Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):69-76 www.turkailehekderg.org Review doi:10.2399/tahd.11.69 Birinci basamak sa l k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar na yaklafl m Approach to sexual dysfuntion in primary health care Hülya Akan 1, Sultan Do an 2 Özet Cinsel ifllev bozuklu u cinsel yan t döngüsünün bir veya daha fazla alan nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a r d r. Cinsel ifllev bozuklu u yafla göre de iflmekle birlikte hem kad n hem de erkeklerde s k görülür. Di er hastal klarla ve tedaviler ile iliflkisi, etik ve yasal yönleri göz önüne al n rsa; her aile hekimi cinsel öykü alma tekni ini bilmeli, etiyolojik ay r c tan yapabilmeli, dan flmanl k/e itimle düzelebilecek cinsel sorunlarda dan flmanl k verebilmeli ve gerekti inde do ru kiflilere yönlendirebilmelidir. Bu derleme, cinsel ifllev bozuklu undaki temel kavramlar ve birinci basamakta cinsel ifllev bozuklu una yaklafl m genel çerçevesini çizmeyi hedeflemifltir. Summary Sexual dysfunction is defined as a disturbance in one or more aspects of the sexual response cycle or as pain associated with sexual intercourse. Sexual dysfunction is common both in men and women although its prevalance changes with age. Considering its relation with other diseases and medical treatments, ethical and legal aspects, primary care phsycians should know the technique of taking sexual history, be able to do differential diagnosis and to give counselling to sexual dysfunctions or problems related to misbeliefs or lack of education and refer to the specialist appropiately. This review, aimes to outline main terms related to sexual dysfunctions and general approach in primary health care. Anahtar sözcükler: Cinsel ifllev bozuklu u, cinsel yan t döngüsü, birinci basamak sa l k hizmetleri Key words: Sexual dysfunction, sexual response cycle, primary health care C inselli i tan mlarken genifl bir çerçeveyi göz önünde tutmak gerekir. Baz lar için cinsellik insanlar n kendilerini kad n veya erkek olarak tan mlamalar d r. Kimilerine göre ise cinsellik yatak odas nda gerçekleflen davran fllard r. Ruhsal sa l sevmek ve çal flmak olarak gören Freud, cinselli in sa l kla ilgili boyutunu vurgulam flt r. [1] Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) ise cinsel sa l cinsellikle ilgili olarak fiziksel, emosyonel, mental ve sosyal aç dan tam bir iyilik hali olarak tan mlamaktad r. [2] Bir ad m öteye gitti imizde Dünya Cinsel Sa l k Birli i nin tan m na rastlan r. [3] Buna göre, cinsellik her insan n kiflili inin ayr lmaz bir parças d r ve cins, cinsel kimlik ve rol, cinsel yönelim, erotizm, haz, yak nl k ve üreme kavramlar n içerir. Cinsel sorunlar n hekim hasta iliflkisinde ele al nmas genellikle zordur. Aile hekimi, hastalar n cinsel sorunlar n ele alma, üreme ve cinsel sa l k dan flmanl verme aç s ndan özgün bir konuma sahiptir. Hastalar ile iliflkisi süreklidir. Hastalar n n çeflitli sorunlar n biyopsikososyal yaklafl mla ele al r. Sa l n korunmas ile de ilgilenir. Bu nedenle, aile hekimi cinsellik, cinsel ifllev bozukluklar hakk nda bilgi sahibi olmal, cinsel sorunlara yaklafl mda beceri kazanmal d r. Bu yaz, birinci basamak sa l k hizmetlerinde cinsel ifllev bozukluklar na genel yaklafl m n ve tedavinin çerçevesini çizmeyi amaçlamaktad r. Birinci Basamak Sa l k Hizmetinde Cinsel fllevi De erlendirmek Neden Gereklidir? Gözlemlerimiz, birinci basamakta cinsel konulara gereken önemin verilmedi i yönündedir. Ço u hekim, hasta gündeme getirmedikçe cinsel sorunlar konusunda soru sormaktan kaç n r. [4] Bunun bir nedeni, cinsel sorunlar n kad n-do um, üroloji ve psikiyatri uzmanlar n n konusu 1) Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yrd. Doç. Dr., stanbul 2) Nam k Kemal Üniversitesi T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal, Psikiyatri Uzman, Doç. Dr., Tekirda 69 2011 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
