PER ODONTAL HASTALIK ve ROMATO D ARTR T

PER ODONTAL HASTALIK ve ROMATO D ARTR T Baflak BIYIKO LU 1 Nurcan BUDUNEL 1 Kenan AKSU 2 1 Ege Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji AD, 2 Ege Üniversitesi, T p Fakültesi, Romatoloji BD. Yaz flma adresi: Prof. Dr. Nurcan Buduneli Ege Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji AD. 35100-Bornova, zmir Elekronik yaz flma adresi: nurcan.buduneli@ege.edu.tr nurcanbuduneli@yahoo.com Anahtar kelimeler; enflamasyon, periodontitis, romatoid artrit, sitokinler Keywords; inflammation, periodontitis, rheumatoid arthritis, cytokines ÖZET Periodontitis ve romatoid artrit (RA) kronik seyirli enflamatuvar hastal klard r. Klinik olarak her iki hastal kta da enflamatuvar hücrelerden sitokin ve matris metaloproteinazlar n sal m sonucu sert ve yumuflak doku kayb meydana gelmektedir. Ayr ca bafll ca periodontopatojenlerden olan Porphyromonas gingivalis in (P. gingivalis) RA ile ilgili oldu u bilinen peptidilarjinindeaminaz (PAD) enzimini salg layabilen tek bakteri olmas, periodontitisin RA üzerinde etkili olabilece i fikrini desteklemektedir. Mevcut literatürde iki hastal k aras ndaki olas iliflki ile ilgili bulgular çeliflkilidir. RA ile periodontitis aras ndaki iliflki, her iki hastal n alt nda yatan patolojik mekanizmalar n benzerli i nedeniyle ilgi çeken ve 1970 li y llardan beri üzerinde çal flmalar yap lan bir konudur. RA, hastal a dahil olan enflamatuvar süreçlere ek olarak tedavi amac yla kullan lan ilaçlar yoluyla da periodontal dokular üzerinde etkili olabilmektedir. Di er taraftan, periodontitis tedavisi, kökeninde çeflitli etkenlerin rol oynad bir hastal k olan RA n n klinik seyrini olumlu etkileyerek bu hastalar n fonksiyonel durumlar n n iyileflmesine yard mc olabilir. ABSTRACT Periodontitis and rheumatoid arthritis (RA) are chronic inflammatory diseases. Clinically, both diseases are characterized by the local destruction of hard and soft tissues as a consequence of release of cytokines and matrix-metalloproteinases from inflammatory cells. Also, Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis, which is a major periodontopathogen is the only bacteria expressing the peptydylarginine deiminase (PAD) enzyme that is known to have role in the pathogenesis of RA. Furthermore, drugs used for the treatment of RA, may affect periodontal tissues. Data from the studies addressing the existence of a relationship between RA and periodontitis are still controversial. The popularity of the subject that there is a possible relationship between RA and periodontitis is attribuited to the similar pathogenic mechanisms underlying both diseases and is being studied since 1970 s. On the other hand, succesfull treatment of periodontitis may affect the positively affect the clinical course of RA and therefore may improve the functional state in RA patients. G R fi Kronik periodontitis, dental biyofilm taraf ndan bafllat lan enflamasyona ba l olarak meydana gelen ba doku ataflman ve alveol kemi i kayb ile karakterize kronik enfeksiyöz bir hastal kt r. Periodontal dokulardaki enflamatuvar hücre birikimine makrofajlar ve plazma hücreleri hakimdir (1). Kronik periodontitis, mikrobiyal plak taraf ndan bafllat l p devam ettirilse de kona a ait faktörler hastal n ilerlemesinde belirleyici rol oynar. Bir bireyde meydana gelen periodontal doku y k m n n miktar ; plak seviyeleri, yerel haz rlay c faktörler, sigara, stres ve sistemik risk faktörleri taraf ndan belirlenir (2). Klinik 9

