Cilt 21, Sayı 2, 2011 ISSN 1305 7073

Cilt 21, Sayı 2, 2011 ISSN 1305 7073 Kurucu (Founder) Uz. Dr. Hilmi KUMCUOĞLU Sahibi (Owner) Prof. Dr. O. Gazi YİĞİTBAŞI Editör / Editor Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK Uz. Dr. Yasemin Şefika AKDENİZ Doç. Dr. Sezin Aşık AKMAN Uz. Dr. İbrahim ÇUKUROVA Uz. Dr. Cem KARAALİ Uz. Dr. Mustafa KARAÇELİK Uz. Dr. Yücel KARAMAN Yardımcı Editörler / Associate Editors Doç. Dr. Ahmet KAYA Doç. Dr. Dilek ÖNCEL Uz. Dr. Öner ÖZDOĞAN Doç. Dr. Esra A. ÖZER Uz. Dr. Emel Ebru PALA Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN Türkçe Dil Düzeltmeni / Turkish Redactor Doç. Dr. Ragıp KAYAR İngilizce Dil Düzeltmeni / English Redactor Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK Yayın Sekreteri / Editorial Secretary Yasemin AKAYSOY e-posta: yakaysoy@hotmail.com Editör Adresi (Editorial Address) Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK, S. B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi, Kliniği 35120 Yenişehir-İzmir Tel: 0 232 469 69 69 / 32 31 e-posta: cengizozbek@hotmail.com - cengizozbek@superonline.com İzmir, Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi (T.E.A.H.) Yayınıdır. Yılda üç kez (Nisan Ağustos - Aralık) yayınlanır. Baskı adedi: 500. Yayın hakkı hastanemize aittir. Tıp profesyonelleri içindir. - Dergimiz yayın etiğine uymayı kabul eder. - Basımda asitsiz kağıt kullanılmaktadır. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri Tel: 0 232 343 64 54 / Faks: 0 232 342 75 24 e-posta: metabasim@gmail.com Bornova İzmir Basım Tarihi: 30.12.2011

SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2

SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2 DANIŞMA KURULU Editorial Advisory Board Cilt 21, Sayı 2, 2011 ISSN 1305 7073 Ragıp KAYAR Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Prof. Dr. Haluk AĞUŞ (Ortopedi ve Travmatoloji) Doç. Dr. Ersin AKSOY (Acil Tıp) Doç. Dr. Barış AKINCI (Endokrinoloji) Doç. Dr. Nejat AKSU (Pediatrik Nefroloji) Uz. Dr. Berna ANIL (Pediatri Yoğun Bakım) Op. Dr. Ahmet ARIKAN (Çocuk Cerrahi) Prof. Dr. Ali Rahmi BAKİLER (Pediatrik Kardiyoloji) Doç Dr. Ümit BAYOL (Patoloji) Uz. Dr. Işıl ÇOKER (Biyokimya) Doç Dr. Füsun DEMİRÇİVİ (Beyin Cerrahi) Doç Dr. Nuri ERDOĞAN (Radyoloji) Prof Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ (Anesteziyoloji ve Reanimasyon) Doç Dr. Mehmet HELVACI (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç Dr. Fuat İPEKÇİ (Genel Cerrahi) Op. Dr. Cezmi KARACA (Genel Cerrahi) Op. Dr. Muharrem KARAOĞLAN (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Şükran KÖSE (Mikrobiyoloji) Doç Dr. Gamze MEN (Göz) Doç. Dr. Kurtuluş ÖNGEL (Aile Hekimliği) Op. Dr. Hasan ÖZTÜRK (Ortopedi ve Travmatoloji) Op. Dr. Cengiz SERT (Kalp ve Damar Cerrahisi) Uz. Dr. Ali TAYLAN (Romatoloji) Uz. Dr. Elif Hacer ÜNAL (Psikiyatri) Doç. Dr. Işın YAPRAK (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Uz. Dr. Coşkun YILDIZ (Gastroenteroloji) Op. Dr. Nihat ZALLUHOĞLU (Genel Cerrahi) Uz. Dr. Ferruh ZORLU (Üroloji) Uz. Dr. Yaşar ZORLU (Nöroloji) Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Leyla ASLAN (İç Hastalıkları) Uz. Dr. Nejat Ali COŞKUN (İntaniye) Doç. Dr. Mert KESTELLİ (Kalp ve Damar Cerrahisi) Doç. Dr. Kazım ÖNAL (Kulak Burun Boğaz) Uz. Dr. Dilek Ersin SOYSAL (İç Hastalıkları) Op. Dr. Cengiz TAVUSBAY (Genel Cerrahi) Uz. Dr. Serap URAL (İntaniye) Uz. Dr. İlknur VARDAR (İntaniye) Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Özgür ÖZTEKİN (Radyoloji) Uz. Dr. Barış Önder PAMUK (Endokrinoloji ve Metabolizma) Uz. Dr. Gülten SOP (İç Hastalıkları) Op. Dr. Mehmet YILDIRIM (Genel Cerrahi) Ege Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi; İzmir Op. Dr. Merih HANHAN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Op. Dr. Sefa KURT (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Prof. Dr. Mehmet ÖZEREN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Op. Dr. Şivekar TINAR (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Yusuf YILDIRIM (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Prof. Dr. Yüksel ATAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Ufuk ÇAĞIRICI (Göğüs Cerrahisi) Doç. Dr. Alpaslan ÇAKAN (Göğüs Cerrahisi) Doç. Dr. Abdurrahim DERBENT (Anesteziyoloji ve Reanimasyon) Op. Dr. Hüseyin Günay (Ortopedi ve Tranmatoloji) Doç. Dr. Semra KARAMAN (Anesteziyoloji ve Reanimasyon) Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI (Kulak Burun Boğaz) Op. Dr. Levent KÜÇÜK (Ortopedi ve Tranmatoloji) Prof. Dr. Meltem UYAR (Anesteziyoloji ve Reanimasyon) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Doç Dr. Melih BİRLİK (İmmünoloji) Doç Dr. Cenk ERDAL (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Ahmet Yiğit GÖKTAY (Radyoloji-Endovasküler) Prof. Dr. Enis Alpin GÜNERİ (Kulak Burun Boğaz) Doç. Dr. Özalp KARABAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Fatoş ÖNEN (İmmünoloji ve Romatoloji) Doç. Dr. İsmail SARI (İç Hastalıkları) Doç. Dr. Erdem SİLİSTRELİ (Kalp ve Damar Cerrahisi)

SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2

İÇİNDEKİLER / CONTENTS Cilt 21, Sayı 2, 2011 ISSN 1305 7073 KLİNİK ARAŞTIRMALAR / CLINICAL STUDIES Akut Miyokard İnfarktüsü ve İskemik İnmede Gama Glutamil Transferazın Öngörüsel Değeri The Predictive Value of Gamma-Glutamyl Transferase in Acute Myocardial Infarction and Ischemic Stroke Bahar EMEN, Hüseyin CAN, Adife ÇETİNTÜRK ÜSTÜNDAĞ, Mert ÖZBAKKALOĞLU, Yusuf Adnan GÜÇLÜ...49 Dil Lezyonlarına Klinik Yaklaşımımız (123 Olgu) Our Clinical Approach to the Tongue Lesions (123 Cases) İbrahim ÇUKUROVA, Murat GÜMÜŞSOY, Aytekin YAZ, Ümit BAYOL, Orhan Gazi YİĞİTBAŞI...55 Akut Koroner Sendromda Ötiroid Hasta Sendrom Sıklığının Değerlendirilmesi Evaluation of the Incidence of Euthyroid Sick Syndrome in Acute Coronary Syndrome Adife ÇETİNTÜRK ÜSTÜNDAĞ, Hüseyin CAN, Bahar EMEN, Mert ÖZBAKKALOĞLU...61 Anti-Siklik Sitrülinlenmiş Peptid ve Romatoid Faktörün Romatoid ve Psöriatik Artritte Tanısal Değeri The Diagnostic Value of Anti-Cyclic Citrullinated Peptide and Rheumatoid Factor in Rheumatoid and Psoriatic Arthritis Ayten YAZICI, Zeki YUMUK, Ayşe CEFLE...67 İnfertil Olgularda Pelvik Patolojilerin Laparoskopik Değerlendirilmesi ve Laparoskopi ile Histerosalpingografinin Tanısal Değerlerinin Karşılaştırılması Laparoscopic Evaluation of Pelvic Pathologies in Infertile Subjects and Comparison of Diagnostic Values of Laparoscopy and Hysterosalpingography Hakan YETİMALAR, Meltem SEĞMEN, Burcu KASAP, Ferit SOYLU, Külal ÇUKUROVA, Aşkın YILDIZ, Adnan KEKLİK, Aykut ÖZCAN...73 Gebelik Anksiyete ve Depresyonunda Risk Faktörleri: 452 Olguda Değerlendirme Risk Factors for Pregnancy Anxiety and Depression: Assessment in 452 Cases Bahriye ARSLAN, Akif ARSLAN, Selami KARA, Kurtuluş ÖNGEL, M. Tamer MUNGAN...79 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Temizlik Personellerinin Hastane İnfeksiyonları ve Hastane Temizliği Konusundaki Eğitiminin Değerlendirilmesi Evaluation of their Training of the Cleaning Personnel Who Works at Tepecik Research and Training Hospital, Subjects About Nosocomial Infections and Hospital Hygiene Şükran KÖSE, Selma GÜL, Gürsel ERSAN, Süheyla SERİN SENGER, Gül BÜLBÜL MARAŞ...85

SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 4 OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Nadir Bir Yaralanma: İpsilateral Humerus Cisim Kırığı ve Anterior Omuz Kırıklı Çıkığı A Rare Injury: Anterior Shoulder Fracture-Dislocation with Ipsilateral Humeral Shaft Fracture Mert KUMBARACI, Levent KARAPINAR, Ahmet KAYA, Mustafa İNCESU, Ahmet SAVRAN...91 Travmatik Diyafragma Defektli Olguda Geç Komplikasyon: İç Fıtık Late Complication in Patient with Traumatic Diaphragmatic Defect: Internal Hernia İsmail SERT, Semra SALİMOĞLU, Metin KARADENİZ, Kemal PEKER, Mustafa EMİROĞLU, Cem KARAALİ...95 Meningiomanın Transisyonel Tipte Olması Tek Başına Yineleme Riskini Belirler Mi?: Olgu Sunumu Does Transitional Type of Meningioma Indicate Recurrence Risk Alone?: A Case Report Mustafa BARUTÇUOĞLU, Cüneyt TEMİZ, Aydın İŞİSAĞ, Mehmet SELÇUKİ, Gülden DİNİZ...99 Ovaryal Gebelik Olgusu A Case of Ovarian Ectopic Pregnancy Hakan YETİMALAR, Burcu KASAP, Külal ÇUKUROVA, Adnan KEKLİK, Aşkın YILDIZ...103

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) VII İNCELEME YAZISI EDİTÖRDEN Değerli yazarlar ve Sevgili Okurlar, Dergimize meslektaşlarımızın ilgilerinin giderek fazlalaştığı bir döneme girmiş bulunmaktayız. Bu sayımızda 7 klinik çalışma ve 4 olgu sunumu bulacaksınız. Başhekimliğimizin ve ilgili Başhekim yardımcılarımızın hastane dergimize artan destekleri son derece önemli ve sevindirici bir boyuta ulaşmıştır. Yayınlarda bilimselliğin ve kalitenin daha da artmış olduğu yazılar ile yayın hayatımıza devam edebilmek en önemli amacımızdır. Şubat 2012 de bir dergi daha yayınlayarak Nisan 2012 de dergimizin zamanında yayınlanmasını planlıyoruz Saygılarımla Doç. Dr. Cengiz Özbek

10 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (1) Cilt 21 Sayı: 1 için BİLİMSEL DEĞERLENDİRMEDE KATKISI BULUNAN HAKEMLERİMİZE TEŞEKKÜR EDERİZ Editör Uz. Dr. Neval Ağuş İntaniye TEAH Uz. Dr. Barış Akıncı TEAH Endokrinoloji Op. Dr. Başak Cıngıllıoğlu Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Uz. Dr. Nejat Ali Coşkun İntaniye Atatürk EAH Doç. Dr. Nazif Erkan Cerrahi Bozyaka EAH Doç. Dr. Damla Gökşen EÜTF Çocuk Endokrinolojisi Uz. Dr. Yalçın Güvenli TEAH Anesteziyoloji Prof. Dr. Tayfun Kirazlı KBB EÜTF Yard. Doç. Dr. Fatma Latifoğlu Erciyes Üni. Müh. Fak. Biyomedikal Müh. Prof. Dr. İsmail Oran EÜTF Girişimsel Radyoloji Prof. Dr. Kazım Önal KBB EÜTF Prof. Dr. Mehmet Özeren Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Prof. Dr. Mustafa Seçil 9 EÜTF, Radyoloji Uz. Dr. Zeki Tekgül TEAH, Anesteziyoloji Prof. Dr. Rahmi Zeybek Celal Bayar ÜTF, Kalp Damar Cerrahisi

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2): 49-53 49 KLİNİK ARAŞTIRMA AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VE İSKEMİK İNMEDE GAMA GLUTAMİL TRANSFERAZIN ÖNGÖRÜ DEĞERİ i THE PREDICTIVE VALUE OF GAMMA-GLUTAMYL TRANSFERASE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIC STROKE Bahar EMEN Hüseyin CAN Adife ÇETİNTÜRK ÜSTÜNDAĞ Mert ÖZBAKKALOĞLU Yusuf Adnan GÜÇLÜ ÖZET Amaç: Akut miyokard infarktüsü (AMİ) ve iskemik inmeli olgular ile gama glutamil transferaz (GGT) düzeyleri arasındaki ilişkiyi incelemek. Gereç ve Yöntem: Sınıflandırma için Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği kriterler kullanıldı. 110 (26 kadın, 84 erkek) akut miyokard infarktüsü hastası ve 43 (17 kadın, 26 erkek) iskemik inmeli hasta çalışmaya alındı. Olgular akut miyokard infarktüsü, iskemik inme ve hipertansif kontrol grubu olarak üçe ayrıldı. Bulgular: Akut miyokard infarktüsü ve iskemik inme geçiren olgular ayrı ayrı ele alındığında kontrol grubuna göre daha fazla GGT yüksekliğine rastlandı, sırasıyla (p=<0,01) ve (p<0,05). Tüm hasta grupları ele alındığında kontrol grubuna göre daha fazla GGT yüksekliğine rastlandı. (p=<0,01). Sonuç: GGT enziminin; ateroskleroz ile ilişkili olduğu, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık riskini öngören, basit ve ucuz bir laboratuvar testi olarak kullanılabileceği düşünülebilir. Anahtar Sözcükler: Gama glutamil transferaz,iskemik inme,miyokard infarktüsü. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Bölümü, İzmir (Uz. Dr. Y. A. Güçlü) İç Hastalıkları (Eski Şef Yard. Uz. Dr. M. Özbakkaloğlu) Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği (Uz. Dr. B. Emen) Bölge Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları kliniği,batman (Uz. Dr. A. Çetintürk Üstündağ) 11 Nolu Aile Sağlık Merkezi (Uz. Dr. H. Can) Yazışma: Uzm. Dr. Hüseyin Can

