal falanks arasýndaki açýnýn 15 dereceden büyük olmasý halluks valgus lehine kabul edilmiþtir (12). Halluks rigidus için 1.metatarsofalangiyel eklem dorsifleksiyonunun 70 dereceden küçük olmasý kriter olarak alýnmýþtýr (13). Çekiç/pençe parmak deformiteleri, metarsal subluksasyon ve sayýsý kaydedilmiþtir. Ön ayak varus/valgus varlýðý kaydedilmiþtir (14). Arka ayak varus/valgus varlýðý subtalar eklem nötral açýsýnýn ölçümü ile belirlenmiþtir (15). Transvers ark deðerlendirimi hasta yere basarken yapýlmýþtýr. Pes kavus/planus ve longitudinal ark deðerlendirimi yere basarken çekilen lateral ayak grafisinde Méary-Toméno ekseni ölçümü ile yapýlmýþtýr (13). Subtalar eklem hareket açýklýðý ölçümü ile kalkaneal inversiyon ve eversiyonda hareket kýsýtlýlýðý olup olmadýðý saptanmýþtýr (15). Tibiotalar eklem hareket açýklýðý için ayak dorsifleksiyon ve plantarfleksiyonda iken fibula baþý ve lateral malleolü birleþtiren çizgi ile 5.metatars baþýndan geçen çizgi arasýndaki açý ölçülmüþtür (16). 3) Nörolojik incelemede yüzeyel duyu, manuel motor test, eklem pozisyon duyusu, derin tendon refleksleri, monofilaman testi deðerlendirilmiþtir. Duyu muayenesinde sensoriyel kayýplarý belirlemede en hassas yöntemlerden biri olarak gösterilen Semmes-Weinstein monofilaman testi uygulanmýþtýr (17). Ayak patolojisi ve nöropatiye yol açabilecek sistemik, inflamatuvar, ortopedik ve nörolojik hastalýðý olmayan yaþ ve cinsiyet yönünden benzer 34 saðlýklý kiþi ile deðerlendirme formundaki tüm verileri tam olan 42 diabetik hasta ayak deformiteleri yönünden karþýlaþtýrýlmýþtýr. Kontrol grubunda da ayak deðerlendirimi ayný yöntemlerle gerçekleþtirilmiþtir. T Klin J Med Sci 1998, 18 171

Yeþim GÜRSEL ve Ark. DÝABETÝK HASTALARDA AYAK DEFORMÝTELERÝ VE DÝABETÝK AYAKLA ÝLÝÞKÝSÝ Elde edilen veriler istatistiksel olarak iki açýdan incelenmiþtir. 1) Diabetik hasta ve kontrol grubu demografik özellikler ve ayak deformiteleri varlýðý yönünden karþýlaþtýrýlmýþ, istatistiksel analizde Mann- Whitney U testi, Student t ve ki-kare testleri kullanýlmýþtýr. 2) Diabetik hasta grubunda risk faktörleri ile ayak deformiteleri arasýndaki iliþki araþtýrýlmýþ, istatistiksel analizde ki-kare testi, Odds oraný ve Spearman rank korelasyon analizi kullanýlmýþtýr. Bulgular Diabetik hasta grubu ile kontrol grubunun demografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiþtir. Yaþ ve cinsiyet açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý fark yoktur. Diabetik hasta grubunda; ciltte kuruluk, basýnç noktalarýnda kýzarýklýk, ciltte fissür, MTF subluksasyonu, pes kavus, ön ayak valgus, tibiotalar ve subtalar eklem kýsýtlýlýðý, pençe parmak, halluks rigidus, monofilaman testinde hissetme eþiðinde yükselme kontrol grubuna göre anlamlý olarak daha fazla görülmüþtür. Her iki grupta saptanan ayak deformiteleri ve eklem hareket açýklýðý ölçümleri, monofilaman deðerleri Tablo 2 de gösterilmiþtir. 69 Diabetik hasta ile ilgili bilgiler ve ayak incelemesinde saptanan risk faktörleri Tablo 3 ve 4 te gösterilmiþtir. Çeþitli parametrelerin birbirleri ile iliþkileri incelendiðinde; ciltte fissür ve kallus oluþumunun, eklem hareket kýsýtlýlýðýnýn göstergesi olarak tibiotalar eklem hareket kýsýtlýlýðýnýn, nöropatinin, pes kavusun, monofilaman testinin, periferik damar hastalýðýnýn ve amputasyon varlýðýnýn ülser geliþimi ile yakýndan iliþkili olduðu saptanmýþtýr. Eklem Tablo 2. Diabetik hastalarda ve saðlýklý bireylerdeki ayak deðerlendirimi Basýnç noktalarýnda kýrmýzýlýk DM Ayak sayýsý (n=84) 28 (%33) Kallus 49 (%58) Cilt kuruluðu 24 (%28) Fissür 