olarak, difletinde renk, k vam ve hacimsel de ifliklikler, periodontal sond ile sondalama s ras nda kanama, alveol kemi inde geri dönüflümsüz y k m, çok köklü difllerde köklerin birleflti i furkasyon bölgesinin aç a ç kmas, difleti çekilmesi, artm fl difl hareketlili i gibi belirtiler vermektedir. Kronik periodontitis; olgular n ço unda yavafl veya orta h zda ilerlemekle beraber, doku y k m n n h zl oldu u dönemler de görülür. Hastal n ilerleme h z bireyden bireye farkl l k gösterdi i gibi, ayn bireye ait difller aras nda da farkl olabilmektedir (3). Kronik periodontitis daha çok eriflkinlerde olmakla beraber gençlerde de görülebilen bir hastal kt r (4). KRON K PER ODONT T S PATOGENEZ Kronik periodontitis, geleneksel anlamda bir bakteri enfeksiyonu olmay p dental biyofilm içindeki mikroorganizmalara (polimikrobiyal enfeksiyon) karfl geliflen konak immün yan t n n tetikledi i enflamatuvar bir hastal kt r (5, 6). Kronik periodontitisin ortaya ç k fl nda bakterilerin varl gerekli olmakla birlikte tek bafl na yeterli de ildir. Genetik, sigara ve sistemik hastal klar gibi çeflitli risk faktörleri, hastal n fliddet ve ilerleme h z n n belirlenmesinde bakterilerden daha etkin olabilir. Mikrobiyal sald r dan kaynakl antijenler ve di er virülans faktörleri kona n savunma mekanizmalar n harekete geçirir. Konak yan t na ba l olarak sitokinler, prostanoidler ile kompleman aktivasyon ürünleri ve matris metaloproteinazlar gibi enflamatuvar mediyatörler aç a ç kar. Bu mediyatörler kemik ve ba dokusunda y k m meydana gelmesinin yan s ra konak yan t n n devaml l n da sa lar. Bütün bu olaylar, hastal n seyrini etkileyen kona a ba l çevresel, genetik ve kazan lm fl risk faktörlerinden etkilenir. Hastal modifiye eden faktörler, konak yan t ve periodontopatojenler aras ndaki karmafl k etkileflim mekanizmalar periodontitisin klinik görünümünde belirleyici rol oynar (7). PER ODONTAL HASTALIK ROMATO D ARTR T L fik S Periodontal hastal n ateroskleroz, koroner kalp hastal, miyokard enfarktüsünü de içeren çeflitli sistemik hastal klarla iliflkili oldu u yap lan arat rmalarda gösterilmifltir (8-10). Periodontal hastal n diyabetin komplikasyonlar ndan biri olabilece i de ileri sürülmüfltür (11). Di er taraftan, periodontal hastal - n tedavi edilmesi ile diyabetin glisemik kontrolünün de olumlu etkilendi i bildirilmifltir (12). Ayr ca, ba dokusu metabolizmas ve immün sistem de ifliklikleri ile hormonal düzensizliklerin de artm fl periodontal hastal k riski ile iliflkili olabilece i düflünülmektedir (13). Bu sistemik hastal klar n içinde RA, sert ve yumuflak dokuda kronik periodontitise benzer tarzda harabiyetin görüldü ü kronik enflamatuvar bir hastal k olmas nedeniyle ilgi oda olmufltur (14). RA ile vücudun herhangi bir bölgesinde periodontitis gibi enflamatuvar bir durumun geliflmesi aras nda iliflki olup olmad tart flmal bir konudur. Mercado ve ark. n n (15) yapt bir çal flmada RA hastalar nda periodontitis görülme s kl n n genel toplumdaki % 1 lik orana göre yaklafl k 4 kat daha fazla oldu u bildirilmifltir. Her iki hastal kta da immünogenetik faktörler taraf ndan yönlendirilen konak yan t enflamatuvar olaylar belirler. Ayr ca, hücreler, sitokinler ve enzimler gibi doku hasar n n derecesini belirleyen patolojik süreçler RA ve periodontitiste benzerlik gösterir. Bu iki hastal k aras ndaki klinik iliflki, RA ve periodontitisin alt nda yatan patolojik mekanizmalara ba l olabilir. RA ve periodontitis benzer patojenik mekanizmalar n etkili oldu u iki kronik hastal k olmalar na karfl n RA tedavisinde kullan lan anti-enflamatuvar ilaçlar n maskeleyici etkileri klinik olarak iki hastal k aras nda iliflki saptanmas n güçlefltirmektedir. ROMATO D ARTR T ve PER ODONTAL HASTALIK ARASINDAK BENZERL KLER Sitokinler, her iki hastal n patogenezinde tart flmas z rol oynamaktad r. Periodontitisteki sitokin profili RA ile belirgin benzerlik göstermektedir (14, 16). RA da oldu u gibi periodontitiste de interlökin-1beta (IL-1β) ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) gibi pro-enflamatuvar sitokinlerin seviyesi artarken, immünoenflamatuvar yan t bask layan IL-10 ve transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β) seviyeleri düfler. Ayr ca, matris metaloproteinazlar n (MMP) doku inhibitör (TIMP) seviyeleri azal rken, makrofaj, fibroblast ve di er enflamatuvar hücrelerden sal nan MMP ve prostaglandin E 2 (PGE 2 ) seviyeleri artar (17). Her iki hastal kta da hücreler aras matrisin y k m MMP ler ile inhibitörleri aras ndaki dengeye ba l d r. Kemik oluflumu ve y k m normalde birarada ama denge halinde ilerleyen süreçler olmalar na karfl n hem RA hem de periodontitiste, bu iki süreç aras ndaki dengenin bozulmas sonucu kemik y k m meydana gelmektedir (18). Pro-enflamatuvar sitokinler olan TNF-α ve IL-1, her iki hastal kta da kemik y k m n n bafll ca öncüle- 10

