bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 230 230 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 24 OMURGANIN DİNAMİK STABİLİZASYONU: YENİ BİR SINIFLANDIRMA YÖNTEMİ Üç türlü aristokrasi vard r; birincisi yafl ve k dem, ikincisi servet, üçüncüsü ak l ve bilgidir. En flereflisi sonuncusudur. Arthur Schopenhauer Belden baca a vuran a r n n, disklerin y rt lmas yla oluflan herniasyona ba l sinir köklerinin bas alt nda kalmas n n sonucu meydana geldi i, Mixter ve Barr n (1-3) 1934 y l nda yapt klar ilk lomber diskektomi ameliyat ile ortaya ç km flt r. Bunun çok büyük bir geliflme olmas na karfl n, daha o y llardan itibaren cerrahi sonuçlar n n her zaman çok baflar l olmad görülmüfltür. Sonraki y llarda yap lan ve bilimsel de eri olan birçok klinik çal flmada, lomber disk herniasyonlar n n tedavisinde zaman içerisinde % 20-30 aras nda de iflen olumsuz sonuçlar n olabilece i de gösterilmifltir (2,4,7). Herniasyon d fl nda belde diskin bozulmas n n da, bel a r s na neden olabilece i 1982 y l nda öne sürülmüfltür (8). Bel a r s olan hastalar n dejenere disklerine lokal anestezi uyguland nda hastalar n a r s n n geçti i, daha sonra benzer bilimsel yay nlarla desteklenmifltir. Sonuç olarak, bir tarafta disklerin nas l bozularak a r ya neden oldu u araflt r lm fl ve bozuk disk kaynakl a r n n giderilmesi için de çeflitli tedavi yöntemleri gelifltirilmeye bafllanm flt r. Ancak, disk kökenli a r n n anlafl lmas nda iki temel geliflmenin söz konusu oldu unu söyleyebiliriz. Bu geliflmelerden ilki, diskografinin tan yöntemi olarak, klinikte uygulanmaya bafllanmas d r (9). Bafllang çta, miyelografi kadar hassas bir yöntem olmad ifade edilse de zaman içinde önemi artm flt r çünkü diskin iç yap s n daha iyi ortaya koyacak baflka bir tetkik yoktur. Günümüzde diskografi sonuçlar n n güvenilirli in büyük bir tart flma konusu olmas na ra men bu yöntem dünyada hala birçok klinikte yayg n olarak kullan lmaktad r. Di eri ise, manyetik rezonans (MR) teknolojisinin geliflmesidir. Lomber disk patolojisinin ayd nlat lmas nda diskin yap s, ligamanlar n yap s ve yumuflak dokunun yap s ile ilgili bilgiler paha biçilmezdir. Yukar da bahsedilenlerin yan s ra omurga mekani inin geliflmesi ve omurga hareketlerinin ortaya konulmas ; akut ve kronik instabilite kavramlar n n ortaya ç kmas gibi bilgi birikimlerinin oluflmas, omurga stabilizasyonun ne kadar önemli oldu unu ortaya koymufltur. Art k herniasyon d fl nda da diskin y pranmas n n ortaya ç kard - a r l tablonun yaflam kalitesini ne kadar düflürebilece ini de göstermifltir (8,10-12). En büyük felaket ise, segmental instabilite sonucu a r ya neden olan bu patolojilerin klasik veya daha sonra tan mlanan mikrodiskektomi yöntemiyle ç kar larak tedavi edilmeye çal fl lmas yd ki bu uygulama herniasyonu olmayan ancak a r l diski olan hastalarda büyük s k nt lar yaratm flt r (8,13). Bu durum, toplumda ve özellikle fizik tedavi alan nda disk hernisi operasyonlar na so uk bak lmas na neden olmufltur. Zaman içerisinde, subtotal lomber diskektomi sonras nda klinik tablonun iyili inin, diskin bozulma derecesi ve paravertebral adale deste inin yeterli olup olmamas ile yak ndan ilgili oldu u ortaya ç km flt r. Disk afl r bozuk ve adale deste i yok ise sonuç kötü oluyordu. Nitekim, subtotal diskektomi ameliyat ndan sonra bel a r s n n çok uzun süre devam etti i çeflitli yay nlarda da bildirilmifltir (13,14). Yine, örne in, hastalarda a r l siyah diskte s k s k bel tutulmas ile ortaya ç kan a r ataklar söz konusu olmaktad r. Hiçbir müdahale olmaks - z n ortaya ç kan bu tablo, lomber diskektomi ameliyat ndan sonra daha kolay teflekkül edebilmektedir çünkü diskin yap s diskektomi yap larak bizzat cerrahlar taraf ndan bozulmaktad r. Bunun yan s - ra, tekrar ( rekürrens ) korkusuyla ç kar labilece i kadar ç kar lmaya çal fl l rsa yani subtotal bir diskektomi yap l rsa, diskin yap s tamam yla bozulur.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 231 231 Radiküler a r geçse bile, diskojenik a r veya segmental instabiliteye ba l a r ortaya ç kar (13-15). Subtotal diskektomi ile birlikte yaflanan bu olumsuzluklar, disk al nd nda yerine bir fley koyma fikrini ortaya ç karm flt r. Bu ba lamda ilk kez Cloward (16), klasik diskektomiden sonra interbody füzyonu önermifltir. Hareketi yok et, a r bitsin prensibinin teorik olarak do ru olmas na karfl n, pratikte lomber bölge gibi hareketli sistemlerde füzyon teflekkülü çok kolay de ildir. Psödoartroz olas l n n çok yüksek olmas n n yan s ra posteriordan konulan kemik greftlerin tekrar kanala kaçmas sonucunda önemli komplikasyonlara da neden