Birinci Basamakta Jinekolojik Enfeksiyonlara Yaklaşım Approach to Gynecological Infections in Primary Care

Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 6 Sayı: 1 Ocak - Şubat 2014 Birinci Basamakta Jinekolojik Enfeksiyonlara Yaklaşım Approach to Gynecological Infections in Primary Care Dr. Öznur ALTUNTAŞ Doç. Dr. Füsun Ayşin ARTIRAN İĞDE Prof. Dr. Füsun YARIŞ Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı 55139 Kurupelit-Samsun Tel/phone: +90 362 312 19 19 Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, birinci basamak, vulvovajinit, pelvik inflamatuvar hastalık, Keywords: Family practice, primary care, vulvovaginitis, pelvic inflammatory disease Özet Jinekolojik enfeksiyonlar, vulvanın dış kısmı, vajina, serviks, uterus ve fallop tüplerinde gelişebilmekte olup, birinci basamakta sıklıkla karşılaşılan problemler arasındadır. Bu makale ile sık rastlanan jinekolojik enfeksiyonlar; etkenleri ve yol açtıkları genitoüriner semptomları çerçevesinde ele alınmakta, tedavi önerileri özetlenmektedir. Summary Gynecological infections may occur in cervix, uterus, vagina, outer part of the vulva, and in the fallopian tubes are among the problems often encountered in primary care settings. In this review, most common gynecological infections are reviewed according to their etiologic agents and genitourinary tract symptoms and therapeutic advices are summarized. Giriş Birinci basamak sağlık hizmetine başvuran hastaların yarısından fazlası kadındır. Kadın hastalar jinekolojik şikayetler nedeniyle kadın doğum uzmanına başvurmayı tercih etseler de sağlık sistemine ilk başvuru noktaları genellikle aile hekimleridir. Jinekolojik enfeksiyonlar vulvanın dış kısmı, vajina, serviks, uterus ve fallop tüplerinde oluşabilir. İyi bir anamnez tanı koymada önemli ipuçları sağladığı gibi fizik muayene ve laboratuvar testleri kesin tanı için gerekli olabilir. Jinekolojik enfeksiyonlar tanı konulamayıp tedavi edilmediği takdirde enfeksiyonun komplikasyonları dışında cinsel işleyişi ve üreme fonksiyonunu da olumsuz yönde etkileyebilirler (1). Bu yüzden aile hekimlerinin sık görülen jinekolojik enfeksiyonlara ayırıcı tanı ve tedavi açısından yaklaşımı önemlidir. Vulvar Enfeksiyonlar Vulva vücudun en örtülü bölgesi olup, sıklıkla sentetik çamaşırlarla kaplıdır. Bu durum, devamlı nemli bir ortama, dolayısıyla dermatolojik sorunlarla daha sık karşılaşılmasına neden olmaktadır. Vulva hastalıklarının pek çoğunda ortak bir semptom olarak kaşıntı ön plana çıkmaktadır. Vulvada kaşıntıya neden olan durumlar Tablo 1 de özetlenmiştir. Vulvanın ph sı uygun olmayan sabunlarla yıkanması, epilasyon, kullanılan petlere reaksiyon gibi olaylar da kaşıntıya neden olabilmektedir (2). www.kliniktipdergisi.com 13

Tablo 1. Vulva Kaşıntısı Nedenleri Enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar, gardnerella vaginalis vajiniti, trichomonas, kıl kurdu, uyuz, bit gibi patojenlerle ortaya çıkan enfestasyonlar Dermatit ve dermatozlar Atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit (Tampon, pet, sabun, prezervatif, tüy dökücüler, kayganlaştırıcı kremler, spermisidler, piercing), sedef hastalığı, lichen planus, Lichen sclerozis Squamoz hücre hiperplazisi (Hipertrofik distrofi) İntraepitelyal lezyonlar Vulvar intraapitelyal neoplazi, Paget hastalığı Vulva kanseri Fox-Fordyce hastalığı, sryngoma gibi nadir görülen hastalıklar Tablo 2. Genital Ülser Nedenleri Herpes Sifiliz Şankroid Lenfogranuloma venereum Ülser(ler) Genellikle pürülan Temiz Pürülan Pürülan olabilir Sayı Birden çok Tek¹ Birden çok Tek ya da çok Ağrı Evet Hayır Evet Evet Öncesinde Papül, sonra vezikül Papül Papül Papül Adenopati Başlangıçta ağrılı Ağrısız Ağrılı, akıntılı olabilir Ağrılı, akıntılı olabilir Sistemik bulgular Başlangıçla birlikte sık Genellikle yok Rastlantısal Genellikle yok ¹ Primer sifilizli hastaların %40 a yakını birden fazla şankra sahiptir. Vulvar enfeksiyonla ilgili bir diğer semptom ise ağrılı veya ağrısız ülserlerdir. Tek ağrısız