ISSN 1300-6363 HAYDARPAfiA NUMUNE E T M VE ARAfiTIRMA HASTANES TIP DERG S THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAfiA NUMUNE TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL C LT: 48 SAYI: 2 N SAN - MAYIS - HAZ RAN VOLUME: 48 NUMBER: 2 APRIL - MAY - JUNE Editör Dr. Refik Demirtunç Yard mc Editörler Doç. Dr. lknur Erdem Dr. Cevdet Kaya Dr. Ça atay Nuho lu Editorial Komite Doç. Dr. Ömer Ceran Doç. Dr. M. hsan Karaman Prof. Dr. Abdullah Sa lam Dr. Dursun Duman Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Yard m Derne i Ad na Sahibi Doç. Dr. Mücahit Görgeç Yaz flleri Müdürü Prof. Dr. Suphi Acar Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Yard m Derne i Yay n Organ d r. Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Dergisi y lda 4 kez Ocak, Nisan, Temmuz ve Ekim aylar nda yay nlanmaktad r. ntemet üzerinde bulunan Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi web sitesi içinde (http://www.haydarpasanumu ne.gov.tr/dergi.htm) yay nlanan yaz lar n özetleri sunulmaktad r. Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi World Wide Web Servisi, http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/ hospitalwebworld.html adresindeki "Harvard Üniversitesi Dünya Hastaneler Katalo u" ve http://www.hon.ch adresinde " ntemet Üzerinde Sa l k Vakf " Dünya Hastaneler Katalo u nda site edilmifltir. Haydarpafla Numune Training and Research Hospital Medical Journal may be found on the Haydarpafla Numune Training and Research Hospital World Wide Web Site from the URL http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi.htm as abstracts. Haydarpasa Numune Training and Research Hospital World Wide Web service has been sited in the Harvard University Global Hospitals Catalogue at http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/hospitalwebworld.html, and the "Health on The Net Foundation" Hospitals List at http://www.hon.ch. Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Mecmuas TÜB TAK Ulusal Akademik A ve Bilgi Merkezi (ULAK-B M) Ulusal T p Veri Taban kapsam ndad r. B L MSEL DANIfiMA KURULU Prof. Dr. Suphi Acar Dr. Y ld z Özel Doç. Dr. Gülüm Altaca Dr. Ahmet Özgüner Prof. Dr. Süleyman Aktafl Prfo. Dr. Recep Öztürk Dr. Nefle Ayd n Prof. Dr. Necmettin Pamir Doç. Dr. kbal Ayd ngöz Doç. Dr. Önder Peker Doç Dr. Zafer Berkman Prof. Dr. rinel Popescu Doç Dr. Mustafa Bilici Prof. Dr. Ayd n Sav Prof. Dr. Nejat Ceyhan Doç. Dr. Haluk fiavl Dr. Mecit Çal flkan Dr. Nur Akgün fienel Prof. Dr. Mine Çal flkan Doç. Dr. Feridun fiengör Prof. Dr. Y ld r m Ç nar Dr. Do an Çorbac o lu Prof. Dr. Fecri Sevilen Dr. Aslan Da ar Doç. Dr. Hülya Tireli Doç Dr. Remzi Dalay Doç. Dr. zzet Titiz Doç. Dr. Kemal Demir Doç. Dr. Ümit Topalo lu Doç. Dr. Mücahit Görgeç Prof. Dr. Cemalettin Topuzlu Dr. Turgut Gül Prof. Dr. Nurdan Tözün Dr. Osman Güney Doç. Dr. Zeynep Vural Tuzcular Doç. Dr. Önal Gürsan Prof. Dr. Metin Türkmen Doç. Dr. Pafla Göktafl Prof. Dr. Nükhet Tüzüner Doç. Dr. Ümit nce Dr. Y lmaz User Doç. Dr. Cihangir slam Doç. Dr. Celil Uslu Dr. Osman Karaaslan Prof. Dr. Ata Uysal Doç. Dr. Neflet Köksal Prof. Dr. Adnan Uzunismail Dr. Gültekin Köse Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan Prof. Dr. Cüneyt Üneri Dr. Dursun Duman Dr. Yaflar Y ld r m Dr. Ahmet Nohutçu Dr. Ahmet Cevri Y ld z Doç. Dr. Ça atay Oysu Doç. Dr. Kürflat Y ld z Doç. Dr. Oya Övünç Prof. Dr. Bülent Zülfikar Yay n ve Bask Haz rl Kavuk Gazetecilik Matbaac l k Ltd. fiti. Alemdar Mah. Baflmusahip Sk. No: 3/3 CA ALO LU Tel: (0212) 512 07 26 Fax: (0212) 512 97 57 Bask Tarihi: Ekim 2008 Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Mecmuas TÜB TAK Ulusal Akademik A ve Bilgi Merkezi (ULAKB M) Ulusal Veri Taban kapsam ndad r.
