Kateter Enfeksiyonlarının Diyaliz Merkezinde Yönetimi Dr. Faruk Turgut Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD
Olgu 71 yaşında kadın hasta, diyabetik, 3 aydır haftada 3 kez HD, Sağ juguler vende tünelli kateteri mevcut. Diyalizin 15. dakikasında bulantı ve titreme şikayeti (+), Ateşi 38.5 C TA; 145/75 mmhg dan 105/62 mmhg ya düştü. Kalp tepe atımı 120/dk FM de solgun ve terli görünümde. S1, S2 normal, Ek ses, üfürüm yok, Solunum sesleri doğal, Batın rahat Kateter çıkış yerinde eritem, hassasiyet ve pürülan olmayan eksüdasyon mevcut. Lok CE, Clin J Am Soc Nephrol 12, 2017
Olgu A. Çıkış yerinden kültür alıp oral antibiyotik başlarım B. IV antibiyotik başlayıp kateteri hemen çekerim C. Çıkış yerinden sürüntü kültürü ve her iki kateter lümeninden kan kültürü alıp geniş spektrumlu antibiyotik başlarım D. Çıkış yerinden sürüntü kültürü alırım. Biri kateterden biri periferik damardan 2 adet kültür alıp lokal bakteriyel direnç paternine göre Gr (+) ve Gr (-) leri kapsayan IV antibiyotik başlarım E. Kültür almadan ampirik IV antibiyotik başlarım Lok CE, Clin J Am Soc Nephrol 12, 2017
Hemodiyaliz / Mortalite Nedenleri Türkiye 2016 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
Hemodiyaliz / Mortalite Nedenleri USRDS 2017 Annual Data Report
Diyaliz Hastalarında Enfeksiyon Riski Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, Malnütrisyon Hastane ortamı ile sık temas, Vasküler girişimler ve kateterizasyon Enfeksiyonlar için en sık neden Deri ve mukoza bariyerinin bozulması, Kan yolu ile bulaş yetersiz enfeksiyon kontrol önlemleridir Diyaliz ünitelerinde çok sayıda hasta eş zamanlı olarak HD alınması Enfeksiyon etkenlerinin personellerin elleri, kontamine ekipmanlar veya yüzeyler aracılığı ile hastadan hastaya bulaşma riskinde artış
Hemodiyaliz Hastalarında Damar Erişim Yolları AV fistül AV greft Tünelli Kateter Tünelsiz Kateter AV fistül
Hemodiyaliz Hastalarında Damar Erişim Yolu Türkiye 2016 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
Hemodiyaliz Hastalarında Damar Erişim Yolu 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Avfistül Tünelli Tünelsiz AV greft Türkiye Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
Hemodiyaliz Hastalarında Damar Erişim Yolu HD merkezlerinde Santral Venöz Kateter kullanımı %10 dan az olmalıdır
Vasküler Giriş Yeri Enfeksiyonları Enfeksiyon riski: Santral kateterler > greftler > AV fistüller Taylor G, Am J Infect Control. 2004 May;32(3):155-60.
Vasküler Giriş Yeri / Mortalite Kidney Int. 2001 Oct;60(4):1443-51.
Kateter Enfeksiyonları
Vasküler Giriş Yeri Enfeksiyonları Kateter enfeksiyonları Çıkış Yeri Enfeksiyonu Tünel Enfeksiyonu Kateter İlişkili Bakteriyemi
Kateterin deriden çıkış yerinde <2cm alanda eritem, ağrı, hassasiyet, endurasyon olması Ateş ve pürülan akıntı eşlik edebilir. Pürülan akıntı varsa sürüntü kültürü alınmalı ve gram boyama yapılmalıdır (IDSA) Çıkış Yeri Enfeksiyonu
Kateterin cilt altı ilerleyen bölümünün üzerinde (en az 2 cm) selülit bulguları (eritem, hassasiyet, ağrı, endurasyon) varlığıdır. Bakteriyemi eşlik edebilir Pürülan akıntı var ise kültür ve gram boyama yapılmalıdır (IDSA) Tünel Enfeksiyonu
Kateter İlişkili Bakteriyemi Her 1.000 kateter gününde 2-5 epizodluk bir insidans Kateteri olan bir hastada klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması Kateter dışı bir odağın bulunmaması En az 1 periferik kan kültürü üreme olması Diyaliz El kitabı, Daugirdas 4th Ed. 2010
Kateter İlişkili Bakteriyemi Miller LM, Can J Kidney Health Dis, 2016; 3:1-11
Kateter İlişkili Bakteriyemi Komplikasyonlar Endokardit Vertebral osteomiyelit Süpüratif tromboflebit Spinal epidural apse Septik artrit UpToDate, 2018