50 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) SUMMARY Aim: To evaluate the relation between serum Gamma- Glutamyl transferase (GGT) levels in patients with acute myocardial infarction (AMI) and ischemic stroke. Material and Methods: A hundred and ten patients (26 female, 84 male) with akut miyokard infarktüsü and 43 patients (17 female, 26 male) with ischemic stroke were evaluated. WHO criteria was used for the classification of akut miyokard infarktüsü and ischemic stroke. Patients were divided into three groups akut miyokard infarktüsü and ischemic stroke groups and hypertensi, on as control group. Findings: Serum GGT levels in the patients with akut miyokard infarktüsü in the ischemic stroke were compared with the higher in first two groups comparing group (p<0,05) and (p<0,01) respectively. The serum GGT levels were significantly in the control group with a statistical significance, (p<0,01). Conclusion: The enzyme Gamma- Glutamyl Transferase might be associated with atherosclerosis and predict the risk of cardiovascular and cerebrovascular disease. It can be used as a laboratory test for being simple and inexpensive. Keywords: Gamma- Glutamyl transferase,ischemic stroke, myocardial infarction. GİRİŞ Ateroskleroz, büyük ve orta boyuttaki arterlerin temel olarak intima tabakasına yerleşen kesintisiz bir süreçtir. Ateroskleroz 45 yaşından sonraki ölümlerin başta gelen nedenlerinden biridir. Örneğin Ateroskleroz'un en önemli komplikasyonu olan miyokard infarktüsü tek başına Amerika Birleşik Devletleri'nde, yılda 500 bin kişinin ölümünden sorumludur. Bu rakam birçok kanser türüne bağlı ölümlerin toplam sayısından fazladır. Gelişmiş dünya ülkelerinde AS, komplikasyonları ile birlikte önde gelen morbitite ve mortalite nedenidir. (1,2) Türk Kardiyoloji Derneğinin 2000 yılında yayınladığı raporda, AS nin neden olduğu koroner arter hastalıkları (KAH) ve inmeden kaynaklanan ölümlerin, tüm ölüm nedenlerinin %43 ünü oluşturduğu belirtilmektedir. Türk toplumunda KAH sonucu oluşan Mİ ın başlıca ölüm nedenlerinden biri olduğu açıktır ve dünya çapındaki tıbbi örneklere dayanılarak, Türkiye'nin ekonomik gelişmesi paralelinde kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin de artacağını tahmin etmek güç değildir. (3,4) Ateroskleroza bağlı iskemi ve reperfüzyonda hücresel harabiyetin mekanizmasında asıl olay hücre içinde serbest oksijen radikallerinin açığa çıkmasıdır. Normal metabolizma sırasında oluşan glutatyon, hücreleri oksidatif strese karşı korumada önemli rol oynamaktadır. Yaklaşık 40 yıldır klinik laboratuvarlarda kullanılmakta olan gama glutamil transferaz (GGT) ın fizyolojik rolleri ve hücre seviyesindeki etkilerinin anlaşılmasında son yıllarda önemli ilerlemeler olmuştur. Oksidatif stres GGT ilişkisinin önemi daha iyi anlaşılmıştır. İleriye dönük epidemiyolojik çalışmalar, Toplumda GGT değerlerindeki değişiklik ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi ve tip 2 diabetes mellitus, koroner arter hastalığı riski ile GGT bağlantısını göstermiştir. (5,6) Sonuç olarak, toplumda normal yüksek, hafif yüksek GGT seviyelerinin taranması, mortalite açısından yüksek riskli hastaların tanımlanmasını sağlayabilir. Çalışmamızın amacı Ateroskleroz un en önemli akut komplikasyonlarından olan akut miyokard infaktüsü nün ve iskemik inme-de GGT nin öngörüsel değerini irdelemektir. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda Ağustos 2008- Mart 2009 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Koroner Yoğun Bakım Ünitesine akut miyokard infaktüsü tanısı ile yatırılarak tedavi edilen 110 olgunun ve yine aynı tarihlerde Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesine iskemik inme tanısıyla yatırılarak tedavi edilen 43 olgunun dosyaları geriye dönük incelendi. Kontrol grubu olarak 50 hipertansiyon tanılı olgu çalışmaya alındı. Akut miyokard infaktüsü tanısı için Dünya Sağlık Örgütü nün belirlediği 3 kriter olan iskemik tipte göğüs ağrısı, akut miyokard infaktüsü ne özgü tipik EKG değişiklikleri, serum kardiyak markerlarında artıştan en az 2 si arandı. İskemik inme tanısı DSÖ nün inme tanımına göre konuldu (Hızla gelişen, serebral işlevlerin odaksal yada tam bozukluğuna bağlı klinik bulgular olup, 24 saat veya daha uzun sürme veya ölüm gelişmesi). Öykülerinde kronik karaciğer, böbrek hastalığı olanlar, alkol ve/veya sigara kullananlar, akut infeksiyon öyküsü olanlar, geçici iskemik atak, kafa travması, subaraknoid kanamaya bağlı gelişen iskemik inme ile serebral sinüs ve venöz tıkanmalı olan hastalar çalışmaya alınmadı.

