T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ KLİNİĞİ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Nurgül ŞENOL Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Doç.Dr. Önder KALENDERER
ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1
İÇİNDEKİLER ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİNİN İLGİ ALANLARI 4 İSKELET SISTEMİ 4 ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ HASTALIKLAR 5 A-YETİŞKİNLERDE GÖRÜLEN ORTOPEDİK HASTALIKLAR 5 1. EL BİLEĞİ BÖLGESİ GANGLIONLARI (KİSTLERİ) 5 2. TETİK PARMAK 5 3. EL-BİLEK KANALI HASTALIĞI (KARPAL TÜNEL SENDROMU, CTS) 6 4. DUPUTYREN KONTRAKTÜRÜ 8 5. TENİSÇİ VE GOLFÇU DİRSEĞI 8 6. OMUZ KAPANI HASTALIĞI 9 7. DONMUŞ OMUZ 10 8. KALÇA OSTEOARTRİTİ (KİREÇLENMESİ) 10 TOTAL KALÇA PROTEZİ 11 9. MENİSKÜS YIRTIKLARI 22 10.DİZDE KİREÇLENME (GONARTROZ) 24 DİZ PROTEZİ 25 11.HALLUKS VALGUS 31 12.TIRNAK BATMASI 32 B-ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN ORTOPEDİ HASTALIKLARI 33 1. DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI (DKÇ) 33 2. BEYİN FELCİ (SEREBRAL PALCI) 36 3. KAMBURLUK (KİFOZ) 38 2
4. SKOLYOZ (OMURGA EĞRİLİĞİ) 39 5. PERTHES 40 6. POLİDAKTİLİ 41 7. ÇOCUKLARDA ESNEK DÜZTABANLIK 42 8. KEMİK TÜMÖRLER 42 A-YETİŞKİNLERDE GÖRÜLEN TRAVMATOLOJİ HASTALIKLAR 43 1. BURKULMA 43 2. ÇIKIK 43 3. KIRIK 43 4. BOYUN ZORLANMALARI 45 5. TEKRARLAYICI OMUZ ÇIKIKLARI 45 6. ULNAR SİNİR SIKIŞMASI 47 7. FEMUR İNTERTROKANTERİK KIRIKLARI 48 B-ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN TRAVMATOLOJİ HASTALIKLARI 50 1. KÖPRÜCÜK KEMİĞİ KIRIĞI 50 2. DİRSEK ÜSTÜ (SUPRAKONDİLER KIRIK) 51 ALÇILAR 52 TRAKSIYONDAKI HASTA BAKIMI 54 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI 60 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 63 KOMPARTMAN SENDROMU 64 YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU 65 VENÖZ TROMBOEMBOLİ 66 KAYNAKLAR 67 3
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ Ortopedi genel cerrahinin bir dalı olarak başlamıştır. İnsan vücudunun özellikle mekanik fonksiyonları ile uğraşan bir tıp dalı olarak da tarif etmek mümkündür. ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİNİN İLGİ ALANLARI Günümüzde tıbbi yaklaşımlar ve teknolojideki gelişmeler ortopedi de büyük ilerlemeler sağlamış ve çok geniş bir yelpazeyi kapsayan kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde ortopedinin özelleşmiş ilgi alanları ortaya çıkmıştır. Ayak cerrahisi El cerrahisi Omuz cerrahisi Dirsek cerrahisi Omurga cerrahisi Kalça cerrahisi Diz cerrahisi Çocuk ortopedisi Artroplasti Travma cerrahisi Spor yaralanmaları Artroskopi Mikrocerrahi Periferik sinir cerrahisi Tümör cerrahisi İSKELET SİSTEMİ 4
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ HASTALIKLAR A-YETİŞKİNLERDE GÖRÜLEN ORTOPEDİK HASTALIKLAR 1.EL BİLEĞİ BÖLGESİ GANGLİONLARI (KİSTLERİ) Sık olarak ganglion kistleri el bileğinin üst bölümünde oluşur(dorsa ganglionlar). Ancak bazen el bileğinin arka bölümünde nabız alınan bölge ile başparmağın arasında da ortaya çıkabilirler. Bazense parmakların eklemleştiği alanlarda ya da parmakların dip noktalarında görülebilirler. Oluşum mekanizmasını başlatan sebepler bugün için halen bilinmemektedir. Kadınlar da erkeklerden daha sık olarak görülür ve en sık olarak el bileğinin üzerine sürekli yük uygulamak zorunda kalan jimnastikçilerde görülür. Belirtileri Ganglion içindeki kistik yapı eklemden geçen sinir dokuların üzerine bası yapacak kadar büyüdüğü zaman ağrı oluşturabilirler. Tedavi Takip: Zaman içerisinde kendiliğinden kaybolabileceği için doktor kontrolu altında belli bir süre beklenebilir. Tespit: Aktivite ile ganglion boyu artacağı için, bunun sonrasında sinir basısına bağlı ağrı gelişebileceği için bir el bilekliği veya alçı tespiti ile takip önerilebilir. Aspirasyon: Ganglionun ağrıya yol açtığı durumlarda veya hareket kısıtlılığı yaratacak kadar büyüdüğünde, ganglion içindeki sıvı aspirasyon ile dışarı çekilebilir. Yukarıda anlatılan tedavi yöntemleri sonrasında ganglionun verdiği hareket kısıtlılığı ve ağrı giderilemediği zaman ganglionun çıkarılması gerekir. Ancak unutulmaması gereken nokta bu işlemin ardından ganglionun tekrarlayabileceğidir. Bu işlem sonrasında birkaç gün için ağrı, şişlik gibi problemler ile karşı karşıya kalınabilir. 2.TETİK PARMAK Tetik çekme hareketi esnasında ortaya çıkan bir durumu belirtmek üzere kullanılmıştır. Parmaklarda tetik hareketinin yapılmasından sorumlu olan tendon ve yatağının etkilendiği bilinmektedir. 5
