T.C. EGE ÜNĠVERSĠTESĠ DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI AKTĠF ORTODONTĠK TEDAVĠ SONRASI PEKĠġTĠRME TEDAVĠLERĠ VE TEDAVĠ TEKNĠKLERĠ BĠTĠRME TEZĠ Stj. DiĢ Hekimi: Volkan YÜCEL DanıĢman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS ĠZMĠR-2012
ÖNSÖZ Aktif Ortodontik Tedavi Sonrası Pekiştirme Tedavileri ve Tedavi Teknikleri adlı tezimde bana çalışmalarım ve araştırmalarım süresince yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen değerli tez hocam Sayın Prof. Dr. Aynur ARAS a teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla İZMİR-2012 Stj. Dt. Volkan YÜCEL
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa GİRİŞ... 1 1. PEKİŞTİRME TEDAVİSİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER... 2 1.1. Pekiştirmenin Tanımı... 2 1.2. Pekiştirme Neden Gereklidir... 2 1.3. Pekiştirme Tedavisine Geçmeden Önce Dikkat Edilmesi Gereken Bazı Önemli Noktalar... 3 1.4 Pekiştirmeyi Etkileyen Diğer Faktörler... 4 1.5. Nüks Nedir?... 4 1.6. Pekiştirme Tedavi Süresi... 5 1.6.1 Aktif Ortodontik Tedavi Sonrası Pekiştrime Tedavisine Gerek Duyulmayan Olgular... 6 1.6.2. Sınırlı Bir Süre Pekiştirme Tedavisi Gerektiren Olgular... 7 1.6.3. Orta Süreli Pekiştirme Tedavisi Gerektiren Olgular... 7 1.6.4.Sürekli ya da Uzun Süreli Pekiştirme Tedavisi Gerektiren Olgular7 2. PEKİŞTİRME APAREYLERİ... 8 2.1. Hareketli Pekiştirme Apareyleri... 8 2.1.1. Hawley Apareyi... 9 2.1.2. Wraparound Pekiştirme Apareyi... 10 2.1.3. Ricketts Pekiştirme Apareyi... 10 2.1.4. Van Der Linden Pekiştirme Apareyi... 11 2.1.5. Essix Pekiştiriciler... 11
2.1.6. Plak Şeklindeki Bioplast Apareyi... 12 2.1.7. Tooth Positioner... 15 2.2. Sabit Retansiyon Apareyleri (SRA)... 17 3. ÇEŞİTLİ ANOMALİLERDE KULLANILAN PEKİŞTİRİCİ TİPLERİ 20 3.1. Sınıf I Anomalilerinde Pekiştirme... 20 3.2. Sınıf II Anomalilerinde Pekiştirme... 22 3.2.1. Sınıf II Division 1... 22 3.2.2. Sınıf II Division 2... 24 3.3. Open Bite ( Açık Kapanış ) Anomalilerinde Pekiştirme... 26 3.4. Sınıf III Anomalilerinde Pekiştirme... 28 4. YARDIMCI RETANSİYON ÖNLEMLERİ... 29 4.1. Interproksimal Stripping (IS)... 29 4.2. Sirkumferansiyel Fiberotomi (SF)... 30 5. AKTİF ORTODONTİK TEDAVİ SONRASI STABİLİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 31 5.1. Diş Hareketi Sonrası Periodontal ve Gingival Dokuların Reorganizasyonu... 31 5.2. Büyümeyle İlişkili Okluzal Değişimler... 31 5.3. Alt Keser Çapraşıklığı... 32 5.4. 3. Molarların Etkisi... 32 5.5. Tedavi Tipinin Relaps Üzerine Etkisi... 32 5.5.1. Büyüme Yönüne Göre Elde Edilen Tedavi Sonuçları... 32 5.5.2. Çekimli ve Çekimsiz Tedavilerle Elde Edilen Sonuçlar... 34
6. PEKİŞTİRME TEDAVİSİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR... 35 7. SONUÇ... 37 8. KAYNAKLAR... 38 9. ÖZGEÇMİŞ... 39
GĠRĠġ Aktif ortodontik tedavi sonrası eski haline dönmemesi için pekiştirme tedavileri uygulanır. Bunun için hekime ve hastaya büyük görevler düşmektedir. Hekim pekiştirme tedavisinin önemini hastaya hissettirmeli ve bu konuda hastayı motive etmelidir. Hasta da pekiştirme tedavisi döneminde kontrollerini ihmal etmemeli ve hekimin öğüt ve tavsiyelerine eksiksiz uymalıdır. Bu çalışmanın amacı, aktif ortodontik tedavi sonrası pekiştirme tedavilerinin önemini, nasıl uygulandığını tanımlayarak pekiştirme tedavisinde kullanılan aparey çeşitlerini ve tekniklerini tartışıp, değerlendirmektir.
1. PEKĠġTĠRME TEDAVĠSĠ HAKKINDA GENEL BĠLGĠLER 1.1.PekiĢtirmenin Tanımı Aktif ortodontik tedavi bittikten sonra dişlerin ve oklüzyonun estetik ve fonksiyon bakımından son durumunun korunması tanımlanır. Burada başarı kriteri dişlerin tedavi öncesi durumuna ve pozisyonuna hareket etme eğiliminin engellenip tedavi sonucunda kazanılmış diş ve dizi ilişkilerinin sürekliliğini kazandırmaktır (1). Pekiştirme tedavisi, aktif ortodontik tedavi sonucunda elde edilen durumun, pasif hiçbir ortodontik kuvvet uygulamayan bir takım teknik ve uygulamalarla tutulmasıyla tedaviden önceki ideal estetik ve fonksiyonu yakalayamamış duruma dönmesine engel olmak için yapılan işlemler dizisidir (2). Pekiştirme tedavisinde amaç stabilitedir. Stabiletenin sağlanmasında en önemli kriter dişlerin bazal kemik üzerinde doğru pozisyonda sıralanmış olmasıdır (2). Hastaların en çok hataya düştükleri durum aktif ortodontik tedavinin bitmesiyle tedavilerinin tamamlandığını düşünürler fakat sonuca uzun süreli ve kusursuz ulaşılması için pekiştirme tedavisine hekim kontrolünden çıkılmadan devam edilmelidir (2). 1.2.PekiĢtirme neden gereklidir? Aktif ortodontik tedaviyle dişler hareket ettirilirken dişin bir tarafında kemik yıkımı diğer tarafında ise kemik yapımı izlenir. Yeni yapılan kemik histolojik olarak izlendiğinde organik içeri fazla inorganik içeriği daha azdır (3). Ayrıca diş hareketleri nedeniyle periodontal ligament liflerinde düzensizlik görülür. Aktif ortodontik tedavi bittikten sonra dişlerde bu sebeplerden dolayı lüksasyonlar izlenir. Yeni yapılan kemiğin inorganik kısmının artıp periodontal ligament liflerinin tekrar düzenli bir hal kazanması ve sonucunda dişlerdeki 2
mobiletinin ortadan kalkması için pekiştirme tedavisi önemli yer teşkil eder. Ayrıca uygulanan aktif ortodontik tedavi ile değişen morfolojik yapıya fonksiyonun uyum göstermesi için pekiştirme tedavisi önem kazanır bu morfolojik değişmeler sadece kavsi ve diş pozisyonlarını ilgilendiren bir değişme değil kassal ve nöromusküler değişimleri de ilgilendirir (3, 4). Pekiştirme tedavisi üç ana sebepten dolayı uygulanır: a) Ortodontik diş hareketlerinden etkilenen periodontal dokuların reorganizasyonu için zamana gereksinim vardır. b) Tedaviden sonra dişler stabil olmayan bir konumda bulunduklarından yumuşak dokudan gelen sabit kuvvetler nükse sebep olabilirler. c) Büyümeyle ortaya çıkan değişiklikler ortodontik tedavi sonuçlarını etkileyebilir (3, 4). Unutulmamalıdır ki ortodontik tedavinin sonucu stabil değildir. Büyüme ile de ortodontik tedavi sonuçları arasında belirgin bir ilişki mevcuttur. 1.3. PekiĢtirme tedavisine geçmeden önce dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar: a) Alt kaninler sürdükten sonra; alt kaninleri arası mesafe değiştirilmeden tedavi bitirilmelidir. b) Çekim boşlukları tamamen kapatılmalıdır. c) Çekim boşluğunun mezyal ve distalindeki dişlerin aks eğimleri abartılarak düzeltilmelidir. d) Bukkal bölgede iyi tüberkül fissür ilişkisi sağlanmalıdır. e) Artmış over bite varsa baş başa kapanış konumuna kadar düzeltilmelidir. 3