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) 51 Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 istatistik programı kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fischer Exact testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışmamızdaki olgulardan, Koroner Yoğun Bakım Ünitesine akut miyokard infaktüsü tanısı ile yatırılarak tedavi edilen 110 (%54,2) olgunun 26 sı kadın, 84 ü erkek; Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesine iskemik inme tanısıyla yatırılarak tedavi edilen 43 (%21,2) olgunun ise 17 si kadın, 26 sı erkek; kontrol grubunda olan 50 (%24,6) hipertansif olgunun 18 i kadın, 32 si erkek idi (Tablo 1). Hastaların yaş ortalaması 60,08 ± 12,99 olarak saptandı. Hastaların 145 (%71,4) inde hipertansiyon, 44 (%21,7) ünde diyabetes mellitus, 45 (%22,2) inde bilinen koraner arter hastalığı vardı. Heriki hasta gurubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında GGT değerleri arasında hasta grubu lehine anlamlı fark saptandı (p<0,01) (Tablo 2). Hasta grupları ayrı ayrı ele alındığında iskemik inmeli grupta kontrol grubuna göre anlamlı GGT yüksekliği vardı (p<0,05) (Tablo 3). Miyokard infarktüsü tanılı olguların GGT düzeyleri de kontrol grubuna göre anlamlı yüksekti.(p<0,01) (Tablo 4) Tablo 1. Grupların Cinsiyet Dağılımı Kadın Erkek s % s % MI 26 12,8 84 41,4 İNME 17 8,4 26 12,8 KONTROL 32 15,7 18 8,9 TOPLAM 75 36,9 128 63,1 *MI: Miyokard infarktüsü, s: Hasta sayısı Tablo 2. Genel hasta grubu ile kontrol grubu arasındaki GGT dağılımı Tüm Hastalar Kontrol Grubu OS Ortalama ± SS p 153 44,96 ± 57,96 (U/L) p<0,01 50 22,1 ± 12,7 (U/L) *OS: Olgu sayısı, GGT: Gama glutamil transferaz, SS: Standart sapma Tablo 3. İskemik İnme tanılı olgular ile kontrol grubu arasındaki GGT dağılımı OS Ortalama GGT ± SS p İnme 43 41,30 ± 52,66 (U/L) p<0,05 Kontrol Grubu 50 22,1 ± 12,7 (U/L) OS: Olgusayısı, GGT: Gama glutamil transferaz, SS:Standart sapma Tablo 4. Miyokard İnfarktüsü tanılı olgular ile kontrol gurubu arasındaki GGT dağılımı OS Ortalama GGT ± SS p MI 110 46,40 ± 60,07 (U/L) p<0,01 Kontrol Grubu 50 22,1 ± 12,7 (U/L) MI: Miyokard infarktüsü, GGT: Gama glutamil transferaz, SS: Standart sapma, OS: Olgu sayısı TARTIŞMA Aterosklerotik hastalıklar ile GGT bağlantısı yapılan çalışmalar ile detaylı değerlendirilmiştir. Anjiografi ile koroner arter hastalığı olduğu doğrulanmış 469 hastanın 6 yıl izlendiği ileriye dönük bir çalışmada; diğer kardiyovasküler hastalık risk faktörleri (yaş, sigara, serum kolesterol düzeyi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, beden kitle indeksi, diyabet) veya eşlik eden faktörler (serum alanin aminotransferaz, alkol kullanımı) in etkisi dışlandığında kalp ölçümleri ve infarktüs için serum GGT aktivitesinin prognostik değerini doğrulamışlardır. Aynı çalışmada, GGT nin önemi; özellikle çok damar hastalığı ve geçirilmiş infarktüs öyküsü olan, plak komplikasyonlarına eğilimli hasta grubunda daha belirgin bulunmuştur. (7) GGT ile kardiyovasküler mortalite ilişkisinin incelendiği ve en geniş ileriye dönük seride çoğunluğu 25-54 yaşlarındaki toplam 163.944 hasta 17 yıl boyunca izlenmiştir. Bu çalışmada, hem kadın hem de erkek alt guruplarında, GGT nin kardiyovasküler mortalite ile önemli derecede bağımsız ilişkili olduğu ve doz yanıt ilişkisi gösterdiği tespit edilmiştir. (8) Çeşitli toplum çalışmalarında, serum GGT konsantrasyonları ile birçok kardiyovasküler risk faktörü arasında kuvvetli ilişki olduğu ve serum GGT değerlerinin kardiyovasküler hastalıkların, diyabet ve hipertansiyon gelişimini öngördüğü gösterilmiştir. (9-16) Ülkemizde TEKHARF çalışmasında GGT nin kardiyovasküler risk faktörleri, metabolik sendrom ve koraner arter hastalığı ile olan ilişkisini incelemiştir. Yetişkin Türk toplumunda serum GGT aktivitesinin topluma dayalı olarak ilk kez incelendiği bu çalışmada, GGT nin metabolik sendrom ve belirleyicileri ile çok yakın ilişki içinde olduğu doğrulanmıştır. Gama glutamil transferaz ın KAH olasılığının belirteci olarak da değer taşıdığı; aktivitedeki ılımlı artışın, olasılıkta anlamlı yükselmeyi yansıttığı sonucuna varılmıştır. Koroner arter hastalığı olasılığı için en uygun sınır değer erkekte 50 U/L, kadında 35 U/L olarak bildirilmiştir. (10)

