MAKSİLLER SİNÜS KİTLELERİNE YAKLAŞIM

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 20 Cilt 3 Sayı: 2-7 MAKSİLLER SİNÜS KİTLELERİNE YAKLAŞIM THE APPROACH TO MAXILLARY SINUS MASSES İbrahim ÇUKUROVA, Aytekin YAZ, Murat GÜMÜŞSOY, Gül Caner MERCAN, Orhan Gazi YİĞİTBAŞI, Ümit BAYOL 2 ARAŞTIRMA ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı maksiller sinüs kitlelerine yaklaşım ve uygulanan cerrahi prosedürün önemini vurgulamaktır. Hastalar ve Yöntem: Kliniğimize Ocak 200 Temmuz 200 tarihleri arasında burun tıkanıklığı, burun akıntısı şikayeti ile başvuran 92 hasta: klinik ve endoskopik muayene, patoloji sonuçları ve takip süreleri göz önüne alınarak değerlendirildi. 48 hastaya mediyal maksillektomi, 4 hastaya total maksillektomi, 5 hastaya Caldwell-Luc, 2 hastaya diğer cerrahi prosedürler uygulandı. 4 hasta inoperabl kabul edilerek herhangi bir cerrahi prosedür uygulanmadı. Patoloji sonuçları 28 hastada malign, 64 hastada benign olarak rapor edildi. Malign olan 0 hastada epidermoid karsinom, 5 hastada adenoid kistik karsinom rapor edilmiştir. Bulgular: Maksiller sinüste kitle nedeniyle opere ettiğimiz 88 hastanın postoperatif -5 ay arası (ortalama 6 ay) izlemlerinde 2 hastada nüks saptanması üzerine tamamlayıcı cerrahi uygulandı. Diğer hastaların izleminde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı. 2 hastamızın takipleri hastaların sosyal durumlarından dolayı dış merkezde yapılmaktadır. Sonuç: Uygulanacak etkili cerrahinin maksiller sinüs kitlelerinin tedavisinde uzun dönem sonuçları etkileyen en önemli faktör olduğu kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: Maksillektomi, epidermoid kanser, maksiller kitle. RESEARCH ABSTRACT Aim: The aim of this study is approach to the maxillary sinus masses and emphasize the importance of surgical procedure. Patients and Methods: 92 patients who have nasal congestion and rinore referred to our clinic between January 200 July 200 analysed for clinical and endoscopic examination, pathological results and follow-up period. We performed medial maxillectomy to 48 patients, total maxillectomy to 4 patients, Caldwell-Luc to 5 patients and other surgical procedures to 2 patients. 4 patients were considered inoperable and any surgical procedure was performed. Pathologic results reported as malign in 28 patients and benign in 64 patients. Malign results were; epidermoid carcinoma in 0 patients and adenoid cystic carsinoma in 5 patients. Results: 88 patients who were operated for maxillary sinus masses, postoperatively followed-up between -5 months (mean 6 months) and complementary surgery performed in 2 recurrent patients. No problems determined in other follow-up of patients. Because of social situations 2 patients followed-up in other centers. Conclusion: The most important factor affecting long-term results of maxillary sinus masses are applicable effective surgical treatment. Key words: Maxillectomy, epidermoid cancer, maxillary mass. Geliş Tarihi/Received: /2/20 Kabul Tarihi/Accepted: 8/03/20 İletişim: Dr. Murat Gümüşsoy S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği Gaziler Cd. No:468 Yenişehir İzmir GSM: 0 505 424 52 78 E-mail: mgumussoy@hotmail.com S.B. İzmir-Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB ve Baş-Boyun Cerrahisi Kliniği-İzmir 2 S.B. İzmir-Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği-İzmir 2

