DOI: 10.5152/eamr.2018.07088 Manuscript Type: Original Article Title: Retrospective Evaluation of Endometrial Thickness Measurement with Transvaginal Ultrasonography in the Postmenopausal Hemorrhagic Patients and the Relation to the Results of Histopathology Turkish Title: Postmenopozal Kanamalı Hastalarda Transvajinal Ultrasonografi İle Endometriyal Kalınlık Ölçümü ve Histopatoloji Sonuçlarıyla İlişkisinin Retrospektif Değerlendirmesi Authors: Mustafa Okan İyikesici, Başak Cıngıllıoğlu, Veli Mihmanlı, Orkan Dönmez, Aytaj Jafarzade, Tuğba Kılık Institution: Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, İstanbul, Türkiye Address for Correspondence: Başak Cıngıllıoğlu, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, İstanbul, Türkiye E-mail: basakcin@yahoo.com Cite this article as: İyikesici MO, Cıngıllıoğlu B, Mihmanlı V, Dönmez O, Jafarzade A, Kılık T. Retrospective Evaluation of Endometrial Thickness Measurement with Transvaginal
Ultrasonography in the Postmenopausal Hemorrhagic Patients and the Relation to the Results of Histopathology. Eur Öz Giriş ve Amaç: Postmenopozal kanama, endometriyum kanserinin ve diğer endometriyal patolojilerin belirtisi olabilir.transvajinal ultrasonografi(tvusg) yapılarak, endometrial patolojiye sebep olabilecek risk faktörleri ile probe küretaj sonuçları karşılaştırılmıştır. Yöntem ve Gereçler: Araştırma, Ocak 2014-Kasım 2016 tarihleri arasında İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Polikliniği ne başvuran toplam 400 postmenopozal kanamalı kadına retrospektif olarak planlandı. TVUSG.de endometrial kalınlık 4mm ve üzeri olan hastaların endometrial kalınlıkları ve biyopsi sonuçları karşılaştırıldı. Endometrial kalınlık ile menopoz yaşı, vücut kitle indeksi, diabetes mellitus, hipertansiyon, yaş, parite, BMI, menopoz yaşı, postmenopozal kanama atağı sayısı, reprodüktif dönem süresi, diyabet, hipertansiyon, ailede kolon, endometrium, meme ve over kanseri hikayesi, hormon replasman tedavisi(hrt), tamoksifen, sigara, oral kontraseptif, rahim içi araç kullanımı(ria), gravidite, parite, menarş yaşı arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirildi. Bulgular: 400 hastanın histolojik tanılarına göre dağılımları; 110(%27,5) proliferatif endometrium, 155(%38,8) atrofik endometrium,65 (%16,3) endometriyal polip, 40(%10) adenokanser, 15(%3,8) basit atipisiz hiperplazi, 5(%1,3) kompleks atipili endometrial hiperplazi, 5(%1,3) endometrit ve 5(%1,3) sekretuar endometrium saptandı. Histopatoloji sonucuna göre endometrial kalınlık dağılımları: atrofik endometrium 6,44±2,23; sekretuar endometrium 8±0; proliferatif endometrium 8,9±3,7; endometrial polip 12±5,16; endometrit 8+-0; basit atipiz endometrial hiperplazi 5,9+-1,6; kompleks atipili endometrial hiperplazi 20±0 ve adenokarsinom 12,75±4,43 gelmiştir. Çalışmaya alınan gruplar arasında; Grup 2 de reprodüktif dönem süresi, endometrium kalınlık, aile hikayesinde birinci derece akrabalarında Endometrium kanseri; grup1 de ise parite, ilk kanama atağına dek geçen süre, sigara, tamoksifen, oral kontraseptif, RİA kullanımı istatistiksel olarak anlamlı bulundu, diğer risk faktörleri anlamlı bulunmadı.