Belirtileri Parmağın tetik çeker pozisyonda kitli kalmasıdır. Bu durum genellikle 40 yaşın üzerinde ve diyabetli, romatizmal hastalığı bulunan kişilerde rastlanılan bir olaydır. Ancak her yaşta hatta yeni doğanlarda dahi görülebilir. Genç yaşlarda avuç içlerini fazla kullanan sporcularda (off-road bisiklet-motosiklet kullanıcıları, dağcılar gibi) görülebilir. Tedavi Tedavinin amacı şişliği indirmek ve yakalama hareketini sağlamaktır. 1. aşama tedavi; şişliği gidermeye yönelik ilaç tedavisi, istirahat amaçlı parmak atelleri oluşturur. Ani ve yeni başlayan vakalarda uygundur. Eğer şikâyetler gerilemez ise 2.aşamada tendonun kalınlaşmış bölgesine lokal kortizon enjeksiyonu yapılır. Diyabetli ya da romatizmal hastalığa bağlı bu durumun geliştiği kişilerde, kronik (3 aydan fazla yakınması olan) vakalarda ve sık kilitlenme olan vakalarda ise tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Hastanın ameliyat sonrası ANT takibi alınır. Hastanın yemek ve sıvı almasına hemen başlanabilir. Ağrısı olduğunda ağrı kesici yapılır. Ameliyat sonrası hastaya el egzersizleri önerilir. Hasta yaklaşık 2 hafta sonra ve dikişleri alınınca normal aktivitelerine dönebilir. 3.EL-BİLEK KANALI HASTALIĞI (KARPAL TÜNEL SENDROMU, CTS) Karpal tünel sendromu, el bileğinin bir hastalığıdır. Bilekteki karpal tünelden geçen median sinirin sıkışması sonucu ortaya çıkar. Belirtileri Geceleri ellerde ortaya çıkan ve zaman içinde giderek şiddetlenen uyuşmalar ve ağrılar olur (uykudan uyandıracak kadar) ve bu ağrılar kola, omuza yayılabilir. Avuç içinde ve parmaklarda his kaybı veya elektrik çarpması hissi oluşabilir. Özellikle baş, işaret ve orta parmaklarda görülür. Elde kuvvet kaybı olabilir (tutamama, tutulan şeyleri düşürme). Eli sallamakla bu ağrılar hafifleyebilir. 6
En sık nedeni aşırı kullanmaya bağlı bant kalınlaşmasıdır. Özellikle bileğine yük vererek senelerce çalışan kimselerde, daktilo-bilgisayar kullanlarda, örgü ören ve yoğun ev işleri yapan ev hanımlarında, oto tamircileri gibi el bileğini çok kullanan kişilerde sık ortaya çıkar. Tedavi Başlangıçta, Aşırı kullanmayı engellemek, el bileğine aşırı yük binmesine neden olacak işlerden kaçınmak Ağrı kesiciler ve antienflamatuar ilaçlar Bilek egzersizleri El bileği atelleri, gece atelleri Lokal ya da sistemik kortizon enjeksiyonları çoğu kimse için yeterli olmaktadır. Ameliyat öncesi hemşirelik bakımı Psikolojik hazırlık Fizyolojik hazırlık Yasal hazırlık Ameliyat öncesi eğitim Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Hastanın ameliyet sonrası ANT takibi alınır. Hastanın yemek ve sıvı alması hemen başlanabilir. Ağrısı olduğunda hekim önerisi ile ağrı kesici yapılır. Ameliyat sonrası öneriler Daktilo ve bilgisayar kullanırken, zaman zaman ellerin istirahat ettirilmesi Ev işlerinde bileğe çok güç binen durumlarda dikkatli olunması Gece uykuda bileğin üstüne yatılmaması Özellikle geceleri ellerde uyuşmalarla uyanılıyor ise, uyku bölünüyorsa el-bileği kanalı hastalığı başlangıcı sayılması Ameliyat sonrası hastaya el egzersizleri önerilmesi Hastaya yaklaşık 2 hafta sonra dikişlerinin alınması ile normal aktivitelerine dönebileceğinin belirtilmesi Tedavisi mümkün olan bu hastalıkta basit bir cerrahi girişim kalıcı çözüm sağlayabilir. 7
4.DUPUTYREN KONTRAKTÜRÜ El ayasında yer alan fasya adı verilen bir katmanın kalınlaşması ile ailesel geçiş gösteren bir hastalıktır. Belirtiler Bu hastalıkta elin parmaklarının hareketini sağlayan tendonlar, kalınlaşma nedeniyle hareketlerini kaybedebilir. Bu hastalığın ailesel olduğu, sigara kullanımı, damar hastalıkları ile ilişkisi, epilepsi ve diyabet ile bağlantılı olduğu bilinmektedir. Tedavi Tedavide zaman zaman steroid enjeksiyonları ağrılı olan nodüller için kullanılsa da ana tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Hastanın ameliyat sonrası ANT takibi alınır. Hastanın yemek ve sıvı almasına hemen başlanabilir. Ağrısı olduğunda ağrı kesici yapılır. 