gibi alg lanmas d r. Bunun yan s ra, hastay incitme veya olumsuz tepki alma korkusu, yak nman n cinsellikle iliflkili olamayaca düflüncesi, hasta hekim aras ndaki yafl ve cinsiyet fark, hatal t bbi uygulama (malpraktis) korkusu da cinsel öykü al nmas n k s tlamaktad r. [5,6] Hekimin kiflilik yap s, dünya görüflü, cinsel deneyimleri, konuyu ele almadaki e itim-beceri eksikli i ve bir sonraki aflamada ne yapaca n bilememesi de etkili olmaktad r. [5-9] Birinci basamak sa l k hizmetlerinde cinsel sa l de erlendirmek afla daki nedenlerle önemlidir: [10,11] Cinsel sa l k, genel sa l n önemli bir bileflenidir. Cinsel ifllev bozukluklar toplumda s kt r: Erkeklerde cinsel ifllev bozuklu u görülme s kl yaklafl k %31, kad nlarda ise %43 tür. Di er bir deyiflle, birinci basamak hekimi, izledi i eriflkin popülasyonun yaklafl k 1/3 ünde cinsel ifllev bozuklu u oldu unu varsayabilir. Baz hastal klar n ilk habercisi olabilir: Özellikle orta ve geç eriflkinlerde yeni ortaya ç kan cinsel ifllev bozuklu unda diyabet ve kardiyovasküler hastal klar düflünülmeli ve d fllanmal d r. Cinsel sorunlar baflka hastal k ve tedavilerin sonucu olabilir: S k görülen hipertansiyon, diyabet, depresyonun bulgusu olabilece i gibi, bu hastal klarda kullan lan ilaçlar n yan etkisi de cinsel ifllev bozuklu una (C B) yol açabilir. Kullan lan ilac n bu tür bir yan etkisi varsa hasta mutlaka önceden uyar lmal d r. Travma ve cerrahi giriflimler cinsel ifllevleri olumsuz yönde etkileyebilir: Örne in, transüretral prostat rezeksiyonu retrograd ejakülasyona yol açabilir. Cinsel aktivite ile iliflkili mortalite ve morbidite söz konusudur. Cinsel yolla bulaflan HIV, hepatit B, C, özellikle ergen hamileliklerindeki yasa d fl kürtaj ve düflükler hayati sonuçlara yol açabilir. Cinsel aktivite sa l k, mutluluk ve uzun yaflamla iliflkilidir. Hekim olarak, cinsel sorunlar ihmal etmek etik ve yasal sonuçlar do urabilir. C B n n s kl, di er hastal k ve tedavilerle iliflkisi, etik ve yasal yönleri göz önüne al nd nda birinci basamak hekimi cinsel öykü alma tekni ini, ay r c tan s n bilmeli, dan flmanl k/e itimle düzelebilecek cinsel sorunlara yard mc olabilmelidir. Aile hekimi, karmafl k, deneyiminin yeterli olmad, tedavisini üstlenemeyece i bir C B da hastas n ve partnerini sevk sonras hakk nda bilgilendirmeli, süreci kolaylaflt rmal d r. [7] Temel Kavramlar Cinsel yan t döngüsü cinsel uyarana gösterilen fizyolojik tepkinin evreleridir; Kinsey, [12,13] Masters ve Johnson [14] taraf ndan tan mlanm flt r. Erkeklerdeki cinsel yan t döngüsü tek bir grafikle tan mlanabilir, kad nlarda ise daha karmafl kt r ve çeflitlilik gösterir (fiekil 1 ve 2). Cinsel yan t döngüsü; C B nun s n fland r lmas ve altta yatan nedenlerin anlafl labilmesi aç s ndan önemlidir. Dört evreden oluflur: 1. Uyar lma: Herhangi bir bedensel veya psikojenik uyaran ile erotik duygu ve düflünceler belirir. Fizyolojik olarak erkekte ereksiyon, kad nda vazokonjestiyon ve miyotoni ile karekterizedir. Uyaran n süre ve yo unlu una göre gösterilen tepkinin fliddeti h zl veya yavafl biçimde artar. 2. Plato evresi: Cinsel uyaran n sürdürülmesi ve cinsel heyecan n artmas ile birlikte plato süreci bafllar. Haz duygusu ve cinsel gerilim kiflinin orgazma geçebilece- i noktaya kadar sürer. 3. Orgazm evresi: Evreler aras nda süre aç s ndan en k sa ama duyumsanan cinsel hazz n tepe yapt evredir. Erkekte ejakülasyon, kad nda perine ve vajina etraf ndaki kaslar n, vazokonjestiyonla büyüyen dokular n ritmik kas lmas ile sonlan r. Orgazm Orgazm Plato Çekilme dönemi Çekilme dönemi Plato Heyecan Heyecan (B) A B C (C) (A) Erkekte cinsel yan t döngüsü Kad nda cinsel yan t döngüsü fiekil 1. Erkek ve kad nda cinsel yan t döngüsü. [10] 70 Akan H, Do an S Birinci basamak sa l k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar na yaklafl m
4. evresi: Orgazm sonras nda - orgazm geliflmez ise plato evresi sonras nda genital bölgede ve bedenin bütününde meydana gelen fizyolojik de ifliklikler ayn s rayla kaybolur. Kad nlar bu evrede yeniden uyar labilirler, erkeklerde yeniden uyar labilme öncesinde kifliye ve yafla göre de iflen zorunlu bir refrakter dönem görülür. Bu dönem saniyelerden saatlere kadar uzayabilir. Bu dönemde erkeklerin yeniden uyar l p ereksiyon ya da orgazm olabilmeleri mümkün de ildir. Bu nedenle erkeklerin tek tip cinsel yan t döngüleri varken kad nlar nki de iflkendir. C B cinsel yan t döngüsünün bir veya daha fazla alan nda bozukluk veya cinsel iliflkiye efllik eden a r olarak tan mlanabilir. Bu tan mlamaya göre, bozukluk diyebilmek için nedenine bak lmaks z n kiflide strese veya kifliler aras iliflkilerde soruna yol açmas gereklidir. [15] Masters ve Johnson dan yaklafl k 30 y l sonra psikiyatrist ve seks terapisti Helen Singer Kaplan üç evreli cinsel yan t modelini önermifltir: Buna göre, cinsel yan t arzu (desire), uyar lma (arousal) ve orgazm evrelerinden