Prof. Dr. Recep Kılıç İle 20 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir Söyleşi 2-7 3 GİRİŞ Paranazal sinus (PNS) tümörleri tüm vucut malignitelerin sadece %0.3 nü, baş-boyundaki kanserlerin ise %3 nü oluştururlar (,2). Sigara kullanımı, odun tozu, nikel, formaldehid yanında rinitler ve nazal polip gibi sinonazal problemler predispozan faktörler arasında sayılabilir (2,3). Sık görülmedikleri ve sinüs kavitesi içerisinde sessizce gelişmesi nedeni ile erken dönemde tanı koyma olasılığı çok zayıftır. İlk belirtilerin başlaması ile tanı koyma arasındaki süreyi Perzin ve arkadaşları, ortalama 6-8 ay olarak saptamış ve maksiller sinüs malign tümörlerinde olguların ancak % 25 inde tümörün sinüs içinde iken tanındığını bildirmiştir (3). Görülme sıklığı erkek /kadın oranı 2/ dir. PNS tümörlerinde prognozu etkileyen faktörlerin başında diğer bütün tümörlerde olduğu gibi erken teşhis gelmektedir. Bu sebeple 6 haftayı geçen, kronik sinonazal şikayetleri olan hastalarda endonazal endoskopik muayene ve kraniyal sinirleri de içine alan komple baş-boyun muayenesi yapılmalıdır. Bizim olgularımız içinde en yaygın semptom tek taraflı burun tıkanıklığı ve akıntısı, yüzün bir tarafında şişlik olup, burun içinde kitle en sık saptanan bulgudur. Bu semptom ve bulgular hastalarımızın çoğunun geç dönemde teşhis edildiğinin bir göstergesidir. Sinonazal tümörlerin erken dönem semptom ve bulguları benign patolojilerden ve inflamatuar hastalıklardan ayırt edici değildir. İlerleyen olgularda orbita tutulumu ile diplopi, görme kaybı ve propitozis gelişebilir. Kemik destrüksiyonu ve yumuşak doku tutulumu ile yüzde asimetri ve çiğneme kaslarının tutulumu ile trismus gelişebilir. Burun ve sinüs malign tümörlerinde lokalizasyon olarak görülme oranını, DeSanto; %55 maksiller sinüs, %35 nazal kavite, %9 ethmoid sinüs ve % diğer sinüsler olarak bildirmiştir. Becker ve arkadaşları ise % 60 maksiller sinüs, % 20 nazal kavite, % 5 etmoid sinüsler, % 4 burun vestibülü ve % frontal ve sfenoid sinüsten kaynaklandığını bildirmişlerdir (4). PNS tümörleri sık görülmediğinden ve her bir sinüs için ayrı evreleme sistemi tanımlanmamış olması nedeniyle evreleme konusunda ortak bir görüş oturmamıştır. Evreleme için klinik muayene ve endoskopik yöntemler yetersiz olup, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme esastır. Etmoid-maksiller sinüs tümörlerinin cerrahi tedavinin planlanmasında; tümörün en-blok çıkarılabilmesi için, çıkarılabilecek kemik ve yumuşak dokuların tespiti, estetik ve fonksiyonu koruyacak en uygun yaklaşım yolunun ve oluşan defektin kapanması için en uygun prostetik ve/veya yumuşak doku tekniklerinin belirlenmesi esastır (5). HASTALAR VE YÖNTEM Çalışmaya Eylül 200-Temmuz 200 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği nde paranazal sinüs patolojisi nedeniyle başvuran endoskopik sinüs cerrahisi ile 48 medial maksillektomi, 4 total maksillektomi, 5 Cald-well Luc, 4 inoperabl kabul edilen, 2 diğer cerrahi prosedurlar uygulanan 92 hasta dahil edildi. Ayrıca total maksillektomi yaptığımız 5 hastaya göz ekzentrasyonu ve hastaya da bilateral total maksillektomi yapıldı (Resim ). Total maksillektomi + göz ekzentrasyonu yaptığımız 5 hastaya kalıcı maksiller protez uygulaması yapıldı (Resim 2). Hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların 59 u erkek 33 ü kadın olup yaş ortalaması 50.8 yıl olarak saptandı. Resim - Bilateral total maksilletomi post-op. Resim 2- Kalıcı maksiler sinüs protezi uygulanması görünümü.