5.TENİSÇİ ve GOLFÇU DİRSEĞİ Tenisçi dirseği dirsek dış kısmındaki çıkıntı çevresinin ağrılı bir hastalığıdır. Golfçu dirseği aynı problemin dirseğin iç kısmında olanıdır. Belirtileri Ağrı dirsek dış tarafından aşağı doğru yayılır. Ağrıyı özellikle yakalama hareketi ve ağırlık kaldırma arttırır. Tenis oynayanlarda sık görüldüğü için bu isim verilmiştir. Tenis, golf dışında boyama, tornavida kullanma, yakalama gibi birçok aktivitede bu tür zorlanmalar olabilir. Tedavi İlk olarak kolu dinlendirme, buz uygulaması, ödem giderici ilaç kullanımı önerilir. Ani ve şiddetli başlangıçta alçı veya hazır ateller dinlendirme amacıyla diğer tedavilerle beraber kullanılabilir. 2-3 hafta içinde o bölgeye kortizon bazlı enjeksiyonlar yapılır. Yakınmalar geçer geçmez önkol adeleleri için germe ve kuvvetlendirme egzersizleri başlanmalıdır. Tekrarlamasını önleyen ve iyileşmenin tamamlanmasını asıl sağlayanın egzersiz tedavisi olduğu unutulmamalıdır. Hekim yeniden spora veya olayı başlatan aktiviteye dönüldüğünde koruyucu dirseklik kullanılmasını önerebilir. Geçmeyen vakalarda ameliyat kesin bir çözüm sağlayabilir. 8
Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Hastanın ameliyat sonrası ANT takibi alınır. Hastanın yemek ve sıvı alması hemen başlanabilir. Ağrısı olduğunda ağrı kesici yapılır. 6.OMUZ KAPANI HASTALIĞI (TORASİK OUTLET SENDROMU, TOS) TOS ismini köprücük kemiği ile 1. kaburganın arasındaki boşluktan alır. Bu dar geçiş yolu kola giden ana damarlar, ana sinirler ve bazı adeleler tarafından doldurulur. TOS, bu aralıkta veya çıkışında damar ve/veya sinirlerin basıya uğraması sonucu çıkan rahatsızlıkların bütününe verilen addır. TOS; yaralanma, hastalık veya doğuştan anomaliler nedeniyle olabilir. Kötü duruş pozisyonu, şişmanlık bu hastalık belirtilerini belirginleştirir. Belirtiler Kol ve elde soğukluk, çabuk üşüme, çabuk yorulma şikâyetleri olur. Muayenede o kolda tansiyon daha düşük, nabız daha hafif alınabilir. Bu yakınmaların şiddeti bası miktarı ile doğru orantılıdır. Net tanımlanamayan ağrılar olur. Bu ağrılar boyun, omuz, kol ve ele yayılabilir. Hastanın beraberindeki psikolojik sorunlar nedeniyle genellikle tüm problemleri psikolojik sanılarak hastalık atlanılabilir. Hastaya önerilerimiz 1. Köşe germe egzersizi; Bir duvar köşesine yarım metre uzakta durunuz. Omuz genişliğinde her bir elinizi bir duvara koyunuz. Köşeye doğru göğsünüzde bir gerilme hissedene kadar eğiliniz. 5 saniye tutunuz. 2. Boyun germe; Sol elinizi başınızın üstüne, sağ elinizi omuzunuzun arkasına koyunuz. Başınızı boyun sağında gerilme hissedene kadar sola çekiniz. 5 saniye tutunuz. Sonra diğer tarafta tekrarlayınız. 3. Omuz çevirme; Omuzlarınızı yukarı, arkaya ve aşağı gererek çeviriniz. 4. Boyun çekme: Boynunuzu düz olarak geriye bastırınız. Bu sırada çene seviyesini koruyunuz. 5 saniye tutunuz. Tedavi Yukarıdaki önlemlere rağmen 3 ay içinde belirgin iyileşme bulguları yoksa cerrahi tedavi önerilir. 9
7. DONMUŞ OMUZ Kolun baş üzerine kaldırma konusunda zorluk varsa, diğer omuza dokunamıyor veya kol arkaya götürülemiyorsa, omuz hareketlerinde bir kısıtlanma var demektir. Donmuş omuz genellikle tek omuzda olur. Belirtiler Hareket kısıtlılığı Donmuş Omuz hastalığında ilk belirtilerdir. Donmuş omuz hastalığının nedeni bilinmemektedir. Donmuş omuz aynı zamanda omuz ekleminin bir kırık veya ameliyat gibi nedenlerle uzun süre tesbit edilmesi sonucunda da gelişebilir. Donmuş omuz yavaş ve sinsice gelişir. Hastalık genellikle 3 aşamada gelişir. I. Aşama; Geceleri daha fazla olmak üzere ağrı vardır. II. Aşama; Ağrı azalmaya başlar ve kol hareketleri ağrısız hale gelir. Ancak hareket kısıtlılığı artmıştır. III. Aşama; İlerleme durur. Hastaların bir kısmında hareket yeteneğinde dereceli bir artış olur. Tedavi 1- İlaç ve egzersiz tedavisi. Egzersizler ağrılı olabilir ancak düzenli yapmak omuzda hareket kısıtlılığının gelişmesini engelleyebilir. Egzersizlere başlamadan omuzu ısıtmak - sıcak uygulamak ağrıyı azalttığı gibi hareket açıklığını arttırır. Egzersiz sonrası ise enflamasyonu azaltmak için soğuk-buz uygulaması yapılır. 2- Fizik tedavi; Omuz hareketlerinde kısıtlılığın artmaya devam ettiği durumlarda zaman geçirmeden başlanmalıdır. Fizyoterapi sırasında ev egzersizlerine uymak fizik tedavi süresini azalttığı gibi etkisini de arttırır. 3- Eklem içi kortikosteroit uygulaması 4- Genel anestezi altında manüplasyon 5- Omuz artroskopisi Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Hastanın ameliyat sonrası ANT takibi alınır. Hastanın yemek ve sıvı almasına hemen başlanabilir. Ağrısı olduğunda ağrı kesici yapılır. 8. KALÇA OSTEOARTRİTİ (KİREÇLENMESİ) Kalça eklemi ağırlığınızı taşıdığı için aşınma ve bozulmaya en sık uğrayan eklemlerdendir. Bu durum tıpta osteoartrit, günlük kullanımda kireçlenme 10