rindendir. TNF-α, yerel olarak enflamasyon bölgesinde bulunman n yan s ra dolafl mda da bulunarak sistemik enflamatuvar yan tta da rol oynar (19). Dolafl mdaki TNF-α n n kayna enflamatuvar eklem bölgesindeki makrofajlar ve T hücreleri ile dolafl mdaki mononükleer hücrelerdir. RA l bireylerde temporomandibuler eklemdeki kemik kayb na ait radyografik bulgular ile yüksek TNF-α plazma seviyeleri aras nda iliflki oldu u bildirilmifltir (20, 21). TNF-α periodontitisin ilerlemesinde ve matris metaloproteinazlar n üretimini art rma yolu ile periodontal doku y k m nda önemli rol oynamaktad r (22). nsan lökosit antijeni (HLA) bölgesindeki genler hem RA hem de periodontitis için en riskli genlerdir. HLA-DR4 antijenleri ve alt tipleri her iki hastal kla da do rudan iliflkilidir. Bu genetik iliflki RA ve periodontitis aras nda potansiyel bir iliflkiye iflaret etmektedir (18). PER ODONT T S N RA ÜZER NE ETK S Klinik takip çal flmalar nda RA l bireylerde orta ve fliddetli periodontitis geliflme riskinin sa l kl bireylere göre daha fazla oldu u gösterilmifltir (15). Di- er yandan baz çal flmalarda (23) periodontitisli bireyler aras nda RA görülme s kl n n yüksek oldu u bildirilmifltir. A z içinde bulunan anaerob bakterilere karfl antikorlar n ve bakteri DNA lar n n RA l bireylerin serum ve sinoviyal s v lar nda bulundu u gösterilmifl ve RA l hastalar n sinoviyal s v lar nda baz periodontopatojenlere karfl geliflen özgün antikorlar n (IgA, IgG) yüksek seviyelerde olmas n n RA etiyopatogenezinde önemli rol oynayabilece i öne sürülmüfltür (24, 25). Bafll ca periodontopatojenlerden Porphyromonas gingivalis, RA da rolü oldu u bilinen peptidilarjinin deaminaz (PAD) enzimini üretebilen tek bakteri olma özelli ini tafl maktad r (26). Periodontal enfeksiyonu olan bireyler PAD taraf ndan uyar lan antijenlere (fibrinojen, keratin ve vimentin) maruz kalmaktad rlar. PAD, romatoid faktörü (RF) de içeren immün komplekslerin oluflumunu uyar r. Sonuç olarak, periodonsiyumda ve RA hastalar n n eklem kapsüllerinde, Fc ve C5a reseptörler arac l yla lokal enflamasyon meydana gelir. Bu nedenle periodontitisli bireyler sistemik immunojenler olarak etki gösterebilecek sitruline dönüflmüfl antijenlere maruz kal r. Mikuls ve ark. (27) romatoid artrit tan s konmufl hastalarla (n=78), sistemik olarak sa l kl fakat periodontal hastal olan bireyler (n=39) ve hem sistemik hem de periodontal olarak sa l kl bireyler (n=40) olmak üzere üç grupta P. gingivalis e karfl oluflan antikor titrelerini ve P. gingivalis seropozitif olan RA l hastalarda C-reaktif protein (CRP), anti-ccp ve romatoid faktör seviyeleri ile P. gingivalis titreleri aras ndaki iliflkiyi de erlendirmifllerdir. RA l hastalarda, P. gingivalis in belirgin olarak artt n ve P. gingivalis e ba l enfeksiyon ile anti-ccp antikorlar ve CRP aras nda iliflki oldu unu bildirmifllerdir. P. melaninogenica ve P. intermedia n n s flok proteinlerine (hsp 70) karfl oluflan antikorlar RA hastalar n n sinoviyal dokular ile periodontal dokular nda yüksek seviyelerde bulunmufl ve ayr ca, baz stres uyar c faktörlerle hsp 70 ekspresyonu artt r ld nda bu hastalar n sinoviyumundaki enflamatuvar sitokinlerin artt gösterilmifltir (28). Literatürde, periodontal hastal n RA üzerindeki etkilerini de erlendirmek amac yla periodontal tedavi sonras RA aktivitesindeki de iflimlerin izlendi i çal flmalar bulunmaktad r. Ribiero ve ark. (29) periodontal tedavinin RA ya ait klinik ve biyokimyasal bulgular üzerindeki