52 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) Çok merkezli, ileriye dönük epidemiyolojik bir çalışmada (CARDIA), 17-35 yaşlarındaki 5115 siyah ve beyaz, kadın ve erkek nüfusu incelenmiştir. Normal sınırlar içindeki GGT nin diyabet ve hipertansiyon ile ilişkili olduğu görülmüş, bu ilişkide diyabet ve hipertansiyon riski olarak oksidatif stresin rolü olabileceği bildirilmiştir. Gama glutamil transferaz ın oksidatif stres ile ilişkili erken artan ve duyarlı bir enzim olduğu sonucuna varılmıştır. (17) Görülmektedir ki oksidatif stres ile tetiklenen GGT artışı, normal sınırlar içinde bile olsa; diyabet, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gelişme riskine işaret etmektedir. Serum GGT değerleri iskemik kalp hastalığı varlığında prognostik bilgi sağlamakta, hatta mortaliteyi öngörebilmektedir. Metabolik sendrom ve diyabet varlığında yüksek GGT değerleri; hepatik insülin direnci veya hepatik yağlanma ile ilişkilendirilmiş olsa da insülin direnci ve GGT artışı arasındaki mekanizma henüz açıklığa kavuşmamıştır. (18-21) Kardiyovasküler risk faktörleri ile GGT ilişkisi incelendiği yaşları 14-90 arasında olan 29.959 olgu değerlendirilmiştir. Hepatik enzim ve GGT değerleri normalin üst sınırının 3 katını aşanlar, Hepatit C virüsü (HCV) antikoru pozitif olanlar, Hepatit B virüs yüzey antijeni (HbsAg) pozitif olanlar, (antidiyabetik, antihipertansif veya antilipid,ilaç olmakta olanlar) veya beyaz küre sayısı 10.000 hücre/ml ve üzerinde olanlar çalışma kapsamına alınmamıştır. Her bir olgu, karaciğerde yağlı değisiklik olup olmadığının belirlenmesi için ultrasonografik olarak incelenmiştir. Kadın ve erkekler GGT değerlerine göre 5 gruba ayrılarak incelendiklerinde, GGT değerleri arttıkça; diyabet, hipertansiyon, şişmanlık, dislipidemi ve metabolik sendrom sıklığı artmaktadır. Ayrıca normal sınırları içindeki GGT ile diyabet, hipertansiyon, şişmanlık, dislipidemi, metabolik sendrom varlığındaki ilişki, klinik ve biyokimyasal değişkenlikler hatta yağlı karaciğer varlığı düzeltildikten sonra bile değişmemiştir. Normal sınırlar içinde bile serum GGT konsantrasyonlarının diyabet varlığı ve kardiyovasküler risk faktörleri ile yakın ilişkili olduğu ve bu ilişkinin ultrasonda saptanan karaciğer yağlanmasından bağımsız olduğu sonucuna varılmıştır. (22) Çalışmamızda grupların GGT dağılımları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmuştur. Miyokard infarktüsü grubunun GGT düzeyi kontrol grubunun GGT düzeyine göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,01). İskemik inme grubunun ve tüm hastaların da kontrol grubuna göre GGT düzeyleri anlamlı yüksek bulunmuştur. (p<0,05), (p<0,01) Sonuç olarak, serum GGT enziminin; ateroskleroz ile ilişkili olduğu, akut kalp ve beyin iskemilerinde gelişen oksidatif stresin bir sonucu olarak GGT değerinde yükselme olduğu, GGT nin basit ve ucuz bir laboratuvar testi olarak bu akut komplikasyonlara tanıkonmasında kullanılabileceği düşünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Ross R. Atherosclerosis- an inflamatory disease. N Engl J Med 1999;340 (2):115-26. 2. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded. Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256: 2823-8. 3. Onat A. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı. Onat A, TEKHARF, Orhan matbacılık, İstanbul, 2000; 16-23. 4. Türk halkında kalp kökenli ölümler. Türkiye kalp raporu, Yenilik Basımevi, 2000; 11-5. 5. Whitfield BJ. Gamma Glutamyl Transferase. Critical Rev. in Clin. Lab.Sci.2001; 38 (4): 263-355. 6. Martin NM, Slovin PJ. Purified g-glutamyl transpeptidases from tomato exhibit high affinity for glutathione and glutathione 5 conjugates. Ame. Soci.of Plant Physiologists 2000; 122: 1417-26 7. Emdin M, Passino C, Miechelossi C, Titta F, Prognostic value of serum gamma-glutamyl transferase activity after myocardial infarction. European Heart J.2001; 22: 1802-7. 8. Ruttmann E, Brant LJ, Concin H, Diem G, Rapp K, Ulmer H. γ- Glutamyltransferase as a risk factor for cardiovascular disease mortality: an epidemiological investigation in a cohort of 163 944 Austrian adults. Circulation 2005; 112: 2130 7. 9. Lee DH, Blomhoff R, Jacobs DR. Is serum gamma glutamyltransferase a marker of oxidative stress? Free Radic Res 2004; 38 (6): 535-39. 10. Onat A, Sarı İ, Hergena G, Türkmen S, Uzunlar B, Uyarel H ve ark. Türk erişkinlerinde kalp-damar risk faktörü olarak gama glutamiltransferaz: metabolik sendrom ve öğelerinin güçlü bir belirteci, koroner hastalık için bir gösterge. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2004; 32: 1-9. 11. Nilssen O, Forde OH, Brenn T. The Tromso study: Distribution and population determinants of gamma-glutamyltransferase. Am J Epidemiol 1990; 132 (2): 318-26. 12. Wannamethee SG, Shaper AG. Physical activity, metabolic factors and the incidence of coronary heart disease and type 2 diabetes. Arch Intern Med 2000; 160: 2108-16. 13. Miura K, Nakagawa H, Nakamura H, Tabata M, Serum gamma glutamyltransferase level in predicting hypertension among male drinkers. J Hum Hypertension 1994; 8 (6): 445-9. 14. Ikai E, Honda R, Yamada Y. Serum gamma-glutamyl transpeptidase level and blood pressure in nondrinkers: a possible pathogenetic role of fatty liver in obesity-related hypertension. J Hum Hypertension 1994; 8 (2): 95-100.

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) 53 15. Yamada Y, Ikai E, Tsuritani I, Ishizaki M, Honda R, Ishida M. The relationship between serum gamma-glutamyl transpeptidase levels and hypertension: common in drinkers and nondrinkers. Hypertens Res 1995; 18 (4): 295-301. 16. Jousilahti P, Vartiainen E, Alho H, Poikolainen K, Sillanaukee P. Opposite associations of carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase with prevalent coronary heart disease. Arch Intern Med 2002; 162 (7): 817-21. 17. Lee DH, Jacobs DR, Gross M, Keefe CI, Roseman J, Lewis CE, et. all. Gamma-glutamyltransferase is a predictor of incident diabetes and hypertension: The Coronary Artery Risk Development In Young Adults (CARDIA) study. Clin Chem 2003; 49 (8): 1358-66. 18. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107:450-5. 19. Cortez-Pinto H, Camilo ME, Baptista A, De Olivera AG, De Moura MC. Non-alcoholic fatty liver: another feature of metabolic syndrome? Clin Nutr 1999; 18 (6): 353-8. 20. Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GC, Holmes-Walker J, Hui J, NASH and insulin resistance: insulin hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome. Hepatology 2002; 35: 373-9. 21. Chen QK, Chen HY, Wang LY, Zeng ZY, Zhou XD. Associated risk factors of fatty liver in the patients with type 2 diabetes mellitus. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi (Article in Chinese) 2004; 12 (7): 414-6. 22. Kim D-J, Noh N-J, Cho N-H, Leet B-W, Choi Y-H, Serum gamma glutamyltransferase within it s normal concentration range is related to the presence of diabetes and cardiovascular risk factors. Diabet Med 2005; 22 (9): 1134-40. İLETİŞİM Uzm. Dr. H. CAN 18 No lu Aile Sağlığı Merkezi BATMAN/ Merkez 0 488 212 3063 0530 692 7878 mdhuseyincannlp@hotmail.com Tel: (505) 249 33 22 e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010

54 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2)

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2): 55-59 55 KLİNİK ARAŞTIRMA DİL LEZYONLARINA KLİNİK YAKLAŞIMIMIZ: 123 OLGU i OUR CLINICAL APPROACH TO THE TONGUE LESIONS: 123 CASES İbrahim ÇUKUROVA Murat GÜMÜŞSOY Aytekin YAZ Ümit BAYOL Orhan Gazi YİĞİTBAŞI ÖZET Amaç: Bu çalışmada, dilin kuşkulu lezyonlarından alınan biyopsilerin histopatolojilerinin gözden geçirildi ve dil kanserli hastaların tedavi yöntemleri ve sonuçları geriye dönük incelendi. Gereç ve Yöntem: Ocak 2001 ile 2011 arasında dilde kitle tespit edilen 123 hastadan alınan biyopsilerin histopatolojik sonuçları geriye dönük olarak gözden geçirilmiştir. Kanser tanısı alan 35 hastadan ameliyat olan 27 hastanın tedavi yaklaşım ve sonuçları değerlendirilmiştir. Bulgular: 123 kuşkulu dil lezyonu biyopsilerin histopatolojik değerlendirme sonuçlarında; yassı hücreli karsinom (34 olgu), berrak hücreli karsinom (1 olgu) ve geri kalan 88 olguda çeşitli benin patolojilerin başında piyojenik granülom (15 olgu ), papillom ve akantoz parakeratoz (14er olgu), kronik ülseröz-yangı (13 olgu), hemanjiom (12 olgu) sonuçlanmıştır. Kanser tanısı alan 35 hastanın 27 si kliniğimizde opere edilmiştir. Altı hasta inoperabl (ileri evre) olarak değerlendirildi. İki hasta operasyonu kabul etmedi ve Tıbbi Onkolojiye yönlendirildi. Histopatolojik olarak kanser tanısı alan hastalara tümörün durumuna göre glossektomi tipleri ve boyun diseksiyonu girişimlerinden uygun olanlar seçildi. Hastalarımız 12-108 ay (ortalama 24 ay) izlendi. Sonuç: Erken dönemde kolay tespit edilebilen dil kanserlerinin hızla yayılması ve boyuna metastaz yapması söz konusudur. Kanser cerrahisindeki erken dönemde konulan doğru tanı ve yapılacak uygun tedavinin yaşam kalitesi ve süresi üzerinde çok olumlu etkileri vardır. Dilde rastlanılan her kitlenin kanser olmadığı, kanser tanısı alan hastaların ise erken tedavi protokolü ile yaklaşılması durumunda, yaşam süresi ve kalitesinin geç kalınmış vakalara göre yüzgüldürücü derecede artabileceğini vurgulamaktır. Anahtar Sözcükler: Dil, kanser, parsiyel glossektomi SUMMARY Aim: In this study, the hystopathology of tongue biopsies taken from suspicious lesions reviewed and tongue cancer patients treatment modalities and results are presented together. Material and Method: Between January 2001 and January 2010 the tongue masses detected 123 patients histopathologic results of biopsy materials were reviewed retrospectively. The treatment modalities and follow-up results of operated 27 patients in 35 patients with a diagnosis of cancer were evaluated. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. Kliniği-İzmir (Klin. Şef. Op. Dr. O. G. Yiğitbaşı, Şef Yard. İ. Çukurova, Op. Dr. M. Gümüşsoy, Op. Dr. A. YAZ) Patoloji Labaratuvarı (Doc. Dr. Ü. Bayol) Yazışma: Op. Dr. Murat Gümüşsoy