Tartışma ve Sonuç: TVUSG yapılarak, endometrial kalınlık ölçümü postmenapozal kanama hakkında ön bilgi verse dahi, endometrial küretaj altın standarttır. Anahtar Kelimeler: Postmenopozal kanama, endometriyal küretaj, Endometriyal kanser Abstract Introduction and Aim: Postmenopausal bleeding can be sign of endometrial carcinoma and other endometrial pathologies. Patients were undergone transvaginal ultrasonography(tvusg) to compare the risk factors of endometrial pathology with probe curettage results. Methods: In this study, TVUSG performed on 400 patients with postmenopausal bleeding and compared with probe curettage results. Our study performed retrospectively on patients who were admitted to the Istanbul Okmeydani Research and Training Hospital clinic between January 2014 and November 2016. Endometrial thickness and biopsy results compared among patients with endometrial thickness of >4 mm. The correlation between endometrial thickness and menopause age, BMI, diabetes mellitus, hypertension, smoking, age, parity, BMI, age of menopause, number of postmenopausal bleeding episodes, reproductive period, diabetes, hypertension, family history of colon, endometrium and overian cancer, usage of hormone replacement therapy, tamoxifen, oral contraceptive, Intrauterine device (IUD), smoking, gravidity, parity and age at menarche were evaluated statistically. Results: Distribution of 400 women with according to histological diagnosis; Proliferative endometrium 110 (27.5%), atrophic endometrium 155 (38.8%), endometrial polyp 65 (16.3%), adenocancer 40, complex atypical endometrial hyperplasia 5 (1.3%), endometritis 5 (1.3%) and secretory endometrium 5 (1.3%). Histopathology distribution according to endometrial thickness: atrophic endometrium 6.44±2.23, secretory endometrium 8±0, proliferative endometrium 8,9±3,7, endometrial polyps 12±5,16, endometrial hyperplasia 5.9±1.6, atypical endometrial hyperplasia 20±0, adenocarcinoma 12.75±4.43. When looking at groups, in Group 2 reproductive period, endometrium thickness, endometrium cancer in
family history; in group 1 parity, time to first bleeding, smoking, usage of tamoxifen, oral contraceptive, IUD were statistically significant. The other risk factors were not significant. Discussion and Conclusion: However measuring endometrium thickness with TVUSG gives a prior knowledge in the postmenopausal bleeding, endometrial curettage is the golden standard. Keywords: Postmenopausal bleeding, endometrial curettage, Endometrial cancer GİRİŞ Postmenopozal kanama, menstrüel periyodların bir yıl süreyle kesilmesinden sonra görülen kanama atağıdır (1). Postmenopozal kanama şikayeti poliklinik başvurularının %5 ini oluşturması ve endometrium kanserinin ilk belirtisi olabilmesi nedeniyle önemlidir. Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kadınlar ele alındığında, her yıl bu kadınların %0,5-1 ini etkileyen bir patolojik tablodur (2). Menopoz sonrası kanama en sık endometriyal polip, leiomyom, hiperplazi ve atrofik endometriyum nedeniyle olmasına rağmen hastaların %10 unda endometriyal karsinomun ilk bulgusu olabilmektedir. Postmenopozal kanaması olan kadınlarda çeşitli literatürlere göre %3,7 ile %17,9 arasında endometriyal karsinom insidansı bildirilmiştir (3-5). Postmenopozal kanamalı olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenilir, en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (5). Ancak invaziv bir yöntem olması ve genel anestezi altında uygulandığında maliyet ve
komplikasyon oranının yükselmesi nedeniyle yaygın bir tarama yöntemi olarak uygulanmasında güçlükler ortaya çıkmaktadır. Bu amaçla önerilen alternatif tanı yöntemlerinden en çok üzerinde durulan ultrasonografidir. Son yıllarda birçok çalışma transvajinal ultrasonografi (TvUSG) ile ölçülen endometriyal kalınlık ile endometriyal patolojiler arasında ilişki olduğunu ortaya koymuştur (6). Bu çalışmada, postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran kadınlarda TvUSG ile ölçülen endometriyum kalınlıklarını endometrial biopsi bulgularıyla karşılaştırması amaçlanmıştır. YÖNTEMLER Bu çalışma Ocak 2014-Kasım 2016 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniklerine postmenopozal kanamalı endometrium kalınlığı 4mm ve üzerinde başvuran 400 hasta üzerinde retrospektif yapılmıştır. Bir yıl ve daha uzun süredir amenoresi olan ve FSH yüksek olgular menopozda kabul edilmiştir. Daha öncesinde jinekolojik kanser tanısı almış ve takipte olan hastalar ile prematür menopoz tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Postmenopozal kanama sikayetiyle başvuran hastaların detaylı anamnezleri alınmış; yaş, gravida, parite, son adet tarihi, ilk adet yaşı, reprodüktif dönem süreleri, postmenopozal kanama atağı sayısı, diyabet, hipertansiyon, meme kanseri gibi sistemik ve jinekolojik hastalıkları, 1. Derece akrabalarında kolon, over, endometrium ve meme ca varlığı sorgulanmıştır. Ayrıca sigara, hormon replasman tedavisi ve tamoksifen kullanımları ile geçmişteki oral kontraseptif ve rahim içi araç (RİA) kullanımları
sorgulanmıştır. Hastaların vücut ağırlığını boyun karesine bölerek vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplanmıştır. Transvaginal ultrasonografi incelemesi, yüksek rezolusyona sahip, 6.5 MHz mikrokonveks transvaginal problu ultrason cihazıylarıyla yapılarak, herhangi bir uterin devamsızlık, endometrial çizgide deformasyon, santral eko yoğun çizginin yokluğu, sınırları belirgin olan ve olmayan değişik eko ve yoğunluktaki herhangi bir yapı anormal olarak kabul edildi. Endometriyal kalınlık ölçümü, longitudinal düzlemde, en kalın olduğu yerden ve çift duvar endometriyum kalınlığı alınarak yapılmıştır ve kalınlığı 4mm ve üzeri olanlara endometrial örnekleme yapılmıştır. Çalışmamızda hastalar endometrial biyopsi sonuçlarına göre grup 1 ve grup 2 olarak iki gruba ayrıldı. Grup 1 de patoloji sonucu: 1-Proliferatif endometrium 2-Sekretuar endometrium 3- Endometriyal polip 4-Basit atipiz endometrium 5-Endometrit 6-Atrofik endometrium çıkan hastalar Grup 2 de patoloji sonucu: 1-Kompleks atipili hiperplazi 2-Adenokarsinom çıkan hastalar İstatiksel Analiz İstatiksel analiz için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versiyon 21.0 ( IBM Corp.; Armonk, NY, ABD) programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için ikili bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım
varsayımı sağlandığı durumda Bağımsız T Testi, sağlanmadığı durumda Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için ise Ki-kare koşulu sağlandığı durumda çoklu ve ikili grup karşılaştırmalarında Ki-kare test istatistiği kullanıldı. İstatistiksel olarak %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Toplam 400 hastanın yaşları 44 ile 82 arasında değişmekte olup ortalama yaş 57,56±8,94 dır. Hastaların gravida ortalaması 3,81±2,69, parite ortalaması 2,99±1,99, abortus ortalaması 0,60±1,19, D&C ortalaması 0,25±0,626 dır. Hastaların menopoza girme yaşları 42 ile 59 yaş arasında değişmekte olup ortalama menopoz yaşı 48,73±3,35 dir. Hastaların menarş yaşına bakıldığında ise menarş yaşı 10 ile 20 yaşları arasında değişmekte olup ortalama menarş yaşı 13,25±1,67 dür. Hastaların reprodüktif süreleri ortalama reprodüktif süresi 35,33±3,90 dır. Menopoz sonrası ilk kanama atağına dek geçen süre 1 ile 17 yıl arasında değişmekte olup ortalama menopoz sonrası vajinal kanama süresi 2,81±3,43 dir. Postmenopozal kanama atağı sayısı ise 1 ile 9 arasında değişmekte olup ortalama 1,28±1,03 dir. Tüm hastaların TvUSG ile bakılan endometrial kalınlıkları 4.1 ile 21,0 mm arasında değişmekte olup ortalama 8,86±4,41 dir (Tablo 1). Histolojik tanılara ve ortalama endometrial kalınlıklarına göre dağılıma bakıldığında; 110 (%27,5) olguda proliferatif endometrium ve ortalama endometrial kalınlığı 8,9±3,7; 155 (%38,8) olguda atrofik endometrium ve ortalama endometrial kalınlığı 6,44±2,23; 65 (%16,3)