çindekiler Klinik Çal flma 67 73 Ast ml Hastalarda Genel Anestetiklerde Allerji Deri Testi Sonuçlar Helicobacter Pylori le Migren Tipi Bafl A r s Aras nda liflki Var M d r? Asl Gelincik, Ferhan Özfleker, Suna Büyüköztürk, Sacide Erden, Bahattin Çolako lu, Murat Dal Züleyha Akkan Çetinkaya, Y lmaz Çetinkaya, Arzu Tiftikçi, Mesut Sezikli, Oya Övünç Kurdafl, Hülya Tireli 77 Postoperatif Bulant ve Kusman n Proflaksisinde Droperidol, Metoklopramid, Tropisetron ve Ondansetronun Kontrol Grubu le Karfl laflt r lmas Osman Ekinci, brahim Malat, Gülflen Bosna, Nefle Ayd n 85 92 100 105 Yafla Ba l Maküla Dejenerasyonunda Subfoveal Koroidal Neovasküler Membranlar n Verteporfin le Fotodinamik Tedavisi Larenks Kanserlerinde Cerrahi ve Radyoterapi Tedavisi Sonras Tiriod Fonksiyonlar n n De erlendirilmesi Akci er Kanserli Hastalar n Tan s nda Transtorasik nce ne Aspirasyon Biopsisi: Retrospektif nceleme Dupuytren Kontraktürü- Cerrahi Tedavi Uygulanan 24 Olgunun Retrospektif Analizi Banu Torun, Ebru Bahad r, Suphi Acar Ömer Bilaç, Bar fl Naibo lu, Davut Akduman, Murat Karaman, Özlem Türk, Ruhi Durmufl, Yasin K l çarslan Canan Önefl, Arma an Hazar, Dida Marafll, Arzu Soyhan, Selma Aydo an Ercan Cihandide, Dr. Hasan F nd k, Okan Morkoç, Özlem Özgenç, Adnan Uzunismail 116 Preparedness For An Avian Influenza Pandemic: Knowledge About Avian Influenza Among Healtcare Workers n Kars, Turkey Kursat B. Carman, A. Çetin Tanr kulu, Y lmaz Palanc, Mehmet Karaca Derleme 118 Gecikmifl Ejakülasyon Metin shak Öztürk, Orhan Koca, Muhammet hsan Kahraman Olgu Sunular 123 126 Küçük Hücreli Akci er Kanseri le liflkili Sarkoid Reaksiyon Akci er Tüberkülozlu Dört Kardefl: Aile çi Bulafl Ayflegül Eren, Canan Önefl, Dida Marafll, Arzu Soyhan, Sinan Bodur, Arma an Hazar Kürflat Bora Çarman, A. Çetin Tanr kulu, fiebnem Eldenk 130 Kronik Hemodializ Hastas nda atrojenik Hiperkalsemiye Ba l Akut Pankreatit Funda Türkmen, Ali Özdemir, Can Sevinç, Zeynep Y lmaz, FerhanAytu
Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Dergisi 2008; 48 (2) Larenks Kanserlerinde Cerrahi ve Radyoterapi Tedavisi Sonras Tiriod Fonksiyonlar n n De erlendirilmesi Ömer Bilaç 1, Bar fl Naibo lu 1, Davut Akduman 1, Murat Karaman 1, Özlem Türk 1, Ruhi Durmufl 1, Yasin K l çarslan 1 ÖZET Birçok klinikte hemitroidektomi larenjektomi operasyonunda rutin olarak uygulanm flt r. Fakat larengeal kanserlerde tiroid cerrahisi için rutin bir görüfl yoktur. Bu çal flmada Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Kulak Burun Bo az Klini i nde fiubat 2002 ve fiubat 2007 tarihleri aras nda skuamöz hücreli karsinom tan s ile larenjektomi operasyonu uygulanm fl tiroid bezi fonksiyonlar yönünden sa l kl 36 olguyu inceleyerek uygulanan cerrahinin ve postoperatif radyoterapinin tiroid bezi fonksiyonlar üzerindeki etkisi araflt rd k. Hastalar n preoperatif tiroid hormonu seviyeleri incelenmesinde hiçbir hastada hipertiroidi veya hipotiroidi saptanmam flt r. Sa l kl 36 larenks skuamöz hücreli karsinom olgusunun postopereatif serum st3, st4 ve TSH düzeyleri incelendi inde 36 olgunun 6 s nda hipotirodi bulunmufltur (%16,7). Hipotiroidi bulunan 6 olgunun hepsine total larenjektomi uygulanm flt. Bu 6 olgunun 3 üne hemitroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi, 2 sine sadece postoperatif radyoterapi, 1 ine sadece hemitoridektomi-istmusektomi uygulanm flt. Çal flmam zda sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanmas ile hipotiroidi ve sadece radyoterapi uygulanmas ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmam flt r. Ancak hemitiroidektomi-istmusektomi ve radyoterapinin birlikte uygulanmas ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmufltur. Her ne kadar geride bir tiroid lobu b rak lsa da, bunun diseke ediliyor olmas damarlanmas n n bozulmas na ve yeterli kompansasyon yapamamas na neden olmaktad r. Bununla postoperatif dönemde görülen tiroid fibrozis ve tiroidit postoperatif radyoterepi tedavisine sekonder geliflti i için bu olgularda