oluflur. [16,17] Kaplan'a göre arzu cinsel yan t n ilk ve en önemli faz d r. Böylece Masters ve Johnson modeline, cinselli- in beden ve vücut aras ndaki ba lant s n gösteren duygusal yön de dahil edilmifltir. Kanadal araflt rmac Dr. Rosemary Basson kad n cinsel yan t n n yaln zca pik fleklinde çizilemeyece ini, Masters-Johnson modelinin kad n cinsel yan t n n ancak bir çeflidi oldu unu öne sürmüfltür. [18,19,20] Dr. Basson sa l kl kad nlarda cinsel yan t n herhangi bir pik olmaks z n hafifçe yükselen bir tepe; ard fl k birçok pik içeren bir tepe veya tepe üzerinde ikinci bir tepe oluflturacak kadar genifl ve yüksek bir plato fleklinde de çizilebilece ini söylemifltir. Kaplan gibi Basson da arzuyu cinsel yan t n ilk faz olarak görür, ancak Basson arzuyu kad n cinsel iliflki aray fl na iten "motivasyon gücü" olarak adland r r. Kad nda cinsel iliflki aray fl n n fiziksel hazla ba lant l olmas gerekmez. Kad n duygusal yak nl artt rmak, efline kendinden bir fleyler vermek veya sadece duygular n göstermek için arzu duyabilir. Cinsel fllev Bozuklu unun S kl ve Etiyolojisi DSM IV-TR ye göre C B; cinsel istek bozukluklar, cinsel uyar lma bozukluklar, orgazm ile ilgili bozukluklar, cinsel a r bozukluklar, genel t bbi duruma ba l C B, madde kullan m na ba l C B olarak s n fland r l r [15] (Tablo 1 ve 2). ABD de kad n ve erkeklerde C B lar n n yaflam boyu prevalans n vermektedir: [21] Buna göre kad n erkek farketmeksizin yaklafl k üç kifliden biri yaflam n n bir döneminde cinsel ifllev bozuklu u yaflamaktad r. Ülkemizde yap lan az say da çal flmadaki oranlar di er toplumlara benzemektedir. [22-25] Erkeklerin yaklafl k %10 u, kad nlar n ise %20 si C B için tedavi aray fl na yönelirler. C B nun nedeni psikojen veya organik kökenli olabilir. Ço u zaman her iki neden sorunun ortaya ç kmas nda birlikte rol oynar, bazen de hangi nedenin öncelikli oldu unu tespit etmek mümkün de ildir. Sorun organik nedenle bafllasa da kifli dan flmanl k almak istedi inde ço unlukla psikojen etkenler de tabloya eklenmifltir. Cinsel yaflam nda sorun olan kiflinin ruhsal olarak bundan etkilenmemesi pek te mümkün görünmemektedir. nsan biyopsikososyal bir varl k olarak ele al nd nda psikojenik-organik ayr m - n n anlams z oldu unu, tarihe kar flmas gerekti i söyleyebiliriz. Nitekim C B nun ortaya ç k p sürmesinde çok say da psikososyal ve kültürel etken rol oynamaktad r. [21,26-28] Cinsel e itim yetersizli i, cinsel mitler, tutucu ortamda büyüme, aile ortam ndaki olumsuzluklar haz rlay c etkenlerdir (Tablo 3). Bu zemin üzerine eklenen diyabet, hi- Tablo 1. Cinsel ifllev bozukluklar - DSM-IV APA [11] 1. Cinsel stek Bozukluklar Azalm fl cinsel istek bozuklu u Cinsel tiksinti bozuklu u 2. Cinsel uyar lma bozukluklar Kad nda cinsel uyar lma bozuklu u Erkekte cinsel uyar lma bozuklu u 3. Orgazm bozukluklar Kad nda orgazm bozuklu u Erkekte orgazm bozuklu u Erken boflalma 4. Cinsel a r bozukluklar Disparoni Vajinismus 5. Genel t bbi bir duruma ba l C B Kad nda 'e ba l azalm fl cinsel istek bozuklu u Erkekte 'e ba l azalm fl cinsel istek bozuklu u Erkekte 'e ba l erektil bozukluk Kad nda 'e ba l disparoni Erkekte 'e ba l disparoni Kad nda 'e ba l baflka bir cinsel ifllev bozuklu u Erkekte 'e ba l baflka bir cinsel ifllev bozuklu u 6. Madde kullan m n n yol açt C B 7. Baflka türlü adland r lamayan C B Tablo 2. ABD de C B Oranlar [12] Cinsel ifllev bozuklu u Yayg nl k % Kad n Cinsel istek azl 32 Orgazm bozuklu u 26 Disparoni-Vajinismus 21 Erkek Cinsel istek azl 14 Ereksiyon Bozuklu u 7 Erken boflalma 30 Orgazm bozuklu u 7 Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 15 Say 2 2011 71
Hasta cinsellikle iliflkili bir sorun ile mi baflvurdu? EVET Cinsel öykü al Son cinsel iliflkiniz ne zamand? Son cinsel iliflkinizi anlat r HAYIR Sorunun cinsel fonksiyon üzerinde etkileri olabilir mi? Örne in empotans, infertilite depresyon SONRA Hasta ile flunlar tart fl: Yap lacak incelemeler, tedavi, sevk EVET Cinsel ba lamda sorunu normalize et ve kayg lar n dan flabilmesi için ortam sa la. HAYIR Mümkünse her hastaya güvenli seks dan flmanl ver. fiekil 2. Cinsel öykü ne zaman ve nas l al nmal. [21] Sorunun tedavi/uzmana sevk gerektirip gerektirmedi ini de erlendir. Hastaya herhangi bir sorunu oldu unda dan flabilmesi için aç k kap b rak. pertansiyon, depresyon, ilaç kullan m, madde ba ml l, yafllanma, aile dinamiklerindeki olumsuz etkenler C B nu