etkilerini de erlendirdikleri araflt rmada periodontal hastal olan RA l 42 hastay incelemifllerdir. Çal flmaya dahil edilen 16 bireye a z bak m e itimi verilerek difltafl temizli i yap lmaks z n sadece difl yüzeyindeki renklenmelerin uzaklaflt r lmas n içeren difl parlatma ifllemi yap lm fl, 26 bireye ise bu ifllemlere ek olarak difl yüzeyi temizli i ve kök yüzeyi düzlefltirmesi uygulanm flt r. Romatoid artritin hastalar n günlük hayat üzerindeki etkileri anket yard m yla, biyokimyasal etkileri ise RF ve eritrosit sedimentasyon h z (ESH) ölçümleri ile de erlendirilmifltir. Üçüncü ay de erlendirme sonucuna göre periodontal tedavi uygulanan grupta klinik periodontal de iflkenlerde iyileflme gözlenmifl, ayr ca ESH istatistiksel olarak anlaml derecede azalm flt r. Araflt rmada kullan lan anket sonuçlar na göre, periodontal tedavi uygulanan grupta romatoid artritin günlük hayat üzerindeki olumsuz etkileri bafllang ca göre anlaml azalma göstermemifltir. Al-Katma ve ark. (30) en az 3 y l önce RA tan s konmufl, hafif veya orta derecede kronik periodontitisi olan 29 hastada gerçeklefltirdikleri araflt rmada, cerrahisiz periodontal tedavi sonras 8. haftada RA aktivitesini, DAS28 de erini kullanarak de erlendirmifllerdir. Periodontal tedavi uygulanan 17 hastan n 10 unda (% 58.8), periodontal tedavi uygulanmayan 12 hastan n ise 2 sinde ( % 16.7) RA aktivitesinde azalma gözlenmifltir. DAS28 ve ESH de erleri bak - m ndan tedavi ve kontrol gruplar aras nda 8. haftadaki fark n istatistiksel olarak anlaml oldu u bildirilmifltir. Ortiz ve ark. (31) TNF-α inhibitörü kullanan ve 11

kullanmayan RA l kronik periodontitis hastalar nda cerrahisiz periodontal tedavi etkinli ini de erlendirmifllerdir. Araflt r c lar, periodontal tedavi sonras 6. haftada, DAS28 ve ESH deki azalman n istatistiksel olarak anlaml oldu unu ve bu azalman n uygulanan RA tedavisinden ba ms z bulundu unu bildirmifllerdir. Cerrahisiz periodontal tedavinin RA l periodontitis hastalar ndaki etkinli inin klinik ve biyokimyasal olarak de erlendirildi i bir çal flmada (32) ise periodontal tedavi sonras RA aktivitesinin de erlendirilmesi amac yla DAS28, RF, ESH ve CRP seviyeleri tedavi öncesi ve tedavi sonras 1., 3. ve 6. aylarda de- erlendirilmifltir. Periodontal tedaviyi takiben 1. ayda DAS28 arac l yla belirlenen hastal k aktivitesinde anlaml azalma gözlenmifl ve çal flma süresince bu azalman n korundu u gözlenmifltir. Ayr ca, RA aktivitesinde gözlenen iyileflmenin periodontal dokularda izlenen iyileflme ile paralellik göstermifl olmas periodontal hastal n RA üzerinde etkili olabilece inin bir kan t olarak düflünülebilir. RA aktivitesinde meydana gelen iyileflme, difl yüzeyi temizli i ve kök yüzeyi düzlefltirmesi ifllemlerini içeren cerrahisiz periodontal tedavi sonucu periodontal patojenlerin ortadan kald r lmas na ba l olarak, eklem yap lar n n bakteri ve toksinlerine devaml olarak maruz kalmalar n n önlenmifl olmas nedeniyle gerçekleflmifl olabilir. ROMATO D ARTR T N PER ODONT T S ÜZER NE ETK LER RA hastalar nda periodontitise yatk nl n artabilece i düflünülmektedir. Periodontitis hastalar nda difleti, subgingival plak ve serum örneklerinde RF saptanm flt r (33-35). Periodontitisli seropozitif bireyler, periodontitisli seronegatif bireylerle karfl laflt r ld klar nda a z içi mikroorganizmalara karfl IgG ve IgM antikor titrelerinin daha fazla oldu u gözlenmifltir (36). Hastal n kendisinin do rudan etkisinin yan s - ra RA tedavisinde kullan lan ilaçlar da RA ile periodontitis aras ndaki olas iliflkide rol oynayabilir. RA tedavisinde kullan lan ilaçlar n birço u periodontitisin ilerlemesini engelleyici yönde etki gösterir (37). Pischon ve ark. lar (38) hastal n seyrini de ifltiren ilaçlarla tedavi edilen RA hastalar nda periodontitis oran n n daha az oldu unu bildirmifllerdir. Hayvan çal flmalar ndan elde edilen sonuçlar anti-tnf-α ajanlar n kullan m n n deneysel olarak oluflturulan periodontitis