f) Alt dişlerin labio-lingual açı eğimleri düzenlenerek, interinsizal açı normal konuma getirilmelidir (6). 1.4. PekiĢtirmeyi etkileyen diğer faktörler: a) Dişlerin hacim farklılıkların varlığı b) Çene kemiklerinde remodelasyon c) Büyüme dönemi ve bireyler arasındaki farklılığı d) Cinsiyet e) Okluzal dengeleme ve sentrik ilişki f) Çiğneme kaslarının kuvvetleri g) Dişlerin hatalı aksiyel eğimleri h) Hareket ettirilen dişlerin sayısı ve kat ettiği mesafe i) Düzeltilen malokluzyon ve malpozisyonları sebebi j) Rotasyon olan dişler varsa bunların rotasyon derecesi k) Diş çevre dokuların sağlığı (1, 5). 1.5. Nüks nedir? Enlow adlı araştırmacıya göre nüks; var olan bir anatomik ve fizyolojik dengenin, bu dengenin bozulmasına verdiği histogenetik ve morfogenetik bir cevaptır (7). Doğru teşhis ve tedavi planlamasıyla yapılan ve tedavi sonrası herhangi bir değişiklik beklenmeyen hastada bile nüks görülebilmektedir (7). Nüksün engellenmesi ve daha stabil sonuçların sağlanması için: 4
a) Bazal kemik üzerine dişleri dik yerleştirmek b) Uygun okluzal ve fonksiyonel ilişkiyi sağlamak c) Fazla genişletmelerden kaçınmak d) Kan basıncı ve harmoniyi dikkate almak e) Maloklüzyonu normalden fazla düzeltmek gerekir (1, 6). Nüks multifaktöriyel bir olaydır. Tedavi sonrası stabiliteyi sağlayan faktörler şu şekilde sıralanabilir: a) Başlangıç maloklüzyon özellikleri b) Ortodontik tedavi yöntemleri c) Diş boyutları ve oranları d) Ark genişliği ve formu e) Vertikal yüz tipi f) Okluzal faktörler g) Devam eden büyüme h) Çevresel ve nöromusküler faktörler i) Geç dönem mandibular büyüme j) Bağ doku değişiklikleri k) Periodontal ve gingival dokular l) Ortodontik tedavi bitimin diş pozisyonları ve konumları (2). 1.6. PekiĢtirme tedavisinin süresi: Pekiştirme tedavisinin süresi belirlenirken büyüme paterninin nasıl olduğuna dikkat edilmelidir. Hastanın erişkin olup olmadığı ve devam edecek büyümeye göre şekillendirilmelidir (8). 5
Pekiştirme apareyleri aktif ortodontik tedavi biter bitmez uygulanmalıdır. Aktif ortodontik tedavinin süresi ne kadar uzunsa pekiştirme tedavisinin süresi de o kadar uzun sürmelidir. Pekiştirme tedavisi, uygulanan aktif tedavi süresinin yarısı kadar uygulanmalıdır. Hasta bu dönemde pekiştirme aygıtlarını gece ve gündüz sürekli olmak üzere kullanmalıdır. Pekiştirme tedavisi bitirilirken de aşamalı olarak terk edilmelidir (8). Hotz a göre transversal genişletmelerde, sınıf III ün sınıf I e ya da sınıf II nin sınıf I e dönüştürüldüğü olgularda pekiştirme süresi aktif tedavinin en az yarısı kadar olmaktadır. Aktif mekanik kuvvetlerle elde edilen diş hareketlerinde daha uzun süre pekiştirme gerekir (8). Diş arkında ve dişlerin pozisyonlarında yapılan değişiklikler ne kadar büyükse pekiştirme tedavisi de buna paralel olarak uzaması gerekir (8). 1.6.1. Aktif ortodontik tedavi sonrası pekiģtirme tedavisine gerek duyulmayan olgular: a) Ön çapraz kapanış olan vakalarda ön bölgede yeterli overbite varsa pekiştirme tedavisine gerek duyulmaz. Ancak sınıf III anomaliler de ön çapraz kapanış düzenlendikten sonra yeterli overbite ın olup olmadığına bakılmaksızın çenelik kullandırılmaya devam edilir. b) Yan çapraz kapanış vakalarında dişlerin bukkolingual eksen eğimleri iyi ise pekiştiriciye gerek duyulmaz. c) Ortodontik seri çekim uygulanmış vakalarda. d) Vestibulo pozisyonda kaninlerin arktaki yerine getirildiği olgularda. e) Gömük dişin arktaki yerine sürmeleri için yeterli yer sağlandıktan sonraki olgularda 6
f) Hastanın gelişim potansiyeli kullanılarak tedavi edilmiş olgularda (1, 5). Aktif ortodontik tedavi sonrası uygulanacak pekiştirme tedavisi uygulanma süresi değerlendirildiğinde: 1) Sınırlı bir süre pekiştirme tedavisi gerektiren olgular 2) Orta süreli pekiştirme tedavisi gerektiren olgular 3) Sürekli ya da uzun süreli pekiştirme tedavisi gerektiren olgular (9, 10). 1.6.2. Sınırlı bir süre pekiģtirme tedavisi gerektiren olgular: Tedavi edilen vakaların büyük çoğunluğu bu başlık altında toplanabilir. - Düzeltilmiş ön ve yan çapraz kapanışlar - Seri çekim ile tedavi edilmiş bazı vakalar - İskeletsel ya da dişsel üst çene büyümesinin retarde edildiği vakalar - Alt ve üst dişlerine sürmelerine izin vermek için arasının açıldığı olgular - Dil ve dudak fonksiyonları arasında denge oluşuncaya kadar - Kesici dişlerde diastemalı protrüzyonun çekimsiz sınıf I olgularında - Üst kesici dişlerin geriye doğru alındığı vakalarda (9, 10). 1.6.3. Orta süreli pekiģtirme tedavisi gerektiren olgular: - Sınıf 2 div II vakarında kas adaptasyonu sağlamak amacıyla - Artmış overbite ile birlikte görülen sınıf I ve sınıf II olgularında - Bazı çekimsiz sınıf I ve sınıf II olgularında (9, 10) 1.6.4. Sürekli ya da uzun süreli pekiģtirme tedavisi gerektiren olgular: - Çene genişletmesinin yapıldığı olgularda - Polidiastemalı vakalarda - Yetişkin hastalarda şiddetli çapraşıklık olan hastalarda 7
- Median diastemanın kapatıldığı yetişkin hastalarda - Dudak damak yarıklı olgularda - Alt çene kanin kanin arası mesafenin değiştirildiği olgularda - Düzenlenmiş rotasyonların olduğu vakalarda (9, 10). 2. PEKĠġTĠRME APAREYLERĠ Aktif ortodontik tedavi sonrası kullanılan pekiştirme apareylerinin ideale yakın olması için sahip olması gereken kriterler: - Uzun süre kullanımda deformite görülmemeli - Yapımı ve tamiri kolay olmalı - Hasta apareyini rahatlıkla kullanabilmeli, takıp çıkarabilme ve temizliğinin hasta tarafından kolayca yapılabilir olması - Mevcut fonksiyonel oklüzyona engel olmamalıdır (13). 2.1.Hareketli pekiģtirme apareyleri: Hastaların doktorun öğrettiği şekilde takıp çıkarabildiği pekiştirme apareyleridir. Bu apareylerin hazırlanmasında paslanmaz çelik ve akrilik materyaller kullanılır. Tutucu eleman ( kroşeler, vestibul ark, plak tutucu elemanlar ), aktif eleman ve kaide plağı ( akrilik kısım ) bölümlerinden oluşurlar. Pekiştirici görevinin yanı sıra pasif diş hareketleri içinde kullanılabilecek modifikasyonları bulunmaktadır. Aktif ortodontik tedavi bitiminden sonra ağız içi ölçü alınır ve laboratuar ortamında hazırlanırlar (13). 8