Kateter İlişkili Bakteriyemi Risk Faktörleri Kateter süresi Kateter takılması sırasındaki durumlar Kateter yeri ve kateter bakımı Tekrarlayan kateter takılması Kateterin fazla manipüle edilmesi Kateter tipi (tünelsiz > tünelli) İmmunsupresif tedavi Hipoalbuminemi 1. AJKD 2004, 44(5): 779 2. AJKD 2005, 46(3): 501 3. KI, 2000; 57(5): 2151
Kateter Enfeksiyonlarında Tanı
Kateter Enfeksiyonları / Tanı Kan Kültürü Kateterden Periferik Ven Veya Kateter ucu (5 cm) UpToDate, 2018
Kateter Enfeksiyonları / Tanı Kan Kültürü periferik venden alınamıyor ise Kateterden Setten Veya 2 ayrı kateter lümeninden ERBP 2010 UpToDate, 2018
Kateter Enfeksiyonları / Tanı Kültür Sonucu Kan Kültürü Sonucu Tanı Her iki şişede de aynı bakteri üremesi Üreme yok Periferik kan kültüründe üreme yok Ancak Kateterden alınan şişede üreme var Kateter İlişkili Bakteriyemi Bakteriyemi düşük ihtimal Kontaminasyon!!!!! (S. Aureus ürememiş ise tedaviye gerek yok) Kan Kültürü (+) olan hastalarda tedavi başlangıcından, 48-96 saat sonra tekrar kan kültürü alınmalı UpToDate, 2018
Kateter Enfeksiyonları / Etkenler 1. S. Aureus ve Koagülaz negatif stafilokoklar (%40 - %80) 2. Gram (-) bakteriler (%20-%40) E.coli Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp. Diğer enterik Gram (-) basiller 3. Mantarlar (<%5) 4. Polimikrobiyal enfeksiyonlar (%10-20) Miller LM, Can J Kidney Health Dis, 2016; 3:1-11
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları 1. Topikal antibiyotik (Çıkış yeri enfeksiyonu) 2. Sistemik Antibiyotik Tedavisi 3. Kateterin çıkarılması, daha sonra yeni kateter takılması 4. Kateterin kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi 5. Antibiyotik kilit kullanımı
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları Sistemik Antibiyotik Tedavisi Tünel enfeksiyonu, Ateş (-) Kateter İlişkili Bakteriyemi şüphesi Çıkış yeri enfeksiyonu, Ateş (-) Topikal antibiyotik tedavisi Enfeksiyon gerilemiyor Sistemik antibiyotik tedavisi başla
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları Sistemik Antibiyotik Tedavisi Ampirik antibiyotik tedavisi Gr (+); Vankomisin 20 mg/kg, 1 gr (3/7) (Allerji var ise Daptomisin) Gr(-); Gentamisin 1-2mg/kg veya Seftazidim 2 gr (3/7) Kültür sonucuna göre; MRSA Vankomisin devam MSSA Sefazolin 20 mg/kg (3/7) Kültür sonucu negatif ise tedavi sonlandırılmalıdır Uptodate 2018
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları Sepsis, Hemodinamik inst Tünel enfeksiyonu + Ateş Endokardit, Osteomiyelit S. Aureus, P. Aeruginosa Çoklu dirençli bakteri Mantar enfeksiyonu Kateteri yerinde tut Antibiyotik kilit uygula İlk Seçenek; Kateterin çıkarılması Kateter ucu kültürü Kateter çıkarılamıyor 48-72 saat tedavi sonrası Afebril, Stabil ve Tünel enf. (-) Kateteri kılavuz tel ile değiştir Kılavuz tel ile kateter değişimi yapılamıyor
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları Kateter kılavuz tel ile değiştirildi veya hiç değiştirilmedi ise; Klinik iyileşme yok 48-72 saat sonra alınan kültür pozitif ise kateter çekilmelidir Eğer kateter yerinde bırakıldı ise Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan 1 hafta sonra kan kültürü alınmalı Kan kültürü pozitif ise kateter çekilmelidir. Kateter çıkarılmadı ise sistemik antibiyotik ile birlikte her diyaliz sonunda kateter antibiyotik kilit ile kapatılmalıdır
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları Antibiyotik Kilidinin Hazırlanması Seftazidim 10 mg/ml 1 ml Heparin 1.000 U/ml 1 ml Vankomisin 5 mg/ml 1 ml Heparin 1.000 U/ml 1 ml Sefazolin 10 mg/ml 1 ml Heparin 1.000 U/ml 1 ml Trombolitik eklenmesine gerek yoktur ERBP 2010 UpToDate 2018
