Anormal uterin kanama ya da postmenopozal uterin kanamadır

Transkript

1

2 Stromaya oranla bez yapılarının çoğalması ile sonuçlanan hastalıktır Şikayet Anormal uterin kanama ya da postmenopozal uterin kanamadır Anormal uterin kanaması olan tüm kadınlarda %1,5 Postmenopozal dönemde %15 EH EH de en önemli problem; Kanser gelişme potansiyeli olan öncü lezyonlar olması %5 10 eşlik eden genital kanserler

3 Karşılanmamış östrojen Sitolojik atipi negatif Sitolojik atipi pozitif Düzensiz proliferatif endometrium Endometrial intraepitelyal Neoplazi (EİN)

4 50 54 yaş en sık <30 yaş nadir yaş atipisiz EH yaş atipili EH

5 >40 yaş anormal uterin kanama <40 yaş anormal kanamaları + risk faktörlerini taşıyan hastalar( PCOS, obesite, tmx, aile hikayesi) Medikal tedaviye yanıt vermeyen kanama Karşılanmamış postmenopozal östrojen tedavisi alanlar Smear de anormal endometriyal hücre varlığı 35 yaş üstü smearde atipik glandüler hücre (+)hastalar >40 yaş, smearde endometrial hücre saptananlar Herediter non polipozis kolorektal kanseri olan olgular (30 35 yaş)

6 1994 WHO Basit Hiperplazi Kompleks Hiperplazi Basit Atipili Hiperplazi Kompleks Atipili Hiperplazi Revize Sınıflama Basit Hiperplazi Kompleks Hiperplazi Kompleks Atipili Hiperplazi Yeni Sınıflama Hiperplazi Endometrial İntraepiteliyal Neoplazi

7 Semptomların düzeltilmesi Olası bir kanser birlikteliğinin ekarte edilmesi Kanser gelişiminin önlenmesi

8 Hiperplazi tipi Kansere ilerleme (%) Basit atipisiz 1 Kompleks atipisiz 3 Basit atipili 8 Kompleks atipili 29 Kurman Cancer,1985

9

10 B.Hiperplazi %0.6 EIN %17

11 32 Çalışma 2572 Atipili EH olgusu 949 end ca %37

12 USG İki boyutlu gri skala; Premenopoz dönemde daha az yardımcı EH olgularında ortalama 16.2 mm (1.4 73) End kanser olgularında ortalama 18.7 mm (5 90) Postmenopozal dönemde negatif prediktif değeri daha yüksek Em < 4mm, kanser olgusu nadir (asemptomatik olgularda yeterli veri yok) 3D doppler; intratümöral ve sub endotelyal kan akımı faydalı olabilir

13 Altın standard endometrial biyopsidir. Doku miktarı doğru tanıda en önemli faktördür Tüm yaş grubunda EH ve EK için Pipelle bx sensitivite ve spesifitesi yüksek E. Kanser için %97 99 E. Hpz için %66 82 D&C yetersiz materyalde yapılabilir? Ofis histereskopi Gross patoloji varlığında EK saptama oranı %71.8 Ancak negatif histereskopide %0.6 kanser riski EH çalışmalar kısıtlı Histeroskopide peritoneal sitoloji yayılımının prognostik önemi? Bu nedenle EH/EK düşünülüyorsa önce biyopsi eğer ihtiyaç duyuluyorsa düşük basınçta histereskopi

14 Hiperplazinin tipi (atipili, atipisiz) Yaş Hastanın isteği (fertilite, uterusun korunması) Ek jinekolojik patolojiler (myom, ademyosis, polip, over tümörü) Meme ca, tamoksifen kullanımı Klinik durum ve cerrahiye uygunluk

15 Gözlem (endometrial örnekleme) Tıbbi tedavi Cerrahi tedavi

16 Atipi göstermeyen olgularda bir seçenek Kendiliğinden gerileme oranı yüksek (%80) 6 12 ayda bir kontrol USG, endometrial örnekleme

17 Progesteronlar LGN içeren RİA GnRH analogları Aromataz inhibitörleri Danazol Ovulasyon indüksiyonu

18 Genellikle ilk tercih progesterondur. MPA genellikle tercih edilmekle beraber, progesteron tiplerinin birbirine üstünlüğü yok. Süre en az gün/ ay olmalı. Ortalama tedavi süresi 6 ay. Premenapoz hastada siklik yada kontinü, Postmenapoz hastada kontinü tedavi daha uygun. Tedavi ile regresyon %80 100

19 Anti estrojenik etki ER down regülasyonu Selüler estrojen dehidrogenaz enzimini arttırır Androjenik etki Apopitoz indüksiyonu Endometrial hücre mitozunu azaltır, atrofi yapar

20

21 Ödem, GİS problemleri, DVT, depresyon Uzamış progestin tedavisi meme kanseri riskini arttırabilir Meme kanseri riskini arttırmadan ne kadar süre güvenle kulanılabileceği hakkında yeterli bilgi yok Bütün progestinler benzer etkiye sahiptir. (LNG IUS??)