Hareketli pekiştiriciler kaybedilebilmesi ve kırılabilmesi gibi dezavantajları vardır. Fakat yenilenmeleri veya tamirleri sabit pekiştiricilere oranla daha az zaman alır (13). Yapılan çalışmalar sonucunda ise hareketli pekiştiricinin hasta uyumu headgear veya elastiklerden daha iyi olduğu görülmüştür (13). Oklüzyon problemleri yaratması da dezavantajları arasında söylenebilir. Ve bu pekiştiricileri kullanan hastalarda anterior open bite gibi dezavantajları da izlenmiştir bunun sebebi hastaların sadece gece takmak yerine gündüz de kullandığı düşünülmektedir (13). 2.1.1. Hawley apareyi: En çok kullanılan pekiştirme apareyidir. Hawleyde büyük azı dişlerinde Adams kroşeler, kaninler arası bölgede vestibul ark damakta akrilik kısım olan bir apareydir. Travmatik oklüzyon interferanslarından kaçınmak, sürme rehberliği ya da küçük diş hareketleri sağlanabilmesi için tutuculuk unsurları ve tipleri değiştirilebilir (resim 1 ve 2) (10-12). resim 1 ve 2 : Hawley apareyi 9
2.1.2. Wraparound pekiģtirme apareyi: Genelde üst dişler için kullanılır. Posterior dişlerde bantların çıkarılmasından sonra dental arkta kalan küçük diastemaların kapanmasın gerektiği durumlarda kullanılır. Bu pekiştirme aygıtında, vestibul arkı çekim bölgelerinden geçip palatinal taraftaki akrilik içine girmediği için çekim bölgelerinin açılmasını önler (resim 3) (10-12). resim 3 : Wraparound pekiģtirme apareyi 2.1.3. Ricketts pekiģtirme apareyi: Vestibül arkı palatinal taraftaki akrilikten çıkıp lateral ile kanin dişleri arasından geçer. Çekimli tedavi edilen hastalarda vestibül arkın kolları nedeniyle çekim yerinin açılmasının önlenmesi amacıyla kullanılır (resim4) (11). resim 4 : Ricketts pekiģtirme apareyi 10
2.1.4. Van Der Linden pekiģtirme apareyi: Vestibül arkı modifiye edilmiş bir çeşit hawley apareyidir (11). 2.1.5. Essix pekiģtiriciler: Dental arkta kanin dişten kanin dişe kadar uzanan vakumla oluşturulan termoplastik polyesterden hazırlanan pekiştiricilerdir (14). Avantajları: - Anterior dişlerde stabilitenin tam sağlanması - Dayanıklıdır ve apareyin temizliği kolaydır - Minimal hacim ve kalınlık - Hastanın muayene ziyareti olmadan denetlenebilmesi - Düşük maliyet ve laboratuar işlemlerinin kolay olmasıdır (14). Yapımı: Ölçü almak için öncelikle dişler hazırlanır. Fırça ve polisaj pastasıyla dişlerin düz yüzeyleri temizlenir. Diş araları diş ipi veya pamuklu super floss iplerle temizlenir ve antiseptik ağız gargaralarıyla ağız çalkalatılır (14). Kullanılan en iyi ölçü materyali vinil polisiloksan dır. 1 hafta boyunca alınan ölçü saklanabilir ve dezenfekte edilebilir. Mükemmel elastikli minimal kalıcı deformasyon ve üstün tear strenght a sahiptir. Ölçü alınırken akıcı ve yoğun tiplerin kombinasyonu seçilir (14). Önce yoğun tipteki ölçü maddesiyle ölçü alınır sertleşmesi beklenir. Böylece ilk ölçü elde edilmiş olur ve daha hassas kayıt yapabilen daha akıcı kıvamdaki ölçü maddesi hazırlanır. Ölçü maddesi alınan ilk ölçüyle birlikte ağza sokulup tekrar ölçü 11
alınır. Akıcı kıvamdaki vinil polysiloksan sadece kanin kanin bölgesine yerleştirmek yeterlidir (14). Ölçü çıkarılıp doğruluğu kontrol edilir. Kanin dişlerin distalindeki ölçü bistüri yardımıyla kesilir. Kalın kesiciyle kesilen ölçülerin distalindeki plastik kaşığın kenarları koparılır. Alçıyı doldurmadan önce mum ya da parmakla tablanın uçları bloke edilir (14). Ağızdan çıkarıldığın hiç fark edilmez. Bu sebeple kaybolmaması kolay fark edilmesi için kenarları ağız sıvılarında çözünmeyecek bir boyayla boyanır (14). 0.75 mm termoplastikten hazırlanırlar. Daha kalın örneğin 1 milimetrelikler estetiktik olarak dezavantajlıdır (14). Termoform ünitelerinde hazırlanırlar (14). Kalıptan çıkarılması sırasında zarar görürse ışıkla sertleşen kompozit rezinlerle onarılabilirler. En son uzun kısımları kesilir (14). Ortodontik apareylerin çıkarılıp pekiştiricinin kullanılmaya başlaması arasında geçen süre kesinlikle 2 günü geçmemelidir (14). Hastaya 2 hafta süreyle 24 saat kullandırılır daha sonra gece kullandırılır (14). 2.1.6. Plak ġeklindeki Bioplast Apareyi: - Şeffaf termoplastik apareyler - Geçici pekiştirici - Bitiş apareyleri - Daimi pekiştirici olarak kullanılırlar (15). Yapımı kolaydır, ucuzdur, estetiktir ve kullanımı da hasta için kolaydır. Bu sebeplerle hasta tarafından kabul edilebilir özelliktedirler (15). 12
En büyük olumsuzlukları open bite eğilimi ve apareyin dayanıklılığının az olmasıdır (15). resim 5: Plak ġeklindeki Bioplast Apareyi Termoplastik materyaller: Düşük sıcaklıkta yüksek katılık gösterir ( elastiklik modülü yüksektir ). Camlaşma sıcaklığı denilen belirli bir sıcaklık bölgesinde zincir molekülleri ısıl hareketliği kazanır. Böylece madde daha bükülebilir hale gelir ve şekil verilebilir konuma gelir. Malzeme termo-elastik konuma geçer. Bu maddelerin bu özelliklerinden yararlanılarak hazırlanır (resim 5) (15). Apareyin yapımı: Bioplast denilen şeffaf plastik materyalden yapılır. Apareyin yapımı için gerekli olan biostar cihazı, kutu, elek ve tüpten oluşur (resim 6) (15). 13
resim 6 : Biostar cihazı (15) - Alginant ölçü materyaliyle alınmış ağız içi kaydı ve alçı model elde edilir - Model önce izolasyon sağlayan bir maddeyle izole edilir. - Isıtıcı bölümde şeffaf materyal 2,5-3 ATM vakumla modele adapte edilir. - Bu işlem içim 2 mm bioplast kullanılır. - Şekillenen materyal soğuduktan sonra biostar aygıtından çıkarılır. 14
- Kenar fazlalıkları separeyle alınır ve taşlanır. - Temizlenen aparey kenarları cilalandıktan sonra hastaya uygulanır (15). Yapımı kolay, yapım süresi kısa ve hasta ağzına uyumu iyidir. Uygulanan bioplast materyalinin çeşitli kalınlıkta olanları piyasada mevcuttur. 0.7mm den 2 mm ye kadar değişmektedir ( resim 7) (15). Unutulmamalıdır ki hastaların bu apareyi kullanmasıyla birlikte open bite ın artmaya eğilimi vardır. Ama bu aşılamayacak bir problem değildir. Eğer alt keserlerin aksiyel eğimleri doğru ise bu sorun büyük oranda çözülür (15). Resim 7: Plak ġeklindeki Bioplast Apareyi 2.1.7. Tooth positioner: 1945 yılında Kesling tarafından ilk olarak kullanılmıştır. Genellikle bitirme apareyi olarak kullanır. Pekiştirici göreviyle de kullanılmaktadır. Açık kapanışın olduğu olgularda tooth positioner kullanımıyla nüks engellenmesine katkıda bulunulmuş olur. Kapanışın tekrar açılmasını engeller (5). 15
Aparey hastanın ağzında pasif olarak durur ama hasta açıp kapama hareketleriyle çiğneme kuvveti oluşturarak molarların intrüze kesicilerinde ekstrüze olmasını stimüle eder (5). Avantajları: - Apareyin temizliği kolaydır. - Kırılmaya dirençlidir. - Doku tonusunu stimüle eder. - Devamlı olarak diş pozisyonlarını iyileştirici yönde kuvvet uygular (5). Positioner, herhangi bir apareyle tedavisi tamamlanan olgularda dişlerin son artistik konumlanmalarını ve pekiştirilmelerini sağlayan en pratik apareydir (resim 8)(5). resim 8 : positioner 16