4 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi Olgularımızda boyunda palpasyonla veya görüntüleme yöntemleriyle tespit edilebilen lenfadenopati olmaması nedeniyle, boyuna yönelik cerrahi uygulanmadı. Post-op. 2. hafta yapılan ilk kontrolden sonra patoloji sonucu malign olarak gelen hastalar ise ilk yıl her ay, ikinci yıl iki ayda bir, daha sonra her 6 ayda bir endoskopik rinoskopi ve paranazal BT ile değerlendirilmesi ve kontrolleri yapıldı. Hastalarımızın post-op. izlem süresi -5 (ortalama 6 ay) dır. düzeyinde uyuşukluk hastalarda en sık tespit edilen yakınmalardı (Resim 3). Hastaların tümü operasyon öncesi detaylı anamnez, endoskopik nazal bakı ve PNS tomografisi ile mediyal duvar defekti bulunan hastalar kontrastlı orbita MR ile değerlendirilmiştir (Resim 4, 5). Cerrahi tedavide tüm hastalara lezyon yerine ve klinik görünümün yanı sıra ve histopatolojik biyopsi doğrultusunda girişimde bulunulmuştur. BULGULAR Burun tıkanıklığı, yanakta şişlik, serohemorajik-seropürülan burun akıntısı, frontal ve temporal bölgeye lokalize ağrılar, diş ağrıları, epistaksis, gözün iç yanında şişlik, göz sulanması, orbita altı ve molar dişler Resim 5- İnverted papillom Resim 3- Orbital invazyon yapmış epidermoid karsinom Bu hastaların histopatolojik tanıları Tablo de görülmektedir. Hastalarımızdan 44 u inverted papillom, 5 ü epidermoid karsinom, 2 si anjiofibrom, 3 ü adenokistikkarsinom, 3 ü inflamatuar polip, 2 si non-hodgin lenfoma, 3 ü malign mezenkimal tümör olarak rapor edilmiştir. Tablo - Hastaların postoperatif patoloji sonuçları Histopatolojik tanı İnverted papillom Resim 4- Maksiller sinüsün ön duvarını destrükte etmiş kitle Epidermoid karsinom Anjiofibrom Adenokistikkarsinom Ameloblastik odontoma İnflamatuar polip Plazmositom Low grade maltoma Non-hodgin lenfoma Anaplastik menenjiom Malign mezenkimal tümör Benign patoloji Hasta sayısı 44 5 2 3 3 2 3 6

Prof. Dr. Recep Kılıç İle 20 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir Söyleşi 2-7 5 Total maksillektomi özellikle malign patolojilerde standart cerrahi tedavi olmasına rağmen kraniyofasiyal rezeksiyon, maksillektomi + orbital ekzenterasyon gibi cerrahi prosedürler de cerrahi sınır güvenliğini sağlamak için uygulanmıştır. (Resim 6, 7) Resim 6- İntraoperatif total maksillektomi Resim 7- Total maksillektomi+ göz ekzentrasyonu ameliyat spesmeni Postoperatif erken evrede ödem, epifora, mediyal kantusun tespit yerine bağlı göz hareket bozukluğu, kanama, hissiyet kaybı gibi komplikasyonlar ortaya çıkmıştır.ancak bu komplikasyonlar geçici olup, kalıcı defisit yaratmamıştır. Hospitalizasyon süresinde uzamaya neden olmuş post-op. birinci haftada taburcu edilmişlerdir. Hastalarımızın 0 u takipten çıkmış olup diğer hastaların ortalama 6 (-5 ay ) aydır post-op. takipleri devam etmektedir. Toplam 88 hastanın takiplerinde 2 hastada nüks saptandı ve tamamlayıcı cerrahi yapıldı. 