Pelvik İnflamatuar Hastalık ve Vulvovajinit

Transkript

1 Dişi üreme sisteminin üst kısmına ait enfeksiyonları kapsar Pelvik İnflamatuar Hastalık ve Vulvovajinit A.Ü. Tıp Fakültesi Acil Tıp A.B.D. Dr. Murat BERBEROĞLU Serviks ve vajenden asendan yolla yayılarak; salpenjit, endometrit, abse, peritonit, perihepatit yapabilir. Üreme çağında ki bayanlarda 10-20/1000 oranında A.B.D. de yılda 1,5 milyon vaka olduğu bildirilmiş. Uzun dönemde; tubal nedenlere bağlı infertilite, ektopik gebelik, kronik ağrı hastaların % 25 inde sekel olarak kalmaktadır yılında 1.88 milyar dolar harcanmış Hastalar acil servise non-spesifik yakınmalarla başvurur Erken tanı ve agresif tedavi ile olası ciddi sekeller ve bulaş azaltılır ETYOLOJİ; Birçok hastada N.gonore ve C. Trachomatis izole edilmiş. PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ; Çoğu vaka cinsel yolla bulaşan hastalık (STD) etkenlerinin alt genital trakt yoluyla üst Üst üreme sisteminden alınan kültür materyalleriyle yapılan çalışmalarda etkenin aerob-non aerob polimikrobiyal olduğu saptanmış Önceye ait kuldosentezle yapılan örnekleme çalışmalarında prosedüre ilişkin nedenlerle % 80 gibi bir oran bulunmuş Laparoskopik kültür çalışmalarında bu oran % olarak bulunmuş traktta yayılması sonucu oluşuyor. %10-20 oranında tedavi edilmeyen gonokokal ve klamidyal servisit PİD ye ilerliyor Ovulasyon ve retrograd mensturasyon asendan yayılım ihtimalini arttırıyor Bakteriler spermler aracılığıyla uterus ve tubalara yayılabilir. H.influenza, S.agalactia, M. Hominis, U.urelyticum Üst genital traktın başlangıç enfeksiyonlarında etkenler klasik Multiparlarda ve poastpartum hastalarda daha invaziv seyreder Transmural yayılımla parametrial yapılara yayılabilir ( örneğin; barsak ) Abse varlığında anaerob ve fakültatif anaeroblar Batın içine yayılırsa peritonit oluşturur Jinekolojik operasyon, HIV enfeksiyonu, M. tuberkülozis Direk veya lenfatik yolla pelvisten hepatik kapsüle yayılarak perihepatite yol açabilir RİSK FAKTÖRLERİ; KOMPLİKASYONLAR; Seksüel aktif hastalarda multiple cinsel partner, geçirilmiş STD öyküsü, cinsel PİD nedeniyle hospitalize edilen her üç kadından birinde tuba-ovaryan abse gelişiyor istismar, sık vajinal duş, RİA (2-9 kat) İnfeksiyon ve inflamasyon nedeniyle tubal yapışıklık Menarş öncesi; servikal permeabilitenin artmış olması, servikal ektopi, klamidyal PİD olanlarda ektopik gebelik riski % oranında daha fazla antikorarın yetersiz oluşu Önceye ait geçirilmiş PİD sayı ve cidiyetine bağlı olarak tubal infertilite riski %12-50 OKS kullanımı; mukus viskozitesini arttırarak, menstrüell kan akımını azaltarak PİD riskini azaltır. Bilateral tüp ligasyonu koruyucu değil ancak nispeten hastalık daha hafif geçiyor Gebelik koruyucu etki gösterir mukus tıkacı aracılığıyla Gonore de P9-Opa(b) protein ekspirasyonu, Klamidya da CHSP60 antijen ekspresyonu yapan genler oranında artmaktadır. Tubal infertilitesi mevcut olan kadınların % 50 sinde PİD öyküsü yok ancak tubalarda skar ve antikorlar mevcut. Kronik pelvik ağrısı ve disparönisi olan hastaların % 18 inde geçirilmiş PİD öyküsü mevcut.