olarak adlandırılır ve kalçanın en sık rastlanılan hastalığıdır. Tüm eklemlerde olduğu gibi kalça ekleminin hem topu hem de yuvası kıkırdakla kaplıdır. Bu kıkırdak yapı bu iki kemiğin birbiri üzerinde ağrısız ve minimal sürtünme ile kaymasını sağlar. Bu kıkırdağın bozulması, aşınması ve yer yer kaybolmasına osteoartrit veya kireçlenme denir. Belirtiler İlk belirtiler sabah kalkıldığında kasıkta ve uyluk ön-iç tarafında ağrı ve rahatsızlık hissidir. Ağrı aktiviteyle artar, istirahatle azalır. Bu belirtiler kalça hastalıklarının birçoğunda olabilir. Tedavi edilmeyen osteoartritler yıllar içinde ilerleyerek ağrısız yürümeyi imkânsız hale getirir. Bu durumda gittikçe adelelerde de zayıflık ve yetmezlik oluşur Ailelerde bir yatkınlık görülebilir. Fakat gelişimi ileri yaşlarda şişman, kaza sonucu kıkırdağı yaralanmış kişilerde daha sıklıkla görülür. Hastaya önerilerimiz Osteoartritin erken devrelerinde cerrahi olmayan tedaviler hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Kalçayı fazla kullanmaktan kaçınılmalıdır. Düzenli fizik aktivite yapılmalıdır (özellikle yüzme, su aerobiği, salon bisikleti adele kuvvetini korur ve eklem hareket açıklığının korunmasına yardımcı olur). Anti-romatizmal, anti-enflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Geceleri yeterli derecede uyunmalıdır. Fazla kilolar varsa verilmelidir. Baston kullanımı önerilmelidir. Tedavi Kalça osteoartritinin kesin tedavisi total kalça protezidir. TOTAL KALÇA PROTEZİ Kalça kireçlenmesi Kalça kırıkları Avaskuler nekroz durumlarında uygulanır. 11
En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması şartıyla hastaların %98 inde protez en az10 yıl dayanır. Günümüz modern cerrahi tekniği ve protezleri ile protez ömrü 20-25 yıla çıkmıştır. Kalça protezinin iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu ameliyatın en önemli komplikasyonu % 1-2 oranında görülen enfeksiyondur. Hastaların ameliyatın ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta ameliyatın ertesi gününden itibaren kalça-diz bükme ve adele güçlendirme egzersizlerine başlanır. Bu egzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner. Kalçada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır. Hastlar 3-6 ay içinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar Total kalça protezi ameliyatında hemşirelik bakımı Total Kalça Protezi (TKP) ameliyatında hemşirelik bakımının temel amacı; hastanın alışageldiği yaşam biçimine en yakın koşullarda yaşamını sürdürmesi, oluşabilecek komplikasyonları önlemeye yönelik hastayı rahatlatıcı önlemlerin alınması ve fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamında mümkün olan en kısa zamanda kendi kendine yeterli duruma gelmesine yardımcı olmaktır. TKP ameliyatı öncesi ve sonrası hasta eğitimi, bireyin anksiyetesini azaltıp durumuna uyum sağlamayı ve iyileşme sürecine bireysel katılımı amaçladığından; hastanede kalış süresini kısaltıp bireye ve kuruma ekonomik kazanımlar sağlayacağı gibi, verilen bakımın gerçek anlamda bireysel olmasında da önemli olacaktır. TKP ameliyatı öncesi hemşirelik bakımı Ameliyat öncesi dönem, ameliyat edilmek için hastaneye kabul edilen bireyler için en travmatik dönemlerden biridir. Çünkü birey ameliyat gibi yaşamı tehdit edebilen bir olayı beklerken olabilecek pek çok şeyden korkmakta ve şiddetli anksiyeteden acı çekmektedir. Ameliyat öncesi dönemde pek çok hastanın korku ve endişe deneyimlemesi, ameliyat sırasında ne beklendiği, ne olabileceği ve ne zaman olacağı konusunda hastalara yeterli bilgi verilmemesinden kaynaklanmaktadır. TKP ameliyatı öncesinde korku, anksiyete ve bilgi eksikliğinin yanı sıra bireyler sıklıkla ağrı da yaşamaktadırlar. Psikolojik 12