2 hastanın takipleri sosyal durumlarından dolayı dış merkezde yapılmaktadır. TARTIŞMA Son yıllarda endoskopik muayene ve tanı yöntemlerinin gelişmesiyle bu bölgenin direk olarak muayenesini yapmak mümkün olmuştur. Bu da PNS tümörlerinin erken tanısında gerekli bir yöntemdir. Bunun başlıca nedenleri; burun boşluklarının muayenesinin başka yöntemlerle yeterince yapılamaması ve sinüs patolojilerinin tipi ve derecesi hakkında radyolojik yöntemlerin doğruluk oranlarının kuşkulu olması söylenebilir (6). Mediyal maksillektomi özelikle inverted papillom cerrahisinde yeni tercih edilmeye başlanan endoskopik cerrahi bir operasyondur. İnverted papillom hastalarında optimal cerrahi tedavinin ne olduğu uzun zamandır tartışma konusudur ve cerrahiden sonra % 3 ila % 73 lere varan rekürrens oranları bildirilmektedir (7). Hangi tip cerrahi uygulanırsa uygulansın en önemli nokta; geniş cerrahi sınırların sağlanması ve hastalıklı mukozanın tamamen çıkarılmasıdır. Mediyal maksillektomi yaklaşımı özellikle lateral nazal duvar tutulumu olup endoskopik olarak ulaşılamayan maksiler sinüs uzanımlarında, orbita ve intrakranial uzanımlarda, yakın takip imkanının olmadığı hastalarda önerilmektedir (8,9). Bu yaklaşım tarzının en önemli avantajı, çok iyi görüş sağlaması ve inverted papillomun yayılım gösterebildiği orbita, kafa tabanı, frontal sinüs ve kontrlateral ethmoid sinüs gibi bölgelere kolay ulaşılması ve tümörün en-blok çıkarımına imkan sağlamasıdır (0). Klasik mediyal maksillektomi çoğunlukla lateral rinotomi insizyonuyla yapılmaktadır. Ancak eksternal insizyon istenmeyen durumlarda midfasial degloving yöntemiyle de yapılabilir (). Son yıllarda gelişen teknolojiye bağlı olarak transnazal endoskopik medyial maksillektomi yaklaşımı da seçilmiş hastalarda önerilmektedir (2). Yayınlarda mediyal maksillektomi tekniği ile opere edilen hastalarda % 0-27 nüks oranları verilmektedir (3-6). Bizim hastalarımızın büyük çoğunluğu transnazal endoskopik mediyal maksillektomi tekniğiyle opere edildi. Sadece hastada nüks saptandı. Sinonazal papillomlarda histolojik tip ne olursa olsun, nüks etme ve maligniteye dönüşme potansiyellerinin olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Literatürde malign transformasyon yüzdesi %5-2 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (7). Bu nedenle cerrahi sınır pozitif gelmemesi için gerekirse mediyal maksillektomiden vazgeçip total maksillektomi uygulamaktan çekinilmemelidir. Cerrahi planlanırken geniş ekspozisyon ve tam bir eksizyon sağlayacak yaklaşım tercih edilmelidir.son 5 yılda yapılan yayınlar endoskopik rezeksiyonun uzun dönem takiple uygulanabilirliğini ele alınmıştır (8-22). Lawson ve ark. 2003 de yayınladıkları 60 hastalık seride, inverted papillomaların etmoid, sfenoid sinüsler ve

6 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi maksiller sinüs mediyal duvarından köken alması halinde, endoskopik yöntemin kullanıldığını ve sadece % 2 lik düşük bir rekürrens oranı elde ettiklerini bildirmiş ayrıca T ve T2 tümörler de mediyal maksillektomi ve total maksillektomi arasında anlamlı derecede fark izlenmemiştir (23). Bizim çalışmamızda 58 hastaya endoskopik olarak müdahale edilmiş ve takiplerinde nüks bulgusuna rastlanmamıştır. Anjiofibromların tedavisinde nazofarenks ve paranazal sinüslerde sınırlı küçük tümörlerde endoskopik transnazal yaklaşım idealdir (24, 25). Daha ileri hastalarda ise açık teknikler (lateral rinotomi, midfasial degloving) tercih edilmelidir. Burun septumu lezyonları lateral rinotomi yapılarak geniş lokal eksizyonlar ile çıkartılabilir. İnverted