üzerinde olumlu sonuçlar sa lad n göstermifltir (39, 40). Assuma ve ark. (39) periodontitiste IL-1 ve TNF nin rolünü de- erlendirmek amac yla deneysel olarak periodontitis oluflturulmufl maymunlarda periodontal y k m olan bölgelere IL-1 ve TNF bask lay c ajanlar yerel olarak uygulam fllard r. IL-1 ve TNF nin bask - lanmas sonucu osteoklast oluflumunun % 67 oran nda azald n bildirmifllerdir. Ramamurthy ve ark. (41), s çanlarda deneysel artrit oluflturarak artritin difleti dokusundaki etkilerini ve artrit tedavisinin periodontal hastal k verileri üzerindeki etkilerini de erlendirmifllerdir. Deney hayvanlar nda artrit eklem dokusunda matris metaloproteinazlar, TNF-α ve IL-1β seviyelerinin ölçülmesi ile belirlenmifltir. Difleti dokusunda jelatinaz, kollagenaz, IL-1α ve IL-1β seviyelerinin artt, periodontal kemik kayb seviyesi ve difl mobilitesinin kontrol grubuna göre anlaml olarak daha fazla oldu u bulunmufltur. Matris metaloproteinazlar n doku inhibitörlerine yönelik (TIMP-4) gen terapisini takiben bütün de iflkenlerde iyileflme gözlenmifltir. Miranda ve ark. (42), RA tedavisinin periodontal enflamasyon üzerindeki etkilerini 17 RA l hasta ile cinsiyet, yafl, klinik periodontal durum ve sigara yönünden efllefltirilmifl sistemik sa l kl bireylerde de erlendirmifllerdir. Periodontal enflamasyonu de erlendirmek amac yla, klinik periodontal ölçümlerin yan s ra difleti olu u s v s IL-1β, IL-18 ve elastaz seviyeleri de incelenmifltir. Çal flmaya dahil edilen hastalar n %88.2 si prednisolon, %76.5 i metotreksat (MTX), %76.5 i non-steroid antienflamatuvar ilaç, %23.5 i ise sulfasalazin kullanmakta oldu unu bildirmifltir. Difleti olu u s v s (DOS) IL-1β ve elastaz seviyelerinin RA l grupta istatistiksel olarak anlaml flekilde daha düflük oldu u belirlenmifltir. Araflt r c lar, DOS da incelenen sitokin seviyelerinin RA l bireylerde daha düflük olmas n n kullan lan ilaçlar n sitokinler ve nötrofiller üzerindeki etkilerine ba l olabilece ini ileri sürmüfllerdir. Verzeletti ve ark. (43) ise tek bafl na MTX kullan m n n deneysel periodontitis oluflturulmufl Wistar s çanlar nda alveol kemi i kayb üzerinde etkili olmad n bildirmifllerdir. Pers ve ark. (44) RA l 40 hastada yapt klar araflt rmada TNF-α bask lay c ilaçlar n romatoid artrite efllik eden periodontitis üzerindeki klinik etkilerini de erlendirmifllerdir. Periodontal de erlendirme en erken 22 ay sonra yap lm flt r. Alt haftada bir TNF-α bask lay c ilaç (infliksimab) kullanan 20 birey ilk grubu olufltururken, ikinci gruptaki 20 birey periodontal de erlendirmeyi takiben ilaç tedavisine bafllat lm fllard r. Araflt r c lar, TNF-α bask lay c ilaçlar n periodontitis tedavisinde kemik kayb n engelleyerek 12

faydal olabilece ini ileri sürmüfllerdir. Baflka bir çal flmada (45) ise TNF-α bask lay c bir ilaç (fliksimab) kullanan RA l hastalar ve anti-tnf ilaç d fl nda ilaçlarla tedavi edilmekte olan RA hastalar ile sistemik olarak sa l kl bireylerde klinik periodontal veriler ile DOS örneklerindeki TNF-α miktar de erlendirilmifltir. DOS TNF-α seviyeleri beklenildi i gibi TNF-α bask lay c ilaç kullanan grupta di er gruplardan daha düflük bulunmufltur. Araflt r c lar, proenflamatuvar sitokinlerin bask lanmas n n periodontal hastal klar n da bask lanmas nda faydal olabilece i sonucuna varm fllard r. Grubumuz taraf ndan daha önce gerçeklefltirilen bir çal flmada (46), uzun süreli kortikosteroid ve metotreksat tedavisi alt nda olan romatoid artritli bireylerle, yafl, cinsiyet ve periodontal durum bak m ndan efllefltirilmifl periodontal hastal olan ancak sistemik olarak sa l kl bireylerde DOS prostaglandin E 2, doku tipi plazminojen aktivatörü (t-pa), plazminojen aktivatör inhibitörü-2 (PAI-2) ve IL-1β seviyeleri de erlendirilmifltir. RA l ve sistemik sa l kl gruplar aras nda klinik periodontal de iflkenler ve DOS da de erlendirilen mediyatör seviyeleri aras nda anlaml bir fark bulunamam flt r. Grubumuz taraf ndan gerçeklefltirilen