56 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) Findings: The histopathologic results of 123 patients with suspicious tongue lesions, have been reported as; follows 34 squamous cell carcinomas, 1 clear cell carcinoma, 15 pyogenic granulomas, 14 papillomas, 14 acanthosis parakeratosis, 13 ulcerous-chronic inflammation, 12 hemangiomas, 9 Irritation fibroma, 5 fibroepiteliyal polyp, 2 pseudoepiteliyal hyperplasia, 2 neuromas, 1 fibrovascular granulation tissue and 1 rabhdomyom. Twentyseven of the 35 patients who have been diagnosed with cancer operated in our clinic. Six patients (advanced stage) were evaluated as inoperable. Two patients refused surgery and referred to medical oncology. The types of glossectomy and neck dissection selected according to the condition of tumor, which are appropriate, as histopathologically diagnosed cancer patients. All patients were followed postoperative 12-108 months (median 24 months). Conclusion: The rapid spread tongue cancers; can be easily detected at early stages and metastases to the neck. As a result of an accurate diagnosis and appropriate treatment at an early stage in cancer surgery has the right proportions with the life quality. Our aim is to emphasize that all tongue masses is not cancer, if appropriate early treatment protocol is planned to patients diagnosed with cancer, survival and quality of life would be better compared with delayed cases. Keywords: Language, cancer, partialglossektomi GİRİŞ Dil, ağız boşluğu kanserlerinin dudaktan sonra en sık görüldüğü bölgedir. En sık yassı hücreli karsinom (%95), nadiren adenoid karsinom(%1) rastlanır (1). Ortalama olarak 60-70 yaşları arasında ve erkeklerde daha sık görülür. Etyolojide sigara ve alkol kullanımı suçlanmaktadır (2). Çalışmamızda dildeki kitlelerden yapılan biyopsilelerin histopatolojik sonuçları geriye dönük olarak gözden geçirilmiştir. Dil kanseri tanısıyla operasyonu kabul eden hastaların tedavi yaklaşımları ve işlem sonuçları tartışılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Dilde kitle yakınması ile Ocak 2001-Ocak 2010 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B Kliniğine başvuran 123 hasta çalışmamıza alındı. Hastaların histopatolojik sonuçlarına göre tedavileri düzenlendi. Hastalarımızın yaşları 48-82 arasında (ortalama 64 yıl) değişmekteydi. Kanser tanısı alıp opere edilen hastaların 9 u kadın, 18 i erkekti. Opere edilen hastaların tamamı fizik bakı sonrasında boyun (BT) ile incelendi. Tümör sıklıkla dil serbest kenarından kaynaklanmıştı (Resim 1). 2 hastada ise lezyon dil kökü ve vallekula uzanımı göstermekteydi. 10 hastanın fizik bakısında ele gelen lenfadenopati saptanmıştır. Hastaların operasyonu sırasında soğuk cerrahi, radyofrekans, harmonik büstüri ya da koter yöntemlerinden birisi kullanıldı. Cerrahi olarak literatürde önerilen en az 1.5 cm lik salim sınırlar bırakılarak peroperatif frozın patolojik inceleme çalışıldı. 23 hasta transoral yolla, 4 hasta ise lezyonun dil kökü ve vallekula uzanımı nedeniyle açık mandibülotomi ve/veya transoral yol birlikte kullanılarak opere edildi (Resim 2). Resim 1. Dilin sol yan kısmına yerleşmiş kanser. Resim 2. Hemiglossektomi ameliyatı spesimeni, sol yan kenardan kaynaklanan eksize edilen tümör.

Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) 57 Lezyon büyüklüğüne göre kama rezeksiyon, parsiyel glossektomi, subtotal glossektomi yöntemleri tercih edildi. 5 hastada erken evre olması ve boyunda lenfadenopati saptanmaması nedeniyle cerrahin tercih doğrultusunda boyun diseksiyonu uygulanmadı. 22 hastada ise boyundaki patolojik lenf adenopati varlığı ve klinik durumuna uygun boyun diseksiyonu girişimi uygulandı. 8 hastaya trakeotomi gerekti. Histopatolojik açıdan benin olan biyopsi sonuçları doğrultusunda hastaların kitleleri eksize edildi. BULGULAR 123 kuşkulu dil lezyonu biyopsilerinde histopatolojik değerlendirme sonuçları; yassı hücreli karsinom (34 olgu), berrak hücreli karsinom (1 olgu) ve geri kalan 88 olguda çeşitli benin patolojilerin başında piyojenik granülom (15 olgu ), papillom ve akantoz parakeratoz (14er olgu), kronik ülseröz-yangı (13 olgu), hemanjiyom (12 olgu), irritasyon fibromu (9 olgu), fibroepiteliyal polip (5 olgu), psödoepiteliyal hiperplazi ve nörinom (2 şer olgu), fibrovasküler granülasyon dokusu ve rabdomyom (1er olgu) olarak sonuçlanmıştır (Tablo 1). Kanser tanısı alan 35 hastadan 27 si (%77) kliniğimizde opere edildi. 6 hasta inoperabl olarak değerlendirildi. 2 hasta operasyonu kabul etmedi. Bu hastalar Tıbbi Onkoloji Bölümüne yönlendirildi. Tablo 1. Dil lezyonlarında yapılan biyopsilerin histopatolojik sonuçları. Benin Lezyonlar (S:88) Malin Lezyonlar (S:35 ) Piyojenik Granülom 15 Yassı Hücreli Karsinom 34 Papillom 14 Berrak Hücreli Karsinom 1 Akantoz, Parakeratoz 14 Kronik ülseröz yangı 13 Hemanjiyom 12 İrritasyon Fibromu 9 Fibroepitelyal Polip 5 Nörinom 2 Psödoepitelyamatöz Hiperplaz 2 Fibrovasküler Gran. Dokusu 1 Rabdomyom 1 23 hasta transoral yolla, 4 hasta ise lezyonun dil kökü ve vallekula uzanımı nedeniyle mandibülotomi ve transoral yol birlikte kullanılarak opere edildi. 7 hastaya transoral parsiyel glossektomi, 12 hastaya transoral hemiglossektomi, 5 hastaya transoral yöntemle kitle eksizyonu ve mandibulotomi, 4 hastanın 2 sine mandibuler swing-door, diğer 2 hastaya lateral mandibulotomi ile subtotal glossektomi operasyonu uygulandı (Tablo 3). Hastaların fizik bakısında tümör sıklıkla dil serbest kenarından kaynaklanmıştı. 2 hastada ise lezyon dil kökü ve vallekula uzanımı göstermekteydi. Hastalarımızın 7 si T 1, 17 si T 2, 5 i T 3 ve 6 sı T 4 tümör olarak tespit edildi (Tablo 2). Tablo 2. Malin dil lezyonu olan hastaların tümör evrelemesi. Tümör Evrelemesi T Olgu Sayısı Toplam 35 % 1 7 20 2 17 49 3 5 14 4 6 17 Tablo 3. Dil kanseri olan hastalara uygulanan cerrahi yöntemler. Cerrahi Yöntem Olgu Sayısı (%) Hemiglossektomi 12 (44) Parsiyel Glossektomi 7 (26) Subtotal Glossektomi 2 ( 7) Kitle Eksizyonu 6 (23) Toplam 27 Tüm hastaların içerisinde 10 hastanın fizik muayenesinde ele gelen lenfadenopati vardı. Bunların dışında görüntüleme yöntemleriyle lenfadenopati bulunan hastalar da vardı. Opere edilen 27 hastanın 22 sine (%63) boyundaki klinik yerleşimine, lenf düğümü yaygınlığı ve diğer dokulara yayılımı göz önünde bulundurularak, 3 üne tek taraflı selektif (supraomohiyoid), 11 ine tek taraflı fonksiyonel, 7 sine iki taraflı fonksiyonel, 1 ine ise tek taraflı radikal boyun diseksiyonu uygulandı (Tablo 4). Tablo 4. Dil kanserinde uygulanan lenf diseksiyon tipleri Lenf Diseksiyon Tipleri Olgu Sayısı (%) Selektif(Supraomohiyoid) 3 (13) Tek Taraflı Fonksiyonel 11 (50) İki Taraflı Fonksiyonel 7 (32) Tek Taraflı Radikal 1 (5) Toplam 22 5 hastaya ise erken evre olması ve boyunda lenfadenopati saptanmaması nedeniyle sadece transoral rezeksiyon yapılıp boyun diseksiyonu uygulanmadı. Spesimenlerin histopatolojik incelenmesinde 7 hastada metastatik lenfadenopati bildirildi. Bu hastalar metastatik lenfadenopati bölgelerine göre Tablo 5 te sunulmuştur.

58 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) Tablo 5. Dil kanserli hastalarımızda klinik ve patolojik lenf tutulum bölgeleri. Olgu Palpabl Lenfadenopati(LAP) + Yerleşimi Boyun Diseksiyonu (Tipi) Metastatik LAP +Bölgesi 1 Sol üst parajuguler bölgede palpabl LAP + Sol Radikal (Sol 2.3.) 2 Bilateral(Bil.) üst parajuguler bölgede palpabl LAP + Bil.Fonksiyonel. (Sağ2.3.,Sol2.3.) 3 Sağ jugulodigastrik bölgede palpabl LAP + Sağ Fonksiyonel (Sağ 1.2.3.) 4 Sağ orta parajuguler bölgede palpabl LAP + Sağ Fonksiyonel (Sağ 1.2.3.4.5.) 5 Sağ üst parajuguler bölgede palpabl LAP+ Sağ Fonksiyonel (Sağ 2.3.4.5) 6 Sol üst parajuguler bölgede palpabl LAP + Bil. Fonksiyonel (Sol 1.2.3., 5.) 7 Bil. jugulodigastrik bölgede palpabl LAP + Bil. Fonksiyonel (Sağ 2.3. 4.,Sol 3. LAP: Lenfadenopati Biyopsilerde karsinom tanısı alan ve opere edilen 27 olgunun 12-108 aylık(ort. 65 ay) izlemlerinde 4 olguda (%15) yerel yineleme gelişti. 2 olgu radyoterapiye gönderildi, 2 olguya ise genişletilmiş glossektomi yapıldı, boyun diseksiyonu uygulanan 7 olguda spesimende metastatik lenfadenopati saptanması üzerine radyoterapiye sevk edildi. Diğer hastaların izlemlerinde yineleme saptanmadı (Resim 3). Resim 3. Postoperatif 5. ayda oral kavitenin görünümü. Kanser tanısıyla opere edilen 2 hastada cerrahi sınır tutulumu vardı. Bu hastalardan birine daha geniş sınırlarda eksizyon planlandı. Ancak hastanın operasyonu kabul etmemesi üzerine postoperatif radyoterapiye yönlendirildi. Diğer hastanın histopatolojik tanısı renal hücreli karsinom metastazı olarak bildirildi. Hasta Üroloji ile konsülte edildi. Primeri sağ böbrek olarak saptanan hasta, tedavisinin devamı için Üroloji bölümüne sevk edildi. Hastalardan 2 si harmonik bistüri, 7 si radyofrekans, 1 i monopolar koter, diğerleri (17) ise klasik cerrahi yöntem ile opere edildi. TARTIŞMA Alkol ve sigara tüketimi, ağız hijyeninin kötü olması, ağızda diş protezlerinin tahrişi dil kanserlerinin etiyolojisinde göz ardı edilemeyecek öneme sahiptirler (1,2). Dilin malin tümörlerinin %95 inden fazlasını yassı hücreli karsinom oluşturmaktadır. En sık etkilenen bölüm dil serbest yan kenarının orta 1/3 kıs-mıdır (3,4). Bizim hastalarımız da tümörler dilin serbest yan kenarından kaynaklanmaktaydı. Çoğunlukla başlangıç hali ağrısız ülsere lezyon şeklindedir. Ekzofitik ve ülseroinfiltratif tipte olabilir. Dil kasları arasında hızlı büyüme eğilimindedir, bu nedenle palpasyon hem preoperatif hem de peroperatif tümör boyutlarını değerlendirmede inspeksiyondan daha değerlidir. Lezyon önden arkaya, yanlardan ortaya daha hızlı seyreder (3-6). Dil kökü tümörleri dilin ön 2/3 ündeki tümörlerden 4 kat daha az gözlenir ve daha geç bulgu verirler. Boğazda ağrı veya kitle hissi uyandırabilirler, bazen yansıyan kulak ağrısı ilk semptom olabilir. Bu tümörler direk bakıyla görülemediğinden ve erken evrede yakınmasız olduklarından sıklıkla ileri evrelere ulaşırlar. Dil kökü lenfatiklerden zengindir. Hastalığın bir lenf düğümü metastazı olarak ortaya çıkması sıktır ve tutulan ilk lenf bezi jugulodigastrik düğümdür. Metastatik tutulum orta ve alt servikal düğümlere doğru devam eder. Tanıda, endoskopik bakıdan ve görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır ve fizik bakıda dil palpasyonu, tümör boyutlarının ve sertliğinin saptanması açısından büyük önem taşır. Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans görüntüleme ile tümör boyutları ve invazyonu, mandibular tutulum ve servikal lenf metastazı değerlendirilir (7,8). Dil karsinomları tanı anında sıklıkla (%75) T2 veya daha düşük evrededir (9). Dilin erken evre tümörlerinde radyoterapi ve cerrahinin eşit yerel kontrol sağladığı kabul edilmektedir (8,9). 67 hastadan oluşan bir seride, erken evre dil karsinomlarında cerrahinin yaşam kalitesini iyileştirmede daha etkin olduğunu bildirmiştir (10). Erken evre dil tümörlerinde cerrahi yaklaşım şekli ve rezeksiyon tekniği henüz standartlaşmamıştır. Serimizde erken evre tümörlerin tamamı transoral yolla opere edilmiştir. T1 ve T2 tümörlerin tümü ve erken T3 tümörlerde parsiyel hemiglossekto-