papillomlar ve burun yan duvarında lokalize diğer patolojiler de mediyal maksillektomi uygun bir yaklaşım olacaktır (26). PNS tümörlerine mediyal maksillektomi yaklaşımı her ne kadar popüler yeni bir cerrahi tedavi şekli olsa da sinonazal malignensilerin tedavisinde esas olan enblok rezeksiyondur. Cerrahi yaklaşım şeklini belirlerken hastalığın lokalizasyonu, uzanımı ve histopatolojisi göz önünde bulundurulmalıdır. Frontal loba uzanım, prevertebral fasya tutulumu, iki taraflı optik sinir, optik kiazma ve ileri kavernöz sinüs tutulumu unrezektabilite kriterleri olarak kabul edilir. PNS tümörlerinin tedavisinde profilaktik boyun diseksiyonu rutin olarak uygulanmaz. Radyoterapi ve kemoterapinin yeri de sınırlıdır (27). Boyun diseksiyonu klinik ve radyolojik olarak metastaz bulguları olan hastalarda yapılır. Shidnia ve arkadaşları (28) maksiller sinüs tümörlerinde % 26 lara varan nodal tutulum bildirimleri sebebiyle boyuna elektif radyoterapiyi gerekli görmüştür. Hastalarımızın hiçbirine boyun diseksiyonu yapılmadı ve post-op. takiplerinde hiç birinde boyun nüksü ile karşılaşılmadı. Bizce nüks hastalarda majör problem lokal kontrolün sağlanamamasıdır. Total maksillektomi özellikle malign patolojilerde standart cerrahi tedavi olmasına rağmen kafa kaidesi, arka grup etmoid sinüs, sfenoid sinüs, intrakranial mesafeye, infratemporal fossaya ve orbitaya uzanım özel yaklaşımları gerektirir. Kraniyofasiyal rezeksiyon, maksillektomi + orbital ekzenterasyon gibi cerrahi prosedürler de cerrahi sınır güvenliği sağlamak için uygulanmalıdır. Kamel (29) endoskopik mediyal maksillektomi uyguladığı hastaların 28 aylık takibinde rekürrens ile karşılaşmadığını rapor etmiştir. Bizim hastalarımızda da nükse rastlanmaması bu bölge tümörlerinin mediyal maksillektomi için güvenilir bir cerrahisi prosedür olduğunu yansıtmaktadır. Seçilmiş PNS tümörlerinde endoskopik deneyimin artması, bu alanda teknik gelişme ve yeniliklerin artmasına sebep olmuştur. Çoğu tümör yerleşiminde, deneyimli bir cerrah tarafından yapılan endoskopik rezeksiyonun başarısı seçilmiş hastalarda açık tekniğe yakındır. Post-op. dönemde özellikle malign sinonazal tümörlerde lokal nüks açısından yakın takip gerekmektedir. Post-op. 2. hafta yapılan ilk kontrolden sonra patoloji sonucu malign olarak gelen hastalar; ilk yıl her ay, ikinci yıl iki ayda bir, daha sonra her 6 ayda bir endoskopik rinoskopi ve paranazal BT ile kontrolleri yapılmalıdır. KAYNAKLAR. Frierson HF. Patological quiz, case. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 986;2:568-70. 2. Wenig BM, Harpaz N, DelBridge C. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of seromucous glands of the nasopharynx. A report of a case and discussion of the morphologic and immunohistochemical features. Am J Clin Pathol 989;92:04-9. 3. Perzin KH, Cantor JO, Johanessen JV. Acinic cell carcinoma arising in nasal cavity: repot of a case with ultrastructural observations. Cancer 98;47:88-22. 4. Handler SD, Ward PH. Oncocytoma of the maxillary sinus. Laryngoscope 979;89:372-6. 5. Cummings CW. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Mosby year book Inc. Second edition,993. 6. Lanzieri CF. The sinonasal cavity. CT and MRI of the whole body. Edited by Haaga T. R., Lanzieri C.F. Third edit. V: Published by Mosby 994;47-89. 