di er bir araflt rmada (47) ise, DOS MMP-8, -13 ve TIMP-1 seviyelerinin gingivitis ve periodontitisi olan RA l bireylerle, sistemik olarak sa l kl ve benzer periodontal duruma sahip bireylerde benzer oldu u bulunmufltur. RA l hastalarda serum ve sinoviyal s - v da enflamatuvar mediyatör seviyelerinin artt bilinmektedir. Buna ra men, RA l periodontitis hastalar n n sistemik sa l kl periodontitis hastalar ile benzer DOS IL-1β seviyesine sahip olmalar hastalar n RA tedavisi için kullanmakta olduklar ilaçlardan kaynaklanabilir. Bu çal flmalardan elde edilen veriler, RA tedavisinde kullan lan ilaçlardan yola ç k larak periodontal hastal klar n tedavisinde yeni yaklafl mlar n gündeme gelebilece ini düflündürmektedir. RA l hastalarda el ve bilek eklemlerindeki deformasyonlara ba l olarak ifllevlerin bozulmas hastalar n iyi a z bak m sa lamalar n güçlefltirmekte ve mikrobiyal dental plak birikiminin artmas na neden olabilmektedir. Fakat, a z bak m uygulamalar n n olumsuz yönde etkilenmesi RA ve periodontitis aras ndaki olas iliflkiyi tam olarak aç klayamamaktad r (38). Di er taraftan, RA olan ve olmayan bireylerde a z bak m na ait klinik veriler bak m ndan anlaml fark gözlenmedi ini bildiren çal flmalar da vard r (15, 23). Yavuzy lmaz ve ark. (48) RA l hastalarla, periodontitis hastalar n klinik ve immünolojik olarak de erlendirdikleri çal flmada gruplar aras nda eksik difl say s bak m ndan fark olmad n, buna karfl n sondalanan cep derinli i ve difleti iltihab n n periodontitisli hastalarda daha fazla oldu unu bildirmifllerdir. Mercado ve ark. (15) RA l 65 hastay, sistemik sa l kl kontrol grubuyla karfl laflt rd klar araflt rmada plak ve kanama indeksleri bak m ndan gruplar aras nda fark bulamam fllard r. Pischon ve ark. (38) ise RA ve periodontitis aras ndaki olas iliflkide kötü a z bak m n n rolünü de erlendirmifllerdir. RA l 57 hasta ile, sistemik olarak sa l kl 52 bireyin dahil edildi- i çal flmada lojistik regresyon analizi ile RA durumu, cinsiyet, e itim, sigara, alkol tüketimi ve vücut kitle indeksi (BMI) gibi de iflkenler periodontal hastal n ortaya ç kmas ndaki etkileri aç s ndan incelenmifltir. Periodontitis ve RA aras ndaki iliflkide sadece plak indeksinin rolünün % 12.4 oldu u, gingival indeksin rolünün % 11.1 oldu u, plak indeksi ve gingival indeksin beraber rolünün ise % 13.4 oldu u bildirilmifltir. Tüm bu verilere dayanarak, RA ve periodontitisin ortak patolojik mekanizmalar paylaflan kronik enflamatuvar hastal klar olduklar düflünülebilir. Yap lan klinik ve epidemiyolojik araflt rmalar n ço u iki hastal k aras nda iliflki oldu unu desteklemektedir. Her iki hastal kta da pro-enflamatuvar sitokinlerle antienflamatuvar sitokinler aras ndaki dengenin bozulmas sonucu doku y k m meydana gelmektedir. RA ile periodontal hastal k aras ndaki iliflkiyi sorgulayan çal flmalar n büyük ço unlu unun kesitsel olmas iliflkinin varl n n ve gücünün tam olarak anlafl lmas n engellemektedir. Bafll ca periodontopatojenlerden olan P. gingivalis in RA da önemli rol oynad bilinen PAD enzimini salg layabilen tek bakteri olmas RA ve periodontal hastal k aras ndaki olas iliflkiye farkl bir boyut kazand rm flt r. Periodontal tedavi sonras RA aktivitesinde izlenen iyileflmenin P. gingivalis in ortamdan uzaklaflt r lmas ile ilgili olabilece i düflünülmektedir. Klinikte, RA hastalar n n periodontal tedavi gereksinimlerinin saptanmas ve gerekli tedavilerin gerçeklefltirilmesi, RA n n klinik seyrinin etkilenmesine ve hastalar n fonksiyonel durumlar n n olumlu yönde de iflimine neden olabilir. 13