Yapımı: Prematür kontakların olmadığı, fonksiyonel oklüzyona ulaşılması için diş üzerinde minör hareketlerin yapılması gereklidir. Bunun sağlanması için öncelikle set up işlemi şarttır. Set up dişlerin istenilen doğru konuma getirmek için önce model üzerinde ince testere ile kesilir, düzenleme yapıldıktan sonra yine model üzerine sabitleme işlemidir. Kesim dişlerin uzun eksenine paralel yapılır ve bu işlem sırasında alçı modelde dişlerden madde kaybı yapılmamaya dikkat edilir. Dişlerin kesimi sırayla yapılmalı ve farklı grup dişlerin aynı anda yapılmamasına özen gösterilir. Bu işlemler direkt set up yapılan modeller üzerinde yapılacağı gibi dublikant modeller üzerinde de hazırlanabilir (5). Alt ve üst modeller üzerinde izolasyon yapıldıktan sonra her birine 2 mm lik bioplastlar biostar aygıtında ısıl işlemler ve basınç altında uygulanır. Kenar fazlalıklar alınır cilalanır hasta ağzına uygulanır. Hastanın dikey boyutu saptaması yapılır. Ve bu belirlenen dikey boyuttan 2 mm yüksek olacak şekilde artikülatörlerde anahtar kapanışa göre yerleştirilir. Belirlediğimiz bu dikey boyut paralelinde bioplastlar birbirine yapıştırılır. Bukkal duvarları tekrardan desteklenir aynı materyalle ve hasta ağzına uygulanır (5). Positioner ilk 48 saat yemekler haricinde hasta ağzında sürekli taşınması gerekir. Devam eden günlerde gün içinde 4-6 saat ve geceleri hasta uyurken kullanımı istenir. Hastaya 2-4 ay süreyle kullandırılır. Bu aygıt terk edilip pekiştirme apareylerinden tercih edilen biri kullandırılır (5). 17
2.2. Sabit retansiyon apareyleri (SRA): SRA ların kullanımı direkt bonding mekanizmalarının geliştirilmesinden sonra yaygınlaşmıştır. Literatürde ilk sabit retainer kullanımı Newman tarafından 1965 yılında bildirmiştir (16). SRA ların en bilinen avantajları arasında hasta uyumu gerektirmemeleri, estetik olmaları ve labial segmentte daha az relaps göstermeleri sayılabilir. Bununla beraber uygulamalarının zaman alıcı olması teknik hassasiyet gerektirmesi ve bazı bireylerde ağız hijyeninin korunmasını zorlaştırarak plak ve diş taşı birikimine yol açması en büyük dezavantajları arasındadır (18). Sadece kaninlere yapıştırılan teller yeterince sağlam, yerleştirilmeleri kolaydır ve hijyeniklerdir. Bu özelliklerine ek olarak tüm dişlere yapıştırılan retainerlar kadar güvenlidirler. Ancak yine de başlangıçta şiddetli çapraşıklığı olan bazı vakalarda sadece kaninlere yapıştırılan retainerlar relapsı engellemede yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda altı dişin birden retansiyona dahil edilmesi daha doğru bir yaklaşım olur (17). SRA ların genel başarısına bakıldığında %10,3 ila %47 arasında değişen başarısızlık oranları bildirilmiştir. Başarısızlık nedenleri arasında uygulama sırasında kontaminasyon nedeniyle diş ile adeziv arasındaki ayrılma ve adezivin yetersizliğine veya aşınmasına bağlı tel ile adeziv arasındaki ayrılma sayılabilir (resim 9) (17). resim 9: sabit retainer 18
SRA yapımında kullanılan iki ana materyal vardır: teller ve kompozit rezinler. SRA lar ilk geliştirildikleri günden bu yana kullanılan teller açısından jenerasyonlara ayrılmışlardır (17). 1) 1. jenerasyon kalınlıkları 0,025 ile 0,036 arasında değişen yuvarlak paslanmaz çelik veya Blue Elgiloy tellerdir. Terminal uçlarında tutuculuğu sağlamak için loop bükümleri bulunur. Bunlar yalnızca kaninlere yapıştırılırlar. 2) 2. jenerasyon ise tüm anterior segmente yapıştırılan 0,032 kalınlığında üç katlı sarmal telleri içerir. Sarmal teller mekanik retansiyonlarının fazla olması, retansiyon için ek bükümlere ihtiyaç duyulmaması ve fizyolojik diş hareketlerine izin vermeleri nedeniyle düz yüzeyli tellere tercih edilmiştir. Sarmal olmaları nedeniyle daha fazla plak birikimine neden olabilecekleri düşünülse de yapılan çalışmalarda düz tellerden farklı olmadıkları gösterilmiştir. 3) 3. jenerasyon SRA lar 0,030 altın kaplı veya 0,032 paslanmaz çelik telin 90 mikron kalınlığında kumla işlenmesiyle elde edilir. Mandibular kanin ile kanin arası kullanılırlar. 4) 4. jenerasyon SRA lar 0,0215 beş katlı koaksiyal sarmal tel ile uygulanır 5) 5. jenerasyon SRA lar 0,032 kumlanmış, düz Blue Elgiloy tellerdir ve sadece kanin dişlere yapıştırılırlar (17). ġekil 10: sabit retainer 19
Tellerin yapıştırılmasında kullanılan kompozitlerde çok çeşitlilik bulunmaktadır. Literatürde kompozit seçimiyle ilgili çalışmalarda gözlem sürelerinin farklı olması nedeniyle markalar arasında doğru bir karşılaştırma yapılamamakla birlikte uygulama kolaylığı açısından genel olarak düşük viskoziteli olanlar önerilmektedir (resim 10) (19). SRA ile uzun dönem retansiyonun periodontal sağlık üzerindeki etkilerinin incelendiği bir çalışmada SRA 20 yılda hem periodontal sağlık hem de retansiyon açısından başarılı bulunmuştur. Pandis ve ark SRA ların periodontal sağlık üzerindeki etkilerinin apareyden çok hastanın sosyokültürel durumuna bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir. SRA ların uzun dönemde diş sağlığı üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu gösteren bir çalışma bulunmamaktadır (17). 3. ÇEġĠTLĠ ANOMALĠLERDE KULLANILAN PEKĠġTĠRĠCĠ TĠPLERĠ 3.1. Sınıf I anomalilerinde pekiģtirme: - Normal molar diş ve iskeletsel ilişki mevcuttur. - Nötral oklüzyon söz konusudur. - İskeletsel ilişki değerlendirildiğinde ANB: 2-4 derece arasındadır. SN-Go-Gn: 32 derece FMA: 25 derece - İskeletsel ve yumuşak doku profili izlendiğinde normal sınırlar içerisinde görülür. - Sagital yönde bir anomali görünmez. - Düzensizlik genelde; ön ( frontal ) dişlerde konum düzensizliği olarak gözlenir (20). 20