ülser sifiliz şankrını işaret ederken, ağrılı ülserler ise HSV veya lenfogranuloma venereumu (LGV) akla getirmelidir. Bunların arasında en sık görüleni ise herpes simplex virus tip-2 dir (1). Genital ülser hastalığının çeşitli nedenleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Herpes Virüs Enfeksiyonu Primer HSV enfeksiyonu asemptomatik, semptomatik veya atipik seyir gösterebilir. Genital herpes enfeksiyonu ağrılı vezikülopüstüler lezyonlara sebep olur. Bununla beraber ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi semptomlar da görülebilir. Hastaların yarısından fazlasında ise kaşıntı, tahriş, ya da lokalize eritem, vulvar çatlaklar veya dizüri gibi atipik bulgular olabilir. HSV Tip-2, hastaların %90 ında nükseder, ancak ilk enfeksiyona göre daha hafif seyirlidir. Tedavi rejimi ise herpes simplexin primer veya tekrarlayan enfeksiyon olmasına göre farklılık gösterir. Nükslerin tedavisine prodromal semptomların veya ülserin ortaya çıktığı ilk 24 saat içinde başlamak gerekir. Sık nüks varsa veya cinsel yolla bulaşma riskini azaltmak için de baskılayıcı tedavi uygulanır. Tedavi rejimleri Tablo 3 te gösterilmiştir (1,4). Şankroid Etken Haemophilus ducrei dir. Vajina, penis ve anüste ağrılı, kirli beyaz renkte, kenarları düzensiz ülserlerle karakterizedir. Kasık bölgesinde şişmiş lenf nodülleri bulunur. Kesin tanı H. Ducrei nin kolay temin edilemeyen özel kültür ortamında üretilmesini gerektirir. Şankroid tanısı HSV ve sifiliz tanılarının dışlanmasıyla konulur (1). Tedavide tek doz ağızdan 1 gr azitromisin veya tek doz intramuskuler 250 mg seftriakson uygulanır. Diğer bir seçenek de günde iki defa 500 mg ağızdan siprofloksasin 7 gün kullanımıdır (4). Büyük ülserlerin iyileşmesi iki haftadan daha uzun sürebilir. Hastalar klinik düzelmenin kontrolü için hasta 3-7 gün içinde tekrar değerlendirilir (5). Semptomların oluşmasından 10 gün öncesine kadar cinsel ilişkiye girilmiş partnerlerin asemptomatik de olsa tedavi olması gerekir (1). 14 Sifiliz Sifiliz ilk olarak 15.yüzyılda tanımlanmış, bilinen en eski cinsel yolla bulasan enfeksiyondur. Etkeni Treponema pallidum adlı bir bakteri olup, günümüzde bu enfeksiyonun sıklığı, tüm dünyada giderek artmakta, her 100,000 kişiden 20 si enfekte olmaktadır. Prevalansı özellikle büyük şehirlerde yüksektir (6). Sifiliz enfeksiyonu üç evreden oluşmaktadır. Primer sifiliz, T.pallidum la temas sonrası 10 gün ile 3 ay içerisinde oluşan şankr adı verilen ağrısız, kabarık bir ülserle karakterizedir. Şankr genellikle 4-6 hafta içerisinde iyileşir, ancak beraberindeki ağrısız lenfadenopatiler aylar boyunca devam edebilir. Sekonder sifiliz ise ağrısız lenfadenopatilerle birlikte simetrik mukokutanöz maküler, papüler, papüloskuamöz veya püstüler lezyonlarla karakterizedir. Papüllerin yüwww.kliniktipdergisi.com

Tablo 3. Genital Herpes Enfeksiyonu Tedavi Rejimi Tedavi Kullanım Şekli Primer Enfeksiyon ASİKLOVİR Günde 3 kez 400 mg ağızdan, 7 10 gün veya Günde 5 kez 200 mg ağızdan, 7 10 gün FAMSİKLOVİR Günde 3 kez 250 mg ağızdan 7 10 gün VALASİKLOVİR Günde 2 kez 1 g ağızdan 7 10 gün Tekrarlayan Enfeksiyon ASİKLOVİR Günde 3 kez 400 mg ağızdan 5 gün veya Günde 2 kez 800 mg ağızdan 5 gün veya Günde 3 kez 800 mg ağızdan 2 gün FAMSİKLOVİR Günde 2 kez 125 mg ağızdan 5 gün veya Günde 2 kez 1 gr ağızdan 1 gün VALASİKLOVİR Günde 2 kez 500 mg ağızdan 3 gün veya Günde 1 kez 1 g ağızdan 5 gün Baskılıyıcı Tedavi ASİKLOVİR Günde 2 kez 400 mg ağızdan FAMSİKLOVİR Günde 2 kez 250 mg ağızdan VALASİKLOVİR Günde 1 kez 500 mg veya 1 g ağızdan zeyleri erozyona uğrayarak pembe veya beyaz condyloma lataya dönüşebilir. İkinci evreden sonra hasta, yıllar süren latent döneme girer. Bu dönemde hiçbir belirti ve bulgu yoktur; sadece serolojik testler olumludur. Sifiliz uzun yıllar (bazen 15 yıl) boyunca sessiz (gizli) kaldıktan sonra, hasta üçüncü evreye -Tersiyer Sifiliz- girer. Tersiyer sifiliz tanısı ise sifilitik granülomlar varlığında konulur. Hastalar primer ve sekonder aşamalarda bulaştırıcıdır (6,7). Tanıda, karanlık alan mikroskobisinden söz edilmekle birlikte, kullanım güçlüğü ve kesin tanı koydurmaması nedeniyle, bu yöntem yaygın olarak kullanılmamaktadır. Günümüzde tanı serolojik temele dayanan nontreponemal (RPR, VDRL) ve treponemal (FTA-ABS, TPHA) testlerle koyulmaktadır. Gebe kadınlarda bu testlerin rutin olarak yapılmasında yarar vardır (6). Tedavide gebelerde dahil olmak üzere hastalar sifilizin hangi evresinde olursa olsun tek seçenek benzatin penisilin G dir. 2,4 milyon unite intramüsküler (im) olarak uygulanır. Tedavi sonrası altıncı aydaki nontreponemal test titresi dört katı veya daha fazla, örneğin 1:32 den 1:8 e veya daha fazla düşmüş olmalıdır. Eğer düşme olmazsa hasta serolojik izleme alınmalı ve daha önce negatif olması durumunda HIV serolojisi yenilenmelidir (6,7). Tedavi sırasında cinsel ilişkiden kaçınmak veya cinsel ilişki süresince doğru bir şekilde kondom kullanmak bakterinin kişiden kişiye bulaşmasını engelleyecektir (7). Klamidya Ülkemizde klamidyal enfeksiyonların durumu hakkında yapılan çalışmalarda asemptomatik kadınların %23-27'sinde, genitoüriner yakınması olanların %32-42'sinde, infertilite şikayeti ile doktora başvuranların %8-11'inde, bilateral tubal tıkanıklığı olan infertil kadınların %71'inde, tubaları açık olan grubun %43 ünde ve genelev kadınlarının %25'inde kültür yöntemi ile veya direk floresan antikor yöntemi ile klamidya tespit edilmiştir (8). Seksüel aktif olan kadınlar rutin olarak taranmalıdır. (USPSTF-A düzeyi öneri) (1). C. trachomatis, lymphogranuloma venerum (LGV) olarak bilinen ve vulvar dokuları tutan cinsel yolla bulaşan hastalığın etkenidir. LGV vulvada ağrısız ülser ile karakterizedir. Eğer fark edilmezse vajina posterior duvara ve servikse yayılarak mukopürülan servisit, dizüri ve postkoital kanamalarla kendini gösterebildiği gibi %70 i asemptomatiktir (9). Lezyon vulvadaysa inguinal, servikal veya vajinal bölgedeyse pelvik lenf nodu tutulumu görülür (1). Prepubertal kızlarda vajinaya yerleşerek, hafif ve kötü kokulu bir vajinal akıntı ile seyreden vajinite neden olabilir. Postpubertal kadınlarda ise vajinit yapmaz. Bu hasta grubunda en sık servisit etkenidir (6). LGV tanısı klinik olarak konulur. Klamidya tanısı kültürle, direk fluoresan antikor testi ile enzim immünoassay ile ya da nükleik asid amplifikasyon testleri ile konulabilmektedir. Tüm bu testlerin spesifiteleri %99'un üzerindedir. Ancak bu testler pahalı ve ileri laboratuvar olanakları gerektirdiği için tanı genellikle klinik görünüme ve akıntı, sürüntü örneğinin gram boyanması ve bu preparatta 10 dan fazla lökosit görülmesi ile konur (3). Tedavi hem hastayı hem de partnerini içermelidir. Bu tedavi mutlaka gonokokal enfeksiyona da yönelik olmalıdır. Doksisiklin 100 mg oral yolla, 7 gün süresince veya azitromisin l g tek doz önerilen tedavidir. Alternatif tedavide, 7 gün süreyle oral günde 4 kez eritromisin 500 mg tablet, 7 gün süreyle oral günde 2 kez ofloksasin 300 mg tablet veya 7 gün süreyle günde tek doz levofloksasin 50 mg tablet şeklindedir. Doksisiklin, levofloksasin ve ofloksasin gebelik ve laktasyon dönemlerinde kullanılmamalıdır. Ayrıca hastaya 7 gün www.kliniktipdergisi.com 15

süreyle ilişkiden kaçınması söylenmelidir. LGV için önerilen tedavi ise 21 gün süreyle doksisiklin 100 mg/gündür (10). Vajinal Enfeksiyonlar Normal vajina florası ortam ph sı, yaş, hormonal durum, seksüel aktivite, kontrasepsiyon yöntemi, kullanılan ilaçlar, antibiyotikler ve cerrahi girişimlerle değişiklik gösterir. Normal vajinal flora esas olarak aerobiktir, bunlardan en sık görüleni hidrojen peroksit üreten Laktobasillerdir. Bunun dışında florayı oluşturan diğer mikroorganizmalar; Bakteroides, Peptokoklar, S. epidermitis, Korinobakteriler, Peptostreptokoklar, B ve D grubu streptokoklar, E. koli ve Eubakteriumlar dır. Candida albicans ise vajen florasında düşük miktarlarda bulunur. Ayrıca florada Gardnerella vaginalis ve Trichomonas vaginalis de bulunmaktadır. Vajen florasında Neisseria