KAYNAKLAR 1. Kinane DF, Berglundh T, Lindhe J. Host parazite interactions in periodontal disease, Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Editörler: Lindhe J, Lang N. Munksgaard Pub. Third edition, 2003: 150-178. 2. Kinane DF, Lindhe J, Trombelli L. Chronic periodontitis. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Munksgaard Pub. Fifth edition, 2008: 420. 3. Krall EA. Osteoporosis and the risk of tooth loss. Clin Calcium 2006; 16: 287-290. 4. Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4: 32-38. 5. Michalek SM, Katz J, Childers NK, Martin M, Balkovetz DF. Microbial/host interactions: mechanisms involved in host responses to microbial antigens. Immunol Res 2002; 26: 223-234. 6. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Crit Rev Oral Biol Med 2001; 12: 125-135. 7. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000 1997; 14: 9-11. 8. De Stefano F, Anda R, Kahn H, Williamson D, Russell C. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ 1993; 306: 688-691. 9. Offenbacher S. Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann Periodontol 1996; 3: 109-120. 10. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokanos PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67: 1123-1137. 11. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: 329-334. 12. Miller I, Manwell M, Newbold D. The relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases. J Periodontol, 1992; 63: 843-848. 13. Miranda LA, Braga F, Fischer RG, Sztajnbok, FR, Figueredo CMS, Gustafsson A. Changes in periodontal and rheumatological conditions after 2 years in patients with juvenile idiopathic arthritis. J Periodontol 2006; 77: 1695-1700. 14. Synderman R, McCarty GA. Analogous mechanisms of tissue destruction in rheumatoid arthritis and periodontal disease. Host-parasite interactions in periodontal disease. Editörler: Genco R, Mergenhagen S. Washington DC: ASM Press; 1982: 354: 362. 15. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. J Periodontol 2001; 72: 779-787. 16. Greenwald R, Kirkwood K. Adult periodontitis as a model for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 1650-1653. 17. Griffits GS, Wilton JMA, Curtis MA, ve ark. Detection of high risk groups and individuals for periodontal diseases. J Clin Periodontol 1988; 15: 403-410. 18. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM. Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. A review. J Clin Periodontol 2003; 30: 761-72. Review. 19. Bradley J. TNF-mediated inflammatory disease. J Pathol 2008; 214: 149-160. 20. Nordahl S, Alstergen P, Eliasson S, Kopp S. Interleukin- 1beta in plasma and synovial fluid in relation to radiographic changes in arthritic temporomandibular joints. Eur Oral Sci 1998; 106: 559-563. 21. Voog U, Alstergen P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators in the blood. Acta Odontol Scand 2004; 62: 7-13. 22. Nishikawa M, Yamaguchi Y, Yoshitake K, Saeki Y. Effects of TNF alpha and prostaglandin E2 on the expression of MMP s in human periodontal ligament fibroblasts. J Periodontol Res 2002; 37: 167-176. 23. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Is there a relationship between rheumatoid arthritis and periodontal disease? J Clin Periodontol 2000; 27: 267-272. 24. Ö rendik M, Kokino S, Özdemir F, Bird PS, Hamlet S. Serum antibodies to oral anaerobic bacteria in patients with rheumatoid arthritis. Med Gen Med 2005; 7: 2-10. 25. Ö rendik M. Rheumatoid arthritis is linked to oral bacteria: etiological association. Mod Rheumatol 2009; 19: 453-6. 26. Rosenstein ED, Greenwald RA, Kushner RJ, Weissmann G. Hypothesis: The humoral immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis. Inflammation 2004; 28: 311-318. 27. Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, ve ark. Antibody responses to Porphromonas gingivalis (P. gingivalis) in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmacol 2009; 9: 38-42. 28. Schett G, Redlich K, Xu Q, Bizan P, Gröger M, Tohidast-Akrad M. Enhanced expression of heatshock protein 70 (hsp 70) and heatshock factor 1 (HSF1) activation in rheumatoid arthritis synovial tissue: Differential regulation of expression and hsf1 activation in synovial fibroblasts by proinflammatory cytokines, shear stress and anti-inflammatory drugs. J Clin Invest 1998; 102: 302-311. 29. Ribeiro J, Leao A, Novaes AB. Periodontal infection as a possible severity factor for rheumatoid arthritis. J Clin Periodontol 2005; 32: 412-416. 30. Al-Katma MK, Bissada NF, Bordeaux JM, Sue J, Askari AD. Control of periodontal infection reduces the severity of active rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2007; 13: 134-137. 31. Ortiz P, Bissada NF, Palomo L, Han YW, Al-Zahrani MS, Panneerselvam A. Periodontal therapy reduces the severity of active rheumatoid arthritis in patients trea- 14