olguda endometriyal polip ve ortalama endometrial kalınlığı 12±5,16; 40 (%10) olguda adenokanser ve ortalama endometrial kalınlığı 12,75±4,43; 15 (%3,8) olguda basit atipisiz hiperplazi ve ortalama endometrial kalınlığı 5,9+-1,6; 5 (%1,3) olguda kompleks atipili endometrial hiperplazi ve ortalama endometrial kalınlığı 20±0; 5 (%1,3) olguda endometrit ve ortalama endometrial kalınlığı 8+-0; 5 (%1,3) olguda sekretuar endometrium ve ortalama endometrial kalınlığı 8±0 saptandı (Tablo 2, Şekil 1). Çalışma gruplara dahil olan 400 hasta iki gruba ayrıldı. Grup 1 de hasta sayısı 350 (%87,5), grup2 de hasta sayısı 50 (%12,5) dır (Şekil 2). Grupların demografik özellikleri bakımından farkları Tablo 3 de detaylandırılmıştır. Grup 1 ve 2 arasında yaş ortalaması, menapoza başlama yaşı, menarş başlama yaş ortalaması, VKİ ortalaması, postmenapozal kanama atağı sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Çalışma kapsamına alınan hastalar doğurganlık özelliklerine bakıldığında ise grup1 in ortalaması 3,89+-2,71 iken, grup 2 nin ise 3,09+-2,0 idi. Gravidite yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Diğer yönden grup 1 in reprodüktif dönem süresi ortalaması 35,16±3,82 iken, grup2 nin reprodüktif dönem süresi ortalaması 36,50±4,34 idi ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Grup 1 detvusg ile ölçülen endometriyal kalınlık ortalama 8,33+-3,99 iken, grup 2 de 12,62+-5,33 olarak saptandı. Grup 2 de daha fazlaydı ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Postmenopozal ilk kanama atağına dek geçen süreleri karşılaştırıldığında grup 1 de (3±0,19) grup 2 ye (1,5±0,13) göre daha uzundu ve istatistiksel bakımdan anlamlıydı (p<0,01). Grup 1 in parite ortalaması 3,09+-
2,00 iken grup2 nin ortalaması ise 2,30+-1,86 idi. Grup1 in daha fazla parite ortalaması vardı (p<0,01) Her iki grupta da diyabet, hipertansiyon, görülme oranları ile 1. derece akrabalarında kolon kanseri, meme kanseri ve over kanseri görülme oranları birbirlerine yakın izlendi (Şekil 3). Aile hikayesinde 1. derece akrabalarında endometrium kanseri görülme oranı ise grup 1 de %0 (0)iken, grup 2 de %10 (5) idi. Grup 2 de daha yüksek ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Hormon replasman tedavisi (HRT) kullanım durumu karşılaştırıldığında, her iki grup arasında bir fark bulunmazken, sigara kullanma oranı grup 1 de %18(63), grup 2 de %30(15) idi ve anlamlı fark bulundu (p<0,05) (Şekil 4). Grup 1 de tamoksifen kullanımı %10,6 (37) iken, grup 2 de %0 (0) dı ve istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,05) (Şekil 5). Oral kontraseptif (OKS) ve rahim içi araç (RİA) kullanımı karşılaştırıldığında, grup 1 de OKS %27,7 (97) RİA %37,1 (130) iken; grup 2 de OKS %0 (0) RİA kullanım oranı %10(5) tespit edildi. Grup 1 hem OKS hem de RIA kullanım oranı daha fazlaydi ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,01) (Şekil 6, 7). TARTIŞMA Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kadınlar ele alındığında, her yıl bu kadınların %0,5-1 ini etkileyen bir patolojik tablodur ( 7). Amerika Birleşik Devletleri nde kadın yaşam süresi göz önüne alındığında ortalama kadın yaşamının üçte birinden fazlasını postmenopozal dönem oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ndeki ortalama menopoz yaşı 51 olarak
belirlenmiştir (8-10). Ülkemiz genelindeki istatistik bilgiler yetersiz olduğundan ortalama menopoz yaşı bilinmemektedir ancak Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneğinin son açıklamasına göre bu yaş ortalama 49 dur (11). Çalışmamızda hastaların ortalama menopoz yaşı 48,5 olarak bulunmuş olup Türk Menopoz ve Osteoporoz derneğinin açıkladığı değerle uyumludur. Postmenopozal kanamalı olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenilir, en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (12). Dilatasyon ve küretaj (D&C) esnasında hastaların çoğunda uterin kavitenin yarısından azı kürete edilmektedir ve bu nedenle D&C nin endometriyal kanser teşhisinde yalancı negatiflik oranı %2-6 gibi yüksek bir orandır (13). Hatta Twu ve ark. (14) D&C sonucu negatif olan postmenopozal kanamalı hastaların %20 sinde endometriyal kanser tespit etmişlerdir. Son yıllarda TvUSG, endometriyal patolojiler için risk altında olan hastaların belirlenmesi için alternatif bir yöntem olarak geniş çaplı bir şekilde araştırılmaktadır. Granberg ve ark. (15) 205 postmenopozal kanamalı kadında, endometrium kalınlığı 8 mm'den az hastaların hiçbirinde endometrial kanser saptamamıştır. Endometrium kanseri olanlarda ortalama endometrium kalınlığını 18,2±6,2 mm, atrofik endometriumda ortalama endometrium kalınlığınıysa 3,4+1,2 mm tespit etmişlerdir. Varner ve ark. (16) ise postmenopozal hasta grubunda 4mm ve altındaki endometrial kalınlıkta patoloji tespit edememişlerdir. Karlsson ve ark. (17) 1168 vakalık Nordic Multicenter çalışmasında atrofik endometriumlu kadınlarda ortalama endometrial kalınlığını 3,9±2,5 mm, endometrium kanserlilerde ise 21,11+11,8 mm olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada 5mm altında hiçbir endometriyal kanser olgusuna