2 KLİNİK; FİZİK MUAYENE; Alt karın ağrısı en sık olan başvuru şikayeti Alt karın duyarlılığı, servikal ve adneksiyal duyarlılık saptanabilir Diğer semptomlar; anormal vajinal akıntı, kanama, postkoital kanama, disparöni, bulantı, kusma, ateş, halsizlik, Minimal semptomatik veya asemptomatik olabilir Çok merkezli bir çalışmada adneksiyal duyarlılık en sensitif bulgu olarak bulunmuş (% 95- < ) Mukopürülan servisit sık görülmesi nedeniyle yokluğu anlamlı NPV ye sahip Aşırı unilateral adneksiyal duyarlılık ve/veya kitle varlığı ovaryan abse lehine değerlendirilmeli Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenler; Servisit, ektopik gebelik, endometriozis, over kisti-torsiyonu, spontan Defans ve rebaund peritonit lehine değerlendirilmeli Sağ üst kadran duyarlılığı ve sarılık varlığı FitzHugh-Curtis sendromu lehine değerlendirilmeli abortus,kolesistit, gastroentrit, apandisit, divertikülit, renal kolik Diğer STD bulguları açısından değerlendirilmeli. LABORATUVAR; PROSEDÜR; Mutlaka gebelik testi yapılmalı Bahsi geçen prosedürler PİD tanısını kesinleştirmek için kullanılabilir Ektopik gebelik ve septik abortus ekate edilmeli, tedavi rejimi ona göre planlanmalı PİD tanısı diğer cerrahi acilleri taklit edebileceği için bahsi geçecek prosedürleri Saline ve potasyum hidroksit tatbik dilmiş preparatlar clue cell, trikomonas ve lökore bilmek faydalıdır. (epitel başına birden fazla PNL varlığı) açısından değerlendirilmeli. Transvajinalpelvik USG de tubada >5mm sıvı veya serbest pelvik sıvı varlığı akut Salinli preparatta lökore yokluğu PİD için negatif prediktördür ciddi hastalığı düşündürür. Endoservikal sürüntü örneği kültüre gönderilmeli ve gram boyanmalı Pelvik abseler USG ile internal kompleks adneksiyal kitleler şeklinde görülür Acil serviste kantitatif kültür kullanımının yeri yoktur Ektopik gebelik ve tuba-ovaryan abse ayrımında TV USG oldukça faydalıdır Lökositoz, sedim, CRP yüksekliği tanıyı destekler. Doppler USG PİD tanısını koymakta ve ciddiyetini belirlemede yararlıdır Endometrial biopsi histopatolojik olarak endometrit tanısını koymada faydalı Kültür için alınan örnekler sıklıkla vajinal flora ile kontamine olur bu prosedürle bu durumun önüne geçilir Laparoskopi PİD tanısını koymada altın standart, klinik kriterlerden çok daha sensitif ve spesifiktir. Tubada hiperemi, tubal duvarda ödem, tubal yüzey ve fimbriada eksuda varlığı PİD lehine bulgular Endometrial suction küret ile örnek alınır, %90 sensitivite ve spesiviteye sahipdir. hepatik kapsül eksudasyonu ve/veya yapışıklıkları görülebilir. Ancak acil serviste kullanımı sınırlı Kültür kontaminasyon olmaksızın alınabilir Kuldosentez acilde hızlıca yapılabilecek bir teknik Prosedür pahalı, inaziv, uygulama için anestezi ve ameliyathaneye ihtiyaç var Elde edilen bulgular nonspesifik olduğu için acil serviste faydalılığı sınırlı Laparoskopik bulgularla hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur Apandisit, divertikülit veya vajinal kontaminasyon % 20 vaka da laparoskopi bulgu vermez Laparoskopide yalnızca organların yüzeyi hakkında bilgi edinilebilir.