postoperatif dönemde geliflen hipotiroidizmin sebebi olabilir. Larenks cerrahisi özellikle ek tedavi modaliteleride uyguland ysa, hipotiroidi geliflme riskine karfl uyan k olunmal d r. Postoperative rutin tiroid hormon ölçümleri yap larak olas komplikasyonlardan korunulunabilir. Anahtar kelimeler: Larenks kanseri, trioidektomi, hipotrioidi, radyoterapi. EVALUATION OF THYROID GLAND FUNCTIONS AFTER THE SURGERY AND RADIOTHERAPHY FOR LARYNGEAL CANCERS SUMMARY Thyroidectomy is usually performed durind laryngeal surgery at most of the clinics. However, there is no concencus about thyroidectomy at the treatment of larynx cancers. We examined the effect of larengeal surgery, thyroidectomy and postoperative radiotreatment over thyroid gland functions on 36 patients with larynx squamous cell carcinoma. We determined hypothyroidism at 6 patients out of 36 (16.7%) by examining free T3, free T4 and TSH levels postoperatively. All these 6 pati- 1 Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi KBB Klini i
ents had total laryngectomy and 3 of them had hemithyroidectomy isthmectomy and postoperative radiotheraphy in addition to total laryngectomy. 2 patients had only postoperative radiotheraphy and 1 patient had hemityroidectomy and sthmectomy in addition to larynx surgery. The was no correlation statistically between hemityroidectomy isthmectomy in addition to laryngeal surgery and hypotyroidism. There was no correlation between only postoperative radiotheraphy and hypothyroidism but we found a statistically significant correlation between hemithyroidectomy isthmectomy and postoperative radiotheraphy in addition to laryngeal surgery with hypothyroidism. However, one intact lobe of the thyroid remains, sufficient compensation may not be possible everytime because of dissection of the vessels when combined with postoperative radiotheraphy which causes fibrozis and thyroiditis of the gland. It may be possible to avoid hypothyroidism complications by routinely examining thyroid hormone levels at the postoperative period especially if the patient had additional treatment modalities suchs as radiotheraphy and hemithyroidectomy. Key words: Laryngeal cancer, thyroidectomy, hypothyroidism, radiotherapy. G R fi Larenks kanseri tüm kanserlerin % 2 sini meydana getirmekle birlikte bafl-boyun bölgesi kanserleri içerisinde en s k görülenidir. En s k uygulanan tedavi flekli cerrahidir (1). Total larenjektomi tekni i ipsilateral hemitiroidektomi ile birlikte genifl alan eksizyonunu içine al r (2-3). Birçok klinikte hemitroidektomi larenjektomi operasyonunda rutin olarak uygulanm flt r. Fakat larengeal kanserlerde tiroid cerrahisi için rutin bir görüfl yoktur. Larengeal cerrahide tiroid bezine infitrasyon bulgusu olmadan hemitroidektomi ve istmusektomi uygulanmas tart flmal bir konudur. Bu flekilde tedavi edilen olgularda hipotiroidi görülme s kl %25 e ulafl r (4). Postoperatif radyoterapi almas durumunda oran %70 e ç kar (5). Larenksin skuamöz hücreli karsinomu tiroid glanda daha çok direkt yolla, daha az olarak lenfatik veya vasküler yolla invaze olabilir (6). Harrison (7), larenjektomide radikal tiroid lobu cerrahisi önermektedir. Gilbert ve arkadafllar (8) subglottik uzan m olan veya cerrahi olarak paratrakeal lenf nodlar na agresiv invazyon oldu u düflünülen larengeal kanserlerde tiroid bezinin bir ya da iki lobubun al nmas n n öneminden bahsetmifltir. Brennan ve arkadafllar (9) larenjektomi ve ipsilateral tiroidektomi kriterlerini belirtmifltir. Tümörün anterior komissüre, subglotik alana uzanmas ve T3-T4 transglottik larengeal kanser olmas na göre tiroid bezinin al n p al nmayaca- n n karar verilmesi gerekti i sonucuna varm fllard r. Biel ve Maisel (10) subgottik 10 mm den fazla subglottik uzan m olan tümörlerde ipsilataral veya total tiroidektomi yap lmas n önermifllerdir. Genellikle larenks kanserlerinde cerrahi tedavi daha çok kullan lan ve tercih edilen bir tedavi flekli ise de baz vakalarda radyoterapi de