hazırlık ve ameliyat öncesi eğitimlerle ve alınacak tıbbi önlemlerle, hastaların ameliyatlarıyla çok daha kolay baş edebilmeleri sağlanabilmektedir. TKP ameliyatı olacak hastaların ameliyat öncesi yaşadıkları durumlar ve hemşirelik müdahaleleri aşağıda açıklanmıştır. Bilgi eksikliği: Ameliyat öncesi olası komplikasyonları yaşamalarını önlemek amacıyla hemşire tarafından hastalara gereksinimleri olan eğitimin yapılması ve onların bu sürece katkılarının sağlanması gerekir. Bu amaçla ameliyat öncesi dönemde hastalara; derin solunum, öksürme, dönme ve ekstremite egzersizleri uygun zamanlarda ve hastanın anlayacağı şekilde öğretilerek, olası solunum ve dolaşım sistemi komplikasyonlarını yaşamalarının önlenmesi sağlanmalıdır Hasta ve yakınlarının bilgi eksikliği ve buna bağlı anksiyete yaşamasını önlemek amacıyla ameliyat, ameliyatın hangi amaçla uygulanacağı, ameliyat öncesi ve sonrası yapılması gereken egzersizler, ortalama hastanede kalma süresi, ameliyat sonrası dönemde gerekli ilaçlar, önlemler ve olası komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmeleri gereklidir Korku ve Anksiyete: Hastalar cerrahi girişimin kendileri için gerekli/zorunlu olduğunu kabul etseler de, bu durumda anksiyete kaçınılmaz bir yaşam deneyimi olabilmektedir. Bu dönemde yeterli psikolojik hazırlık yapılamaması / yapılmaması; hastanın cerrahi girişim stresine uyum gösterememesine, cerrahi girişime ilişkin sorularının yanıtsız kalması; anksiyete ve korkunun oluşması ve cerrahi girişimi erteleme kararını almasına, cerrahi girişim sonrası dönemde iyileşmenin gecikmesi ve komplikasyonların oluşmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle cerrahi girişim öncesi dönemde psikolojik hazırlıkta hastanın kendini ifade etmesine fırsat verilmesi, cerrahi girişimle ilgili gerekli açıklamaların yapılarak hastanın rahatlatılmasını gerektirmektedir. Hastanın bilgilendirilmesi, açıklamalarla güvenin kazanılması ve iletişim yolunun daima açık tutulması, endişe ve korkuların azaltılmasında yardımcı olmaktadır. Bireyler arasında farklılıklar olmasına karşın, ameliyat öncesi hastaların tümü ameliyattan korktuklarını ifade etmektedirler. TKP ameliyatı olacak hastalar sıklıkla; ölmekten, sakat kalmaktan, ailesine eskisi gibi yetememekten, iş yapma potansiyelini kaybetmekten, ameliyat sonrası ağrı yaşamaktan, anesteziden uyanamamaktan ve anestezinin etkisi altında iken kontrolsüz olmaktan korkmaktadırlar. TKP ameliyatı olacak hastanın psikolojik hazırlığı, bu süreçte yer alan sağlık ekibi üyelerinden her birinin kendi üzerine düşen sorumluluğu yerine getirmeleri ve işbirliği içinde olmaları ile mümkündür. Hasta bakımındaki rolü ve işlevi 13
gereği hastaya en yakın pozisyonda bulunan hemşire hastanın korku ve endişelerini yenmesine yardımcı olarak cesaretlendirmelidir. Hastaya yapılacak cerrahi girişimin amacı hakkında bilgi verilmesi, kullanılacak malzemelerin ve cihazların gösterilmesi, servisin tanıtılması, mümkünse bu ameliyatı geçirmiş ve iyileşmekte olan hastalarla tanıştırılması hasta için rahatlatıcı olabilir. Hastaya ameliyat ve anestezi endişesini giderecek, erken ve geç ameliyat sonrası dönemi içeren bilgi vermek bireyin rahatlamasını sağlayacaktır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın psikolojik olarak hazırlanması, ameliyatta az anestezik, ameliyat sonrasında da az analjezik kullanılmasına, ameliyat sonrasında hızlı iyileşmeye, erken taburculuğa ve kısa sürede bağımsızlığa geçişe yardımcı olur Ağrı: Evrensel insan deneyimlerinden biri olan ağrı, özünde yaşamı tehdit etmemesine karşın, bireyin günlük yaşam aktivitelerini sürdürmesini engelleyerek yaşam kalitesini düşürebilir. Ağrı ve anksiyete arasında doğrudan bir ilişki olduğu ve ağrının anksiyete düzeyini, anksiyetenin ise ağrı şiddetini artırıcı bir etki gösterdiği bilinen bir gerçektir Bilgisizliğin neden olduğu korku ve anksiyete, ameliyat sonrası ağrıyı şiddetlendirerek ağrı kesicilere olan gereksinimleri de arttırmaktadır. Ağrı, hastayı TKP ameliyatına götüren nedenlerin başında gelmektedir. Günümüzde ağrı yaşamsal bulgu olarak ele alındığından, hasta ağrısının olduğunu söylüyorsa ağrısının olduğunun kabul edilmesi gerektiği belirtilmelidir. Hemşire ağrının yönetimi konusunda kapsamlı bir değerlendirme yapmalı, hekim isteminde varsa analjeziklerini zamanında uygulamalı ve ağrının giderilmesinde alternatif yöntemleri (dinlenme, gevşeme, ilgiyi başka yöne çekme) uygulamalıdır. Tıbbi Önlemlerin Alınması: TKP pek çok komplikasyonun yaşanmasına neden olduğu için yüksek riskleri olan bir ameliyattır. Planlı bir ameliyat olan TKP de, hastanın iyileşme sürecinde daha fazla yarar görmesi ve olumsuz deneyimler yaşamasını önlemek amacıyla; kilolu ise zayıflatılması, sigara kullanıyorsa bırakması, kan transfüzyonu için gerekli kanın ameliyat öncesi ya kendisinden ya da kan bankasından elde edilmesi, kullandığı bazı ilaçların kesilmesi, hastanın diş çürüğü, idrar yolu enfeksiyonu, ciltte enfekte yaralar veya başka herhangi bir enfeksiyon kaynağı varsa bunların tedavi ve bakımının yapılması gerekmektedir. Hastaya ameliyatın bir hafta öncesinde oral demir preperatları başlanması gerekebilir. Yaşam bulgularının alınması, gerekli biyokimyasal analizleri için kan örneği alınması, cilt temizliğinin yapılması ve açlık süresinin istenilen düzeyde olması sağlanmalıdır. 14