3 TEDAVİ; Tedavide hastanın akut semptomlarının giderilmesi, enfeksiyonun eradike edilmesi, ve uzun dönem sekel riskinin en aza indirilmesi amaçlanır. Antiinflamatuar ilaçların kullanımı net değil ancak iyi bir ağrı palyasyonu yapılmalı Acil serviste yukarıda bahsi geçen organizmaların hepsini kapsayacak geniş spektrumlu antibiotikler başlanmalı Tedavi ne kadar erken başlanırsa uzun dönem sonuçları o kadar iyi oluyor. İV. ve PO. Tedavileri kıyaslayan çalışmalar yok ancak semptomları azaltmada ve mikrobiyolojik kür sağlamada ki başarıları karşılaştırılmış RİA mevcut ise antibiotik başlandıktan sonra çıkarılması gerekir. Tüm hastalar 72 saat sonra klinik ilerleme yönünden değerlendirilmeli İV tedavi sonrası hastalarda oral tedaviye geçilebilir 72 saatlik tedavinin ardından düzelme olmayan hastalar cerrahi patolojiler açısından değerlendirilmeli ( laparoskopi, drenaj) Tuba-ovarian abselerin % i sadece antibiotiklerle geriler. Antibiotiklere yanıt vermeyen vakalarda laparoskopi kullanışlı olabilir, hem ayırıcı tanı hem de drenasyona olanak sağlar Gerilemeyen abseler, perkütanöz, laparoskopik olarak veya cerrahi olarak drene edilmeli. Boyutları giderek artan pelvik kitleler kanama lehine değerlendirilmeli. Birçok durumda paranteral tedavi gerekmez. Uzun dönemde aradaki farkı gösterecek bir çalışma yok Acil serviste yatış kararı hastalığn ciddiyetine, hastanın medikasyona uyumuna, major anaerobik enfeksiyon varlığı ( RİA, pelvik, tuba-ovaryan abse), eşlik eden hastalık ve immünkompremizasyon, gebelik, adölesan, HIV ile infekte vs. Eşlik eden gebelik varlığında Jinekoloji Apandisit ekarte edilememişse Genel cerrahi Durumu aydınlatmanın en iyi yolu oral ve İV opaklı batın BT çekmektir Hastalara cinsel perhiz önerilmeli tedavi uyumu sağlanmalı

4 Vulva ve vajinal dokuların inflamasyonu olarak tanımlanır. Sıklıkla vajinal akıntı ve / veya kaşıntı iritasyonla karakterizedir, kötü koku oluşabilir. A.B.D. De yılda 10 milyon başvuru oluyor VULVOVAJİNİT Prepubertal dönemde ki en sık jinekolojik yakınma En sık nedenler: infeksiyonlar, iritan ve allerjik ajanlar, vajinal yabancı cisimler, atrofi En sık bakteriyal vajinoz (BV) etkenleri gardnerella vajinalis, candida albicans, trichomonas vajinalis BV vajinal akıntı ve kötü kokunun en sık nedenidir ve sıklıkla tek etken kaynaklıdır İnfeksiyona sekonder olanlar sıklıkla üreme çağında görülür Candida vajiniti, kontakt ve atrofik vajinit postmenopozal ve prepubertal daha sıktır. GENEL YAKLAŞIM; Ayrıntılı jinekolojik öykü alınmalı ve pelvik muayene yapılmalı Vajinal sekresyonların mikroskobik bakısı yapılmalı Hastaların semptomları nonspesifik, muayene bulguları değişken olabileceği için ph değerlendirilmeli (nitrazine kağıdı) ve mikroskobik inceleme yapılmalı ph > 4,5 trichomonas ve BV için tipik, ph 4,5 un altında ise fizyolojik akıntı veya fungal enfeksiyon Minimal akıntı ve inflamasyon varlığında patojenler saptanamıyorsa, mekanik kimyasal, allerjik ve diğer noninfeksiyöz nedenler akla gelmeli