16 (%19) Ülser 9 (%11) H.valgus 32 (%38) H.rigidus 29 (%35) Pençe/çekiç 25 parmak (%30) Parmaklarýn üstüste binmesi MTF subluksasyon 10 (%12) 26 (%31) Ön ayak varus 14 (%17) Ön ayak valgus Arka ayak varus Arka ayak valgus Metatarsal ark çökmesi Longitudinal ark çökmesi 5 (%5) 27 (%32) 11 (%13) 40 (%48) 30 (%36) Pes kavus 14 (%16) Subtalar eklem H.A. Tibiotalar eklem H.A. Monofilaman testi Kontrol Ayak sayýsý (n=68) 2 (%3) Ýstatistiksel anlamlýlýk p<0.0001* 30 p=0.07 (%44) 4 p=0.0002* (%6) 0 p<0.0001* 18 (%26) 4 (%6) 2 (% 3) 4 (%6) 0 p<0.0001* p=0.14 p<0.0001* p<0.0001* p=0.21 2 p<0.0001* (%3) 7 p=0.27 (%10) 0 p=0.04* 16 p=0.26 (%23) 8 p=0.66 (%11) 31 p=0.85 (%45) 21 p=0.82 (%31) 0 p<0.0005* 27.05 +8.75 34.10 +7.42 p=0.09 62.72 + 12.59 68.86 +9.05 p=0.02* 4.79 + 0.83 4.09 +0.24 p<0.001* * Ýstatistiksel olarak anlamlý farklýlýk mevcut H.A.: hareket açýklýðý MTF : metatarsofalangiyal kýsýtlýlýðýnýn ve monofilaman testinin nöropati ile iliþkisi istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Bu grupta diðer deformitelerin varlýðý ile nöropati arasýnda anlamlý iliþki saptanmamýþtýr. 172 T Klin Týp Bilimleri 1998, 18

DÝABETÝK HASTALARDA AYAK DEFORMÝTELERÝ VE DÝABETÝK AYAKLA ÝLÝÞKÝSÝ Yeþim GÜRSEL ve Ark. Tablo 3. Diabetik hastalarýn kiþisel özellikleri n=69 Yaþ (yýl) (ort + standart hata) (min-maks) Hastalýk yaþý (yýl) (ort + standart hata) (min-maks) Kadýn/Erkek 45/24 Tip I/Tip II 12/57 Öðrenim durumu ilkokul ve altý ortaokul lise yüksek öðr. Medeni durumu evli bekar/dul Ambulasyon baðýmsýz yardýmlý tekerlekli isk. yataða baðýmlý Tablo 4. Diabetik hastalarýn diabetik ayak açýsýndan sahip olduklarý risk faktörleri Risk Faktörü Tartýþma 58.19 +1.11 29-84 11.26 +0.71 1-43 52 7 6 4 49 20 62 5 1 1 Toplam n=69 n % Sensorimotor nöropati 49 71 Ayak deformitesi 65 94 Nefropati 10 14 Retinopati 20 29 Periferik damar hastalýðý 7 10 Ülser öyküsü 3 4 Plantar basýnç artýþý 40 58 Kýsýtlý eklem mobilitesi 23 33 Diabetik hastalardaki ayak sorunlarýnýn irdelenmesinin amaçlandýðý bu çalýþmada randomize olarak deðerlendirmeye alýnan diabetik hastalarda kontrol grubuna göre anlamlý olarak daha fazla ayak deformitesi saptanmýþ ve bu deformitelerin risk faktörleri ile birlikte ülser oluþumu ile yakýn i- liþkisi gösterilmiþtir. Diabetik ayak ülserlerinin oluþumunda etyopatogenezde %90 oranýnda rol alan sensörimotor nöropati diabetin geç dönem komplikasyonlarýndandýr. On yýldan uzun süredir diabeti olan hastalarýn %50-60 ýnda görülür (18,19). Nitekim çalýþma kapsamýnda deðerlendirilen hastalarýn ortalama hastalýk süresi 11 yýldýr ve hastalarýn %71 inde nöropati saptanmýþtýr. DM ta ensýk görülen nöropati tipi distal progresif simetrik polinöropatidir, bu nedenle sýklýkla önce ekstremitelerin distal segmentleri etkilenir. Sensöriyel nöropati varlýðýnda koruyucu duyunun ve uyarýcý aðrý sisteminin olmayýþý ülser oluþumuna neden olur (20). Sensöriyel nöropati deðerlendiriminde klasik nöropati muayene yöntemlerinin yanýsýra geçerliliði gösterilmiþ olan Semmes-Weinstein monofilamanlarý kullanýlabilir. Bu çalýþmada da kontrol grubunda monofilaman testinde hissetme eþiði bildirilen normal sýnýrlarda bulunurken hasta grubunda hissetme eþiði belirgin olarak yüksek bulunmuþtur. ENMG sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda monofilaman testinin yüzeyel duyu muayenesine göre çok daha hassas olduðu görülmüþtür. Bu nedenle bazý hastalarda ENMG gibi invaziv bir yöntem yerine monofilaman testi uygulanabilir. Nöropatinin ülser oluþumuna yol açmasýnda sensöriyel kaybýn yanýsýra motor nöropatinin