kullan l r. Seçilmifl olgularda, cerrahi riski çok fazla olan ve cerrahiyi kabul etmeyen olgularda primer tedavi seçene i olarak radyoterapi uygulanabilir. Bunlar n d fl nda kalan di er larenks kanseri lezyonlar nda (çeflitli parametrelere dayanarak) radyoterapi, cerrahiye yard mc olmak üzere ameliyattan önce veya sonra kullan l r (11,12). Normal popülasyona göre, larengeal kanser olgular nda postoperatif dönemde görülen tiroid fibrozis ve tiroidit postoperatif radyoterepi tedavisine sekonder geliflti i için bu olgularda postoperatif dönemde geliflen hipotiroidizmin sebebi olabilirler (13). Bafl-boyun kanserli hastalar n tedavi sonras takiplerinde s kça görülen bir komplikasyon olmas na ra men, bölgesel ve boyun nüksleri araflt r lmakta, tiroid fonksiyonlar ise ço u zaman ihmal edilmektedir (16). Hipotirodizmi araflt rmak hastalar n rutin takiplerinin bir parças de ildir. Semptomlar n yavafl ilerlemesi birçok hastada bulgular saklayabilir. Bu çal flmada Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Kulak Burun Bo az Klini i nde fiubat 2002 ve fiubat 2007 tarihleri aras nda skuamöz hücreli karsinom tan s ile larenjektomi operasyonu uygulanm fl sa l kl 36 olguyu inceleyerek uygulanan cerrahinin ve postoperatif radyoterapinin tiroid fonksiyonlar üzerindeki etkisi araflt rd k. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flmada Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Kulak Burun Bo az Klini i nde fiubat 2002 - fiubat 2007 tarihleri aras nda larenjektomi operasyonu uygulanan 36 olgu incelenmifltir. Her olgu için yafl, cinsiyet, TNM s n flamas (American Joint Commite on Cancer Cancer Staging Manual 93
2002) ayr ayr incelendi. Olgular n preoperatif trakeostomi aç lmas durumu ve preoperatif radyoterapi al p almad klar araflt r ld. Olgular n larengeal cerrahileri total larenjektomi, near total larenjektomi, suprakrikoid larenjektomi (krikohyoidopeksi ve krikohyoidoepigolotopeksi), tiroid cerrahileri ise larenksteki lezyon taraf ndaki tiroid lobunun al nmas (hemitirodidektomi) ve istmusektomi fleklindeydi. Cerrahi s ras nda inspeksiyon ve palpasyon ile tespit edilen tiroid kartilaj invazyonu ve tiroidde kitle bulunmas durumlar ve kanserin subglottik uzan m kaydedildi. Postoperatif patoloji incelemelerinde olgular n içinde T4 tümör, kemik/k k rdak invazyonu, boyun yumuflak dokular na invazyon, perinöral invazyon, vasküler invazyon, multipl pozitif lenf nodu, lenf nodunda ekstrakapsüler yay l m, önde 10 mm arkada 5 mm den fazla subglottik uzan m varl olanlar ameliyatlar ndan sonraki ilk bir ay içinde postoperatif radyoterapi tedavisi için radyoterapi merkezlerine yönlendirildi. Olgular n postoperatif tirod USG leri hastanemiz radyoloji klini inde GE Logiq 200 Pro cihaz (GE Medical Systems, Milwaukee, WI, ABD) 7,5-MHz probu kullan - larak çekildi. çinde mikropartikül olan ve solid yap içermeyen anekoik kitleler ile genellikle kenarlar düzenli, etraf nda ince hipoekoik halosu olan kitleler benign olarak de erlendirildi. Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenar olan kitleler ve etraf nda lenf nodu bulunuyorsa malignite olarak de erlendirildi. Olgular n preoperatif ve postoperatif serum st3, st4 ve TSH de erleri hastanemiz biyokimya klini inde ölçülerek uygulanan hemitiroidektomi-istmusektomi ve radyoterapi tedavisinin tiroid fonksiyonlar üzerindeki etkisi araflt r ld. Postoperatif tiroid hormon ölçümleri cerrahi ve radyoterapi bitiminden 3 ay sonra yap lm flt r. Olgularda daha önce geçirilmifl tiroid hastal, boyuna preoperatif radyoterapi uygulanmas ve ameliyat sonras nda kemoterapi uygulanmas durumu yoktu. Serumdaki TSH, st3 ve st4 konsantrasyonlar Beckman Coulter cihaz yla immun kemiluminesan metodu ile ölçüldü. Antijene özgün antikor ile antijenin reaksiyonuna dayal bir analiz olan kemiluminesans, bu kimyasal reaksiyon s ras nda oluflan fl k yay l m d r. Bu metodda immünolojik reaksiyonlar saptamak ve ölçmek için iflaretleyici olarak izoluminol veya akridinyum esterleri