rastlanmamıştır. Smith-Bindman ve ark. 35 prospektif çalışmayı dahil ettikleri 5892 olguluk bir meta-analizde, endometriyal kalınlık cut-off değeri 5 mm alındığında postmenopozal kanamalı hastalardan normal endometriyal kalınlığı olanlarda endometriyal kanser gelişme olasılığını %1 olarak bulmuşlardır. Cut-off değer 5 mm alındığında transvajinal ultrasonun endometriyal kanserlerin %96 sını, endometriyal patolojilerin ise %92 sini sırasıyla %39 ve %19 yanlış pozitif oranla tespit ettiğini saptamışlardır. Bizim çalışmamızda histopatolojik sonuçları ve transvaginal sonografi ile endometrial ölçüm değerleri değerlendirdiğinde patoloji sonucu adenokarsinom gelenlerin ortalaması 12,75±4,43 gelmiştir. Bizim çalışmamızda endometrium kalınlığı 9mm altında olan hiç birinde kanser olgusuna rastlanmadı. Granberg ve arkadaşları ile uyumlu bulunmuştur. Bao ve ark.(18) 2002 yılında yapmış olduğu çalışmada, sigara içenlerde benzopyrenin insan endometrial hücrelerinde östrojen metabolizmasında yer alan CYP1A1 enziminin aktivitesini artırdığı gösterilmiştir Baron ve ark. (19) 1986 yılında yapmış olduğu 476 kişilik vaka kontrol çalışmasında artan sürelerde sigara içiminin endometrium kanser riskinde azaltıcı etkisi gösterilmiştir ve 1990 yılında yapmış olduğu çalışmaya göre sigara içiminin östrojen metabolizmasını değiştirerek östrojenin inaktif formlarını artırıp erken yaşta menopoza girmeye neden olduğunu ortaya koymuşlardır. Byrjalsen ve ark. (20) 1993 yılında yaptıkları çalışmanın sonuçlarına göre, sigara içenlerde endometrial estradiol ve izositrat dehidrojenaz ve serumdaki sekretuar endometrial protein daha düşük olma eğilimindedir. 2010 yılında Khorram ve ark. (21) sigaranın endometrial hücreler üzerine etkilerini araştıran bir çalışma ile
sigara içimi ve nikotinin insan endometrium hücrelerinde; endometriyal nitrik oksit sentazı stimule ederek endometrial hücre proliferasyonunu inhibe ettiğini ortaya koymuşlardır. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak sigara içenlerde endometrium patolojisi durumunu azaltıcı etkisi bulundu. Gull ve ark. (22) endometriyum kalınlığı ile geç menarş arasında herhangi bir ilişki bulamamış ancak, paritenin endometriyum kalınlığı ile ilişkili en önemli faktör olduğunu bildirmiştir. Çok sayıda çalışma artan endometriyal kalınlık ile endometriyal kanser gelişme riskinin ilişkili olarak arttığını göstermiştir (23, 24). Bizim çalışmamızda geç menarş ve parite açından bu çalışmayla uyumludur. Kurman ve ark. (25) yaptığı çalışmada hipertansiyon, endometrium kanseri birlikteliği görülebilmekle birlikte aralarında nedensel ilişki gösterilememiştir. Weiderpass ve ark. (26) çalışmada ise hipertansiyon sadece obez kadınlar için risk faktörü idi. Aune ve ark. (27) 2017 kaynaklı çalışmasında hipertansiyon ile endometrium kanseri arasında bir zayıf bir ilişki belirlediler. Bizim çalışmamızda ise Kurman ve ark. yaptığı çalışmayla uyumlu olarak anlamlı ilişki bulunmadı. On yedi prospektif ve 12 retrospektif çalışmayı içeren bir meta-analizde diabetes mellitus, endometrial kanser için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur (28). Bir diğer metaanalizde de benzer sonuç bildirilmiştir (29). Buna karşın her iki meta-analizde de diabetes mellitus un mortalite üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Bizim çalışmamızda anlamlı fark