bafllatabilir. Süren bedensel ve ruhsal hastal klar, ilaç kullan m, madde ba ml l, cinsel mitler, iliflki sorunlar C B nun kal c hale gelmesine neden olur. En s k rastlanan sürdürücü etmen performans anksiyetesi dir. C B nun uzun sürmesi bir süre sonra çiftin iliflkisini olumsuz yönde etkileyerek di er eflte cinsel isteksizlik, erektil disfonksiyon, orgazm güçlü üne neden olabilir (Tablo 3). Birinci basamakta, C B ile baflvuran kifliyi de erlendirirken en önemli noktalardan birisi olas organik sebepleri d fllayabilmektir. Nörolojik hastal klar, diyabet ve kalp damar hastal klar n n ilk belirtisi C B olabilir. Yafllanma d fl nda toplumda çok s k görülen hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastal klar, depresyon, anksiyete, sigara ve alkol ba ml l, endokrin nedenler C B na neden olabilir (Tablo 4). Yine birçok hastal k cinsel isteksizli e yol açabilmektedir (Tablo 5). Kronik hastal klar n tedavisinde s kl kla kullan lan antihipertansifler, diüretikler, alfa ve beta blokerler, antidepresanlar da C B etiyolojisinde rol oynamaktad r [1,10,29] (Tablo 6). Cinsel fllev Bozukluklar na Genel Yaklafl m C B tan s büyük ölçüde öyküye dayan r. Öykü alma süreci tan için en önemli araç ve ayn zamanda tedavinin de bafllang c d r. [30] C B tedavisinde bilgilendirme önemli yer tutar; ço u zaman öykü alma süreciyle iç içedir. Birinci basamak sa l k hizmetlerinde cinsellikle ilgili konular flu durumlarda gündeme gelebilir: [31] Tablo 3. C B nu Haz rlayan, bafllatan, sürdüren etmenler Haz rlay c etmenler Bafllat c etmenler Sürdürücü etmenler Cinsel e itim yetersizli i Cinsel mitler Tutucu ortamda büyüme Yetersiz cinsel deneyim Yaflam biçimi Bozuk aile iliflkileri Kiflilik özellikleri Travmatik cinsel deneyimler Psikoseksüel roldeki güvensizlik ntrapsiflik dinamik nedenler Bedensel hastal klar Depresyon ve di er psikiyatrik bozukluklar laçlar n yan etkileri Alkol ve madde kullan m Abart l performans beklentisi Gebelik, do um, süt verme liflkide yaflanan sorunlar Yafllanma Sadakatsizlik Efl kayb Partnerdeki cinsel ifllev bozuklu u Performans anksiyetesi liflkide yaflanan sorunlar Cinsel mitler Psikiyatrik bozukluklar Bedensel hastal klar laçlar n yan etkisi Alkol ve madde kullan m Suçluluk ve günahkarl k duygular Partnerler aras ndaki çekicilik kayb 72 Akan H, Do an S Birinci basamak sa l k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar na yaklafl m
1. Kifli C B ile iliflkisiz bir sa l k sorunu ile baflvurdu unda: Genel sistem sorgulamas nda cinsel bir sorun olup olmad sorulmal d r. O anda hasta bu soruya yan t vermese bile hekim hastas na ne zaman isterse bu konuda konuflabileceklerini söyleyerek bir aç k kap b - rakmal d r. Böylece aile hekimi hastalar na cinsel konularda dan flabilecekleri mesaj n vermifl olur. Ayr - ca, sa l kl cinsellik, cinsel sorunlar, cinsel yolla bulaflan enfeksiyonlarla ilgili bilgilendirici yaz ve kitapç klar n bekleme odas nda bulundurulmas hastan n cinsel sorunlar n hekime açmas n kolaylaflt racakt r. 2. Hasta cinsellikle iliflkili olabilecek bir sorun ile baflvurdu- unda: Örne in vajina/penis ak nt s ile baflvuran bir hastada öykü alma sürecinde veya tedavi önerilerinde cinsellik kendili inden gündeme gelecektir. 3. Hastan n cinsel ifllev zorlu una yol açacak t bbi veya sosyal sorunu oldu unda: Örne in diyabete ba l sertleflme bozuklu u veya HIV tafl y c s n n yeni bir iliflkiye bafllarken yaflayaca sorunlar buna örnek verilebilir. 4. Kifli do rudan C B yak nmas ile baflvurabilir. Bütün bu durumlarda öncelikle, cinsel yan t bozabilecek, cinsel soruna yol açabilecek nöronal, damarsal ve anatomik bir nedeninin olup olmad tespit edilmelidir. Daha sonra alg -yarg lama bozuklu u, duyusal motor de- ifliklikler, ba rsak-mesane inkontinans, spastisite, tremor, halsizlik, anksiyete ve kronik a r gibi cinselli i dolayl yoldan etkileyebilecek nedenler belirlenmelidir. Üçüncü s rada cerrahi giriflim, kemoterapi, radyoterapi gibi iyatrojenik etkiler gözden geçirilmedir. Son olarak, hastan n efl, aile, sosyal iliflkiler geçmifli ele al nmal d r. Mümkün oldu unca efl de de erlendirme sürecine kat lmal d r. fiekil 2 de birinci basamakta ne zaman ve nas l cinsel öykü al naca n gösteren bir algoritma sunulmufltur. [31] Cinsel öykü alma sürecinde hastan n mahremiyeti ve bilgilerinin gizlili i sa lanmal d r. E er ortam buna uygun de ilse birinci basamak hekimi kiflinin temel sorununu anlayacak