5 Doğurgan çağda, östrojen sebebiyle vajinal epitelin büyük kısmını süpefisyal hücreler oluşturur. Glikojen lactobacilli ve corynebacteria tarafından laktik asite dönüştürülür. Asidik çevre patojen bakterilerin yerleşmesini engeller. Normal vajinal sekresyon ph sı arasındadır kıvamı çok değişkenlik gösterir, kokusuzdur semptom vermez ve normal. Menst öncesinde ve sırasında olan alkali sekresyon,enfeksiyona yatkınlık oluşturur. Menarş öncesi ve menapoz sonrası vajinal ph 6-7 arasındadır. Prepubertal kadınlarda labia majoranın introitusu daha az kapaması, düşük östrojen konsantrasyonu, hijyen azlığı vajinite neden olan sebeplerdir. BAKTERİYEL VAGİNOZİS (BV) Lactobacillus türlerinin yerini anaerop bakterilerin alması ile oluşan durumdur. BV kokulu akıntının en sık nedenidir ancak kadınların yarısı asemptomatiktir. Seksüel aktivitesi olmayanlarda nadir görülür, çoklu partneri ile ilişkilidir. CDC tanı kriterleri; 1- vajinal duvarı kaplayan homojen, beyaz, noninflamatuar akıntı 2- clue cellerin varlığı (bakteriler tarafından kaplanan epitel hücreleri) 3- ph 4,5 ten yüksek 4- KOH damlatıldıktan sonra balık kokusu olması. üçünün olması tanı koydurur. Gram boyama kullanılabilir ancak kültürü önerilmez. Gebelerde preterm eylem, EMR gibi sonuçları nedeniyle 2. trimesterde yüksek riskli hastalara ( prematür doğumu olan) tedavi önerilmektedir. Bütün semptomatik hastalar, alerjileri yoksa, gebelik durumuna bakılmaksızın metronidazol ile tedavi edilmelidir. Asemptomatik gebe olmayan hastalarda eğer cerrahiye gitmeyecekse tedavi önerilmez. Cerrahi sonrası enfeksiyon ile BV ilişkisinden dolayı cerrahi abortus öncesinde enfekte hastalara profilaktik tedavisi yapılmalıdır. Bütün cerrahi girişime gidecek asemptomatik enfekte hastalarda tedavi önerilir. 7 günlük metronidazol tablet, vajinal jel veya klindamisin vajinal krem rejimleri arasında 4 haftalık takiplerde belirgin fark bulunamanıştır. Metronidazol vajinal jel daha az yan etki oluşturur fakat oral preparata alerjisi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Oral metronidazol alan hastalar disülfiram benzeri etki nedeniyle 24 saat sonrasına kadar alkol almamalı. Vajinal klindamisin krem metronidazol rejimlerinden daha az yararlılık göstermiştir. Gebelikte klindamisin vajinal krem kullanımı preterm eylem olasılığından dolayı önerilmemektedir. Başlangıçta tedaviye yanıt veren hastaların % 30 unda 3 ay içinde rekürrens görülmüştür.bu nedenle günlük tedavi önerilir. CANDİDA VAJİNİTİ Vulvovajinal candidiasis (VVC) prevalans bilgileri güvenilir değildir çünkü hastalık rapor edilmiyor. Tahminen hastaların % 75 i doğurganlık döneminde (gebeliğin 3. trimesterinde daha yüksek olasılıkla) en az bir kere geçirmiştir. Vajinal enfeksiyonların 2. yaygın sebebidir. Organizma doğurganlık çağındaki sağlıklı asemptomatik kadınların % 20 sinde izole edilmiştir. Asemptomatik vajinal kolonizasyonu artıran faktörler ; gebelik,oks kullanımı, kontrolsüz DM ve sık seksüel geçişli hastalık öyküsü. Menapozdan sonra östrojen yerine konulmadığında insidans azalır, bu da VVC nın hormonal bağımlılığını vurgular.