bulunmadı. Hormon replasman tedavisi postmenapozal kadinlarin çoğunda yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmektedir. Hormon replasman tedavisi, östrojen eksikliğine bağlı görülen, vasomotor semptomlarında hızlı düzelme sağlar (30).Pepi çalışması ve bir metaanalizden elde edilen bilgilere göre HRT alan ve almayan hastalar arasında endometrial patololoji açısından istatistiksel olarak anlamlı olmadığını tespit etmisler. Bizim çalışmamız bu verilerle uyumluydu (31, 32). Sismondi, Bissett, Fisher ve ark. (33-35) yaptığı çalışmalarda tamoksifen kullanımından endometrium kanseri olma riskinin doza ve zamana bağlı olduğunu göstermişler. Günlük 20 mg. kadar risk oluşmadığı fakat 40 gr yüksek risk olduğunu tespit edilmişler. Bizim çalışmamizda grup 2 de tamoksifen kullanılan olmadı ve grup1 de daha fazlaydı. Obezite endometriyum kanseri için bir risk faktörüdür. Relatif risk 10 ile 23 kg arasında fazla kilosu olan kadınlarda 3 kat artarken, 23 kg dan daha fazla kilosu olan kadınlarda bu risk 10 kata çıkmaktadır. Bunun nedeni ise yağ dokusunda artmış olan androstenodionun östrona aromatizasyonu ve buna bağlı olarak artmış endometriyal uyarılmaya neden olması şeklinde açıklanmıştır (36). Teorik olarak postmenopozal dönemde over ve böbrek üstü bezlerinden salgılanan androstenodion, periferik yağ dokusunda aromatizasyon ile östrona dönüştürülerek endometriyumu etkiler. Ayrıca obezite, periferik yağ dokusundaki döngüyü uyararak, endometriyum kalınlığını artırır. Endometriyum hiperplazisi tespit edilen olgulardan alınan kan örneklerinde androjen ve östrojen düzeyleri, hiperplazi olmayan gruptaki olgulara göre daha fazla bulunmuştur. Bu bulgu da endometriyal hiperplazide androjenlerin rolünün önemli olduğunu desteklemektedir (37). Dolaşımdaki
östrojen düzeyi ile ultrasonografik olarak ölçülen endometrial kalınlık arasındaki muhtemel ilişkiyi araştıran farklı calışmalar yapılmıştır (38, 39). Bu çalışmalarda, postmenapozal dönemde yağ dokusunda östronun östradiole dönüşümü sonrasında dolaşımdaki estradiol seviyesinin artabileceği, bunun sonucu olarak ise ultrasonla ölçülen endometrium kalınlığı da artacağı iddia edilmiştir. Barboza ve ark.(40) endometrial kalınlık ile VKİ arasında doğrusal ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptamışlardır. Çorakçı ve ark. (41) değerlendirdikleri postmenopozal dönemdeki 68 hastanın 13'ünde (%19,1) endometriyumu 5 mm'den kalın ölçmüşlerdir. Her iki grup arasında yaş, menapoz yaşı, parite ve kan basıncı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlememişlerdir. Ancak VKİ ile endometriyal patoloji arasında anlamlı bir ilişki bulmuşlar ve postmenopozal dönemdeki asemptomatik kadınların %19,1 inde endometriyal patolojilerin tanısı için transvajinal ultrasonografi dışında daha ileri tetkiklere gereksinim olduğu sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda yaş, menapoz yaşı ve kan basıncı değerleri Çorakçı ve ark. verileriyle uyumluydu, VKİ değerleri ise Barboa ve ark. nın yaptığı çalışmanın sonuçlarıyla uyumluydu. Özet olarak, TvUSG postmenopozal hastalarda ilk uygulanması gereken tanısal görüntüleme yöntemi olmalıdır. TvUSG uygulanırken sadece endometrium kalınlığı değil endometrium morfolojisi ve endomyometrial bileşke de dikkatli şekilde incelenmelidir. Postmenopozal kanamalarda endometrial küretaj altın standarttır.
KAYNAKLAR 1. Wilcox LS, Koonin LM, Pokros R et al. Hysterectomy in United States, 19881990. Obstet Gynecol 1994;83:549-55. 2. Yumru AE, Bozkurt M, Çaylan Ö. Postmenopozal kanamalı vakalarda transvajinal sonografi, tanısal histeroskopi ve histeroskopi sonrası biyopsinin değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004;30:97-101. 3. Ebstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonography and hysteroscopy for intervention of women with postmenopausal bleeding and endometrium >5mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:157-62 4. Cohen JR, Luxman D, Sagi J et.al. Sonohysterography for distinguishing endometrial thickening from endometrial poliyps in postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;49:221-30. 5. Ebstein E, Ramirez A, Skorg L, Valentin L. Dilatation and curretage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scan 2001;80:1131-36. 6. Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, et al. Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding. Maturitas 1199;33:139-44. 7. Yumru AE, Bozkurt M, Çaylan Ö. Postmenopozal kanamalı vakalard transvajinal sonografi, tanısal histeroskopi ve histeroskopi sonrası biyopsini değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakü ltesi Dergisi 2004;30:97-101.