gibi kemiluminesans moleküller kullan lmaktad r. Normal düzeyler olarak TSH için 0,34-5,6 uiu/ml, st3 için 2,3-3,9 pg/ml, st4 için ise 0,58-1,64 pg/ml de erleri esas al nd. TSH de erinin 5,6 uiu/ml den fazla bulunmas, st3 de erinin 2,3 pg/ml den ve st4 de erinin 0,58 pg/ml de az bulunmas durumu hipotiroidi olarak kabul edildi. Çal flmada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullan ld. Çal flma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (Ortalama, Standart sapma, frekans) niteliksel verilerin karfl laflt r lmas nda ise Fisher Exact Ki-Kare testi kullan ld. Sonuçlar % 95 lik güven aral nda, anlaml l k p<0.05 düzeyinde de erlendirildi. BULGULAR fiubat 2002-fiubat 2007 tarihleri aras nda Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi I.Kulak Burun Bo az Klini i nde larenjektomi uygulanm fl sa l kl 36 olgu incelendi (olgular n ortalama yafl 56,11). Olgular n 3 ü kad n (%8,3) (45yafl-84yafl) (yafl ortalamas 58,6), 33 ü erkekti (%91,7) (45yafl-81yafl) (yafl ortalamas 55,87). TNM da l mlar incelendi inde; olgular n 9 u (% 25) T3N0, 7 si (%19,4) T2N0, 5 i (% 13,8) T4aN0, 2 fler olgu (%5,5) T3N1, T2N1b, T3N2c,T4aN2b ve 1 er (% 2,7) olguda da T1N0, T1N1, T1aN0, T1bN0, T2N2c, T2bN0, T4aN1 ve idi. Tablo 1: Postoperatif Hormon Düzeyleri 94
Tablo 2: Hipotiroidi ve tedavi modalitesi iliflkisi TNM s n flamas na göre olgular n 11 i evre IVa (%30,5), 14 ü evre III (%38,3), 8 i evre II (%22,2) ve kalan 3 olgu da evre I larenks karsinomu olarak tespit edildi (%8,3). ncelenen 36 primer larengeal karsinom olgusunun 11 i supraglottik (%30,5), 4 ü glottik (%11,1) ve 21 i transglottik yerleflimliydi (%58,3). Primer subglottik yerleflimli karsinom olgusu yoktu. Subglottik uzan m vokal kordlardan 5 mm den fazla subglottik alana uzanmas fleklinde kabul edildi. Transglottik yerleflimli larengeal karsinom olgular n 16 s nde tümörün subglottik alana uzan m mevcuttu. 20 olguya total larenjektomi, 4 olguya near total larenjektomi, 9 olguya krikohyoidopeksi ve 3 olguya krikohyoidoepiglotopekisi uyguland. ncelenen 36 olgunun 18 sine tümör taraf na hemitiroidektomi-istmusektomi uyguland (36 olguda 17, %47,2). Bu 18 olgunun 17 si transglottik tümördü. Olgular n 9 unda subglottik uzan m 10 mm den fazlayd. Olgular n 2 sinde inspeksiyon ve palpasyonla tiroid bezi tutulumu düflündüren tiroid bezinde kitle tespit edildi. 3 olguda da intraoperatif olarak tiroid kartilajda tutulum bulgusu mevcuttu. Hastalar n preoperatif tiroid hormonu seviyeleri incelenmesinde hiçbir hastada hipertiroidi veya hipotiroidi saptanmam flt r. Hemitroidektomi ve istmusektomi uygulanm fl 18 olgunun postoperatif tiroid bezi histopatolojik incelemesinde 7 olguda benign kolloidal nodül, 6 olguda difüz hiperplazi, 5 olguda normal tiroid dokusu bulundu. Olgular n hiçbirinde tiroid bezine larengeal karsinom invazyon bulgusu yoktu. Postoperatif patoloji incelemelerinde olgular n içinde T4 tümör, kemik/k k rdak invazyonu, boyun yumuflak dokular na invazyon, perinöral invazyon, vasküler invazyon, multipl pozitif lenf nodu, lenf nodunda ekstrakapsüler yay l m, önde 10 mm arkada 5 mm den fazla subglottik uzan m varl olan 10 olgu (%27,7) ameliyat- 95
Tablo 3: Hipotiroidi ye liflkin statiksel De erlendirmeler lar ndan sonraki ilk bir ay içinde postoperatif radyoterapi tedavisi için radyoterapi merkezlerine yönlendirildi. Sa l kl 36 larenks skuamöz hücreli karsinom olgusunun postoperetif çekilen USG lerinde 32 olguda normal tiroid dokusu (% 88.9), 4 olguda benign anormal tiroid patolojisi bulundu (%11.1). Benign anormal tiroid patolojileri 1 olguda benign kolloid nodül, 1 olguda multinodüler guatr, 1 olguda tiroid fibrozis 1 olguda tiroidit fleklindeydi. USG de benign kolloid nodül bulunan olguya total larenjektomi ve postoperatif radyoterapi, multinodüler guatr bulunan olguya total laranjektomi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi, fibrozis bulunan olguya total larenjektomi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi, tiroidit