6 % si C. albicanstır. C. glabrata ve C.tropicalis nonalbicans enfeksiyonun en sık nedenleridir ve tedaviye dirençlidirler. Normal vajinal floranın gelişimini engelleyen durumlar ; Sistemik geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, Glikojen depolarının azalması (DM, gebelik, OKS) Vajinal ph nın artması (mestruel kanama, semen ) Candida kolonizasyonunu artırır, semptomatik enfeksiyona neden olur. Dar giysiler-özellikle sentetikler- sıcaklık artışı, nem ve lokal irritasyon yaparak üremeye uygun ortam yaratır. Klinik semptomlar ; Lökore, vajinal kaşıntı, external disüri ve disparoni. Mens öncesi veya koitusla semptomlar artar. Jinekolojik muayenede ; Vulvar eritem ve ödem, vajinal eritem ve peynir kesiği akıntı. Tanıda vajinal ph ve mikroskopik inceleme yardımcıdır. SF li preparatta maya tomurcukları ve psödohifler görülür, sensitivite % %10 luk KOH ile epitel hücreleri uzaklaştırılır, maya tomurcukları ve psödohifler görülür, sensitivite % 80 e spesifite % 100 e çıkar. Semptomatik hastalarda şüphe varsa ve mikroskopik inceleme negatifse kültüralınabilir. Kültür pozitif hastaların tedavisi semptomlu hastaların tedavisi ile sınırlıdır. Tedavi rejimlerinin çoğu hastaların % 80 inden çoğunu rahatlatır. Azol grubu nistatinden daha etkilidir, tedaviyi tamamlayan hastaların % ında başarılı. Kremler, losyonlar, spreyler, vajinal tabletler, suppozituarlar, tamponlar eşdeğerdir ve tedavi seçimi hastaya bırakılmalı. Hafif-orta şiddette,sporadik, sağlıklı kişilerde nonrekürren hastalık durumunda azollerin tek doz kullanımı yeterlidir. Şiddetli, tekrarlayan hastalık,dirençli organizma varlığında topikal veya oral azol ile gün tedavi önerilir. Lokal ajanlar yanma ve irritasyon, oral ajanlar bulantı, karın ağrısı ve baş ağrısı yapabilirler. Oral flukonazole gebede kullanılmaz, ketokonazole diğer ilaçlarla etkileşerek KC toksisitesi yapar. Gebede oral ajanlar kullanılmaz ve sık nüks dışında partner tedavisi gerekmez.

7 TRİCHOMONAS VAGİNALİS Daha önce VVC tanısı alan hastalara benzer semptomları olduğunda aynı tedaviyi kullanmaları önerilir. Etken bir flajellalı protozoa olan T.vajinalistir. Semptomlar devam eder veya 2 ay içinde tekrarlarsa vajinal muayene ve mikroskopik inceleme tekrarlanmalıdır. Tekrarlayan VVC yılda 4 veya daha fazla atak olması olarak tanımlanır ve sağlıklı kadınlarda % 5 ten az görülür. Tekrarlayan şikayetleri olan hastaların çoğunda neden bulunamaz.(dm?) Sık tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalarda amaç uzun dönem profilaktik rejim ile tedaviden çok semptom kontrolü sağlamaktır. Güncel teori vajinal immun mekanizmanın bozulmasıdır. Paraüretral skene bezlerinde yaşar ve vaginaya geçerek enfeksiyon yapabilir. Amerika da yıllık 2-3milyon başvuru. Trichomonas her zaman seksüel geçişlidir ve prevelansı çalışma yapılan toplumun seksüel aktivitesi ile koreledir. Vajinal trichomoniasis gebeliğin sonlanımı, erken membran rüptürü ve preterm eylem riskini arttırır. Enfekte kadınlarla ilişkiye giren erkeklerin % 70 inde 48 saat içinde organizma saptanır,erkek partneri enfekte olan kadınların % 85 i enfekte olur. Tanı kesinleştiğinde OKS kesilmeli ve DM lerde kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Kadınlarda trichomoniasis ile birlikte gonore prevalansı da yüksektir. OKS, spermisidal ajanlar ve bariyer kontraseptifler geçişi azaltır. İnfeksiyon asemptomatik taşıyıcılıktan akut