22 Eksojen estojenin uterin olumsuzluklarına karşı etkin (RCTs) Tamoksifen kullananlarda endometrial polip insidansını azaltır Atipisiz end hpz tedavisinde etkindir Atipili EH tedavisinde etkinliğini gösteren RCT ve yeterli veri yok Chin J. Cochrane Col, 2009

23 Gallos, Am J Obstet Gynecol, 2010

24 Orbo A, Gynecol Onco. 2008

25 İntrauterin sistem İzlem (ay) Basit atipisiz hiperplazi syısı Yanıt yüzdesi Scarselli, 1988 Nova-T (%100) Vereide, 2003 Levonova /Mirena (%100) Wildemeersch, 2007 Femilis or Fibroplant (%100) Haimovich, 2008 Mirena (%100) Varma, 2008 Mirena (%92) M. J. Buttini, 2009 Mirena (%100) (%96)

26 İntrauterin sistem İzlem (ay) Atipili hiperplazi sayısı Yanıt (%) Scarselli, 1988 Nova-T (%100) Vereide, 2003 Levonova /Mirena (%100) Wildemeersch, 2007 Femilis or Fibroplant (%100) Bahamondes, 2003 Mirena (%100) Varma, 2008 Mirena (%66.7) Wheeler, 2007 Mirena (%100) Kresowik, 2008 Mirena 3,6 1 0 (%0) Qi, 2008 Mirena (%100) M. J. Buttini, 2009 Mirena (%100) (%88.6)

27 Optimal tedavi süresi, izlem şekli ve özellikle endometrial örneklemenin sıklığı ve metodu konusunda yeterli veri yoktur. Bazı çalışmalarda tedavinin 3 6 ay veya hiperplazi kaybolana kadar devam etmesi önerilmektedir. Ortalama rezolüsyon süresi 6 aydır. Aynı çalışmalarda endometrial örnekleme intervalleri 3 6 ay olarak bildirilmiştir. Örnekleme ofis prosedürü veya D&C ile yapılabilir. LNG IUD yerinde iken örnek alınabilir. Gunderson CC et all 2012, Gallos ID et all,2010, Laarelli G et all,2011

28 Progesteron tedavisi alan olgularda endometrial biyopsi progesteron çekilme kanamasından 1 2 hafta sonra alınmalı

29 Atipi göstermeyen hastalarda başarı yüksek (6 ayda % 85 gerileme) Atipili olgularda etkili bulunmamıştır Yan etki oranı yüksek! Grimbizis Human Reprod 1999

30

31 Endometrial küretaj Endometrial ablasyon Histerektomi

32 Atipisiz hiperplazide % tedavi edici Genellikle 2 yıllık izlemde yineleme olur Kansere ilerleme nadirdir

33 Tibbi tedavi ve histerektomi açısından riskli grupta yapılabilir Atipisiz olgularda ortalama % 80 etkindir İzlemde histerektomi oranı değişken (%35 persistans %5 progresyon) Takipte tanıdan kaçan lezyon ve etkinlik sorunları nedeniyle histerektomi olamayacak olgularda denenebilir Tabata T. Arch Obstet Gynecol 2001

34 Özellikle atipili olgularda tercih edilir Atipili Endometrial hiperplazi olgularında kanser oranı % Frozen patoloji çalışılabilecek merkezler tercih edilmeli Evreleme cerrahisi yapılabilen yerlerde tedavi yapılmalıdır.

35

36 E+P 3 Ay Artifisyel Siklus Endometrial Biopsi; Aylarda Benign Endometrium Çocuk İsteği Var Benign Endometrium Çocuk İsteği Yok Ovulasyon Indüksiyonu Takip

37 Endometrial Hiperplazi Progestin MPA 10 mg/gün (12/-14 gün) Mikronize prg /g(10-25) Tedavi süresi; 3-6 ay Histerektomi Atipili EH Şiddetli semptomatoloji Over tümörü Diğer benign hastalıklar Endometrial Biopsi; Aylarda Persiste Hastalık Histerektomi

38 Progestin (devamlı) MPA 10 mg/g Mikronize mg/g Megestrol mg/g MPA 2.5 mg/g devamlı Atipisiz EH (Risk faktörlerini kaldır) Ekzojen ilaç kullanımı, obezite, over/adrenal tm Progestin Histerektomi (Diğer Endikasyonlarda) Persiste hst Kanama devam ediyor Endometrial Biopsi Aylarda 10 mg/gün MPA sürekli 3 ay ile %86 regresyon