8. Mc Kinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992;103-15. 9. Whelon EA, Sandler DP, Mc Connaughey DR, et al.menstruation and reproductive characteristics and age at menopause. Am J Epidemiology 1990;131:625-8. 10. Brambrilla DJ, Mc Kinlay SM. A prospective study of faktors affecting age at menopause. J Clin Epidemiol 1989;42:1031-9. 11. Turfanda A, Topuz S. Menopoz, Jinekoloji. Berkman S, editor. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti, İstanbul; 2004:87-97. 12. Hurd WW. Abnormal Bleeding. In Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Menopause. Novak's Gynecology. Pennsylvania. Williams & Wilkins Company, 1996. 13. Creasman WT. Malignant Tumors of the Uterine Corpus. In: Rock JA, Jones HW III, (eds.) Te Linde s Operative Gynecology, ninth edition, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2003, 1445-86. 14. Twu NF, Chen SS. Five-year follow-up of patients with recurrent postmenopausal bleeding. Chin Med J 2000;63: 628-33. 15. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al. Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:47-52 16. Varner ER, Sparks JM, Cameron CD, et al. Transvaginal Sonography of the Endmetrium in Postmenapausal Women. Obstet Gynecol 1991; 78:195-9.
17. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal Ultrasonography of the Endometrium in Women with Postmenopausal Bleeding- A Nordic Multicenter Study. Am J Obstet-Gynecol 1995; 172(5):1488-94 18. Bao H, Vepakomma M, Sarkar MA. Benzopyrene exposure induces CYP1A1 activity and expression in human endometrial cells. The jour- nal of steroid biochemistiry and molecular biology 2002; 81: 37-45. 19. Baron JA, Byers T, Greenberg ER, Cumminges KM, Swanson M. Ciga- rette smoking in women with cancers of the breast and reproductive organs. Journal of the national cancer institute. 1986; 77: 677-80. 20. Byrjalsen I, Harbo J, Christiansen C. Role of cigarette smoking on the postmenopausal endometrium during sequential estrogen and pro-gestogen therapy. Obstet gynecol 1993; 81: 1016-21. 21. Khorram O, Han G, Magee T. Cigarette smoke inhibits endometrial epithelial cell proliferation through a nitric oxide-mediated pathway. Fertil steril 2010; 93: 257-63. 22. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Factors associated with endometrial thickness and uterine size in a random sample of postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 386-391. 23. Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin- Tommaso SK. Asymptomatic thicken edendometrium in postmenopausal women: malignancy risk.j Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 782-6.
24. Chandavarkar U, Kuperman JM, Muderspach LI et.al. Endometrial echo complex thickness in postmenopausal endometrial cancer. Gynecol Oncol 2013; 131: 109-12. 25. Kurman RD, Kaminski PF, Norris HJ. The beha- vior endometrial hyperplasia. A long term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer 56;403-412, 1985. 26. Weiderpass E, Persson I, Adami HO et.al. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer. Cancer Causes & Control February 2000, Volume 11, Issue 2, pp 185 192 27. Aune D, Sen A, Vatten LJ Hypertension and the risk of endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis of case-control and cohort studies.sci Rep. 2017 Apr 7;7:44808 28. Liao C, Zhang D, Mungo C, Tompkins DA, Zeidan AM. Is diabetes mellitus associated with increased incidence and disease-speci c mortality in endomet- rial cancer? A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Gynecol Oncol 2014;135:163-171. http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.07.095. 29. Zhang ZH, Su PY, Hao JH, Sun YH. The role of pre-existing diabetes mellitus on incidence and mortality of endometrial cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Gynecol Cancer 2013;23:294-303. 30. Karlberg J, Mattsson LA, Wiklund I. Aquality of life perspective on who benefits from estradiol replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 367-372.