7. Çukurova İ, Özkul MD, Demirhan E, Arslan İB, Donbaycı P. İnverted papilloma. Turkish J Rhinology 2008;:35-9. 8. Önerci M, Yılmaz T. Lateral rinotomi. KBB Postası 994;3:38-42. 9. Rıdolfı RL, Lıeberman PH, Erlandso RA, Moore OS. Schneiderian pllomas: a clinicopathologic study of 30 cases. Am J Surg Pathol 977;:43-53. 0. Durucu C, Baglam T, Karatas E, Mumbuc S, Kanlikama M. Surgical treatment of inverted papilloma. J Craniofac Surg 2009;20:985-8.. Skolnik, EM, Loewy A, Friedman JE. Inverted Papilloma of the Nasal Cavity. Arch Otolaryngol 966;84:6-7. 2. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted

Prof. Dr. Recep Kılıç İle 20 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir Söyleşi 2-7 7 papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 993;09:988-95. 3. Sukenık MA, Casıano R. Endoscopic Medial Maxillectomy for Inverted Papillomas of the Paranasal Sinuses: Value of the Intraoperative Endoscopic Examination. Laryngoscope 2000;0:39-42. 4. Thorp MA, Oyarzabal-Amıgo MF, du Plesssıs JH, Sellars SL. Inverted papilloma: a review of 53 patients. Laryngoscope 200;:40-5. 5. Sautter NB, Cannady SB, Citardi MJ, Roh HJ, Batra PS. Comparison of open versus endoscopic resection of inverted papilloma. Am J Rhinol 2007;2:320-3. 6. Bignami M, Pistochini A, Meloni F, Delehaye E, Castelnuovo P. A rare case of oncocytic Schneiderian papilloma with intradural and intraorbital extension with notes of operative techniques. Rhinology 2009;47:36-9. 7. Lane AP, Bolger WE. İnverted papillomun endoskopik tedavisi. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. Türkçe baskı cilt, sayı, 2006. 8. Pasquini E, Sciarretta V, Farneti G, et al. Inverted papilloma: Report of 89 cases. Am J Otolaryngol 2004;25:78-85. 9. Tomenzoli D, Castelnuovo P, Pagella F, et al. Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract:experience with 47 patients. Laryngoscope 2004;4:93-200. 20. Kaza S, Capasso R, Casiano RR. Endoscopic resection of inverted papilloma: University of Miami experience. Am J Rhinol 2003;7:85-90. 2. Lorente JL, Deleyiannis F, Rodrigo JP, et al. Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma. Am J Rhinol 2003;7:335-4. 22. Kraft M, Simmen D, Kaufmann T, et al. Longterm results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Laryngoscope 2003;3:54-7. 23. Lawson W, Kaufman MR, Biller HF. Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 60 cases. Laryngoscope 2003;3:548-56. 24. Carrau RL et al. Endoscopic and Endoscopic assisted surgery for juvenile angiofibroma, Laryngoscope 200;:483. 25. Kamel RH. Transnasal endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma, J Laryngol Otol 996;0:962. 26. Hyams VJ. Pathology of the nose and paranasal sinuses. İn English GE, editor: Otolaryngology, Vol 2, New York, Harper&Row 984. 27. Cummings CW. Otolaringolji Baş ve Boyun Cerrahisi 4. Baskı. Güneş tıp kitabevleri 2007. s.207. 28. Shıdnıa H, Hornback NB, Saghafı N. The Role of Radiation Therapy in Treatment of Malignant Tumors of the Paranasal Sinuses. Laryngoscope 984;94:02-6. 29. Kamel RH. Transnasal endoscopic medial maxillectomy in inverted papilloma. Laryngoscope 995;05:847-53.