kadar sorgulay p hemen sevk etmeyi tercih edebilir. Özellikle hastan n rahats z olabilece i sorularda hekim soruyu sormadaki amac n aç klamal d r. Kiflinin yaflam biçimi ve cinsel aktiviteleri konusunda yarg lay c olmayan nötral soru kal plar kullan lmal d r. Her görüflme süreci hasta e itimi için bir f rsat olarak de erlendirilmelidir. Hasta C B yak nmas ile baflvurdu unda görüflmeye yak nman n öyküsü ile bafllanmal d r. Yak nman n ne oldu u, süresi, s kl, hangi durumlarda ortaya ç kt sorulmal d r. Hastadan son cinsel iliflkisini anlatmas n istemek, özellikle sorununu tam tan mlayamayanlarda cinsel yan t döngüsünün hangi aflamas nda sorun yafland n anlamak aç s ndan yararl d r. Kiflinin sorunun nedeni Tablo 4. Cinsel ifllev bozukluklar na yol açan durumlar Yafllanma Kronik Hastal klar: Diyabet, kalp hastal klar, hipertansiyon, lipid bozukluklar, böbrek yetersizli i, vasküler hastal klar Endokrin Bozukluklar: Hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hipotiroidi, hipertiroidi Yaflam-biçimi: Sigara, alkol kullan m Nörojenik nedenler: Spinal kord hasar, mültipl skleroz, disk hernisi Penis yaralanmalar /hastal klar : Peyronie hastal, priapizm laçlar Psikolojik sorunlar: Depresyon, anksiyete, sosyal stres Travma/yaralanma: Pelvis yaralanmalar / cerrahisi, pelvik radyasyon Tablo 5. Cinsel iste i azaltan hastal klar Pitüiter/hipotalamik: infiltratif hastal klar, tümörler Endokrin: Testosteron eksikli i (kastrasyon, adrenal hastal klar, her iki yumurtal n al nmas ), tiroid hastal klar, endokrin salg layan tümörler, Cushing hastal, adrenal yetmezlik Psikiyatrik: Depresyon, stres, madde kullan m Nörolojik: Dejeneratif hastal klar, travma Ürolojik/jinekolojik: Peyronie, fimoz, jinekolojik a r sendromlar Renal: Diyaliz, terminal dönem böbrek hastal Kronik a r ve yorgunlu a neden olan durumlar: Kanser, KOAH, artrit, karaci er hastal klar Tablo 6. Cinsel ifllev bozukluklar ile iliflkili ilaçlar Antihipertansifler Diüretikler: Tiyazidler, spironolakton Sempatolitikler: Metildopa, klonidin, rezerpin α Blokerler (özelikle seçici olmayanlar) β Blokerler Psikiyatrik ilaçlar: Antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler Antiandrojenik ajanlar: Digoksin, H-2 reseptör blokerleri Alkol Ketokanazol Niasin Fenobarbital hakk ndaki düflüncesini de almak gerekir. Böylece bazen daha detayl sorgulamaya geçmeden altta yatan neden ortaya ç kabilir. Hekim, sorgulamadan sonra cinsel sorunun yanl fl veya eksik bilgilenmeden mi kaynakland na yoksa cinsel ifllev bozuklu u mu oldu una karar vermelidir. Birçok durumda yanl fl inanç veya bilgi eksikli i, gerçekçi olmayan beklentiler nedeni ile sorun olarak alg lanan durum Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 15 Say 2 2011 73
bilgilendirme ile çözülebilir. Birçok cinsel sorunda gerçek bir C B olmadan cinsel e itim yetersizli i önemli bir etmen olabilir. E er hekim C B düflünüyorsa flu ay r ma karar vermelidir: 1. Yaflamboyu / edinsel: E er kifli sorununun ilk cinsel iliflkiden beri her durumda oldu unu ifade ediyorsa bu yaflamboyu bozukluktur. E er sorun daha önce yok ise, hayat n belli bir döneminde bafllam flsa edinsel dir. 2. Genelleflmifl / durumsal: E er kifli sorunu her iliflkisinde yafl yorsa bu durum genelleflmifl tir. E er sadece belli koflullarda yafl yorsa bu durumsal d r. Örne in bir erkek mastürbasyon yaparken yeterli sertli e ulaflabiliyor ama partneri ile iliflkiye girerken sertleflme olmuyorsa bu durumsald r ve organik olma olas l zay ft r. Sorun tan mland ktan sonra altta yatan nedene yönelik daha kapsaml bir öykü alma süreci gerekir: [22,31,32] Sosyodemografik veriler: Yafl, cinsiyet, e itim durumu, aile yap s, evlilik öyküsü, çocuklar, ekonomik durumu, ifli, nereli oldu u, göç durumu Kronik hastal klar T bbi öyküsü Kad n ise önceki hamilelik, düflük ve kulland do- um kontrol yöntemlerinin öyküsü Cinsel yolla bulaflan enfeksiyon öyküsü laç öyküsü Sigara, alkol ve yasa d fl madde kullan m öyküsü Cinsel bilgilenme kaynaklar ve bilgi düzeyi lk cinsel iliflki öyküsü Mastürbasyon öyküsü Efl uyumu, eflin çekicili i Eflte cinsel ifllev bozuklu u olup olmad Cinsel yönelim de erlendirmesi (heteroseksüellik, eflcinsellik, biseksüellik) Psikolojik sorunlar Psikoseksüel sorunlar (ereksiyon, ejakülasyon, cinsel isteksizlik, cinsel iliflki s ras nda a r ) Kültürel, dini kural ve uygulamalar Fantezileri ve pornografik materyel kullan m Tek bir