gonorrhoeae, HSV (Herpes Simplex Virus) ve HPV (Human Papilloma Virus) bulunmaz (10). En sık görülen vajinit etkenleri ve özellikleri Tablo 6 da özetlenmiştir. Vajinit; yanma, kaşıntı, kokusu ve miktarı olağan dışı vajinal akıntı ile karakterizedir. Pelvik ağrı ve ateş de eşlik edebilir. Hasta, semptomların başlangıcı ve süresi, daha öncesinde geçirilmiş vajinit varlığı ve tedavisi, kronik hastalıklar, olası gebelik ve kortikosteroid kullanımı açısından sorgulanmalıdır. Fizik muayene hastanın menstruasyon dönemleri dışında yapılmalıdır ve hastalar muayene öncesi vajinal duş yapılmaması konusunda uyarılmalıdır. Dış genital bölgenin inspeksiyonunda inflamasyon, lezyon, kitle, büyümüş lenf nodları, anormal doku varlığı ve akıntının rengi ile miktarı araştırılır. Bimanuel muayenede ise over ve uterus hassasiyeti önemlidir. Spekulum muayenesi; malignite veya yabancı cisim varlığı, akıntının vajinal veya servikal kaynaklı olduğunu belirlemede yardımcıdır (11). Öykü ve fizik muayene vajinitle uyumlu ise sekresyondan örnek alınmalıdır. Sekresyonun ph sı ölçülmeli, ayrıca iki ayrı lam üzerine bir miktar örnek alındıktan sonra birine %10 luk KOH (potasyum hidroksid), diğerine ise SF (serum fizyolojik) uygulanmalıdır. KOH uygulamasını takiben balık kokusu oluşması bakteriyel vajinozis için tipiktir. Bu test "whiff testi" olarak da bilinir. Ayrıca, candida varlığında KOH ile candidal pseudohifler ve sporlar kolayca tanınabilir. SF uygulanmış lam üzerinde hareketli trichomonaslar mikroskop altında rahatça görülebilir. Bakteriyel vajinozisde, epitel hücrelerine bakterilerin yapışması sonucunda "clue cells" denilen görüntü meydana gelir. Trichomonas, bakteriyel enfeksiyonlar ve kandidiyazis için selektif kültürler de yapılabilir (10). Bakteriyel Vajinozis Bakteriyel vajinozis (BV), normal vajinal bakteri florasının anaerobik bakterilerin yüksek bir konsantrasyonda, genellikle Gardnerella vaginalis ile yer değiştirdiği zaman oluşur. Üreme çağındaki kadınlarda BV vajinal ekosistemde en sık görülen değişiklik olarak kabul edilir. BV i olan kadınların %50'si asemptomatiktir (8). Semptomatik olgularda en sık görülen semptom balık kokusuna benzer akıntıdır. Muayenede gri renkli, homojen, ph ı 5,0-5,5 arasında olan vajina duvarına yapışık bir sekresyon mevcuttur (12). Klinikte BV tanısı, Amstel kriterlerinden (gri, sulu, vajinal akıntı; vajinal ph ın >4,5 olması; pozitif whiff testi; mikroskopik incelemede clue cell görülmesi) en az üç tanesinin görülmesiyle konulur (13). Vajinal sekresyona 1-2 damla %10 luk KOH eklenmesiyle balık ya da amin gibi koku oluşur. Vajinal sekresyonların mikroskopta incelenmesinde normal vajen florası görülmez, laktobasiller yoktur, diğer bakteriler ve inflamatuvar hücreler de çok azdır. Epitel hücreleri üzerine küçük gram negatif basillerin yapışmaları ile oluşan görünüm "clue cell" olarak adlandırılır ve G. vajinalis tanısı için tipik olarak kabul edilir. Gram boyamada ise çok miktarda gr (-) basil ve laktobasillerin azlığı veya yokluğu izlenir. Gram boyama, tanıda diğer yöntemlere göre daha üstündür. Kültür, G. vajinalisin asemptomatik hastaların normal vajinal florasında da bulunabilmesinden dolayı tanıda kullanılmamaktadır (12). Semptomatik olan her hasta tedavi edilmelidir (14). Tedavide kullanılan ilaçlar ve uygulama şekilleri Tablo 4 te gösterilmiştir (12,14). Tek doz oral 2 g metronidazol tedavisi alternatif tedavi yöntemleri arasında gösterilmektedir (12). Ancak 2006 CDC tedavi klavuzunda çok düşük tedavi etkinliği bulunduğu için önerilmemektedir (14). BV nin cinsel yolla bulaşma Tablo 4. Bakteriyek Vajinozis Tedavisi İlk Seçenek Tedavi Metronidazol 500 mg günde 2 kez ağızdan, 7 gün Metronidazol %0,75 jel 5 g günde 1 kez yatmadan önc, intravajinal, 5 gün Klindamisin %2 krem 5 g günde 1 kez yatmadan önce, intravajinal, 7 gün Alternatif Tedaviler Klindamisin 300 mg günde 2 kez, ağızdan, 7 gün Klindamisin ovul 100g günde 1 kez yatmadan önce, intravajinal, 3 gün Gebelerde Tedavi