ted with or without tumor necrosis factor inhibitors. J Periodontol 2009; 80: 535-540. 32. B y ko lu B. Romatoid Artritli Kronik Periodontitis Hastalar nda Cerrahisiz Periodontal Tedavi Etkinli inin Klinik ve Biyokimyasal Yöntemlerle De erlendirilmesi. Doktora tezi 2009, zmir. 33. Gargiulo AV Jr, Robinson J, Toto PD, Gargiulo AW. Identification of rheumatoid factor in periodontal disease. J Periodontol 1982; 53: 569-577. 34. De Nardin A, Sojar H, Grossi S, Christersson LA, Genco RJ. Humoral immunity of older adults with periodontal disease to Porphyromonas gingivalis. Infect Immun 1991; 59: 4363-4370. 35. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor (RF) distribution in periodontal disease. J Clin Immunol 1991; 11: 132-142. 36. The J, Ebersole J. Rheumatoid factor from periodontitis patients cross-reacts with epitopes on oral bacteria. Oral Dis 1996; 2: 253-262. 37. De Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. Periodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat. Rev. Rheumatol 2009; 5: 218-224. 38. Pischon N, Pischon T, Kröger J, ve ark. Association among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and periodontitis. J Periodontol 2008; 79: 979-986. 39. Assuma R, Oates T, Cochran D, Amar S, Graves DT. IL- 1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis. J Immunol 1998; 160: 403-409. 40. Di Paola R, Mazzon E, Muia C, ve ark. (2007). Effects of etanercept, a tumour necrosis factor-alpha antagonist, in an experimental model of periodontitis in rats. Br J Pharmacol 2007; 150: 286-297. 41. Ramamurthy NS, Greenwald RA, Çeliker MY, Shi EY. Experimental arthritis in rats induces biomarkers of periodontitis which are ameliorated by gene therapy with tissue inhibitor of matrix metalloproteinases. J Periodontol 2005; 76: 229-233. 42. Miranda LA, Islabao AG, Fischer RG, Figueredo CMS, Oppermann RV, Gustafsson A. Decreased interleukin- 1 b and elastase in the gingival crevicular fluid of individuals undergoing anti-inflammatory treatment for rheumatoid arthritis. J Periodontol 2007; 78: 1612-1619. 43. Verzeletti GN, Gaio EJ, Rösing CK. Effect of methotrexate on alveolar bone los in experimental periodontitis in Wistar rats. Acta Odontol Scand 2005; 65: 348-351. 44. Pers JO, Saraux A, Pierre R, Youinou P. Anti- TNF- alpha immunotherapy is associated with increased gingival inflammation without clinical attachment loss in subjects with rheumatoid arthritis. J Periodontol 2008; 79: 1645-1651. 45. Mayer Y, Balbir-Gurman A, Machtei EE. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy and periodontal parameters in patients with rheumatoid arthritis. J Periodontol 2009; 80: 1414-1420. 46. B y ko lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Öder G, Kütükçüler N. Evaluation of t-pa, PAI-2, IL-1beta and PGE 2 in gingival crevicular fluid of rheumatoid arthritis patients with periodontal disease. J Clin Periodontol 2006; 33: 605-611. 47. B y ko lu B, Buduneli N, Kardefller L, Aksu K, Pitkala M, Sorsa T. Gingival crevicular fluid MMP-8, MMP-13 and TIMP-1 levels in patients with rheumatoid arthritis and inflammatory periodontal disease. J Periodontol 2009; 80: 1307-1314. 48. Yavuzy lmaz E, Yamalik N, Çalgüner M, Ersoy F, Baykara M, Yeniay I. Clinical and immunological characteristics of patients with rheumatoid arthritis and periodontal disease. J Nihon Univ Sch Dent 1992; 34: 89-95. 15