Emboli riskini azaltmak amacıyla tedavi planında yer alan düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanması ve derin ven trombozunu (DVT) önlemek amacıyla antiembolik çorap giydirilmesinin sağlanması, endişe ve korkunun en yoğun yaşandığı ameliyat sabahı hastaya psikolojik destek sağlanması hemşirenin sorumlulukları arasındadır. Ameliyat olacak her hasta, bilgilendirilerek aydınlatılmış onam izinleri alınmalıdır. Aydınlatılmış onam izni hasta ve sağlık bakım ekibi açısından yasal güvence anlamını taşıdığından hasta ameliyathaneye alınmadan önce aydınlatılmış iznin alınıp alınmadığı kontrol edilmelidir. Oturabilmeleri için kalça yüksekte kalacak şekilde oturabilecekleri yatak, koltuk, sandalye, klozet ve araba koltuğu gibi koşulların sağlanmasının gerekliliği hemşire tarafından hastalara anlatılmalıdır. Hasta ameliyattan 8-10 saat öncesinden aç bırakılır. Hastanın endişelerini açıklaması sağlanır. Geceyi rahat geçirmesi sağlanır. Hastadan yazılı izin alınır. Ameliyat Günü: Takıları çıkarttırılır. Oje ve makyaj varsa sildirilir. Ameliyat gömleği giydirilir. Varsa preop proflaksisi uygulanır. Dosyası ile birlikte sedyeye alınarak ameliyathaneye gönderilir. Ülkemizde TKP ameliyatı sıklıkla genel anestezi altında uygulanmasına karşın son zamanlarda spinal anestezi de kullanılmaktadır. Hastalar ameliyat ve anesteziye ilişkin korkuları nedeniyle tamamen bilinç kaybının olmasını istediklerinden daha çok genel anesteziyi tercih etmektedirler Yurtdışında ise epidural ve spinal anestezi daha sık kullanılmaktadır. Birey total kalça protezi girişimi tamamlandıktan sonra sedyeye alınır, röntgen çekilir ve yoğun bakım ünitesine alınmaksızın gideceği servise nakil edilir. Ameliyat sonrası servise transferi öncesinde hastaya yatakta sırtüstü pozisyon verilerek bacakları düz bir şekilde uzatılır. Hastanın bacakları arasına özel aletler ya da yastık konarak bacakları birbirinden uzak pozisyonda tutulur. Bu pozisyon protezin yerinden çıkması engellenir. Derin ven trombozu gelişmesini önlemek için hastaya varis çorabı giydirilir. Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması için serum takılır. Bütün bunlar ve ameliyat yerinde biriken kanın dışarı atılmasını sağlamak için drenlerinin olacağı, üriner kateterinin olabileceği, kan kaybı fazla ise kan transfüzyonunun yapılabileceği gibi konularda hastanın bilgilendirilmesi, ayılması sırasında olumsuz deneyimler yaşamasını önleyecektir. 15
Total kalça protezi ameliyatı sonrası hemşirelik bakımı Ameliyattan gelen hasta hemşire refakatinde, ameliyatın özelliğine göre doktor eşliğinde yatağa alınır. Hastayı hareket ettirmeden iki ya da üç kişiyle aynı anda hareket edilerek hasta yatağa alınır. Hastaya ameliyatının özelliğine ve anesteziye uygun pozisyon verilir. Bacaklarının arasına yastık konulur. Mayisi, drenleri ve ameliyat yeri kontrol edilir. Gerekli kayıtlar yapılır. AÇS (aldığı çıkardığı) ve hemogram takibi yapılır. Hasta yakınları hastanın durumu ve ameliyat sonrası yapılması gerekenler konusunda bilgilendirilmelidir. ANT takibi ilk 3 saatte her 15 dakikada bir, daha sonraki 2 saatte; 30 dakikada bir, stabil olduktan sonra ameliyat öncesi bulgularla uyumlu oluncaya kadar izlenir. Anestezinin etkisiyle hastada kusma gerçekleşebilir. Hastanın kusmuğunun solunum yoluna kaçmaması, başını yana çevirerek kusması sağlanır. Ağrısı olduğunda ağrı kesici yapılır. Hastanın durumuna göre röntgeni çektirilir. Kalça protezi ameliyatı yapılan hastaya sunulan hemşirelik bakımında; hastanın günlük yaşamak tivitelerini gerçekleştirmek için bağımsızlığını kazanana kadar gereksinimlerinin karşılanması önemlidir. Ameliyat sonrasında hareketsiz kalmasının sağlanması, komplikasyonları ve anksiyeteyi önlemeye yönelik hastayı rahatlatıcı önlemlerin alınması, ağrının yönetimi, ağırlık vermeye hazırlama ve hastanın psikolojik ve sosyo-kültürel yaşamında kendi kendine yeterli duruma gelmesini sağlamaya dikkat edilmesi gerekir. TKP ameliyatı sonrası erken dönemdeki hasta bakımı; ağrının yönetimini, sıvı elektrolit dengesi ve yaşam bulgularının izlenmesini, nörovasküler durumun değerlendirilmesini, pansuman yerinin ve drenajının gözlenmesini, kapsar. Ve yine hasta ayıldıktan sonra iki saatte bir ayak bacak egzersizlerini başlatmayı, derin solunum ve öksürmede cesaretlendirmeyi, derin ven trombozunun gelişmesinin önlenmesini, hidrasyonu, yatak istirahatı boyunca iki saatte bir pozisyon değişikliğini, yastık ile bacak abduksiyonunun sağlanmasını ve fizyoterapiye başlamayı da kapsamalıdır. Ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, hızlı iyileşmenin yanı sıra, hastanın hastanede kalış süresini azaltarak; mali kaybının, üzüntü ve ağrısının minimum düzeyde tutulmasını ve en önemlisi de yaşamın korunmasını sağlayacaktır. TKP ameliyatı sonrası hastaların karşılaşabilecekleri sorunlara yönelik hemşirelik girişimleri Ağrının Yönetimi: TKP uygulanan hastalar sıklıkla kronik ağrı öyküsüne sahip olsalar da ameliyat sonrası dönemde deneyimlenen akut ağrının etkili bir şekilde yönetilmesi önemlidir. Ağrı kontrol altına alındığında, hastalar daha kısa sürede hareket edebilir ve böylece hastanede yatışla ilgili komplikasyonların 16
riski azaltılmış olur. Ameliyat sonrası şiddetli ağrı, hastada derin solunum, öksürük egzersizlerini uygulamada, yatakta dönme ve ayağa kalkmada isteksizlik oluşturabilmektedir. Hemşire ameliyattan sonra gelişen ağrıyı gidererek hastayı rahatlatmak amacıyla 24 saat boyunca hekim istemine göre 4-6 saatte bir ağrı kesici uygulamalıdır. Ağrının değerlendirilmesi, etkin bir iletişim ve oral analjeziklerle birlikte hasta kontrollü analjezinin kullanımı ağrının yönetimi için en etkili yöntemdir Yaşam bulguları ve nörovasküler durumu değerlendirme: Ameliyattan sonra hastanın yaşam bulguları ilk 3 saatte her 15 dakikada bir, daha sonraki 2 saatte; 30 dakikada bir, stabil olduktan sonra ameliyat öncesi bulgularla uyumlu oluncaya kadar izlenir. Ameliyattan sonra ilk 2 gün içinde 1-2 saatte bir periferik emboli ve alt ekstremitelerde sinirsel işlevleri değerlendirmeye yönelik izlem yapılmalıdır (alt ekstremitede nabız, renk değişikliği, ağrı, duyu ve motor refleks kontrolü gibi). Protez uygulanan ekstremitenin nörovasküler durumu, doktor istemi doğrultusunda saatte bir ya da iki saatte bir değerlendirilir. Genellikle ameliyatın beşinci ya da altıncı günü fizik tedaviye başlanır. Hasta, önce koltuk değneği ya da yürüteçle, daha sonra bastonla yürütülür. Yara bakımı ve pansumanı: Akut enfeksiyonu saptamak için insizyon bölgesi lokal enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmelidir. İnsizyon bölgesindeki sıvıyı dışarı almak amacıyla yerleştirilen vakum drenlerinden gelen sıvı, renk, miktar, yoğunluk açısından kontrol edilmeli ve önemli değişiklikler kaydedilerek hekim bilgilendirilmelidir. Deri bütünlüğünü sağlama ve sürdürme: Hastanın pozisyonunun iki saatte bir değiştirilmesi, elastik çorap ve masaj ile basınç altında kalan bölgelerin basınç yarası yönünden gözlenmesi ve komplikasyonların önlenmesi için yatak içinde de hareket aktivitesine başlatılır ve venöz dolaşım kolaylaştırılır. Bu sırada cilt kuru ve temiz tutulmalı, yatak çarşafları gergin, kuru ve kırışıksız olmalı, yatak içersinde egzersizler sürdürülmeli ve hasta mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılmalıdır. Aktivitelerinde bağımsızlığını kazanması, taburculuk süresini kısaltan en önemli nedenlerden biridir. Femur başının onarımından sonra, protezin yerinden oynama riski meydana gelebilir. Çıkık riskini azaltmak için 90 dereceden fazla fleksiyon, orta hattın gerisine addüksiyon (kol ve bacağın vücut eksenine yaklaşma hareketi) ve iç rotasyon gibi kalça hareketlerinden kaçınılır. Etkilenen ekstremitede kısalık, hareketlerde uyumsuzluk-yetersizlik, anormal olarak % 2 sinde sıklıkla ameliyattan sonra ilk 6-8 hafta içinde ortaya çıkabilir. Ameliyattan sonraki birinci ya da ikinci gün hastanın, dikkatli bir 17