olabilmektedir. Posterolateral intertransvers füzyon; genç hastalarda olumlu sonuçlar vermesine karfl n, ileri yafltaki hastalarda kemik kalitesinin bozuk olmas na ba l psödoartroz oranlar oldukça yüksektir (17-20). Bu eksiklik; omurgay hareketsiz b rakarak füzyon yapma fikrini do urmufl, önce Harrington rodlar daha sonra ise transpediküler vida fiksasyon sistemleri geliflmifltir (21,22). Sonuçlar, in situ füzyona göre çok daha iyi seviyelere ç km flt r. Bugün hâlâ tüm dünyada bu flekilde oluflan a r l bel sendromunun tedavisinde füzyon ameliyatlar n n alt n standart olarak kabul görmesine ra men ancak sorun çözülmemifltir. Füzyonun yukar da bahsedilenlerin yan s ra baflka olumsuzluklar da bulunmaktad r. Komflu segment hastal, donör yeri rahats zl -, cerrahinin belirli bir morbidite ve mortalite tafl mas n n en önemli sorunlar oldu u y llar içinde ortaya ç km flt r (23-25). Ayr ca, radyolojik olarak mükemmel füzyon görüntülerine karfl n, hastan n yak nmalar ayn ölçüde giderilememifltir (26). Füzyon ameliyatlar, yani a r l durumlarda eklemin yok edilmesi de sorunu çözmemifltir. O halde, eklemi yok etmektense, hareketin korunmas daha do rusu bozuk segmentten yükün daha basit bir flekilde tafl nmas sa lanamaz m yd? Bu da, karfl t ama önemli bir görüfltür! Anterior Dinamik Stabilizasyon Anterior Disk Protezi Anteriordan ilk kez hareketli enstrüman koyma fikri, Fernstrom (27), taraf ndan ortaya at lm flt r. Yapt ameliyatlardan sonra disk mesafesine çelik bilye koyarak hareketi korumaya çal flm flt r. Ancak, noktasal bir yüzeyden kartilaj son plaklara de en bilyeler, yavafl yavafl kartilaj son plaklar k rarak mesafe içerisine gömülmeye bafllam fl ve hareket yok olmufltur. Yine de bu uygulama, harekete yönelik olarak gerçeklefltirilen ilk pratik ad md r. Daha sonra yüzlerce patent al nmas, laboratuvar ve hayvan deneylerinin yap lmas na karfl n, kabul edilebilir Charité olarak isimlendirilen ilk protezi Katrin Buttner- Janz (28) tasarlam fl ve insanlarda kullanmaya bafllam flt r. Uyguland - ilk y llarda komplikasyonlar ve revizyonlar n birbirini izlemifl olmas na karfl n, daha sonra son fleklini alan Charité III diski klinikte yayg n olarak kullan lmaya bafllam fl ve Ekim 2004 tarihinde G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) onay da alm flt r (29). Charité diskinde floku absorbe edecek bir ara madde kullan lm fl ama daha sonra tasarlanan baflka disk protezlerinde ise metal üzerine metal ( metal on metal ) veya araya hareketi kolaylaflt r p, sürtünmeyi engellemek için bir polietilen yast kç k konulmufltur. Rotasyon hareketinde serbest b rak lan, k s tl veya harekete izin vermeyecek flekilde s n rland r lm flt r. Günümüzde klinik kullan m na izin verilen birçok marka bulunmaktad r. Literatür incelendi inde kullan m endikasyonlar k saca flu flekilde özetlenebilmektedir: Semptomatik dejeneratif disk hastal na ba l bir veya iki seviye a r l diskleri olan 18-60 yafl aras ndaki (en uygun 50 yafl alt ndaki) hastalar, pozitif provokatif diskografisi olan hastalar, faset eklemlerinde dejenerasyon olmayan, en az 4 mm yüksekli inde intervertebral disk aral na sahip olan hastalar, bel a r - s görülen veya radiküler tipte olmayan bacak a r s dan yak nan hastalar fleklinde s ralanabilmektedir (30,31). Posterior elementlerde bozulma, kayma instabilitesinde, morbid obezitede, enfeksiyonda, osteoporozu bulunan yafll larda, sistemik hastal olanlarda, postlaminektomi sendromunda ve metal alerjisi gibi durumlarda kullan m kontraendikedir (30,31). Son derece s n rl kullan m alan vard r. Lomber dördüncü ve beflinci (L4-L5) omur mesafesinde, fonksiyonel segmentin hareketini korudu undan daha fazla önerilmektedir. Lomber beflinci ve sakral birinci (L5-S1) omurlar aras na uygulanmas halinde bu seviyede hareketin normal fizyolojiden uzak oldu u gösterilmifltir (32,33). Endikasyonlar nda kullan ld nda oldukça baflar l sonuçlar al nmaktad r. Sasani ve arkadafllar n n (32) yapt klar, endikasyonlar na tam anlam yla uyularak çok seçici davran lan prospektif bir çal flmada, herhangi bir morbidite bildirilmemifl ve hasta memnuniyeti çok yüksek olarak bulunmufltur. En çok elefltirilen yönü ise, elastik özelli inin olmamas ndan dolay floku absorbe edememesi, dar kullan m alan olmas ve özellikle L5-S1 mesafesinde bir hareket segmentinin yapt hareketi yapamamas d r. Prostetik Disk Nükleusu, (PDN) (PDN-Solo, Raymedica Inc, Minneapolis, A.B.D.) Prostetik disk nükleusu (PDN) normal diskin yast klama fonksiyonunu üstlenirken, ayn zamanda diskin yüksekli ini sürdürmeyi de amaçlamaktad r. PDN, polietilen bir tabaka taraf ndan örtülmüfl hidrojel bir yap dan