Görülen düzensizlikler: Kanin dişler vestibülde ya da palatinalde ya da gömük kalabilir. Frontal dişlerde overjet, overbite ilişkisinde sorunlar oluşabilir. Frontal dişlerde çapraşıklık ve rotasyonlar izlenebilir ( çapraz kalıtım söz konusu olduğu durumlarda izlenebilecek anomaliler ). Frontal dişlerde çapraz kapanışın olduğu vakalar, posterior bölgede çapraz kapanış, frontal dişlerde dişin şekil, boyut anomalileri, yan keser dişlerin konjenital eksikliği sayılabilir (20). Tedavi sonrası pekiştirme: Sınıf 1 anomalilerde sorun genelde ön dişlerde olduğundan bu kısımda oklüzyon posterior dişler gibi değildir. Posterior dişlerde maksimum kenetlenme ve oklüzyon sağlandığında nüks görülme olasılığı daha da azaltılmış olur. Anterior dişlerde böyle bir oklüzyon söz konusunu değildir. Labio-lingual düzensizlik tedavileri, dişlerde rotasyonların olduğu vakalarda bite açılabilir veya kapanabilir. Bu anomalilerde hassas yaklaşılmalıdır (21). Büyüme dönemindeki bireylerin tedavisinden sonra nüks; değişen perioral dokular, üçüncü molarlar yumuşak dokuların pozisyonu dikkate alınmalı ve takip edilmelidir. Sonucunda alt çene keser dişlerde tersiyer çapraşıklıklar görülebilir (21). Üçüncü molarların görülmediği olgularda da işlem tersine işleyerek yumuşak dokuların ve dudakların baskısıyla dişler posterior yönde hareket edebilir posterior bölgede dişler arasında diastemalar görülebilir (21). Nüks oluşma ihtimalinin azaltılması için frontal dişlerin kök uçlarının uygun pozisyonda tedavinin bitirilmesi önerilir (21). Aktif ortodontik tedavi sonrası elde edilen başarının uzun sürmesi için dişlerin kontak noktaları ve konturlarını aşındırarak ( stripping ) daha geniş temas yüzeyleri 21
oluşturulur. Dişlerde marjinal sırtların düzenlenmesi ve daha silik formlarda hazırlanması yine pekiştirmeye ve nüksün oluşmamasına katkıda bulunur (21). Rotasyonda olan dişlerin düzenlenmesinde periodontal liflerin etkisi göz ardı edilemez. Bunun önüne geçmek için supra-alveolar lifler kesilir. Bu bölgenin plak kontrolünde maksimum seviyede tutulup herhangi bir periodontal problemin oluşması da engellenir (21). 3.2.Sınıf II anomalilerinde pekiģtirme: 3.2.1. Sınıf II division 1: - Overjet artmıştır. - Üst keser dişler vestibül pozisyondadır. - Damağın derinliğinin arttığı izlenmektedir. - Üst dudak yetersizdir, normalden ileride konum alır. - Mental kasın aşırı aktivitesi sonucu alt ön dişler düzleşmiş ve alt ön kesicilerde uzama görülür. - Alt dudak ve çene ucu normalden daha geride kalır ( SNB açısının küçük olduğu durumlarda izlenir). - Molar dişlerde distal kapanış izlenir. - ANB açısı artmış, SNB açısı azalmış, glenoidal fossa yüksek, ramus kısa, SN ve FH düzlemleri hemen hemen paralel izlenir (20). Aktif ortodontik tedavi sonrası pekiştirme: Aktif ortodontik tedavi sonrası değişikliklerin başlıca nedenleri; nüks, uygun olmayan dentisyon değişiklikleri ve yüz büyümeleri olabilir (21). Nötral oklüzyon devamlılığı için; premolar ve kanin dişlerin iyi kenetlenmesi öncelikli kriterdir. Pekiştirme apareyinin sürekli takılmayıp günün belli saatlerinde 22
kullanılması (sadece gündüz veya gece gibi) apareyin devamlı kullanılmasından daha başarılı bir sonuç elde etmemizi sağlar (21). İleri derecede düzeltme yapılarak bitirilen vakalarda ( örneğin tetatet ) ileri seviyede disto-okluzyona geri dönüşün olduğu görülmüştür (21). 3.2.2. Sınıf II division 2: - Distal kapanış vardır. - Overjet çok derin izlenir. - Overjet normal ya da çok az artmış izlenir. - Maksillada ön alveoler bölgenin aşırı gelişmesine bağlı olarak santral kesici dişler palato pozisyondadır. - Diş kavsi köşeli izlenir. - Damak sığ ve geniştir. - Kısa ve geniş bir dil mevcuttur, yutkunma problemlidir. - Profil konkav ve pogonion belirgindir. - Yüzün alt bölümü üst bölümüne oranla kısadır. - Yüz kare görünümdedir. - Gonial çıkıntı belirgindir. - Alt dudak ince zayıf ve aşağı doğru kıvrıktır. - Ön kafa kaidesi uzundur. - Gonial açı küçüktür. - SNA açısı büyük, SNB açısı küçüktür. - Ramus uzun korpus kısadır. - Çene ucu ileri konumlanmıştır. - Üst çene büyük alt çene küçük yapı gösterir (20). 23
Sınıf II division 2 tedavisinde önce sınıf II division 1 e dönüştürülür. Bu nedenle tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak gerekir. Bu tip anomalilerin tedavisinde genellikle ekspansiyona başvurulmaz. Sabit tedavilerinde sınıf 2 intermaksiller elastik ve servikal headgear kullanılır. Fonksiyonel tedavilerinde ise aktivatör, bianatör ve frankel 2 apareyleri tercih edilir. Mümkün oldukça tedaviye erken dönemde başlanmalıdır. Erken yaşta tedavi uygulanıyorsa alt çeneyi öne almaya çalışılır (21). Aktif ortodontik tedavi sonrası pekiştirme: Düzenlenmiş okluzyonun devamlılığı ve nüksün önlenmesi için doğru keser dişler ve dudaklar arası ilişki gerçekleştirilen ideal oklüzyonun devam ettirilmesi önem teşkil eder. Dikkat edilmesi gereken kriterler; overjet ve overbite miktarı, maksiler keserlerin eğimi ve mandibular dişlerde kontakların durumudur (2,21). Nüksün oluşmasında en önemli faktör maksiller dişlerdeki yanlış konumlanmadır. Bu durum pekiştirme tedavisinin uzamasına sebep olur. Altın standart overbite ın yeniden oluşmasını önlemektir (21). Sınıf II division 2 tedavilerinde nüksün görülmesine en büyük etki dudak pozisyonunun değişmemesi ve maksiller keserler üzerindeki etkisi söylenebilir (21). Aktif ortodontik tedavi sonrası oluşturulan yeni oklüzyonun stabilitesi için perioral kasların aktivitesinin normal hale getirilmesi çok önemlidir. Bu kasların büyümesi morfolojisi fonksiyon ve hareketleri iskeletsel gelişimi etkilemekte ve sonucunda diş ve çenelerin pozisyonu ve büyümesi üzerinde önemli etkiye sahiptir (2). Erken dönemde okluzal düzenlemelerin yapılması dil ve perioral kasların normal olarak aktivitelerini yerine getirmede katkıda bulunur (2,21). 24
Dikkat edilmesi gereken bir diğer noktada maksillo mandibular gelişim tamamlanmadan aktif ortodontik tedavi bitirilirse oklüzyon bu değişen büyüme potansiyelinden etkilenebilmektedir. 3.molarların sürme eğilimide gözlenmesi gereken durumlardan bir tanesidir (2,21). 3.3. Open bite ( açık kapanıģ ) anomalilerinde pekiģtirme: - Etiyolojisinde parmak emme, kalem ısırma, dil ısırma gibi kötü alışkanlıklar, heredite, iltihabi hastalıklar, hormonal düzensizlikler sayılabilir. - İskeletsel ve dişsel olmak üzere iki tipi vardır. - Posterior yüz yüksekliği anterior yüz yüksekliğinin neredeyse yarısıdır. - Ramus kısa mandibula geri konumdadır. - Dudaklar iskelet yapısına göre daha kısa kaldığı için istirahat halindeyken açık konumdadır. - Tedavisinde, sabit tedavi ve ileri yaşlarda cerrahi tedavide uygulanabilir. - Sadece dişleri ilgilendiren açık kapanışın tedavisinde hareketli plaklar uygulanabilir. - Açık kapanışta dişler olan olgularda etiyolojide ön planda olan kötü alışkanlıklardır (20). Aktif ortodontik tedavi sonrası pekiştirme: Maksilla ön bölgedeki rotasyonlar ve open bite ın oluşması pekiştirmeyi zorunlu kılar. Geri dönüşün ortaya çıkması molarların uzaması ve kesicilerin gömülmesiyle görülür. Pekiştirmenin yanında anomaliye sebep olan kötü alışkanlığın engellemediği durumda nüksün oluşması beklenmektedir (2,21). 25