bulunan olguya total larenjektomi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi uygulanm flt. Olgular n hiçbirinde postoperatif USG ile skuamöz hücreli karsinom invazyonunu düflündürecek bulgu saptanmad. Olgular n postopereatif serum st3, st4 ve TSH düzeyleri incelendi inde: Olgular n TSH düzeyleri 0.01 ile 64.41 aras nda de iflmekte olup; ortalamas 5.06±10.55; medyan 2.95 tir. Olgular n st3 düzeyleri 1.08 ile 4.01 aras nda de iflmekte olup; ortalamas 2.72±0.71; medyan 2.82 dir. Olgular n st4 düzeyleri 0.01 ile 7.95 aras nda de iflmekte olup; ortalamas 1.15±1.22; medyan 0.92 dir. (Tablo 1) Sa l kl 36 larenks skuamöz hücreli karsinom olgusunun postopereatif serum st3, st4 ve TSH düzeyleri incelendi inde 36 olgunun 6 s nda hipotirodi bulunmufltur (%16,7). Hipotiroidi bulunan 6 olgunun hepsine total larenjektomi uygulanm flt. Bu 6 olgunun 3 üne hemitroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi, 2 sine sadece postoperatif radyoterapi, 1 ine sadece hemitoridektomi-istmusektomi uygulanm flt. Baflka bir deyiflle 36 larengeal karsinom olgusundan tedavisinde larengeal cerrahi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve radyoterapi uygulanm fl 5 olgunun 3 ünde (%60), larengeal cerrahi, sadece radyoterapi uygulanm fl 5 olgunun 2 sinde (%40) ve larengeal cerrahi, sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanm fl 14 olgunun 1 inde hipotiroidi bulundu (%7,1) (tablo 2). Total larenjektomi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyo- 96
terapi uygulanm fl hipotirodi olgular n n tedavilerinden sonra ilk olguda 40 ay, 2. olguda 24 ay, 3. olguda 10 ay sonra; total larenjektomi, sadece radyoterapi tedavisi alan hipotiroidi olgular n n tedavilerinden sonra ilk olguda 40 ay, 2. olguda 12 ay sonra; total larenjektomi, sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanan hipotiroidi olgusunda tedavisinden 10 ay sonra serum TSH, st3 ve st4 ölçümleri yap ld. Sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanmas ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmamaktad r (p>0.05). Sadece radyoterapi ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmamaktad r (p>0.05). Hemitiroidektomi-istmusektomi+ radyoterapi ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmaktad r (p<0.05). Her iki yöntem birden uygulananlarda (hemitiroidektomi-istmusektomi+radyoterapi) hipotiroidi görülme oran (%60) (5 olguda 3); her iki yöntem birden uygulanmayanlarda (sadece radyoterapi ve sadece hemitiroidektomi-istmusektomi) hipotiroidi görülme oran ndan (%9,7) (31 olguda 3), anlaml düzeyde yüksektir. Hiçbir tedavi uygulan lmamas ile hipotiroidi aras nda anlaml l a yak n olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmamaktad r (p>0.05). Anlaml bir iliflki bulunmamakla birlikte hiçbir tedavi uygulanmayan olgularda hipotiroidi görülmememifltir (tablo 3). TARTIfiMA Bafl-boyun kanserli olgularda hemitiroidektomi sonras hipotiroidizm geliflmesi birçok yay nda belirtilmifltir. Her ne kadar geride bir tiroid lobu b rak lsa da, bunun diseke ediliyor olmas damarlanmas n n bozulmas na ve yeterli kompansasyon yapamamas na neden olmaktad r (9,13,14). Ayn flekilde postoperatif radyoterapi de hipotiroidizm insidans n artt rmaktad r. Tiroid bezi larenks kanseri tedavisinde radyoterapi ile etkilenen önemli bir endokrin dokudur. Bafl-boyun kanserlerin tedavisinde ipsilateral hemitiroidektoni ve radyoterapi tedavisinin birlikte kullan m sonucu geç yara iyileflmesi, kardiak morbidite ve mental depresyon sekelleri sonucuna yol açan hipotiroidi oranlar artmaktad r. Klinik hipotiroidi saptanan olgularda semptomlar metabolizmada yavafllama, kilo al m, so u a tahammülsüzlük, kuvvet kayb, konstipasyon, yüzde ödem, konuflmada yavafllama, serum trigliserid ve kolesterol seviyesinde yükselme fleklinde s ralanabilir. Ayr ca, hipotiroidi varl nda yara iyileflmesindeki bozulmaya ba l olarak larenjektomili hastalarda faringokutanöz fistül s kl n n artt da gösterilmifltir (15,16,17,18). Biel ve Maisel (10), 261 larengeal kanserli olguda hipotiroidizm oranlar n hesaplam fllar radyoterapi, hemitiroidektomi tedavisi olan olgularda hipotiroidi oran %70, sadece radyoterapi tedavisi olan olgularda %38, sadece hemitiroidektomi tedavisi olanlarda %23 olarak bulmufllard r. Murken ve Duval (19), preoperatif radyoterapi, larenjektomi ve hemitiroidektomi uygulanm fl 12 olgun n 8 inde (%66) hipotiroidizm bulmufllard r. Vrabec ve Heffron (20), radyoterapi ve cerrahi tedavisi olmufl 196 bafl-boyun kanserli olguyu incelemifller radyoterapi ve hemitiroidektomi tedavisi olan olgular n %66 s nda, sadece radyoterapi tedavisi olan olgular n %14 ünde, radyoterapi ve cerrahi tedavisi olan ancak hemitiroidektomi tedavisi olmayan olgular n da %21,7 sinde hipotiroidizm bulmufllard r. Palmer ve arkadafllar (21), total larenjektomi, tiroid lobektomi, radyoterapi tedavisi olmufl 44 olguda hipotiroidzm oran n %44 bulmufllard r. Alexander ve arkadafllar (18), hemitiroidektomi ve radyasyon tedavisi olan olgularda hipotiroidi oran %55, sadece hemitiroidektomi olanlarda ise hipotiroidi oran %22 olarak bulmufllard r. Ayr ca postoperetif yara iyileflmesindeki zorluklar ve mental depresyonun hipotiroidizm ile ba lant l oldu una dikkat çekmifllerdir. Buisset ve arkadafllar (22), larenks ve hipofarenks kanseri nedeniyle ameliyat ettikleri 32 olguda, tiroid rezeksiyonu yapmadan cerrahi ve radyoterapi uygulad klar grupta %20, cerrahiye tiroid rezeksiyonun da eklendi i grupta ise %58 oran nda hipotiroidi geliflti ini bildirmifllerdir. Liennig ve arkadafllar (23), larenjektomi ve hemitiroidektomiden sonra radyoterapi uygulanan olgularda hipotiroidi s kl n %65 bulmufllard r. Çal flmam zda 36 larenks skuamöz hücreli karsinom olgusunun postopereatif serum st3, st4 ve TSH düzeyleri incelendi inde 6 olguda hipotirodi bulunmufltur (%16,7). Hipotiroidi bulunan 6 olgunun hepsine total larenjektomi uygulanm flt. Bu 6 olgunun 3 üne hemitroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi, 2 sine sadece postoperatif radyoterapi, 1 ine sadece hemitoridektomi-istmusektomi uygulanm flt. Baflka bir deyiflle 36 larengeal karsinom olgusundan tedavisinde larengeal cerrahi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve radyoterapi uygulanm fl 5 olgunun 3 ünde (%60), laren- 97
geal cerrahi, sadece radyoterapi uygulanm fl 5 olgunun 2 sinde (%40) ve larengeal cerrahi, sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanm fl 14 olgunun 1 inde hipotiroidi bulundu (%7,1). Total larenjektomi, hemitiroidektomi-istmusektomi ve postoperatif radyoterapi uygulanm fl hipotirodi olgular n n tedavilerinden sonra ilk olguda 40 ay, 2. olguda 24 ay, 3. olguda 10 ay sonra; total larenjektomi, sadece radyoterapi tedavisi alan hipotiroidi olgular n n tedavilerinden sonra ilk olguda 40 ay, 2. olguda 12 ay sonra; total larenjektomi, sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanan hipotiroidi olgusunda tedavisinden 10 ay sonra serum TSH, st3 ve st4 ölçümleri yap ld. Çal flmam zda sadece hemitiroidektomi-istmusektomi uygulanmas ile hipotiroidi ve sadece radyoterapi uygulanmas ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmam flt r. Ancak hemitiroidektomiistmusektomi ve radyoterapinin birlikte uygulanmas ile hipotiroidi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunmufltur. Her iki yöntem birden uygulananlarda (hemitiroidektomi-istmusektomi ve radyoterapi) hipotiroidi görülme oran (%60) (5 olguda 3); her iki yöntem birden uygulanmayanlarda (sadece radyoterapi ve sadece hemitiroidektomi-istmusektomi) hipotiroidi görülme oran ndan (%9,7) (31 olguda 3), anlaml düzeyde yüksek ç km flt r. Hiçbir tedavi uygulanmamas ile hipotiroidi aras nda anlaml l a yak n olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml bir iliflki bulunamam flt r. Anlaml bir iliflki bulunmamakla birlikte hiçbir tedavi uygulanmayan olgularda hipotiroidi görülmemifltir. Her ne kadar geride bir tiroid lobu b rak lsa da, bunun diseke ediliyor olmas