e-posta: emelorge@yahoo.com Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2) 59 miye kadar transoral rezeksiyon yapılabileceği savunulmaktadır.(11) Bizim evre 3 tümörlü 2 hastamız, lezyonun dil kökü ve vallekula uzanımı nedeniyle mandibülotomi ve transoral yol birlikte kullanılarak opere edildi. Arka yan yerleşimli orta büyüklükteki T2 lezyonlarda daha rahat rezeksiyon için glossomandibulotomi önerilmektedir. Transoral ve transservikal ulaşımla tümör içeren patolojik dokunun dil ve boyun spesimeni olarak bir bütünlük içinde rezeksiyonu onkolojik güvenliği, işlevselliği ve avantajlı olması nedeniyle T1-T2 ve mandibulayı infiltre etmeyen T3 evreli tümörlerde tercih edilen yöntemdir. Mandibulanın periost ve minimal kortikal tutulumunda iç tabulanın rezeksiyonu ile marginal mandibulektomi uygulanır. İnfiltrasyonun medullaya uzanması durumunda segmenter mandibula rezeksiyonu şarttır. Kliniğimizde 7 hastaya transoral parsiyel glossektomi, 12 hastaya transoral hemiglossektomi, 5 hastaya transoral yöntemle yerel dilden kitle eksizyonu ve 2 hastaya mandibulotomi teknik ile subtotal glossektomi operasyonu uygulandı. Hastaların yaklaşık %30 u aynı taraf servikal lenf düğümü metastazı gösterir (11). Bizim hastalarımızın ise 7 sinde (%20) lenf düğümü metastazı saptandı. Boyundaki primer servikal lenfatik metastaz bölgeleri 1, 2 ve 3. üncü bölgelerdir. Özellikle 2. bölgeye metastaz yapar. Ancak diğer lenfatik seviyeleri atlayıp metastaz yapabilir.(1) T1 ve T2 N0 evreli tümörlerde 1, 2 ve 3. üncü bölgeleri içeren supraomohyoid selektif profilaktik boyun diseksiyonu, klinik olarak ele gelen lenf bezi varlığında ise modifiye radikal veya radikal boyun diseksiyonu önerilmektedir.(12) Hastalarımızın 10 una fizik bakıda ele gelen kitlesi vardı. Bu hastalardan 1 ine tek taraflı radikal 7 sine ise iki taraflı fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulandı. Gerikalan hastalardan 14 üne ise tek taraflı boyun diseksiyonu uygulandı (Tablo 4). Boyunda metastaz saptanan 7 hastamız adjuvan radyoterapi görmüştür. İleri evre tümörlerde, pozitif cerrahi sınır varlığında, perinöral yayılımda, kemik ve cilt invazyonu varlığında, ekstrakapsüler yayılım ve kontrolateral lenf metastazları varlığında postoperatif adjuvan radyoterapi önerilmektedir. Yerel yineleme gelişen 4 olgudan 2 si radyoterapiye sevk edildi. Diğer iki hastaya ise genişletilmiş glossektomi yapıldı. Sonuç olarak dilde tespit edilen her lezyonun kanser olmadığını, ancak şüpheli lezyonlarda ise teşhis ve tedavi açısından geç kalınmaması gerektiğini vurgulamak istedik. Çok çabuk boyuna yayılımının söz konusu olduğu ve palpe edilemese dahi gizli metastazların varlığı unutulmamalıdır. Bu nedenle hem onk olojik açıdan hem de dilin fonksiyonun korunması açısından erken teşhis ve tedavi son derecede önemlidir. KAYNAKLAR 1. Myers EN, Simental AA. Cancer of the oral cavity. In: Myers EN, Suen YJ, Myers NJ, Hanna EYN editors. Cancer of the head and neck. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 279-321. 2. Newman AN. Carcinoma of the tongue in persons younger than 30 years of age. Arch Otolaryngol 1983; 109: 302-9. 3. Baker SR. Malignant neoplasms of the oral cavity. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1993. p. 1248-1305. 4. Calcaterra TC., Juillard GJF, Blackwell KE. Oral Cavity and Oropharynx İn: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed, St. Louis: Mosby Year Book; 1993. p. 1248-1305. 5. Lindberg R. Distrubition of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratorydigestive tracts. Cancer 1972; 29: 1446-8 6. Batsakis J. Tumors of the head and neck: clinical and patological consideration. 2nd ed, Baltimore: Williams and Wilkins, 1979. 7. Werning JW, Byers RM, Novas MA, et al: Preoperative assessment for and outcomes of mandibular conservation surgery. Head Neck 2001.23:1024-1030. 8. Piollet H, Lofkin R, Steckel RJ, et al: Magnetic resonance imaging to distinguish tumor persistence from delayed fibrosis in carcinoma of the tongue and flor of mouth. Ann Otholl Rhinol Laryngol 1990.99:753-755. 9. Wein RO, Weber RS. Malignant neoplasms of the oral cavity. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA editors. Cummings otolaryngology head and neck surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 1578-1618. 10. Najeeb T. Clinicopathological presentation of tongue cancers and early cancer treatment, J Coll Physicians Surg Pak. 2006. Mar;16(3):179-82 11. Anderson HE. Cercvical metastases İn. Close LE, Larson DL, Shah JP, editors. Essentials of head and neck oncology. Ch 24, New York: Thieme, 1998; 256-65. 12. Krita T, Okabe S, Izumo T, et al. Risk factors fort he postoperative local recurrence of tongue carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(2): 149-54. İLETİŞİM Op. Dr. M. GÜMÜŞSOY Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. Kliniği-İzmir Tel: 0 232 469 69 69/1616 Cep Tel: 0 505 424 52 78 E-Posta: mgumussoy@hotmail.com Tel: (505) 249 33 22 Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010