Open bite hastalarında geri dönüşün önlenmesi ve pekiştirme kontrolü için anahtar nokta; üst molar dişlerin erüpsiyon kontrolüdür (21). Pekiştirme tedavisi sonunda dilin istirahat halindeki konumu ve yutkunma sırasındaki yanlış alışkanlığın kaldırılması önemlidir. Başarı hastanın uyumlu olmasıyla ve eski alışkanlıkların olmamasıyla ilişkilidir (2,21). 3.4. Sınıf III anomalilerde pekiģtirme: - Çene ucu ileridedir. - Üst dudak geridedir. - Burun altı mesafesi artmıştır. - C, R, S harflerini telaffuz edemez. Bazı sesli harfler ıslık çalar gibi çıkar. - Anterior cross bite görülür. - Üst diş kavsi alt diş kavsi tarafından kuşatılmıştır. - Çoğu vakada makroglossi vardır. - Maksillanın normal mandibulanın prognatik, maksillanın küçük mandibulanın normal, maksillanın ve mandibulanın beraber protrüze olduğu üç farklı şekli vardır. - ANB açısı artmıştır. - SN-Go-Gn (yüz derinliği) ve FMA açılarının artmış olduğu görülebilir. - Tedavisinde profilaktik tedbirler ( prematüre kontakların möllenmesi, chin cap (çenelik) uygulanması, kötü alışkanlıkların giderilmesi ) ya da fonksiyonel ortodontik apareyler kullanılmasıyla olur (20). Aktif ortodontik tedavi sonrası pekiştirme: 26
Aktif ortodontik tedavisi sonrası pekiştirme erken büyüme dönemi içinde yapılarsa nüks görülmesi söz konusu olabilir. Bunun önüne geçmek bir hayli zordur (4-21). Hem tedavi hem de estetiğin uzun süre stabilizasyonun sağlanması için etkili faktörler: - Tedaviye başlama yaşı - Tedavi ile sağlanan interdigitasyon ve stabil fonksiyonel oklüzyon - Tedavi bitimiyle birlikte büyümenin de tamamlanmış olması (22). Bazı araştırmacılar yaptıkları çalışmalarda aktif tedavi sonrası dişlerde minimalde olsa değişiklik olacağını kaydetmişlerdir (22). Sonuç olarak sınıf III anomalilerde aktif ortodontik tedavi ve pekiştirme tedavisinin başarısı bireyin büyüme atağının tamamlanmasıyla veya tamamlandıktan sonra bitirilmesiyle olacağıdır (22). 4. YARDIMCI RETANSiYON ÖNLEMLERĠ Literatürde relapsı önlemek amacıyla dişler ve çevre dokular üzerinde yapılan iki yöntem bildirilmiştir. Bunlar: 4.1. Ġnterproksimal Stripping (IS): IS, keserlerin protrüzyonun istenmediği hafif orta derecede (4-8 mm) çapraşıklığa sahip vakalarda yer kazanma yöntemidir. Ayrıca Bolton fazlalığı olan dentisyonlarda bu fazlalığın giderilmesi için de kullanılır (23). IS ile yer kazanmanın yanı sıra keserler arasında düz kontak alanları elde edilir. Elde edilen bu düz yüzeyler ark stabilitesinin arttırılmasına katkıda bulunur. Mine aşındırması yapılmadan önce eğer stripping diskinin veya frezinin interproksimal alana girmesini engelleyecek düzeyde çapraşıklık varsa önce sıralama yapılmalıdır. 27
Aşındırma miktarının belirlenmesi için periapikal radyografi alınarak her diş için mine kalınlığı belirlenmelidir. Aşındırma mine kalınlığının yarısından fazla olmamalıdır, çünkü bu miktarı geçen aşındırma dişin çürüğe yatkın hale gelmesine ve soğuk, tatlı gibi uyaranlara karşı hassasiyet göstermesine neden olur. Zachrisson tarafından IS protokolü uygulanan hastaların 10 yıllık takiplerinin yer aldığı çalışmada dişlerde proksimal çürüklere rastlanmadığı, hassasiyet gelişmediği ve periodontal sağlıkta bozulma olmadığı bildirilmiştir (24). Literatürde IS nin retansiyon sonrası dönemde oluşan çapraşıklığın giderilmesinde yararlı olduğu bildirilmiştir. Boese herhangi bir retansiyon yöntemi uygulamadığı hastalarında her hastanın bireysel ihtiyacına göre yapılan düzenli IS ile çapraşıklık ilerlemeden stabil sonuçların korunabileceğini ileri sürmüştür (17). 4.2. Sirkumferansiyel Fiberotomi (SF): İlk defa 1970 yılında Edwards tarafından tanımlanan bu prosedür rotasyonlu dişlerin relapsının önlenmesi amacıyla geliştirilmiştir (25). Bu teknik, basit tarifle, bir bisturinin gingival sulkusa yerleştirilerek ilgili dişin epitelyal ataşmanından ayrılması işlemidir. SF aktif ortodontik tedavi sırasında ve gingival enflamasyonu olan vakalarda epitelyal ataşmanın iyileşmesinin öngörülememesi nedeniyle kontrendikedir. SF için en iyi zamanlama debondingden sonradır, çünkü bu dönemde gingival enflasyon azalmış, doku gerilimi artmıştır ve ilgili bölgelere erişim çok daha kolaydır. Bisturinin labial veya lingual kretlere temas etmesi engellendiği sürece kemik rezorpsiyonu olmadığı gösterilmiştir. SF nin en belirgin endikasyonu rotasyonlu dişler olmakla birlikte labiolingual yönde hareket eden dişlerde de SF yapılması önerilmiştir. Aynı çalışmada 12-14 yıllık gözlem süresince SF yapılan grupta yapılmayanlara göre anlamlı miktarda daha az relaps gözlenmiştir. Ayrıca SF nin epitelyal ataşman seviyesinde ve yapışık dişeti genişliğinde bir değişime neden olmadığı da 28
gösterilmiştir (25). Relaps oluşumu her ne kadar istenmese de, küçük limitlerde olsa bile kaçınılmazdır. Bu sebeple planlama safhasından başlayarak relaps ihtimaline karşı önlemler alınmalı ve en uygun retansiyon seçenekleri kullanılmalıdır. Özellikle alt anterior çapraşıklıklar en çok relaps gösteren durumlardandır. Geç mandibular büyüme bu bölgedeki relapsta tetikleyici görev yapar (17). 5.AKTĠF ORTODONTĠK TEDAVĠ SONRASI STABĠLĠTEYĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLER: 5.1.DiĢ hareketi sonrası periodontal ve gingival dokuların reorganizasyonu: Deneysel çalışmalarda diş hareketini destek dokuların remodelinginin takip etmemesi sonucunda dişlerin önceki pozisyonlarına dönme eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Bu periodontal ligament (PDL) reorganizasyonu, diş pozisyonunu normal olarak kontrol eden dengelere olan katkısından dolayı stabilite açısından önemlidir. Gingival lif gruplarının her biri diş hareketlerine PDL den farklı cevap verir. Gingival lifler kemiğe bağlı olmamaları nedeniyle daha zor reorganize olurlar ve gingival konnektif dokunun turn-over hızı PDL den daha yavaştır. Gingivadaki kollajen fibril ağlarının reorganizasyonları 4-6 ay içerisinde tamamlanır, ancak elastik suprakrestal lifler çok daha yavaş şekillenirler ve ortodontik apareylerin çıkmasından bir yıl sonra bile oklüzal kuvvetler karşısında dişlerin yer değiştirmesine neden olacak kuvvetler üretebilirler (26-27). 5.2. Büyümeyle iliģkili okluzal değiģimler: Ortodontik tedavi görmemiş bireylerde aktif büyüme gelişim dönemi bittikten sonra ikinci ve üçüncü dekadlarda iskeletsel ve dentoalveoler yapılarda, yumuşak dokularda anlamlı değişiklikler olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. 30 bireyin 29