ibarettir (34). PDN ile yap lan klinik çal flmalarda baflar l sonuçlar al nmam fl, bu nedenle PDN nin kullan m alan s n rl olmufltur (35,36). Nubac Disk Artroplasti Sistemi (Invibio, Greenville, A.B.D.) Nubac, artroplasti için gelifltirilen yeni bir cihazd r. Diskin mekanik fonksiyonunu ve disk yüksekli ini restore etmek veya sürdürmek için tasarlanm flt r. Literatürde, Nubac cihaz na yönelik ön bir çal flma yap lm fl; bu çal flmaya göre Nubac disk yüksekli ini düzeltmifl ancak lomber hareketi iyilefltirememifltir (37). Daskor Disk Artroplasti Sistemi (Disc Dynamics, Inc, Eden Prairie, MN; Araflt rma Aflamas nda) S k flt r lm fl poliüretan polimer ile tamamen doldurulmufl bir balon cihazd r (38). Yeni prospektif randomize olmayan çok merkezli bir çal flmada ve dejeneratif disk hastal n n cerrahi tedavisinde; Daskor un güvenilir, etkili ve ayn zamanda daha az invaziv bir cerrahi tedavi alternatifi oldu u bildirilmektedir (39). Detayl klinik çal flma sonuçlar henüz yoktur.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 232 232 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Posterior Dinamik Stabilizasyon Pedikül Vida/Rod Tabanl Stabilizasyon Cihazlar Henry Graf (40) tasarlay p 1992 y l nda kendi ad n verdi i Graf, yapay ligaman n omurga stabilizasyonunda ilk defa kullanmaya bafllam flt r. Graf tan sonra, dikkatler yavafl da olsa bu noktaya çekilmifl ve geçen zaman içinde yavafl yavafl Graf n ortaya att bu dinamik stabilizasyon kavram kabul görmeye bafllam flt r (41-43). Fikrin oturmas yla birlikte teknolojide önemli geliflmeler gerçekleflmifltir. Graf n fliddetle karfl ç kt nokta; dejeneratif olaylar sonucu geliflen bir instabilitede oluflan a r n n giderilmesinde füzyon gibi a r bir cerrahinin uygulanmas n n a r bir bedel oldu udur. Onun savundu- u nokta ise, a r ya neden olan kayna n omurgan n dejenerasyonu sonucu ortaya ç kan anormal rotasyonel hareketler oldu u, omurga rotasyonunun kontrol alt na al nmas n n a r y ortadan kald rmas d r. Graf, bu tür instabilitelerde posterior gerilim band n n desteklenmesinin yeterli bir çözüm olaca n söylemifltir. Graf n, özellikle Avrupa ve Japonya olmak üzere dünyan n baflka yerlerinde de az say da da olsa, takipçileri olmufltur. Az say da ama devaml olarak Graf ligaman ile ilgili hasta serilerine dair çal flmalar yay mlanm flt r; destekleyenler de (3,41-45), karfl ç kanlar da (46,47) olmufltur. Zamanla ortaya ç kan karfl yaklafl mlar; ligaman n zamanla gevflemesi, foramenlerin kompresyonda kalarak daralmas ve flat back geliflmesine yönelik elefltirilerdir (48). Zaman içinde vidalar n da gevfleyerek yeniden instabil oldu u yönündeki elefltiriler de literatürde a rl k kazanmaya bafllam flt r (42). Graf n sisteminin çok zekice haz rlanmas na karfl n, zay f ve aç k taraflar n n da olmas, sistemin daha iyi kurgulanabilir oldu unun göstergesidir. Nitekim, Zimmer Spine, Graf ligaman n n neden oldu u eksiklikleri göz önünde tuturak Dynesys sistemini gelifltirmifltir (49,50). Bahsi geçen sistemde; yine yapay ligaman kullan lmakta, ancak pedikül vidalar aras na bir ay r c ( spacer ) yerlefltirilmekte ve bu flekilde foraminal kompresyon engellenmekteydi. Ancak, en önemli sorunu ligamana gerginli in kazand r lmas oluflturuyordu. Bu durum; cerrahtan cerraha de iflmekte olup, çok gerilen ligamanlar n adeta rijid bir rod gibi davranmas ve gerginli in standard n n olmamas en önemli sorundu. Bu sistem; hareketi koruyan bir sistem olarak de- il, sadece spinal segmentin stabilizasyonunda füzyona yard mc olarak 2004 y l nda FDA onay alm fl ve dünyan n birçok yerinde dinamik stabilizasyona inananlar taraf ndan yayg n olarak kullan lm flt r (42,51,52). Sistemi destekleyip lehine çal flmalar yay mlayanlara (51-53) karfl n, füzyona bir üstünlü ü olmad n söyleyenler de bulunmaktad r (26,54). Medtronic adl firma; bu sorunu çözmek için roddaki dinamizmi de standardize etmeye çal flm fl; fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyonu sabit bir rod olan Agile rodunu üretmifl ancak klinik kullan mda aksakl klar ç kmas üzerine kullan mdan çekmifltir (55). Ancak, rodun hareketini standartlaflt rarak fizyolojik hareketlere uygun hale getirme ifllemi dünya üzerinde birçok firman n da ifltah n kabartm fl ve bu flekilde birçok rod üretimine bafllanm flt r. Ayr ca, çeflitli yüklenmelere karfl n fleksiyon ve ekstansiyon yapabilen rodlar da üretilmifltir. Peek ve karbonfiber rodlar hareketli olup, daha çok füzyon amaçl kemik grefte bask yapmas için sunulmufltur (56). Daha hareketli olan rodlar da tamamen dinamik konsept s n rlar içinde rijid vidalarla kullanmak amac yla üretilmifltir (57). Ne