31. Grady D, Gebretsadile T, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a metaanalysis. Obstet Gynecol 1995; 85: 304-13. 32. The Writing Group for PEPI trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. J Am Med Assoc 1996; 275 (5): 370-75. 33. Sismondi P, Biglia N, Volpi E, Giai M, de Grandis T. Tamoxifen and endometrial cancer. Ann N Y Acad Sci 1994;734:310 21. 34. Bissett D, Davis JA, George WD. Gynaecological monitoring during tamoxifen therapy. Lancet 1994;344:1244. 35. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK et.al. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst 1994;86:527 37. 36. Lurain JR. Uterine Cancer. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak s Gynecology. Baltimore, Maryland: Williams&Wilkins, 1996: 1061-92. 37. Vitoratos N, Gregoriou O, Hassiakos D, Zourlas PA. The role of androgens in the latepremenopausal woman with adenomatous hyperplasia of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 1991; 34:157-61. 38. Mihu D, Ciortea R, Mihu CM. Abdominal adiposity through adipocyte secretion products, a risk factor for endometrial cancer. Gynecol Endocrinol 2013; 29: 448-51.
39. Smith B, Porter R, Ahuja K, Craft I. Ultrasonic assesment of endometrial changes in stimulated cycles in an invitro fertilization and embryo transfer program. J InVitro Fertil Embryo Transfer 1984; 1: 233-8. 40. Barboza IC, Depesde B, Vianna Ju nior I, et al. Analysis of endometrial thickness measured by transvaginal ultrasonography in obese patients. Einstein (Sao Paulo) 2014; 12: 164-7. 41. Çorakçı A, Özeren S, Yücesoy G. ve ark. Postmenapozal Dönemde Vücut Ağırlığı Ve Vücut Kütle Endeksinin Endometrial Kalınlık ile İlişkisi. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1998; 8: 13-16. Tablo 1. Hasta Gruplarına Ait Demografik Veriler Min- Maks Ort.±SD 57,56+- 8,94 44-82 yaş Gravidite 3,81±2,69 0-13 Parite 2,99±1,99 0-10 Abortus 0,60±1,91 0-5 Dilatasyon küretaj 0,25±0,62 0-3 Endometrium kalınlığı 8,86±4,41 4,1-21 Menapoza girme yaşı 48,73±3,35 42±59 Menarş yaşı 13,25±1,67 10-20 Reprodüktif süresi 35,33±3,90 23-46 Postmenapozdan sonra ilk kanama 2,80±3,39 1-17 Postmenapozal kanama sayısı 1,30±1,05 1-9
Tablo 2. Hastaların histopatolojik sonuçları Patoloji Sayı Endometrium kalınlığı Yüzde proliferatif endometrium 110 8,9±3,7 27,5 atrofik endometrium 155 6,44±2,23 38,8 endometrit 5 8+-0 1,3 basit atipisiz endometrium 15 5,9+-1,6 3,8 kompleks atipili endometrial hiperplazi 5 20+-0 1,3 adenokanser 40 12,75±4,43 10 sekretuar endometrium 5 8±0 1,3 endometrial polip 65 12±5,16 16,3 Toplam 400 100
Tablo 3. Grupların demografik özellikleri bakımından farkları Grup 1 Grup 2 p değeri Yaş: ortalama±sd (maks; min) 57,31±0,48 59,4±1,31 p>0.05 Menapoz yaşı: ort±sd (maks; min) 48,43±3,60 49,60±4,19 p>0.05 Menarş başlama yaşı:ort±sd (maks; min) 13,27±1,73 13,10±1,23 p>0.05 Vücut kitle indeksi: ort±sd (maks; min) 30,95±6,39 31,43±5,51 p>0.05 Postmenapoz kanama atağı sayısı: ort±sd (maks;min) 1,25±0,50 1,40±0,13 p>0.05 Gravidite: ort±sd (maks; min) 3,89+-2,71 3,30+-2,51 p>0.05 Endometriyal kalınlık: ort±sd (maks; min) 8,33+-3,99 12,62+-5,33 p<0.001 parite 3,09+-2,00 2,30+-1,86 p<0.01 Ilk kanama atağına dek geçen süre 3±0,19 1,5±0,13 p<0.01 Reprodüktif dönem süresi 35,16±3,82 36,50±4,34 p<0.05 Hasta sayısı 350 50
Şekil 1. Patoloji sonuçlarının yüzde olarak dağılımı
Şekil 2. Grupların Yüzde olarak dağılımı
Şekil 3. Araştırma gruplarının birinci derece akrabalarında meme, kolon, over ve endometrium kanseri görülme oranı yüzde olarak dağılımları
Şekil 4. Araştırma gruplarının sigara kullanımı yüzde olarak dağılımları
Şekil 5. Araştırma gruplarının tamoksifen kullanımı yüzde olarak dağılımları
Şekil 6. Araştırma gruplarının oral kontraseptif kullanımı yüzde olarak dağılımları
Şekil 7. Araştırma gruplarının rahim içi araç kullanımı yüzde olarak dağılımları