10 yıllık periyotta incelendiği çalışmada alt yüz yüksekliğinin artmasıyla beraber mandibulanın anterior rotasyona uğrayarak toplamda aşağı ve öne hareket ettiği gösterilmiştir. Ark genişliği ve uzunluğunun zaman içerisinde azaldığı pek çok çalışmada gösterilmiştir. Devam eden büyüme kadar erişkin dönemde de oluşan bu değişiklikler retansiyon açısından büyük önem taşır. Büyüme gelişim dönemi devam eden çocuklarda retansiyon, özellikle iskeletsel bozuklukların düzeltilmesi açısından önemlidir (28-29). 5.3. Alt keser çapraģıklığı: Dental arklar incelendiğinde tedavi edilmemiş bireylerde mandibular arkın interkanin genişliğinin en fazla 13-18 yaşları arasında azaldığı, 20li ve 30lu yaşlarda bu azalmanın yavaşladığı ve 40 lı ve 50 li yaşlarda tekrar hızlandığı izlenmiştir. Düzgün sıralanmış bir alt dental arkta zamanla artan çapraşıklığın nedeni tam anlaşılamamıştır (17). 5.4. 3. molarların etkisi: Alt keser çapraşıklığına en fazla neden olduğu düşünülen faktörlerden biri de 3. molar dişlerdir. Tek taraflı olarak 3. molar dişlerin veya germlerinin alındığı çalışmalarda 3. moların olmadığı tarafta anlamlı miktarda daha az çapraşıklık oluştuğu izlenmiştir. Broadbent ise mandibular çapraşıklıkta 3. molarların etkisi olmadığını bildirmiştir. Bu konuda tam bir fikir birliği olmamakla beraber, 3. molarların mandibular çapraşıklıkta küçük bir rolü olduğu genel olarak kabul edilen bir görüştür (33). 5.5. Tedavi tipinin relaps üzerine etkisi: 5.5.1. Büyüme yönüne göre elde edilen tedavi sonuçları: a) Transvers Yön: Storey, suturada devam eden büyümeyle beraber yapılan yavaş ekspansiyonun stabilite açısından en iyi yol olduğunu göstermiştir. Yavaş ve devamlı 30
kuvvetlerle yapılan ekspansiyonun daha stabil sonuçlar verdiği ve histolojik açıdan distraksiyona benzediği bir çok yazar tarafından onaylanmıştır (17). b) Anteroposterior Yön: Anteroposterior yöndeki uyumsuzlukların tedavisinde erken dönemde kullanılan headgear veya fonksiyonel apareyler büyümenin yönlendirilmesine izin verir. Hastanın sınıf II problemi ne kadar fazla ise ve aktif tedavi bitim yaşı ne kadar küçükse retansiyon apareyi olarak headgear veya fonksiyonel aparey kullanımı o kadar uygun olur. Diferansiyel büyümeden kaynaklanan relapsı önlemek için tedavinin geç yaşlara bırakılması da bir seçenek olabilir. Sınıf III maloklüzyonda retansiyon büyük bir problemdir. Chin cap ile yapılan retansiyon ile mandibula aşağı ve geriye rotasyon yapar. Eğer hastanın büyüme yönü vertikal yönde ise chin cap alt yüz yüksekliğini daha fazla arttırır ve bu da istenmeyen bir sonuçtur. Bu nedenle sınıf III ilişki şiddetli ise hastanın cerrahi tedaviye bırakılması daha uygundur (17). c) Vertikal Yön: Derin örtülü kapanış, vertikal büyümenin onlu yaşların sonuna kadar devam etmesi nedeniyle tedaviden sonra uzun süre retansiyon gerektiren bir maloklüzyon tipidir. Retansiyon sonrası derin kapanışta relaps miktarının tedavide düzeltilen kapanış miktarına bağlı olduğu, bununla beraber düzelmenin %30 ila %50 sinin korunduğu bulunmuştur. Stabilite için istenen kriterler sağlandıktan sonra kapanış derinliği retansiyon apareyinin sadece gece kullanılması ile korunabilir. Derin örtülü kapanış tedavisinde aşırı düzeltme yapılması ortodontide genel olarak kabul gören bir yaklaşımdır. Açık kapanış ortodontide en sık relaps görülen malokluzyon tiplerinden biridir. Açık kapanış tedavisinden sonra relapsın nedeni molar ekstrüzyonu, keser intrüzyonu veya bunların kombinasyonu olabilir. Parmak emme veya dil itimli yutkunma gibi alışkanlıklar varlığında açık kapanışın alışkanlık kesilmeden düzeltilmesi mümkün değildir (17). 31
5.5.2. Çekimli ve çekimsiz tedavilerle elde edilen sonuçlar: Çekimli ortodontik tedavilerde çekim zamanlamasının relaps üzerindeki etkisi hakkında çeşitli görüşler mevcuttur. Seri çekimden sonra ortodontik tedavi görmeyen 55 birey üzerinde yapılan bir çalışmada tedaviden sonraki 10 yıl boyunca çapraşıklıkta artış olduğu gösterilmiştir. Persson ve ark (35) tarafından yapılan çalışmada ise 42 hastada seri çekimden sonra çapraşıklığın 20 yılda arttığı, ancak tedavi öncesi dönemden daha az olduğu bulunmuştur. Seri çekimden sonra ortodontik tedavi gören bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Tweed (36) erken dönemde dişlerin kendi kendilerine sıralanmalarının ileriki dönemlerde stabiliteyi arttırdığını belirtmiştir. Little ve ark (37) ise bu şekilde tedavi edilen bireylerin %79 unda retansiyon sonrası dönemde çapraşıklığın klinik olarak kabul edilemez olduğunu bildirmiştir. Geç dönemde yapılan dört premolar çekimli tedavilerde tedavi sonrası çapraşıklığın ark uzunluğundaki azalmayla ilişkili olmadığı ve tedavi sırasındaki interkanin mesafe değişimlerinin ve retansiyonun süresinin bu çapraşıklık üzerinde etkili olmadığı gösterilmiştir. Aynı çalışmanın materyali üzerinde yapılan sefalometrik çalışmada ise retansiyon sonrası dönemde oluşan çapraşıklığı açıklayabilecek herhangi bir indikatör bulunamamıştır. Birinci ve ikinci premolar çekimlerinin çapraşıklık üzerindeki etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada iki grup arasında retansiyon sonrası çapraşıklık açısından fark bulunamamıştır. Riedel ve ark (38) tarafından bir veya iki alt keserin çekildiği 42 hasta üzerinde yapılan çalışmada retansiyon sonrası dönemde tek çekimli grupta %29, iki çekimli grupta %56 oranında kabul edilemez miktarda çapraşıklık saptanmıştır. Bununla beraber retansiyon sonrası ortalama çapraşıklık dört premolar çekimli vakalardan daha az olarak bulunmuştur. Çekimsiz tedaviler üzerine yapılan çalışmalarda retansiyon sonrası dönemde çekimli tedavilere oranla daha fazla relaps 32