var ki, ideal hareketli rodun hangi özelliklere sahip olmas gerekti i henüz bilinmemektedir. Posterior dinamik stabilizasyon, lomber füzyon cerrahisinde posterior gerilim band n tamamlay c olarak kullan ld zaman rijid fiksasyon üzerinde bir avantaj sa layabilmektedir (57). Wolff kanununa göre, bir vertebra aras ndaki greftin üzerine ne kadar kuvvet aktar l rsa füzyonun baflar s da o oranda artar (58). Füzyon kitlesi içinden artm fl yük transferi, füzyon oluflmas için daha uygun bir zemin haz rlayacakt r (59). Strempel (60), Wolff kanununa göre uygun ortam vidan n boyun k sm na eklem koyup vidan n gövdesini serbest b rakarak sa lamaya çal flm flt r. Eklemli vida, omurga üzerindeki aksiyel yüklenmeyi artt r p, vertebra cisimleri aras na konulan greftin sürekli bas alt nda kalmas na neden olarak füzyon oluflma flans n artt rmaktad r (60). Uzun süreli sonuçlarda baz hastalarda psödoartroz oluflmas na karfl n, hastalar n a r lar n n geçti i fark edilmifl ve sistem art k füzyon yapmadan kullan lmaya bafllam flt r. Zira yük, Louis konseptine göre posterior artiküler kolonlar arkadan stabilize etmekte hatta vida bafl rod kilitlenmesi faset eklemlerin de arkas nda kald için faset eklemlerde bile hareketi sa lad ifade edilmektedir. Posterior dinamik stabilizasyon, yükü posterior kolon boyunca transfer etmekte ve hareketi koruyarak omurgay neredeyse rijid pediküler stabilizasyonda oldu u gibi stabilize etmektedir (61). Bu sistemin semirijid oldu unun söylenmesine ra men, vidaya eklem koyman n parlak bir fikir oldu unu belirtmek yerinde olacakt r. Bu do rultuda, vidan n bir veya iki mesafeye kullan lmas önerilmekte, aksi halde iki mesafe ve üstünde sistem rijid roda ba l olarak dinamizmini kaybetmektedir. Ancak, roda dinamizm kazand r ld kça daha fazla segmentte kullan labilece i görülmekte, böylece özellikle eriflkin deformite cerrahisinde at lan en önemli ad m olarak karfl m - za ç kmaktad r. Kaner ve arkadafllar n n (62) yapt prospektif klinik bir çal flmada, dinamik rod ve dinamik pediküler vida olgu serilerinin sonuçlar umut verici olmufltur. Posterior transpediküler dinamik sistemlerdeki bu geliflmeler, araflt rmac lar daha komplike sistemlere itmifltir. Çünkü posterior dinamik sistemlerin anterior disk protezlerine göre daha genifl kullan m alanlar mevcuttur: Anteriordan bir disk protezinin ister servikal ister lomber olsun ideal kullan m endikasyonlar, hastan n 20-50 yafllar aras nda olmas, posterior elemanlar n sa l kl olmas ve disk mesafesinin 4 mm den az olmamas d r. Bir veya iki mesafede, özellikle dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde kullan lmas önerilmektedir (30-32). Posterior dinamik sistemlerin her yaflta kullan labilir olmas n n posterior elemanlardaki bozulman n endikasyonu etkilemedi i, bilakis laminektomi veya fasetektomi yap lan hastalarda eksikli i giderdi i, ayr ca anteriorda olan ileri dejenerasyonlarda kullan m etkilemedi i görülmüfltür. Bu kadar genifl kullan m alan olmas nedeniyle, genifl bir hasta grubuna hitap etmektedir. Böylece, daha karmafl k ve orijinal anatomiye hitap eden enstrümanlar tasarlanmaya bafllam flt r. Posterior dinamik sistemlerin en önemli avantaj, kronik instabilitelerde yükün afla tafl nmas n sa l kl olarak gerçekleflmesidir ki a r n n giderilmesinin nedeni de budur. Sistemin zamanla füzyona gitmesinin asl nda bir sak ncas bulunmamakta ve hasta bu süreci a r s z geçirmektedir. nsano lunun yaflam boyunca bir eklemde mutlak hareket diye bir fley söz konusu de ildir.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 233 233 Organizma yaflland kça, eklemlerde hareket giderek azalmaya bafllamaktad r. Bu nedenle harekete uyum sa layan dinamik bir sistemin, eklemin hareketinde azalmaya veya kaybolmaya bafllamas ndan ötürü olumsuz olarak de erlendirilmesine gerek yoktur. As l hatan n, bir fonksiyonel segment hareketinin ömür boyu hep normal kalacakm fl gibi sonsuz fizyolojik hareket yapan bir enstrüman olarak tasarlanmas oldu unu düflünmekteyiz. Öyle ki, 30 yafl ndayken 4 derece fleksiyon ve ekstansiyon yapan bir sistemin, ayn hareketi 70 yafl ndayken de yapmaya devam etmesi, fonksiyonel segmentin hareketini 30 yafl için normal sayabilirken, 70 yafl için afl r hareketli ( hipermobil ) oldu unu düflünmek çok hatal say lmaz. Total Faset Protezi Sistemleri Klinik kullan m ilk kez totalposterior artroplasti sistemi (TOPS) ile gerçeklefltirilmifltir. TOPS, TFAS ve ARFS; total faset artroplasti sistemleridir ve öteki dinamik stabilizasyon sistemlerinden farkl d rlar (55). Bu sistemlerin çal flma mekanizmas, fasetler al nd ktan sonra transpediküler yerlefltirilen