ve laregeal cerhi s ras nda birçok damar n ba lanmas veya koterize edilmesi, damarlanmas n n bozulmas na ve yeterli kompansasyon yapamamas na neden olmaktad r. Bununla beraber normal popülasyona göre larengeal kanser olgular nda postoperatif dönemde görülen tiroid fibrozis ve tiroidit postoperatif radyoterepi tedavisine sekonder geliflti i için bu olgularda postoperatif dönemde geliflen hipotiroidizmin sebebi olabilir. Larenks kanseri tedavisi sonras nda özelliklede radyoterapi ve, veya hemitiroidektomi gibi ek tedavi modaliteleride uyguland ysa, hipotiroidizmin olas komplikasyonlar n engellemek için postoperatif dönemde rutin olarak tiroid hormon seviyelerini incelemeliyiz KAYNAKLAR 1. Farrag TY, Lin FR, Cummings CW, et al. Importance of routine evaluation of the thyroid gland prior to open partial laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:1047-51. 2. Harrison DF. Thyroid gland in the management of the laryngopharyngeal cancer. Arch Otolarygol. 1973;97:301-302. 3. Silver CE. Surgery of cancer of larynx. New York. Churcill Livingstone. 1981;pp:13-81. 4. Murken RE, Duvall AJ. Hypothyoroidism following combined carcinoma laryngopharnx. Laryngoscope. 1972;82:1306-1314. 5. Biel MA, Maisel RH. Indications for performing hemythroidectomy for tumors requring total laryngectomy. Am J Surg. 1985;150:145-439. 6. Sparano A, Chernock R, Laccourreye O, et al. Predictors of Thyroid Gland Invasion in Glottic Squamous Cell Carcinoma. Laryngoscope. 2005;115:1247-1250. 7. Harrison DFN. The pathology and management of the subglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:6-12. 8. Gilbert RW, Cullen RJ, Von Nostrand, et al. Prognostic significance of thyroid gland involvement in larygeal carcinoma. Arch Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1986;112:856. 9. Brennan MA, Meyers AD, Jafek BW. The intraoperative management of the thyroid gland during laryngectomy. Laryngosgocpe. 1991;101:929-934. 10. Biel MA, Maisel RH. Indications for performing hemythroidectomy for tumors requring total laryngectomy. Am J Surg. 1985;150:145-439. 11. Hoyt DJ. The effect of head and neck radiation therapy on voice quality. Laryngoscope.1992;102:477. 12. Smel W. Role of radiation therapy in the management of carcinoma in situ of the larynx. Laryngoscope. 1993;103: 663. 13. Ingbar SH, Braverman LE. The thyroid (5th ed.). Pheiladelphia. JB Lippincott Co.1986; pp:610-686. 14. Fagan JJ, Kaye PV. Management of the thyroid gland with larygectomy for ct3 glottic carcinomas. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997;22:7-12. 15. Uzunalio lu A. Hipotroidi. In: Kolo lu S, editör. Temel Klinik ve Endokrinoloji. 1.bask. Ankara: Kozan Ofset Yay nc l k. 1996;s:243-246. 16. Alexander MV, Zajtchuk JT, Henderson RL. Hypothyroidism and wound healing occurance after head and radiation surgery. Arc Otolaryngol. 1982;108:289-291. 17. Talmi YP, Finkelstein Y, Zohar Y. Pharyngeal fistulas in postoperative hypothyroid patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:267-268. 18. Çinar U, Yi it O, Alkan S, et al. Larenjektomi ve izleyen radyoterapinin tiroid fonksiyonlar üzerine etkisi. Kulak Burun Bo az htis Derg. 2003;6:226-230. 19. Murken RE, Duvall AJ. Hypothyroidism following combined therapy in carcinoma of the laryngopharnx. Laryngoscope. 1972;82:1306-1314 20. Vrabec DP, Heffron TJ. Hypothyroidism following treatment for he- 98
ad and neck cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1981;90:449-453. 21. Palmer BV, Gaggar N, Shaw HJ. Thyroid function after radiotherapy and laryngectomy for carcinoma of the larynx. Head and Neck Surg. 1981;4:13-15. 22. Buisset E, Leclerc L, Lefebvre JL, et al. Hypothyroidism following combined treatment for hypopharnygeal and laryngeal carcinoma. Am J Surg 1991;162:345-347. 23. Liennig DA, Duncan NO, Blakeslee DB, et al. Hypothyroidism following radiothrapy for head and neck cancer. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1990;103:10-13. 99