görüflmede bütün bu detayl öykünün al nmas mümkün olmayabilir. Eksik kalan bilgiler daha sonraki seanslarda tamamlanabilir. Ço u C B tan s öykü alma ile konulabilmekle beraber altta yatan etiyoloji aç s ndan genel fizik muayene yap lmal d r. Genel fizik muayene genital muayene ve nörolojik muayeneyi de içermelidir. Kronik hastal k veya hormonal nedenler düflünülüyorsa açl k kan flekeri ve kolesterol düzeylerini içeren temel biyokimyasal testler, testosteron, östrojen ve di er hormonal tetkikler öykü ve muayene bulgular na göre yap labilir. [10] C B tan s na yönelik birçok ölçek gelifltirilmifl, bir k sm n n Türkçe güvenirlilik ve geçerlilik çal flmalar da tamamlanm flt r. Kifliler bekleme odas nda iken bu ölçekleri tamamlayarak muayene odas na girebilirler. Ölçekler yüz yüze görüflme ve muayenenin yerini tutmamakla birlikte özellikle yo un çal flan hekimlere zaman kazand rma ve daha önemlisi cinsel konular gündeme getirmede hastay cesaretlendirerek kolaylaflt r c olma konusunda ifllevseldirler. [32] Ülkemizde cinsel ifllevleri de erlendirmek amac yla, Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal flmalar yap lm fl Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçe i [33-35] ve Arizona Cinsel Yaflant lar Ölçe i [36] kullan labilir. Yafll lar için Yafll l kta Cinsellik Bilgi ve Tutum Ölçe i (YCBTÖ), [9,37] eflcinseller için Eflcinsellik Tutum Ölçe i [38] kullan labilir. Birinci Basamakta Cinsel fllev Bozukluklar nda Temel Tedavi Yaklafl m Tan ve de erlendirme sürecinde vurgulamaya çal flt m z üzere birinci basamak sa l k hizmetlerinde saptanan pek çok cinsel sorun bilgilendirme, k sa dan flmanl k vererek çözülebilir [29] Tedavi sürecinde altta yatan organik sebep varsa öncelik organik sebebin çözülmesidir; efl zamanl olarak cinsel bilgilendirme ve tedavi süreci de bafllamal d r. E er ilaca ba l oldu u düflünülüyorsa ilaç veya doz de iflikli i ile izlenmelidir. Altta yatan sebep alkol veya madde kullan m ise kifli direkt olarak ba ml l k tedavisine yönlendirilmelidir; ba ml l k tedavisi gerçekleflmeden yap lacak giriflimlerden sonuç almak mümkün olmayacakt r. Evlilik dinamiklerindeki sorun ön planda ise evlilik terapisi ve cinsel terapi efl zamanl yürütülmelidir. Tam tan konamayan veya k sa giriflimlerle baflar l olmayacak cinsel sorunlar zaman kaybetmeden ilgili uzmanlara yönlendirilmelidir. Organik etiyolojiye sekonder edinsel, genelleflmifl erektil disfonksiyonda cerrahi giriflim gündeme gelebilir. [7,10,22,27,28,32] C B nun Temel Tedavi lkeleri Bilgilendirme Birçok dan flan n sorunu bilgilendirme ile çözülebilir. Normali bilmek önemlidir. Erotik mesaj vermeyen çizim, maket gibi yard mc e itim materyallerin kullan lmas kolaylaflt r c rol oynar. Bilgilendirme ve e itim sürecinde de tarafs z, yarg lay c olmayan, önyarg, argo içermeyen, basit, anlafl l r bir dil kullan lmal d r. Biliflsel Davran flç Tedaviler C B nun türüne özgü teknikler, dan flan birey ve çiftin özelliklerine ve gereksinmelerine göre uygulan r. 74 Akan H, Do an S Birinci basamak sa l k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar na yaklafl m
laç Tedavisi Antidepresanlar, fosfodiesteraz enzim inhibitörleri (Sildenafil, Tadalfil, Vardenafil), testosteron, hormon replasman, lubrikan, vajinal kremler. Cerrahi Giriflimler Penis protezi. Cinsellikle ilgili sorunlar n %80 i birinci basamak sa l k hizmetlerinde çözülebilir. Özellikle dan flmanl her aile hekimi verebilmelidir. Cinsel dan flmanl k ilkeleri flu flekilde özetlenebilir: Cinsel e itim - Hastaya cinsel anatomi ve cinsel tepki döngüsünü anlatma - Var olan di er hastal k ve tedavilerin cinselli e etkileri hakk nda bilgilendirme - Yafllanman n kad n ve erkek cinselli ine etkileri hakk nda bilgilendirme - Mümkünse temel cinsel bilgileri içeren e itim materyali sa lama Yanl fl inançlar de ifltirme. Afla da baz örnekleri verilen yanl fl bilgileri de ifltirmek amaçlan r: - Cinsellik sa l ks zd r - Cinsellik mutlaka spontan olmal d r - Yaln z cinsel birleflme normal cinselliktir - Kanser cinsel temasla bulafl r - Cinsellik kalp krizine veya inmeye neden olur Cinsellikle ilgili olumlu bilifl kazand rma - Cinsellik yaflam kalitesinin önemli bir parças d r - Cinsellikten haz almak için mükemmel bir ereksiyona ihtiyaç yoktur - Cinsel olarak aktif olmak sa l bozmaz Cinsel konforu sa lamak için öneriler - Hastalara aflamal olarak cinsel aktiviteye bafllayabilmeleri için