vidalar üzerinde fleksiyon, ekstansiyon ve kontrollü transvers iki ba lant rodu üzerine oturan bir mekanizma ile sa lanmaktad r. TOPS, bafllang çta çok umut vericiyken kullan m n n zor olmas ve klinik sonuçlar n n baflar l oldu una dair fazla çal flman n literatürde yer almamas nedeniyle kullan m yayg nlaflmam flt r. Halen benzer sistemler, klinik kullan m aflamas na getirilmeye çal fl lmaktad r (49). Posterior nterspinöz Distraktörler Frans z ortopedist Sénégas (63), dejeneratif spondilolistezisli hastalarda kaymay, spinal prosesleri distrakte ederek omurga dizilimini k smen düzeltebilece ini ve kanal geniflleterek hastan n klinik tablosunun iyilefltirebilece ini düflünmüfl ve Wallis sistemini gelifltirmifltir. Klinik aplikasyonlar n n baflar l sonuçlar vermesi ve özellikle lokal ve çok basit bir flekilde uygulan r olmas, h zla yay l p tüm dünyada yayg n olarak kullan lmas n sa lam flt r. Daha sonra benzer birçok sistem tasarlanm fl, en yayg n kullan lan ise X-Stop sistemi olmufltur (55). Yüzük fleklinde, titanyumdan yap lan bu cihaz, lokal anestezi alt nda minimal invaziv bir yaklafl mla uygulanabilmekte bu yüzden medikal komorbiditesi olan yafll hastalar bu cihaz için iyi bir aday olarak düflünülebilmektedir (55). Beflinci lomber ve birinci sakral (L5-S1) omur mesafesinde, S1 spinöz ç k nt s olmad ndan dolay kullan lmamakta ve lomber seviye d fl nda kullan m endikasyonu bulunmamaktad r. MR görüntüleme üzerine yap lm fl in vivo bir çal flma, cihaz n omurilik kanal n ve nöral forameni geniflletti ini göstermifltir (64). Uyguland ktan sonra foraminal alanda da genifllemeye neden oldu- u gösterilmifltir. Biyomekanik çal flmalarda, omurgada kaymay düzeltirken arka elemanlarda rijid bir köprü oluflturdu u için yük geçiflini de kolaylaflt rd tespit edilmifltir (65). Bunun üzerine a r l, siyah diskte ve instabilite geliflme ihtimali olan diskektomilerden sonra da kullan lm flt r (65). Cihaz n zay f yönü ise, kemik dokusunda bir süre sonra konuldu- u yerde lokal osteoporoz oluflturarak gevflemeye neden oldu u ve etkisinin k sa sürdü ü fleklinde ifade edilmektedir. leri yaflta ve medikal sorunu olan hastalarda cihaz n kullan m ideal çözümdür. Dinamik cihazlar n endikasyonlar ve kontraendikasyonlar n n özeti Tablo 1 de gösterilmifltir. Sonuç olarak, dinamik stabilizasyon sistemleri özelliklerine, ifllevlerine ve kullan m sonuçlar na göre flu flekilde s n fland r labilmektedir: Anterior Dinamik Stabilizasyon A) Anterior Disk Protezleri (Total Disc Replacements): Servikal disk protezleri (fiekil 1): Prestige ST (Medtronic, FDA onayl ) Bryan (Medtronic) ProDisc-C (Synthes) PCM (Cervitech) Prestige LP (Medtronic) Discover (DePuy Spine) Cervicore (Stryker Spine) fiekil 1: Servikal disk protezleri; a) Prestige ST, b) Bryan, c) ProDisc-C görülmektedir.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 234 234 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Tablo 1: Omurgan n dinamik stabilizasyonu. Kullan lan cihazlar, endikasyonlar ve kontraendikasyonlar (6,22,24,33,36,42,45,57,61,64,65). Cihazlar Anterior Disk Protezi Endikasyonlar On sekiz-altm fl yafllar aras ndaki hastalar (en uygun 50 yafl n alt ndaki hastalar) Tek veya iki seviye Semptomatik dejeneratif disk hastal na ba l a r Faset eklemlerde dejeneratif de iflikliklerin olmamas ntervertebral disk yüksekli inin en az 4 mm olmas Bel a r s veya radiküler olmayan bacak a r s. Postlaminektomi sendromu Pozitif diskogram sonucu olan hastalar. Kontraendikasyonlar Deformasyonlar ve posterior elemanlardaki spondiloz Shift instabilitelerinde Osteoporotik yafll hastalar Morbid obezite Enfeksiyon Metal alerjisi gibi sistemik hastal olan hastalar Posterior Dinamik Stabilizasyon Cihazlar Dejeneratif spinal instabilite (disk dejenerasyonu, faset dejenerasyonu, dejeneratif spondilolistezis) Diskektomi/dekompresif laminektomiyi takiben geliflen iyatrojenik instabilite nterbody füzyonu artt rmak için anterior yük paylafl m n artt rmada Füzyona bitiflik a r l komflu segment dejenerasyonunun stabilizasyonunda Anterior disk protezi uygulamas nda total disk protezinin tamamlay c s olarak Disk herniasyonunun ikinci tekrar nda Tümörler veya travmaya ba l geliflen aflikâr instabilitelerde Enfeksiyonlarda stmik tip spondilolistezis ki segmenti geçen stabilizasyonlarda nterspinöz Distraksiyon Cihazlar Nörojenik kladikasyon ile birlikte olan santral spinal kanal stenozu Radiküler semptomlar ile birlikte olan foraminal stenoz Faset eklem hastal Elli yafl n üzeri hastalardaki bir veya iki seviye stenozlarda Aflikâr ( overt ) instabiliteler Enfeksiyonlar