şekilde yataktan kaldırılmasına ve çok kısa bir süre yatağın yanında durmasına izin verilir. TKP revizyonunun en sık nedeni olan gevşeme, obez, aktif ve erkek hastalarda daha sık görülmektedir. Egzersiz: Ameliyat öncesinde öğretilen derin solunum ve öksürük egzersizlerini ameliyat sonrası hastanın uygulaması sağlanır. Hastanın yardımsız yürümesinde, kas gücünü yeniden kazanmasında yardımcı olacak egzersizlere ameliyattan sonraki gün yatak içinde başlanabilir. Egzersizlerin uygulanması için hasta desteklenmeli, ayağa kalktığında kendisine kazandıracağı yararlar konusunda eğitilmelidir. Kasların güçlendirilmesi amacıyla quadriseps egzersizleri yaptırılmalıdır. Bu egzersizler bacak kaslarının uzatılmasını ve dizi yatağın içine doğru ittirmeyi gerektirir. Ayak bileği rotasyonu ve fleksiyonu, baldır venlerinde derin ven trombozu oluşmasına neden olan kanın birikmesini önlemeye yardımcı olacağından bir an önce bu egzersizlere başlanmalıdır. TKP ameliyatından sonra günlük yaşam aktivitelerini sürdürmede güvenli hareket etme ve egzersiz uygulamalarının bilinmesi ve uygulanması erken hareketliliği sağlar ve fiziksel uyumu arttırır. TKP sonrası gelişen herhangi bir komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatacağından hastanın erken dönemde hareket ettirilmesi ile bu komplikasyonların birçoğu engellenebilir. Hareketler pasiften yarı aktif, aktif ve dirençli egzersizlere doğru ilerlemelidir. Kalça eklemine aşırı yüklenme yapan egzersizlerden kaçınılmalıdır. Egzersiz uygulamaları kurumdan kuruma farklılık gösterse de;1. gün hasta, hemşire gözetiminde yatakta oturtulur, yatağın kenarındaki sandalyeye oturtulur ve yürüteç ile beş adım yürüyebilir. 2. ve 3. günlerde hemşire denetiminde yürüteç ile on adım, ertesi gün yirmi adım yürüyebilir, 4. gün yüksek bir sandalyeye yardımsız oturup kalkabilir, 5. gün yatağından yardımsız çıkıp, inebilir, 9. gün koltuk değnekleriyle bağımsız olarak yürüyebilir ve birkaç basamak inip çıkabilir. Hastanede kaldıkları süre içersinde sağlık ekibi üyelerinin gözetiminde ve rehberliğinde olan hastalar, taburcu olduktan sonra günlük yaşam aktivitelerini nasıl sürdüreceklerini bilmek isterler. Hastaneden taburcu olmadan önce hastaya ve evdeki bakımında yardımcı olacak kişiye; evdeki yaşamın bağımsız ve güvenli bir biçimde sürdürülmesine, yani kalça eklemini koruyarak günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmelerine yönelik taburculuk öncesi evde bakım eğitimi verilmelidir. Sonuç olarak, büyük bir cerrahi girişim olan TKP uygulaması, birçok cerrahi girişimde olduğu gibi bireyi sosyal, psikolojik ve fizyolojik anlamda her yönü ile ve derinden etkilemektedir. TKP ameliyatı sonrası 18
hastaların yeniden bağımsız olmaları belirli bir zaman almakta ve hastalar günlük yaşama uyum sağlamaları konusunda bilgi ve desteğe gereksinim duymaktadırlar. TKP ameliyatı olacak/olan bireylere verilecek hemşirelik bakımının ameliyat öncesi, sırası ve sonrasını kapsayacak şekilde ve uzun süreli olması, hazırlanmış eğitim kitapçıklarının verilmesi, bir sorun yaşadıklarında nereye ve nasıl ulaşacakları konusunda gerekli açıklamalar yapılması hemşirenin sorumlulukları arasındadır. Ayağa kaldırma: Erken ayağa kalkmada cesaretlendirme, komplikasyon oluşumunu engellemesinin yanı sıra hastanın bağımsızlığını erken dönemde elde etmesinde de en etkili yöntemdir. Hasta tolere edebildiği ölçüde hareket ettirilir ve hareketlerinde cesaretlendirilir. Hastanın taburcu sonrası eğitimyara bakımı: Yara tamamen kapanıncaya kadar suyla temas ettirmemesi, yara yerinde kızarıklık, şişlik, hassasiyet olduğunda başvurması gerektiği belirtilmelidir. Beslenme: Ameliyatı izleyen bir iki hafta boyunca yemede isteksizlik görülebilir. Herhangi bir sakıncası yoksa demir destekli bir beslenme rejimi doku yenilenmesi ve kas gücünü kazanma açısından önemlidir. Bu süreçte bol sıvı tüketilmelidir. Aktivite: Ameliyat sonrası yeni kalçanın güçlenmesi ve ona hareket kazandırmak için hafif ancak düzenli egzersiz yapılması ve evinin düzeninin kendisi için güvenli olacak şekilde düzenlenmesi gerektiği anlatılır. Ameliyat yerinde hafif bir uyuşma ve eğildiğinde sertlik hissedebileceğini ve bunun zamanla geçeceğinin belirtilmesi gerekir. Havaalanında ve binalarda metal dedektörlerde alarm çalabileceğini ve bunun için belge taşıması gerektiği anlatılmalıdır. Hastanın 3 ay belirli hareketleri yapması yasaklanır. Hastaya bağdaş kurmaması, kalçasını 90 dereceden fazla kırmamasını, ayaklarını içe ve dışa doğru çevirmekten kaçınmasını, bacak bacak üzerine atmaması, çorap giymemesi ve namaz kılma pozisyonu almaması gerektiği söylenir. Kendisine epikriz verilerek yapılan müdahale, tedavi, ne zaman ve hangi durumlarda hastaneye başvurması gerektiği söylenir. 19