duyumlara odaklanma (sensate focus) al flt rmalar n ö retme - Yatak odas d fl nda sevgilerini göstermeleri konusunda yüreklendirme - Cinsel haz ve tercihlerde olan de ifliklikler konusunda aç kça iletiflim kurmalar için yüreklendirme Fiziksel engellilere öneriler - Di er sa l k uzmanlar yla (örn. fizyoterapistler) iflbirli i yaparak edinilen bilgileri kullanma - Osteotomili, ekstremite protezlilerin seviflirken rahat edebilecekleri pozisyonu bulmalar konusunda öneride bulunma - Genital duyumlar art rmak için vibratör önerme - A r ve halsizlik en aza indi inde seviflmelerini önerme Evlilik uyumsuzlu unu azaltma - Efllerin rol da l m ndaki dengesizli i gidermeye yönelik öneriler - Rol esnekli i ve zaman kullanma sorunu olan çiftlere yard mc öneriler - Genifl aile çat flmalar ndan kaynaklanan, çiftin duygusal iliflkisini olumsuz etkileyen sorunlar azaltma Cinsel Terapide Temel Uygulamalar Cinsel terapi yöntemlerinin birço u birinci basamakta uygulanamayabilir. Ancak, birinci basamak hekiminin bu konularda temel bilgilere sahip olmas hastas n n gönderildi i uzmana gitmesi ve tedaviye uyumu aç s ndan önemlidir. [11,39] Bu tekniklerin uygulanmas ço u zaman partnerin kat l m n gerektirir. Seanslarda birey ve çiftlere sorunlar n n çözümünde kullanabilecekleri teknikler ayr nt l olarak anlat l r ve ev ödevleri verilir. Kolaydan zora aflamal biçimde uygulan r. Cinsel ifllev bozukluklar - n n tedavisinde kullan lan temel teknikleri flunlard r: 1. E itim-bilgilendirme 2. Hastan n kendi genitallerini incelemesi 3. Hastan n kendini cinsel olarak uyarmas (self stimülasyon) 4. Solunum ve gevfleme al flt rmalar 5. Kegel al flt rmalar 6. Duyumlara odaklanma (sensate focus) al flt rmalar 7. Dur-baflla (stop-start) al flt rmalar 8. Vajinal dilatasyon 9. A r günlü ü 10. Biliflsel yeniden yap land rma 11. Cinsel birleflme yasa 12. Partnerin terapi sürecine ad m ad m kat lmas n sa lama 13. Özgüveni art r c giriflimler Sonuç C B toplumda s k rastlanan bir sa l k sorunudur. Birçok kronik hastal k ve tedavileri ile iliflkilidir. Aile hekimi izledi i kiflilerde birçok farkl durumda cinsel öykü almak ve hastas n cinsel aç dan de erlendirmek zorunda kalabilir. Hekim cinselli i genel sa l n bir parças olarak alg - lamal, hastas n n dan flabilmesi için uygun zemini yaratmal d r. C B tedavisinde hasta e itimi ve yanl fl inançlar n düzeltilmesi önemlidir: Aile hekimine cinsel öykü almada, cinsel sa l k dan flmanl vermekte, dan flan kiflileri do ru yönlendirmede önemli görevler düflmektedir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 15 Say 2 2011 75
Kaynaklar 1. Sipski ML, Alexander CJ. Sexual Function in People With Disability and Chronic Illness: A Professional s Guide. Maryland, Aspen Publication, 1997;7-11. 2. World Health Organization. Sexual health: Working definitions. 2002. http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html sayfas ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 3. World Association for Sexual Health. Working definitions after WHO technical consultation on sexual health. 2005. http://www.worldsexualhealth.org/who_def.asp sayfas ndan 10.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 4. Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 1: how to help. Can Fam Physician 1993;39:608-10, 613-4. 5. Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. "Opening a can of worms": GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Family Practice 2004;21:528-36. 6. Gott M, Hinchliff S. Barriers to seeking treatment for sexual problems in primary care: a qualitative study with older people. Family Practice 2003; 20:690-5. 7. Holzapfel S. Sexual medicine in family practice. Part 2: Treating sexual dysfunction. Can Fam Physician 1993;39:618-20, 623-4. 8. Merrill J, Laux L, Thornby j. Why doctors have difficulty with sex histories. Sothern Med J 1990;83:613-7. 9. Dogan S, Demir B, Eker E, Karim S. Knowledge and attitudes of doctors toward the sexuality of older people in Turkey. Int Psychogeriatr 2008;20:1019-27. 10. Miller TA, Nusbaum MRH. Adult Sexual Dysfunction. Diagnosis and treatment in Family Medicine de. Ed. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. New York, Lange Medical Boks/McGraw-Hill, 2004;221-30. 11. Maurice WL. Sexual Medicine in Primary Care. St Louis, Mosby, 1999; 20-21. 12. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. (1948) Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia: WB. http://www.kinseyinstitute.org/publications/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 03.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 13. Kinsey, A.C, Pomeroy, W.B, Martin, C.E, & Gebhard, PH. (1953). Sexual Behavior in the Human Female Philadelphia: W.B. Saunders. (Paperback-- New York: Pocket Books, 1965). http://www.kinseyinstitute.org/publications/ki-pubs.html#1956-1941 adresinden 02.09.2010 tarihinde eriflilmifltir. 14. Masters WB, Johson VE. Human Sexual Behaviour. nsanda Cinsel Davran fl. Çev. Ed Say n Ü. stanbul, Bilimsel Teknik Çeviri Yay nlar Vakf, 1994; 21. 15. Amerikan Psikiyatri Birli i (2000) DSM-IV-TR Tan Ölçütleri Baflvuru El Kitab. Çev. Köro lu E. kinci bask. Ankara, Hekimler Yay n Birli i, 2005;225-34. 16. Kaplan HS: Disorders of sexual desire. New York, Brunner/Mazel Inc., 1979;3. 17. Kaplan HS. The new sex therapy: active treatment of sexual dysfunctions. New York, Brunner/Mazel Inc.; 1974;412-28. 18. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L ve ark. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: Definitions and classifications. J Urol 2000; 163:888-93. 19. Basson R. Lifelong vaginismus: A clinical study of 60 consecutive cases. J Soc Gynecol Obstet Can 1996;18:551-61. 20. Basson R, Leiblum S, Brotto L ve ark. Revised definitions of women s sexual dysfunction. J Sex Med 2005;1:40-8. 21. Lauman EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in United States. JAMA 1999;281:1052-7. 22. ncesu C. Cinsel fllevler ve Cinsel fllev Bozukluklar. Klinik Psikiyatri 2004;3:3-13. 23. Öniz A, Keskinoglu P, Bezircioglu I. The prevalence and causes of sexual problems among premenopausal Turkish women. J Sex Med 2007;4: 1575-81. 24. Özdemir YO, Simsek F, Incesu C ve ark. Sociodemographic and clinical characteristics of 1.002 subjects referred to a multidisciplinary sexual dysfunction center. Eur J Sex Health 2006;15(Supl 1):14-5. 25. Y lmaz E.Cinsel sorunlar ve tutumlar üzerine bir epidemiyolojik araflt rma. Kognitif ve Davran fl Terapileri 1. Ulusal Kongresi Kitapç nda. Eds. Sungur MZ, Karabekiro lu A, Bez Y, Kavuncu NV. 1. Kognitif ve Davran fl Terapileri 1. Ulusal Kongresi. Istanbul, 2007;80. 26. Laumann EO, Gagnon JH, Micheal RH, Micheals S. The social organization of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago, University of Chicago Press, 1994:351-74. 27. Sungur MZ. Erkek cinsel ifllev bozukluklar. Psikiyatri Dünyas 1999;2: 60-4. 28. Boyac o lu GS. Kad n cinsel ifllev bozukluklar. Psikiyatri Dünyas 1999;2:54-9. 29. Schover LR. Sexual problems in chronic illness. Principles and Practice of Sex Therapy de. Ed. Sandra R. Leiblum, Raymond C. Rosen. 3. bask. New York, Guilford Publications, 2000:398-420. 30. Akp nar E, Saatç E, Bozdemir N. Sexual history taking in primary care. TJFMPC 2007;1:11-14. 31. Lloyd M, Bor R. Taking Sexual History. Communication Skills for Medicine de. Ed. Lloyd M, Bor R. 2. bask. Philedelphia, Churcill Livingstone, 2004;73-84. 32. Zakhari R. Female sexual dysfunction: A primary care perspective. J Am Ac Nurse Pract 2009;21:498-505. 33. Rust J, Golombok S. The Golombok-Rust inventory of sexual satisfaction (GRISS). Br J Clin Psychol 1985;24:63-4. 34. Rust J, Golombok S. The GRISS- a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1986;15:157-65. 35. Tugrul C, Oztan N, Kabakç E. Golombok rust cinsel doyum ölçe inin standardizasyon çal smas. Türk Psikiyatri Dergisi 1993;4:83-8. 36. Soykan A. The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in Turkish ESRD patient undergoing hemodialysis. Int J Impot Res 2004; 16:531-4. 37. Do an S, Eker E. Yafll bireylerde cinsel sorunlara yaklafl m. Geropsikiyatri Dergisi 2009;1:58-66. 38. Do an S, Do an M, Befltepe E, Eker E. Eflcinsellik Tutum Ölçe i gelifltirilmesi, geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas : Bir ön çal flma. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008;9:84-90. 39. Leiblum SR. Principles and practice of sex therapy. 4. bask. New York, Guilford Publications, 2007:1-11. Gelifl tarihi: 29.11.2010 Kabul tarihi: 01.04.2011 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Hülya Akan Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i AD, Kad köy 34755 stanbul e-posta: hakan@yeditepe.edu.tr 76 Akan H, Do an S Birinci basamak sa l k hizmetinde cinsel ifllev bozukluklar na yaklafl m