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 235 235 Lomber disk protezleri (fiekil 2): Charité (DePuy Spine, FDA onayl ) ProDisc-L (Synthes, FDA onayl ) Maverick (Medtronic) FlexiCore (Stryker Spine/Spine core) Regain (Biomet/EBI) TrueDisc PL (Disc Motion) Kineflex Lumbar Disc (Spinal Motion) a) b) fiekil 2: a) Maverick lomber disk protezi görülmektedir. b) Direkt grafide Maverick disk protezinin yerlefliminin önden ve arkadan görünümü B) Nükleus Pulposus Alternatifleri (fiekil 3): PDN ( PDN-Solo, Raymedica, LLC) Nubac (Invibio, Greenville, NC, A.B.D.) Daskor( Disc Dynamics, Inc, Eden Prairie, Minn) Neudisc (Replication Medical Inc, New Brunswick, NJ) fiekil 3: Nükleus pulposus alternatifleri; a) PDN, b) Nubac, c) Daskor, d) Neudisc görülmektedir.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 236 236 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon C) Nükleus Pulposus Destekleri (Cultured Cell Reinjection) (fiekil 4): Biodisc (Cryolife, Inc, Kennesaw, A.B.D.) NuCore IDN (Spine Wave Inc, Shelton, CT) Gelifex (Gelifex, Inc, Philadelphia, A.B.D.) fiekil 4: Nükleus pulposus destekleri; a) Biodisc, b) NuCore IDN görülmektedir. Posterior Dinamik Stabilizasyon A) Posterior Transpediküler Stabilizasyon (fiekil 5): Pedikül vida tabanl sistem Dinamik rod-rijid vida: a) Rod yapay ligaman Graf System (Surgigraft) Dynesys (Zimmer spine Inc, Warsaw, IN) b) Rod dinamik metal Talin Rod (Medikon-Algoritma, stanbul-türkiye) Scient X Isobar (Scient'X, S.A.) AccuFlex (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Transition Stabilization System (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Bioflex (Biospine Corp, Seoul, Kore) CD Horizon Agile (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) fiekil 5: Posterior transpediküler stabilizasyon; a) Graf ligaman sistemi, b) Dynesys, c) Talin rod, d) Scient X Isobar, e) Bioflex, f) CD Horizon Agile görülmektedir.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 237 237 Dinamik rod dinamik vida (fiekil 6): Cosmic veya Safinaz (60,61) dinamik transpediküler vidalar* fiekil 6: Dinamik rod-dinamik vida; a) Dinamik rod, b) Cosmic vida, c) Safinaz vida. Bu vidalar n yerlefliminin d) Lateral X-ray, e) AP X-ray görüntüsü. Total faset protezi cihazlar (fiekil 7): TOPS (Total Posterior Arthroplasty System, Impliant Spine, Princeton, NJ) TFAS (Total Facet Arthroplasty System, Archus Orthopedics, Inc, Redmond, WA) ARFS (Anatomic Facet Replacement System, Facet Solutions Inc, Logan, UT) Stabilimax NZ (Applied Spine Technologies Inc, New Haven, CT) fiekil 7: Total faset protez cihazlar : a) TOPS, b) TFAS görülmektedir. * Yukar da ad geçen dinamik rodlar n herhangi biri ile birlikte uygulan r.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 238 238 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon B) Posterior interspinöz stabilizasyon (fiekil 8): DIAM (Medtronic Sofamor Danec, Memphis, TN) Wallis System (Abbott Spine, Inc, Austin, TX, A.B.D.) X-Stop (interspinous process decompression device) (Kyphon, Inc, Sunnyvale, CA) CoFlex (Paradigm Spine LLC., New York, A.B.D.) Flexus (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Superion Spacer (VertiFlex Inc., San Clamente, CA) In-Space Interspinous Distraction Device (Synthes, West Chester, PA) fiekil 8: Posterior interspinöz stabilizasyon; a) Wallis system, b) X-Stop, c) Coflex görülmektedir. Sonuç Günümüzde de iflik dinamik stabilizasyon cihazlar üretilmektedir. Fakat bunlar n olumlu sonuçlar n göstermek için biyomekanik ve klinik çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Dinamik stabilizasyon cihazlar n n gelece inin ümit verici oldu una ve yukar - da yapt m z bu s n flaman n gelecekte yap lacak yeni klinik çal flmalara ve di er s n flamalara fl k tutaca na inanmaktay z.
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 239 239 KAYNAKLAR 1- Barker FG: The Massachusetts General Hospital. Early history and neurosurgery to 1939. J Neurosurg 79:948-959, 1998. 2- Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Eng J Med 211:210-215,1934. 3- Onda A, Otani K, Konno S, Kikuchi S: Mid-term and long-term follow-up data after placement of the Graf stabilization system for lumbar degenerative disorders. J Neurosurg Spine 5:26-32, 2006. 4- Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, Heithoff KB: Causes of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop 157:191-199,1981. 5- Caldwell AB, Chase C: Diagnosis and treatment of personality factors in chronic low back pain. Clin Orthop 129:141-149, 1977. 