Metronidazol 250 mg günde 3 kez, ağızdan, 7 gün Metronidazol 500 mg günde 2 kez, ağızdan, 7 gün Klindamisin 300 mg günde 2 kez, ağızdan, 7 gün 16 ihtimali belirsizdir. BV li kadınların eş tedavilerinin kronik veya tekrarlayan BV olgularını azaltmadığı gösterilmiştir (14). BV gebelerde erken membran rüptürü, erken doğum eylemi ve postpartum endometrit açısından risk oluşturur. Çalışmalarda BV nin erken doğum riskini 1,85 kat artırdığı, hatta gebeliğin erken dönemlerinde saptanan bu durumun gebelik ilerledikçe geçse de erken doğum riskinin devam ettiği gösterilmiştir. BV li tüm gebelerin tedavisiyle ilgili fiwww.kliniktipdergisi.com

kir birliğine varılamamıştır. CDC klavuzları ise daha önce riskli gebelik öyküsü (preterm doğum, erken membran rüptürü) bulunan gebe kadınlar tedavi edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Metronidazol ve klindamisin gebelerde de kullanılabilir.(kategori B) (12). Ancak yapılan çalışmalarda klindamisinin yan etkilerinin görülme olasılığı arttığı için ikinci trimesterde kullanımı önerilmemektedir (14). Kandidiyazis Vulvovajinal kandidiyazis (VVK) yaygın bir problem olmakla beraber, gerçek insidansı bilinmemektedir, ancak tüm kadınların %75'inin en az bir kez VVK geçireceği düşünülmektedir (8). Ayrıca kadınların %45 i her yıl en az iki enfeksiyon atağı geçirmektedir (10). Gebelik, sistemik bir hastalık (diyabet, HIV, obesite), ilaç kullanımı (antibiyotik, steroid, oral kontraseptif) kandida enfeksiyonu için risk faktörleridir. Etken çoğunlukla Candida albicans tır (15). VVK lı hastalarda en sık kaşıntı şikayetiyle başvururlar. Kalın, beyaz bir akıntı %20-60 arasında görülse de, kaşıntıya eşlik etmesi VVK tanısını güçlendirir. Bunlara ek olarak koku olmaması da tanıyı destekler (1). Şikayetler, sıcakta ve geceleri, özellikle adet öncesi dönemde belirginleşir. Vajen ve vulva hassas, vulva cildi masere ve incedir. Labiumlar eritemli, tahrişli ve ödemli olabilir (12). Seksüel partnerler genelde asemptomatiktir ancak üretrit balanit görülebilir (16). VVK, komplike olmayan (hafif semptomlar, seyrek görülen, gebe olmayan hasta) ve komplike (şiddetli semptomlar, tekrarlayan, gebe veya diyabetik ya da bağışıklık sistemi baskılanmış hasta) olmak üzere ikiye ayrılır. Olguların %10-20 si komplikedir (1). Vajinal kandidiyazis çoğunlukla görünüm ve semptomları doğrultusunda tanı alır. Semptomların bazı diğer vajinal enfeksiyonlarla benzerlik göstermesi sebebiyle (trikomonas), akıntıdan alınan sürüntü örneğinin mikroskop altında incelenmesi şarttır; ayrıca semptomların hiçbiri kandida teşhisi için spesifik değildir. Kandida klinik bulguların temelinde tanı alırken, olguların yarısı alerjik reaksiyonlardan kaynaklanmaktadır (Grade A kanıt). Kandida ve nonkandida türlerinin neden olduğu klinik semptomlar birbirinden ayırt edilemez. Vajen ph ı normal sınırlardadır. Alınan örnek bir lama yayılır, üzerine bir-iki damla % 10 luk KOH uygulamasıyla psödohifler görülür. Gram boyası ile de miçeller ayırt edilebilir. Ayrıca kültür de yapılabilir (10,16). Topikal tedaviler (sadece uygulanan bölgede aktiftirler) mantar enfeksiyonları için genelde ilk seçenektir ve çoğunlukla hafif-orta şiddette olgularda başarı ile uygulanır. Vajinal kremler, suppozituarlar veya tabletler bu tip ilaçları oluşturur. Çoğu topikal ajan vajene günde bir ya da iki kez üç gün boyunca veya günde bir defa yedi gün süresince uygulanır. Yedi-on dört güne kadar uzayan daha uzun tedavi şemaları HIV pozitif hastalarda daha etkin olabilir (17). VVK tedavi alternatifleri Tablo 5 te gösterilmiştir. Topikal azollerin 1-10 gün arasında kullanımı sonucu olguların %80-90 ının kültürü negatifleşmiştir. Oral flukonazol daha kabul edilebilir ve pek çok kadın için uygundur, ancak baş ağrısı veya gastrointestinal yan etkilere neden olabilir ve daha pahalıdır. Topikal tedaviler başarısız kalırsa veya rekürrens sık izleniyorsa sistemik ajanlar kullanılmalıdır. Lokal ve sistemik tedaviler kombine edilebilir (1,16). Komplike ve kronik (rekürren) olgularda tedavi yedi güne kadar uzatılmalı, eş tedavisi de önerilmelidir, ancak asemptomatik erkek partnerlerin tedavisini destekleyen veri mevcut değildir (Grade A kanıt) (16). Komplike olgularda bir diğer seçenek flukonazoldür. Tekrarlayan enfeksiyonlarda da (yılda dörtten fazla) oral flukonazol (7 ila 14 gün) baskılama tedavisi için kullanılabilir. 