39 Progestin 21 gün MPA 20 mg/g Mikronize mg/g Megestrol mg/g Atipili EH Progestin Histerektomi (persiste hastalık Veya gebelik istemi yoksa) Endometrial Biopsi; Aylarda doz arttırılabilir (ortalama cevap 9 ay) Persiste hastalıkta doz arttırılabilir (ortalama cevap 9 ay) Regresyon olursa (atipisiz) Depot MPA, megace ve ya LNG RİA 6-12 ay aralar ile biyopsi kontrolü Normal gelirse biyopsi sıklığı azaltılabilir

40 Atipili EH Cerrahi olamayacak hastalarda Kanser dışlandıktan sonra (histereskopik biyopsi) Histerektomi (Frozen) Progestin Endometrial Biopsi Aylarda Regresyon varsa MPA veya megace ile sürekli 6-12 ay ara ile biyopsi kontrolü Progestin devamlı MPA 20 mg/g Mikronize 300 mg/g Megestrol mg/g

41

42 Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM) Tamoxifen Raloxifen Toremefene Aromataz inhibitörleri Anastrozole Letrozole Exemestane

43 Non-steroidal antiöstrojendir, Trifeniletilen yapısında 1966 Kontraseptif ajan 1971 Ovulasyon indüksiyonu 1977 Postmenop kadınlardaki metastatik meme kanserinde tedavi edici Pre ve post menopozal hastalarda ER (+) adjuvan tedavi FDA Yüksek riskli olgularda meme Ca kemoprevensiyonu

44 2 YÖNLÜ ETKİ ANTİESTROJENİK ETKİ ZAYIF ESTROJENİK ETKİ ER BLOK Meme Kemik, Endometrium, Kolesterol

45 DVT riskini Sıcak Basmaları Vaginal Kuruluk Uterus ve endometriumda benign ve malign lezyon insidansını Premenopozal Over Stimülasyonu

46 Endometriyal kalınlaşma (kistik) Endometrial polip Endometriyal hiperplazi Endometriyal kanser RİSK RR (2-3 kat) kullanım süresi ve dozu

47

48 Hem endometrium hemde stromaya etkilidir Endometrial proliferasyon Glandüler kistik hiperplazi Periglandüler stromada yoğunlaşma Progesteron reseptör indüksiyonu Proto-onkogen indüksiyonu Antagonistik etki ile atrofik kistik endometrium.

49 NSABP P den fazla olgu 5 yıl takip 20mg/gün ile plasebo randomize 49 Yaş ve altı Risk artışı YOK 50 yaş ve üstü RR 4.01(%95CI: ) Sonuç:50 yaş üzeri TAM kullananların takibi gerekebilir NOT: Bu çalışmada 36 End Ca Olgusunun tümü Evre I ve ölüm yok Fisher B, J Natl Cancer Inst 1998

50 Tamoksifene devam edilecekse histerektomi düşünülebilir Atipili End Hiperplazi Kanser Olguda endometrial kanser geliştiğinde uygun tedavi sonrası tamoksifen verilebilir

51 Tamoksifeni kesip Aİ başlanabilir Progesteronlu RIA takılabilir Markovitch O, Breast Cancer Res Treat 2007 Garuti G, Gynecol Oncol 2006

52 Lancet, 2000 BJOG, 2007 Daha az polip Daha az miyom Daha az hiperplazi L-RİA kullanımı endometriumu tamoksifenin olumsuz etkilerine karşı koruyabilir

53 Meta analiz LNG IUS Tamoksifen kullanan olgularda End polip OR 0.22 (CI ) End Hpz OR 0.13 (CI ) Shi Q. Eur J Gynecol Oncol, 2014

54 Levonorgestrel releasing intrauterin system for atipical endometrial hyperplasia 2013 LNG IUS etkinliğini gösteren RCT yok LNG IUS güvenliğini gösteren RCT yok

55 Histerektomi +BSO AI LNG-IUS

56 Atipisiz EH lerin tedavisinde progestinler standart tedavi yaklaşımıdır. Ancak persistan AUK ve progesyon durumunda histerektomi gerekebilir. AEH veya EIN olgularında herhangi bir yolla yapılacak total histerektomi standart yaklaşımdır. Ancak uterusun korunması gereken durumlarda progestin tedavisi ve yakın izlem alternatif bir yaklaşım olabilir. Bu hastalarda persistans ve progresyon oranı yüksek olup tedavi kişiselleştirilmelidir.

57 Tamoksifen kullanan meme kanserli olgularda atipili end hpz tanısında cerrahi tedavi öncelikle düşünülmelidir Tamoksifen kullanan meme kanserli olgularda atipisiz end hpz tanısında Aİ geçiş yapılması yada LNG IUS uygulanması düşünülebilir.