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları 1. Sistemik Antibiyotik 2. Sistemik Antibiyotik ve Antibiyotik kilit 3. Sistemik Antibiyotik ve kateter değişimi Success rates and 95% CIs for individual studies in the three treatment groups. Saima Aslam et al. JASN 2014;25:2927-2941
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Tedavi Süresi Kateteri çıkarılan ve enfeksiyon bulguları hızla azalan ve kontrol kan kültürleri (-) 2-3 hafta Kateteri antibiyotik kilit ile doldurulan ve komplike olmayan bakteriyemisi olanlarda 2-3 hafta Komplike olmayan S. Aureus bakteriyemisi 4 hafta Metastatik enfeksiyon veya kontrol kan kültürlerinde üreme 6 hafta Osteomiyelit 6-8 hafta tedavi Uptodate 2018
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma En etkin strateji; Kateter kullanımının azaltılması Kateterin aseptik koşullarda yerleştirilmesi /müdahale edilmesi Kateter kullanım süresinin en aza indirilmesi Tünelsiz kateter 3 haftadan uzun kalacak ise tünelli kateter tercih edilmeli Tünelsiz femoral kateter 4-7 gün kullanım sonrası çıkarılmalı Diyaliz El kitabı Daugirdas 4th Ed. 2010 Miller LM, Can J Kidney Health Dis, 2016; 3:1-11
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma Kateter bakımı Kateter çıkış yeri her diyaliz sonunda enfeksiyon yönünden mutlaka gözlenmeli, pansumanı yapılmalı ve dikişi kopmuşsa dikişi atılmalıdır Her diyalizden sonra Kateter çıkış yeri povidon-iyod ile silinmeli Kateter steril kuru gazlı bez ile kapatılmalı Kateter bölgesi nemli bırakılmamalı
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma Kateter bakımı Kateter pansumanında ve manipülasyonu öncesi mutlaka el hijyeni sağlanmalı Hasta ve sağlık personelinin vasküler giriş yolu bakımı hakkında eğitimi Sadece eğitimli personel manüpile etmeli!!!
Kateter Enfeksiyonlarından Korunma Kateter bakımı Banyo ve Duş Çıkış yeri hiçbir zaman ıslatılmamalı Hasta duş alacaksa diyaliz ünitesine gelmeden önce duş almalı Duş almadan önce kateter yeri su geçirmez örtülerle kapatılmalı Ünitede pansumanlar yenilenmeli
Kateter Enfeksiyonları / Korunma Topikal Antibiyotik / Dezenfektan Mupirosin Kateter ilişkili bakteriyemi riski, kateter süresini Johnson DW, Nephrol Dial Transplant. 2002;17(10):1802-7 Sesso R, J Am Soc Nephrol. 1998; 9(6):1085-92. McCann M, Cochrane Database Syst Rev. 2010,20;(1):CD006894 Ancak bunlar kısa süreli çalışmalar (3-4 aylık), uzun dönemde mupirosin direnci ortaya çıkabilir Povidon iyod, Polisporin merhem Daha büyük Randomize kontrollü çalışmalar ihtiyaç var McCann M, Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006894
Kateter Enfeksiyonları / Korunma Topikal Antibiyotik / Dezenfektan Tünelli kateterlerde çıkış yeri iyileşinceye kadar topikal antibiyotik merhemler kullanılabilir McCann M, Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006894
Kateter Enfeksiyonları / Korunma Nazal Stafilokok Taşıyıcılığı Topikal mupirosin; Kısa süre etkili Tekrarlayan kolonizasyon oranı yüksek Uzun süreli kullanım dirençli bakteriyel suşların oluşumuna yol açmakta Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4)
Kateter Enfeksiyonları / Korunma Kateter kilit solüsyonları Heparin; 5000, 1000, 100 U/ml Sitrat (+antimikrobiyal etkinlik) tpa (Alteplase) Hipertonik Salin, %0.9 SF Antimikrobiyal kilit (Gentamisin, Minosiklin+EDTA ) UpToDate 2018
Kateter Enfeksiyonları / Korunma Kateter kilit solüsyonları Antimikrobiyal kilit Tartışmalı, Uzun süre kullanımında direnç gelişme riski Tekrarlayan bakteriyemisi olanlarda Yüksek riskli hastalarda (Pacemaker, prostetik kalp kapağı) Sitrat kilit %4 lük solüsyon risk/yarar oranı heparinden daha iyi gibi Lata C, Can J Kidney Health Dis. 2016; 3: 24.
İlginiz için Teşekkür ederim