6 ay boyunca flukonazol 150 Tablo 5. Vulvovajinal Kandidiyazis Tedavisi Butokonazol nitrat, %2 lik krem 5 g intravajinal, günde bir kez geceleri, üç gün, vulvaya da sürülmeli Klotrimazol %1 5 g intravajinal 7 14 gün Clotrimazole 2% 5 g intravajinal 3 gün Mikonazol 2% krem 5 g intravajinal 7 gün Mikonazol nitrat suppozituar 100 mg intravajinal günde bir kez yedi gün süresince geceleri Mikonazol nitrat suppozituar 200 mg intravajinal, günde bir kez üç gün süresince geceleri Mikonazol nitrat suppozituar 500 mg intravajinal, tek doz geceleri Mikonazol nitrat %2 krem 1200 mg intravajinal, tek doz. Mikonazol nitrat, %2 lik krem 5 g intravajinal günde bir kez geceleri üç gün, vulvaya da sürülmeli. Tiokonazol %6,5 luk merhem 5 g intravajinal tek doz Flukonazol 150 mg 150 mg, oral, tek doz Klotrimazol vajinal tablet 500 mg intravajinal günde bir kez bir gün Klotrimazol vajinal tablet 200 mg günde bir kez, geceleri, üç gün. Ketokonazol. 200 mg, oral, günde iki kez, beş gün www.kliniktipdergisi.com 17

mg/hafta ile baskılama tedavisi semptomatik atakların kontrolü, ve semptomlarda uzun süreli rahatlama sağlar. Azollere yanıt yoksa etken Candida glabrata olabilir. 14 gün boyunca intravajinal borik asit 600 mg kapsül etkili olabilir (1). Gebelikte asemptomatik kandida kolonizasyonu daha yüksek olarak izlenir (%30-40). Ayrıca, semptomatik kandidiyazis gebelik boyunca daha sık izlenir. Flukonazol, itrakonazol, ketokonazol ve mikonazol benzeri oral azol grubu ilaçlar gebelikte kullanılmamalıdır, çünkü hayvan çalışmalarında doğumsal defektlere neden olduğu gösterilmiştir (Grade A kanıt). Bu tür ilaçları kullanan kadınların gebelikten korunmaları tavsiye edilmektedir. Gebelikte vajinal kandidiyazis için topikal tedavileri tercih etmek uygun yaklaşımdır. Vulva enfeksiyonlarında topikal tedavi gebeliğin erken dönemlerinden itibaren uygulanabilir. Vajinal enfeksiyonlarda ikinci trimestırdan itibaren topikal ajanlar güvenle kullanılabilir (16). Trikomonas Trikomoniyazis cinsel ilişki yolu ile bulaşır. Trikomonas vajinalis asemptomatik kadınlarda % 5-15 oranında görülür. Bu oran cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklarla ilgilenen kliniklerde %50 75 lere ulaşmaktadır (8). Birden fazla cinsel partnerin olması, sigara kullanımı enfeksiyon oluşumuna zemin hazırlar. Olguların çoğu BV ile birliktelik gösterir. Hem erkek hem de kadında enfeksiyon oluşturabilmektedir. Enfekte erkek partnerler genelde asemptomatiktir.(14) Kadın hastalar da sıklıkla asemptomatik olup, semptomlar özellikle menstrüasyon sonrası ve gebelik sırasında kötüleşir. Persistan vajinal akıntı ana semptomdur, vulvar pruritis ve disparoni de eşlik edebilir. Vajen ph ı genellikle 5 in üzerindedir. Akıntı bol köpüklü, yeşil-sarı renkte ve kötü kokuludur. Spekulum muayenesinde vajen mukozası ve servikste çilek tarzı çok sayıda peteşiler izlenir (12). Tanı mikroskopik incelemede serum fizyolojikle hazırlanan taze preparatta hareketli, kamçılı protozoaların görülmesi ile konur. Tanıda kültür altın standarttır (11). CDC tedavi klavuzlarında trikomoniyazis için ağızdan metronidazol veya tinidazol (her iki ilaç için de 2 g ağızdan tek doz). Alternatif olarak ise 500 mg metronidazol ağızdan günde iki kez olacak şekilde yedi gün tedavisi uygulanabilir (9). Metronidazol jel ağızdan tedaviye göre etkinliği daha düşük (<%50) olduğu için tavsiye edilmez (14). Cinsel partner asemptomatik olsa da mutlaka tedavi edilmelidir. Eşlere tedavi süresince ve iyileşme sağlanıp asemptomatik duruma gelinceye kadar cinsel ilişkiden kaçınmaları tavsiye edilmelidir. Trikomoniyazis, diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar için bir vektör olarak hareket edebilir. Bu yüzden trikomoniyazisli her hasta cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından taranmalıdır. Gebelerde ise erken membran rüptürü, preterm eyleme sebep olabilir. Tedavi seçeneği olarak 2 gr metronidazol tez doz uygulanmalıdır (5,14). Tablo 6. Vajinit Etkenleri Ve Ayırıcı Tanı Bakteriyel Vajinozis Kandidiyazis Trikomoniyazis Etken Gardnerella vaginalis Candida albicans Trichomonas vaginalis Semptom Koku Kaşıntı Akıntı Bulgular Gri veya beyaz ince, homojen, Koyu kıvamlı, pıhtılaşmış, Köpüklü, gri-beyaz, vajinal kötü kokulu, vajinal duvara yapışık; peynirimsi akıntı fornikste toplanmış, bol, kötü minimal akıntı kokulu akıntı Vulva ve vajinal mukoza Vulva ve vajinal mukoza normal Vulva enfektif ve ödemli, Vestibül ve labiumlar hiperemik, vajinal mukoza hiperemik vajinal mukoza ve arka fornikste peteşiler Laboratuvar SF ile hazırlanan smearde KOH ile belirginleşen hifler SF ile hazırlanan smearde hareketli ipucu hücreleri ph: 4-6 ph: 4-5 Trichomonas ph:5-7 Mikroskopi 18 Gonore Reprodüktif çağda vajen epitelinin kalın olması nedeniyle gonoreye karşı direnç mevcuttur. En sık çocukluk çağı ve postmenopozal dönemde görülmektedir. Gonore ve klamidya enfeksiyonlarının birlikte görülmesi, sık rastlanan bir durumdur. Enfekte kadınların çoğunda enfeksiyon tamamen belirtisizdir. Semptomatik olanlarda en önemli belirti, serwww.kliniktipdergisi.com

viksten gelen yeşilimsi sarı renkte bir akıntı ve servisit görünümüdür. Bu enfeksiyonun en tehlikeli yönü, enfeksiyonun uterusa ve fallop tüplerine yayılmasıdır. Pelvik enfeksiyona neden olan bu durum, şiddetli ateş, karın ağrısı, infertilite ve hatta ölüme sebebiyet verebilmektedir (17). Kesin tanı, enfeksiyon bölgesinden (üretra, serviks, rektum, boğaz, göz) alınan örnekten, bakterinin izole edilmesi ile olasıdır. Üretral ve servikal akıntıdan yapılan preparatın gram boyalı incelemesinde, gram negatif diplokokların görülmesi durumunda, kültür yapmaya gerek yoktur. Bunun dışındaki tüm enfeksiyonlarda, kültür yöntemi kullanılmalıdır. Son yıllarda, gonokokların penisiline karşı yüksek düzeyde direnç kazanmış olması nedeniyle, bu antibiyotiğin tedavide kullanılması söz konusu değildir. Günümüzde gonore tedavisinde tek dozluk tedavi rejimleri kullanılmaktadır ve komplike olmayan gonokokal enfeksiyonlarda tedavi, tek doz 125 mg im. seftriakson ile mümkündür. Bunun dışında, sefiksim 400 mg ağızdan, siprofloksasin 500 mg ağızdan, ofloksasin 400 mg ağızdan ve levofloksasin 250 mg tek doz diğer tedavi seçenekleridir (1,5,16). Pelvik İnflamatuvar Hastalıklar Pelvik inflamatuvar hastalık (PIH), pelvik peritonit, endometrit, salpenjit ve tubo-ovaryan abse dahil olmak üzere üst genital yolların inflamasyonu olarak tanımlanır. Olgularının çoğunluğunun sebebi Neisseria gonorrhoeae ve chlamidya trachomatis tir. PIH riskini artıran faktörler 25 yaş altı olmak, 16 yaşından önce başlayan cinsel ilişki, birden fazla cinsel partner, RIA kullanımı, ayda 3-4 ten fazla vajinal duş ve cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü mevcudiyetini kapsar (17). PIH nin tek epizodundan sonra bile tubal faktöre bağlı infertilite görülebilir. PİH geçiren olguların %15-20 sinde kronik pelvik ağrı rapor edilmiştir ve ektopik gebelik riski 3-10 kez artmıştır (18). Enfeksiyon %85 vakada asemptomatiktir. Belirtilerin şüpheli olması, tek bir tanısal testin olmaması, kesin tanı için gereken testlerin invazif olması nedeniyle tanı koymak zordur. Başka bir hastalık açıklamasının olmadığı durumda alt karınla birlikte adnekslerde ve servikal harekette duyarlılık olması PIH tanısı için yeterlidir. Ayrıca şu kriterlerin bulunması da tanıyı destekler: >38,3 ºC ateş, anormal servikal veya vajinal akıntı, artmış sedimentasyon hızı, artmış C-reaktif protein, vajinal akıntı örneğinin serum fizyolojik ile hazırlanan preparatında beyaz küre varlığı (19). Ayrıca ektopik gebeliği PIH ten ayırt etmek klinik olarak çok güç olduğu için