6- Frymoyer JW, Hanley EN, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE: A comparison of radiographic findings in fusion and nonfusion patients, ten or more years following lumbar disc surgery. Spine 4:435-440, 1979. 7- Mixter WJ, Ayer JB: Herniation or rupture of the intervertebral disc into the spinal canal. N Engl J Med 213:385-393, 1935. 8- Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clin Orthop 165:110-123, 1982. 9- Holt EP Jr: The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg Am 50:720-726, 1968. 10- Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: A report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Ortop Clin North Am 22:181-187, 1991. 11- Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK: Mechanoreceptors in intervertebral discs, morphology, distirubition, and neuropeptides. Spine 20:2645-2652, 1995. 12- Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N: The relative contrubutios of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 19:801-806, 1994. 13- Frymoyer JW: Segmental instability. In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press,1991, pp 1873-1891. 14- Hanley EN, Philips ED, Kostuik JP: Who should be fused? In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press, 1991, pp 1893-1917. 15- Frymoyer JW, Selby DK: Segmental instability: Rationale for treatment. Spine 10:280, 1985. 16- Cloward RB: The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion. Part I: Indications, operative technique, after care. J Neurosurg 10:154-168,1953. 17- Anderson T, Christensen FB, Hansen ES, Bünger C: Pain five years after instrumented and noninstrumented posterolateral lumbar spinal fusion. Eur Spine J 12:393-399, 2003. 18- Blumenthal S, Gill K: Complications of the Wiltse pedicle screw fixation system. Spine 18:1867-1871, 1993. 19- DePalma AF, Rothman RH: The nature of pseudoartrosis. Clin Orthop 59:113-118, 1968. 20- Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Swedish Lumbar Spine Study Group: Chronic low back pain and fusion: A comparison of three surgical techniques: A prospective multicenter randomised study from Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:1131-1141, 2002. 21- Harrington PR: The history and development of Harrington instrumentation. Clin Orthop 93:110-112, 1973. 22- Roy-Camiile R, Roy-Camille M, Demeulenaere: Osteosynthesis of dorsal, lumbar and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses. Presse Med 78:1447-1448, 1970. 23- Fritzel P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Swedish Lumbar Spine Study Group: 2001 Volvo Award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. Spine 26:2521-2534, 2001. 24- Gibson JN, Grant JC, Waddel G: The Cochrane rewiev of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:1820-1832, 1999. 25- Younger EM, Chapman MW: Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 3:192-195, 1989. 26- Bothmann M, Kast E, Boldt GJ, Oberle J: Dynesys fixation for lumbar spine degeneration. Neurosurg Rev 31:189-196, 2008. 27- Fernstrom V: Arthroplasty with intercorporal endoprosthesis in herniated disc and in painful disc. Acta Chir Scand 357:154-159, 1966. 28- Buttner-Janz K, Schellnack K, Zippel H: Biomechanics of the SB Charité lumbar intervertebral disc endoprosthesis. Int Orthop 13:173-176, 1989. 29- Guyer RD, McAfee PC, Hochschuler SH, Blumenthal SL, Fedder IL, Ohnmeiss DD, Cunningham BW: Prospective randomized study of the Charité artificial disc: Data from two investigational centers. Spine J 4:252S-259S, 2004. 30- Bertagnoli R, Kumar S: Indications for full prosthetic disc arthroplasty: A correlation of clinical ourcome against a variety of indications. Euro Spine J 11:131-136, 2002. 31- McAfee PC: The indications for lumbar and cervical disc replacement. The Spine Journal. 4(6):177-181, 2004. 32- Sasani M, Oktenoglu T, Tuncay K, Canbulat N, Carilli S, Ozer AF: Total disc replacement in the treatment of lumbar discogenic pain with disc herniation: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery 19(2):127-134, 2009. 33- Schulte TL, Lerner T, Hackenberg L, Liljenqvist U, Bullmann V: Acquired spondylolysis after implantation of a lumbar ProDisc II prosthesis: Case report and review of the literature. Spine 15:E645-E648, 2007. 34- Klara PM, Ray CD: Artificial nucleus replacement: Clinical experience. Spine 27:1374-1377, 2002. 35- Pimenta L: PDN at 5 years follow-up. In: Spine Arthroplasty Society; May 9-13; Montreal, Quebec, Canada, 2006, pp 82. 36- Sasani M, Aydin AL, Oktenoglu T, Coflar M, Ataker Y, Kaner T, Ozer AF: The combined use of a posterior dynamic transpedicular stabilization system and a prosthetic disc nucleus
bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page 240 240 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon device in treating lumbar degenerative disc disease with disc herniations. SAS Journal 2(3):62-68, 2008. 37- Alpízar-Aguirre A, Mireles-Cano JN, Rosales-Olivares M, Miramontes-Martínez V, Reyes-Sánchez A: Clinical and radiological follow-up of Nubac disc prosthesis. Preliminary report. Cir Cir 76(4): 311-315, 2008. 38- Sieber AN, Kostuik JP: Concepts in nuclear replacement. Spine J 4:322-324, 2004. 39- Ahrens M, Tsantrizos A, Donkerstloot P, Martens F, Lauweryns P, Le Huec JC, Mozsko S, Fekete Z, Sherman J, Yuan HA, Halm H: Nucleus replacement with the dascor disc arthroplasty device. Spine 34(13):1376-1384, 2009. 40- Graf H: Lumbar instability. Surgical treatment without fusion. Rachis 412:123-137, 1992. 41- Gardner A, Pande KC: Graf ligamentoplasty: A 7-year follow-up. Euro Spine J 11:157-163, 2002. 42- Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Togawa D, Oha F: A minimum 10-year follow-up of posterior dynamic stabilization using Graf artificial ligament. Spine 32:1992-1996, 2007. 43- Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K: Rationale, biomechanics and surgical indications for graf ligamentoplasty. Orthop Clinic North Am 36:373-377, 2005. 44- Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Harada M, Oha F, Ohkoshi Y, Tada H, Yamamoto K, Yamane S: Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with posterolateral lumbar fusion. J Neurosurg 95:5-10, 2001. 45- Madam S, Boeree NR: Outcome of the Graf ligamentoplasty procedure compared with anterior lumbar interbody fusion with the Hartshill horse shoe cage. Eur Spine J 12:361-368, 2003. 46- Askar Z, Wardlaw D, Muthukumar, Smith F, Kader T, Gibson S: Correlation between intervertebral disc morphology and the results in patients undergoing Graf ligament stabilization. Eur Spine J 13:714-718, 2004. 47- Rigby MC, Selmon GP, Foy MA, Fogg AJ: Graf ligament stabilization: Mid-to long term follow-up. Eur Spine J 10:234-236, 2001. 48- Grevitt MP, Gardner AD, Spilsbury J, Shackleford IM, Baskerville R, Pursell LM, Hassaan A, Mulholland RC: The Graf stabilization system: Early results in 50 patients. Eur Spine J 4(3):169-175, 1995. 49- Khoueir P, Kim KA, Wang MY: Classification of posterior dynamic stabilization devices. Neurosurg Focus 22:E3, 2007. 50- Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posterior dynamic stabilization systems: Dynesys. Orthop Clin North Am 36:363-372, 2005. 51- Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31:442-449, 2006. 52- Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multicenter study of a novel non-fusion system. Eur Spine J 11:170-178, 2002. 53- Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse. Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleoto my alone. Spine 30:E109-E114, 2005. 54- Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF: Clinical experience with the dynesis semirigid fixation system for the lumbar spine. Surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine 30:324-331, 2005. 55- Sengupta DK: Dynamic stabilization. Spineline 9:10-18, 2008. 56- Highsmith JM, Tumialan LM, Rodts GE: Flexible rods and the case for dynamic stabilization. Neurosurg Focus 22(1):E11, 2007. 57- Mandigo CE, Sampath P, Kaiser MG: Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine: Pedicle based stabilization with the AccuFlex rod system. Neurosurgical Focus 22(1):E9, 2007. 58- Frost HM: A 2003 update of bone physiology and Wolff s law for clinicians. Angle Orthod 74:3-15, 2004. 59- Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24(21):2206-2213, 1999. 60- von Strempel A, Moosmann D, Stoss C, Martin A: Stabilization of the degenerated lumbar spine in the nonfusion technique with cosmic posterior dynamic system. WSJ 1:40-47, 2006. 61- Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Ozer AF, et al: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: In vitro biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12(2):183-189, February 2010. 62- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery 19(4):319-326, 2009. 63- Sénégas J: Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments: The Wallis system. Eur Spine J 11(2):164-169, 2002. 64- Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, Beaupre GS, Yerby SA: The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine 30(7):744-749, 2005. 65- Wiseman CM, Lindsey DP, Fredrick AD, Yerby SA: The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension. Biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 15:903-907, 2005.