de etkisi söz konusudur. Motor sinir liflerinin etkilenmesi sonucu ayak intrinsik kaslarýnda fleksör ve ekstansör kas dengesizliði ortaya çýkar (4). Bu dengesizlik parmaklarda pençeleþme, metatars baþlarýnda belirginleþme, subluksasyon, yað yastýkçýklarýnýn yer deðiþtirmesi gibi deformitelere ve ayakta yük daðýlýmýnda deðiþikliðe neden olur (20,21). Bu çalýþmada diabetik hastalar kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda nöropatinin neden olduðu düþünülen pençe/çekiç parmak, metatarsofalangial subluksasyon, pes kavus gibi deformitelerin daha sýk olduðu görülmüþtür. Motor nöropati ile doðrudan iliþkili olmayan transvers-longitudinal ark çökmesi, ön ayak varus/valgus, arka ayak varus/valgus, halluks valgus deformiteleri kontrol grubuna göre daha sýk olmakla birlikte ön ayak valgus deformitesi dýþýnda bu fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr. Küçükdeveci ve arkadaþlarýnýn yaptýðý romatoid artritli hastalarýn ayak deformitelerinin incelendiði bir çalýþmada saðlýklý kontrol grubunda pençe parmak ve MTF subluksasyonu benzer sýklýkta görülürken pes planus daha fazla, halluks valgus ise daha az oranda saptanmýþtýr (22). Otonom nöropati de ülser oluþumunda bir predispozan faktör olarak düþünülmektedir. Ter bezlerinin denervasyonu kuru,atrofik bir cilde bunun sonucunda da fissür ve kallus oluþumuna yol açmaktadýr (23,24). Fissürler enfeksiyonlar için giriþ kapýsý olabilirler. T Klin J Med Sci 1998, 18 173

Yeþim GÜRSEL ve Ark. DÝABETÝK HASTALARDA AYAK DEFORMÝTELERÝ VE DÝABETÝK AYAKLA ÝLÝÞKÝSÝ Hasta grubunda yine fissür ve kallus yüksek oranda görülmüþtür, ancak kontrol grubunda fissür saptanmazken kallus yüksek oranda (%44) görülmüþtür. Diðer deformitelerin de sýk görülmesiyle birlikte bu sonuç; toplumumuzda ayak saðlýðý ile hijyenine ve uygun ayakkabý seçimine gereken özenin gösterilmemesi ile iliþkili olabilir. Diabetik hastalarda kollajen demetlerindeki çapraz baðlarda artýþa baðlý olarak kollajen esnekliðinde azalma, bunun sonucunda da kýsýtlý eklem mobilitesi görülür (7,25). Kýsýtlý eklem mobilitesi özellikle ayakta yürürken þok absorpsiyonunu etkiler ve ayakta plantar basýnç daðýlýmýný deðiþtirir (4). Bu çalýþma kapsamýnda deðerlendirilen hastlarda da halluks rigidus, tibiotalar ve subtalar eklem kýsýtlýlýðý kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuþtur. Ayrýca tibiotalar eklem hareket kýsýtlýlýðýnýn ülser oluþumu ile iliþkisi istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Deðerlendirilen diabetik hasta grubunda çoðu risk faktörünün yüksek oranda varolduðu görülmüþtür (Tablo 4). Bu grupta kýsýtlý eklem mobilitesinin, nöropatinin, bazý ayak deformitelerinin, PDH varlýðýnýn ülser geliþimi ile iliþkili olduðu saptanýrken geniþ gruplarda yapýlan çalýþmalarda bu risk faktörlerinin hepsinin ülser oluþumu ile yakýndan iliþkili olduðu gösterilmiþtir (4,24,26-28). Sonuç olarak hastalarda varolan risk faktörlerini deðiþtirmek mümkün deðildir. Ancak diabetik ayak geliþimini önlemek açýsýndan bu faktörlerin saptanmasý ve gerekli önlemlerin alýnmasý önem kazanmaktadýr. Fiziksel týp ve rehabilitasyon hekimi olarak bu konuda bize düþen rol ayak deformitelerini, plantar basýnç daðýlýmýndaki deðiþiklikleri saptamaktýr. Sonraki aþama ise uygun ortezler ve ayakkabý deðiþiklikleri ile ayaktaki yanlýþ basýnç daðýlýmýný düzeltmektir. KAYNAKLAR 1. Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Biomechanics of the diabetic foot: Aerobic quntitative approach to the assessment of neuropathy, deformity, and plantar pressure. In: Jahss MH, ed. Disorders of the Foot and Ankle. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992: 1864-907. 2. Joseph WS, LeFrock JL. The pathogenesis of diabetic foot infections-immunopathy, angiopathy, and neuropathy. J Foot Surg 1987: 26 (suppl):s7-s11. 3. Wagener FW. The diabetic foot. Orthopedics 1987; 10:163-71. 4. Young MJ,Veves A, Boulton AJM. The diabetic foot: Aethiopathogenesis and management. Diabet/Met Rev 1993;9:109-27. 5. Christensen MH, Funnel MM, Ehrlich MR, Fellows EP, Floyd JC. How to care for The diabetic foot. Am J Nursing 1991; 3: 50-6. 6. Bell DSH. Lower limb problems in diabetic patients. Postgrad Med 1991; 89: 237-44. 7. Shuman CR. Foot disorders in diabetics. Diabetes 1983; 74: 109-20. 8. Apelquist J, Ragnarson-Tennvall G, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in aerobik multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing with amputation. J Intern Med 1994; 235: 463-71. 9. Bailey TS, Yu HM, Rayfield EJ. Patterns of foot examination in aerobik diabetes clinic. Am J Med 1985; 78: 371-4. 10.Cheater L. Think feet : the health care team approach. Practitioner 1987; 231: 1553-7. 11.Malone JM, Synder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA, Bunt TJ: Prevention of amputation by diabetic education. Am J Surg 1989; 158: 520-4. 12.Smith RW,Reynolds JC, Stewart MJ: Hallux valgus assessment: Report of the Research Committee of the American Orthopeadic Foot and Ankle Society.Foot Ankle 1984; 5:92-103. 13.Lequesne M, Samson M, Braun S: The Painful Foot; Examination techniques-principal diagnosis, possibilities for treatment. EULAR Bulletin 1984; 13(2) :48-53. 14.Sims DS, Cavanagh PR:Selected Foot Mechanics Related to the prescription of foot orthoses. In: Jahss MH, ed. Disorders of the foot and ankle. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992:473-4. 15.Elveru RA,Rothstein JM,Lamb RL,Riddle DL. Methods for taking subtalar joint measurements.physical Therapy 1988;68:678-82. 16.Diamond JE, Mueller MJ, Delitto A. Reliability of a diabetic foot evaluation.phys Ther 1989;69:797-802. 17.Birke J, Sims D. Plantar seneory threshold in the ulcerative foot.lepr Rev 1986;57:261. 18.Browne MJ, Asbury AK. Diabetic neuropathy. Ann Neurol 1984; 25:2-12. 19.Riddle MC. Diabetic neuropathies in the elderly: management update. Geriatrics 1990; 45: 32-6. 20.Boulton AJM. The diabetic foot. Med Clin N Am 1988; 72: 1513-30. 21.Harrelson Jm. Management of the diabetic foot. Orthop Clin N Am 1989; 20: 605-19. 22.Küçükdeveci A, Aðýrlar C, Sonel B, Arasýl T. Romatoid artritli hastalarda ayak deformitelerinin deðerlendirilmesi, deformite-aðrý iliþkisi. Romatizma 1993; 3:213-8. 174 T Klin Týp Bilimleri 1998, 18

DÝABETÝK HASTALARDA AYAK DEFORMÝTELERÝ VE DÝABETÝK AYAKLA ÝLÝÞKÝSÝ Yeþim GÜRSEL ve Ark. 23.Laing P. Diabetic foot ulcers. Am J Surg 1994; 167 (1A Suppl): 31S-36S. 24.Sims DS, Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Risk factors in diabetic foot. Phys Ther 1988; 68: 1887-902. 25.Larkin JG,Frier EM. Limited joint mobility and Dupuytren contracture in diabetic, hypertensive, and normal populations. Br Med J 1986; 292: 1494. 26.Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA: Lower extremity amputation in people with diabetes. Diabetes Care 1989;12: 24-31. 27.Delbridge L, Cterteko G, Fowler C, Reeve TS, Le Quesne LP. The etiology of diabetic neuropathic ulceration of the foot. Br J Surg 1985; 72:1-6. 28.Edmonds ME. The diabetic foot: Pathophisiology and treatment. Clin Endocrinol Met 1986; 15: 889-915. T Klin J Med Sci 1998, 18 175