şüpheli tüm hastalardan gebelik testi rutin olarak istenmelidir. Kültür, altın standart olarak kabul edilir. Görüntüleme yöntemlerinde ise transvajinal pelvik ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir (20). Uygun tedavi belirlenirken gebelik durumu, hastalığın şiddeti dikkate alınmalıdır. Daha hafif hastalıklar ağızdan antibiyotiklerle tedavi edilir, ilk seçenek olarak seftriakson 250 mg im ve doksisiklin 100 mg ağızdan günde iki defa 14 gün boyunca verilir. İkinci seçenek ise sefoksitin 2gr im ile probenesid 1 gr günde tek doz 14 günlük tedavidir. Gebe kadınlar ve daha ağır hastalığı bulunanlarda ise parenteral tedaviye tercih edilir. Sefotetan 2gr iv 12 saatte bir iv veya sefoksitin 2gr iv 6 saatte bir; ek olarak da doksisiklin 100 mg ağızdan veya iv 12 saatte bir olacak şekilde tedavi düzenlenir (21). Hasta klinik olarak düzeldikten sonra parenteral tedavi kesilebilir. PIH tedavisinde yatak istirahati, iyileşene dek cinsel ilişki kısıtlaması, hidrasyon, antipiretik ve analjezik verilmesi gibi destekleyici tedbirler önerilir (21). PIH li hastalarda rahim içi araçların çıkarılmasına ilişkin kanıt olmasa da, CDC, eğer RİA çıkarılmamışsa hastanın klinik olarak yakın takibini önermektedir (22). Kaynaklar 1. Biggs WS, Williams RM. Common Gynecologic Infections Prim Care Clin Office Pract 36 (2009) 33 51. 2. Altıntaş A. Vulvar Pruritus Olgularına Yaklaşım. TJD Uzmanlık Sonrası Eğitim Dergisi 2004;6:13-18. 3. Paladine HL, Vajinit Ve Servisit. Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD. Taylor Aile Hekimliği El Kitabı. 3. Baskı, 2011, s.461-465. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):1 94. 5. Hudak C. Vulvovagınitis. Edward T.B, Kellerman R.D. Conn s Current Therapy, 5th Edition, 2012, p.1026-1028. 6. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar. T.C.Sağlik Bakanliği Ana Çocuk Sağliği Ve Aile Planlaması Genel Müdürlügü. Ankara, 2005. 7. Schwiebert LP. Vajinal Akıntı. Mengel BM, Schwiebert LP. Aile Hekimliği Ayaktan Tedavi Ve Korunma, 5. Baskı. 2013, s.430-434. 8. Peipert JF, Boardman L, Hogan JW, Sung J, Mayer KH. Laboratory evaluation of acute upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1996;87: 730-735 9. Stokes T. Vaginal Discharge. Jones et al. Oxford Textbook of Primary Medical Care, 1st Edition, 2004, p.851-855. 10. Balcı O, Çapar M. Vajinal Enfeksiyonlar. TJOD.2005; Cilt: 2 Sayı:5 s: 14-20. 11. Miller KE. Vaginitis, Martin S. Lipsky, Mitchell S. King. Blueprints Family Medicine, 3rd Edition.2011, p.212-213. 12. Miller KE. Vaginal Discharge. Davis MA. Signs and Symptoms in Family Medicine, 1st edition. 2012, p.535-541. 13. Simplifying the Diagnosis of Bacterial Vaginosis. Am Fam Physician. 2005 Dec 1;72(11):2342) 14. Vulvovaginitis And Bacterial Vaginosis. Tallia AF. Swanson s Family Medicine Review: A Problem-Oriented Approach,7th Edition,2013, p.394-401. 15. Vulvovaginal Candidiasis (VVC).BCCDC Clinical Prevention Services Reproductive Health Decision Support Tool Non-certified Practice. March 2012. 16. Şatıroğlu H, Aydınuraz B. Vajinal Kandidiyazis. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(3): 168-170. 17. Katsufrakis PJ, Kimberly AW. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. Lange Current Diagnosis And Treatment. 2. Baskı,2011. s.146-164 18. I Simms, J M Stephenson. Pelvic İn ammatory Disease Epidemiology: What Do We Know And What Do We Need To Know? STI 2000;76:80 87. 19. Katsufrakis PJ, Workowski KA. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar. Current Diagnosis And Treatment, 2011.p161-162. 20. Quan MA. Pelvik İnflamatuar Hastalık. Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD. Taylor Aile Hekimliği El Kitabı. 3. Baskı, 2011. s.476-478. 21. Reed BD. Vaginitis. Sloane PD. Essentials of Family Medicine, 6th Edition Sloane.2008. p.527-541. 22. U.S. Centers For Disease Control And Prevention. 2006 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2006;55(RR- 11):56-61. www.kliniktipdergisi.com 19