olduğu gözlenmiştir. Buna karşın öncesinde RPE yapılan çekimsiz tedavilerin daha stabil sonuçlar verdiği görüşü de ileri sürülmüştür. Çekimli ve çekimsiz tedavileri karşılaştıran çalışmalarda genel bir görüş birliği bulunmamaktadır. Çekimli tedavilerde daha az relaps gerçekleştiğini savunan Paquette ve ark. (39) Luppanapornlarp ve ark (40) ve Kahl-Nieke ve ark na (41) ait sonuçlarla çekimsiz tedavide daha az relaps olduğunu ileri süren Artun ve ark (42) ile Rossouw ve ark (7) tarafından bulunan sonuçlar arasında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bir fark yoktur (17). Shah (34), çalışmalar arasında sağlıklı bir karşılaştırma yapmanın tam doğru olmadığı savunmuştur ve bu görüşünü şu sebeplere bağlamıştır: 1) Çapraşıklığın ölçülmesinde kullanılan yöntemlerin çeşitliliği; 2) Tedavi yaşının geniş bir aralık göstermesi; 3) Retansiyon ve retansiyon sonrası dönemlerin sürelerinde farklılık olması; 4) Tedavi sonrası uygulanan prosedürler (örn. stripping); 5) Farklı Angle malokluzyon gruplarının varlığı. Bu görüşler doğrultusunda ortodontik tedavilerin tedavi tipinden bağımsız olarak genellikle relaps gösterdiği ve bu tipler arasında göreceli olarak en stabil olanın RPE ile beraber çekimsiz tedavi olduğu sonucuna varılmıştır (34). 6. PEKĠġTĠRME TEDAVĠSĠNDE GÜNCEL ÇALIġMALAR: Wear time sensörleri: Kullanılan hareketli apareylere takılan ve ağız sıcaklığına ulaşıldığında burada bulunma süresini ölçen aletlerdir. Amaçlanan hastanın pekiştirme apareyini ne kadar zamanla kullanıldığını somut verilerle ölçmektir. Normal oda sıcaklığının üstüne çıktığı ağız içindeki sıcaklığa ulaşıldığında ( 35 C ) bu sıcaklık seviyesinde geçen süreyi hekimin kontrolüne sunar (30). 33
Aparey üzerindeki sensör bilgisayara yada sensöre uyumlu cihazlarla kullanma zamanı grafiği çıkarılır. Avantajı somut ve kesin bilgiler elde edilir fakat hekim hasta arasındaki güven ve işbirliğini olumsuz etkileyebilir (30). Bir başka çalışmada da hastanın pekiştirme tedavisi konusunda bilgilendirme şekli konusunda araştırma yapmıştır. Araştırmacılar Jilpa H. Patel, David R. Moles and Susan J. Cunningham çalışmasında rastgele seçilmiş iki hasta grubu oluşturmuştur. İlk gruba bilgisayar ortamında görsel olarak hazırlanmış pekiştirmenin önemini gerekliliğini anlatan sunumlar izletilmiş diğer gruba ise sadece yazılı broşürlerle pekiştirmenin hususlarından bahsedilmiştir. Araştırmanın sonucunda daha motive olan ve başarı kaydedilen grup görsel bilgilendirmeyi edinen grup olduğu görülmüştür (31). European Journal of Orthodontics de 2007 yılında yayınlanan bir makalede de hawley apareyiyle vakumla hazırlanan apareyler karşılaştırılmış ve maliyet ve fonksiyon açısından değerlendirilmiştir. 196 kişiden oluşan ( yaş ortalamaları 14 yıl 8 ay, yüzde 63 bayan yüzde 37 si erkek olan ) hawley grubu oluşturulmuş ve kontrol grubu olarak da; 201 kişiden oluşan ( yaş ortalamaları 15 yıl, yüzde 59 bayan, yüzde 41 i erkek olan) VFR ( vacuum-formed retainers) grubu oluşturulmuştur. Sonuçta maliyet ve başarısı değerlendirildiğinde VFR daha başarılı olduğu kaydedilmiştir (32). 34
7. SONUÇ Aktif ortodontik tedavi sonrası uygulanacak pekiştirme tedavisi ortodontik tedavinin başarısının belirleyicisidir. Ortodontik tedavinin başarılı olduğunu söyleyebilmek için tedavi sonuçlarının kalıcılığını sürdürmesi önemlidir. Aktif ortodontik tedavi sonrası dişler tedavi öncesi safhaya dönme eğilimindedir. Bu sebepler göz önüne alındığında pekiştirme tedavisi ile tedavi sonuçlarının kalıcılığının sağlanması mutlaka gereklidir. Ne tür pekiştirme apareyi kullanılırsa kullanılsın; hasta pekiştirme tedavisi hakkında bilgilendirilmeli, önemi vurgulanmalı ve hekim hasta işbirliği aktif ortodontik tedavi döneminde olduğu gibi hekim tarafından sağlanmalıdır. 35
8. KAYNAKLAR 1- Ülgen M, Ortodontik Tedavi Prensipleri. 1983, 512-527 2- Özgür B, Ortodontik Tedavi Görmüş Bireylerde Pekiştirme ve Pekiştirme Sonrası Dönemde Ortaya Çıkan Değişiklikler (Bitirme Tezi). 2001, 1-10 3- Seçkin Ö, Pekiştirme Ders Notları. 2000 4- Proffit WR, Fields Jr H, Ackerman JL, Thomas PM, Tulloch JFC, Retention. Contemporary Orthodontics. 1986, 18, 455-460. 5- Aras A, Ortodontide Pekiştirme ( Lisans Üstü Ders Notları). 1996; 8, 15,27,35 6- Turan S, Postretansiyon Dönemi Alt Retansiyon Bölgesinde Görülen Nüksü Etkileyen Faktörler (Doktora Tezi ) 2007, 11-18 7- Rossouw PE, Preston CB, A Longutidinal Evalation of Extraction Versus Nonextraction Treatment With Special Reference To The Posttreatment Irregularity of The Lower Incisors Seminars of Orthodontics 1999, 5, 169-170 8- Gözütok G, Ortodontide pekiştirme tedavisi ( Bitirme Tezi). 1991, 2, 54 9- Çelik SP, İki Farklı Kanin Kanin Arası Ligual Pekiştirme Arkının Ağız Hijyeni ve Periodontal Sağlığa Olan Etkilerinin Karşılaştırılması ( Bitirme Tezi ). İstanbul 2002 10- Proffit WR, Fields HW, Contemporaray Orthodontics Third Edition, Mosby Inc. St. Louis, Baltimore, 2000, 597-614 11-Joondeph DR, Retantion and Relapse. Ed: Grader TM, Vanarsdall RS, Orthodontics: Current Princibles and Techniques. Third Edition CV Mosby, St. Louis Missouri, 2000, 985-1012 12-McNamara JA, Brudon WL, Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Needham Pres, Inc. 2001 36
13-Collet T, Hons BS, A Rationale for Removable Retainers, J Clin Orthod. 1988, 32, 667-669 14-Sheridan J, Ledoux W, Mcminn R, Essix Retainers: Fabrication and Supervision for Permanet Retantion, J. Clin Orthod 1933, 27, 37-45 15-Doğan S, Işıksal E, Dinçer B, Erinç A, Hareketli Pekiştirme Apareylerinin Uzun Dönem Sonuçlarının İncelenmesi EÜ Dişhek Fak Derg 2009, 30, 1-10 16-Newman GV, Epoxy Adhesives for Orthodontic Attachments: Progress Report.Am J Orthod. 1965,51, 901-912. 17- Değirmenci Z, Özsoy ÖP, Sabit Ortodontik Tedavi Sonrası Retansiyon. Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2009, 12 18-Atack N, Harradine N, Sandy JR, Ireland AJ, Which way forward Fixed or removable lower retainers. Angle Orthod. 2007,77, 954-9. 19-Artun J, Zachrisson B, Improving The Handling Properties Of A Composite Resin For Direct Bonding. Am J Orthod. 1982,81, 269-76. 20-Dinçer B, Lisans Ders notları. 2010. 21-Van Der Linden, FPGM, Boersma H, retention and relapse. Diagnosis and Treatment Planning in Dentofacial Orthopedics. 1987, 268, 271, 289, 299, 309, 314 22-Doğan S, Ortodontik Yüz Maskesi Uygulanan Sınıf III Olguda Tedavi Retansiyon Sonrası Bulguların Değerlendirilmesi. Ege Diş Hekimliği Dergisi 1988, 19, 29-46 23-Proffit WR, Contemporary Orthodontics.3rd ed. St Louis: CV Mosby, 2000, 597-614. 24-Zachrisson BU, Nyoygaard L, Mobarak K, Dental Health Assessed More Than 10 Years After Interproximal Enamel Reduction of Mandibular Anterior Teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007,131, 162-9. 37