hastalığa kadar değişkenlik gösterebilir. Vajinal akıntı hastaların % inde rapor edilmiştir. Klasik sarı-yeşil köpüklü akıntıdan (%20-30) griye kadar değişebildiği gibi hiç akıntı olmayabilir. Diğer semptomlar ağrı,irritasyon (%25-50),kaşıntı (%25-50),disüri (% 25) ve kötü kokulu akıntı (% 25) dır. Semptomatik kadınların yarısından çoğunda disparoni şikayeti vardır. Semptomlar mens öncesi anında sonrasında vajinal ph çok alkali olduğunda şiddetlenir. Alt karın ağrısı nadir görülür, doktoru başka hastalıklar açısından uyarmalıdır. Jinekolojik muayenede klasik çilek servix görülebilir(%2). Diffüz eritem hastaların % ünde görülür. Asılı damla görüntüsünün olması,semptomatik hastalarda %80-90 tanıya sensitiftir. SF le yapılan preparatınincelemesinde PMN ve hareketli trichomonadlar görülür. Asemptomatik hastalarda taramada %50-70 sensitif, %100 spesifik. Kültür %95 sensitiftir ve semptomatik ancak mikroskobisi doğal olan hastalarda alınabilir. Musluk suyunda,küvetlerde,tuvaletlerde ve havuzlarda 24 saate kadar yaşayabilir. Erkeklerin % 90 ı ve kadınların %25 i asemptomatik taşıyıcıdır ve sıklıkla bulaş semen aracılığıyla olur. Primer ilaç metronidazoldür ancak nüks sıktır ve çoklu terapi gerektirir. Kür %90 dır Sexüel partnerin eş zamanlı tedavisi ile kür oranı %90 ın üzerine çıkar. Tek doz tedavi düşük maliyet, az yan etki ve hasta uyumu nedeniyle işlevsel Yanıtsız hastalarda 7 günlük tedavi gerekir.

8 GENİTAL HERPES Genital herpes bir DNA virüsünün neden olduğu seksüel geçişli hastalıktır. U.S. te yaklaşık 25 milyon genital herpesi olan hasta var. Genital herpes, genital ülserlerin en sık karşılaşılanıdır ve seksüel geçişli hastalıkların en sık görülenlerindendir. 2 antijenik grubu vardır: HSV-1 ve HSV-2. Genital herpesin %85-90 ında etken HSV-2 dir,bazı çalışmalarda %30 etken HSV-1 Tekrarlayan genital herpesin nedeni HSV-2 dir. Doğum kanalından bulaşla oluşan neonatal enfeksiyon yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Kür sağlanmadığında tekrarlayan hastalık olarak kalır. Bulaştan sonraki 45 gün içinde (ortalama 5.8 gün) lezyonlar oluşur Lezyon ağrılı başlar,vezikül veya papül oluşur, kenarları keskin,birleşme eğiliminde, yüzeyel bir ülser halini alır. Semptomlar günlerde pik yapar,sonraki hafta azalır,ülserler ise 21 günde iyileşir Derin inguinal nodları tutar,üretral spazm,idrar retansiyonu nedeniyle disüri olur. Başlangıç lezyonu %80 servixte. Faranjit ve vücudun diğer alanlarına yayılım genellikle belden aşağı- hastaların 2/3 ünde rapor edilmiştir. Ateş, baş ağrısı,miyalji ve halsizlik yaygındır. Hepatit, aseptik menenjit ve otonomik disfonksiyon olabilir. Aseptik menenjit HSV-2 ile daha sık oluşur ve hastaların % 30 unda rapor edilmiş. İnaktive virüs sakral dorsal kök ganglionlarında kalır, endojen ve ekzojen uyarılar sonrasında virüs aşağıya yönelir replike olur ve semptomları oluşturur. Ataklar hafiftir ve sistemik bulgular genelde olmaz. Genital lezyonlar daha az, küçük ve sıklıkla tek taraflıdır, ülseratif veya ekskoriasyon veya çatlağa benzer olabilir. Tekrarlayan lezyonlar aynı lokalizasyonda oluşma eğilimindedir Semptomlar 4-8 gün kalır, lezyonlar 10 günde kaybolur. Atakların sıklığı ve aradaki interval çok değişkendir.,ortalama semptomların tekrarlama süresi her 5-8 yılda bir olur. Asemptomatik enfeksiyon, lezyon veya semptomları olmadan pozitif viral kültürün olması olarak tanımlanır. Klinikle HSV-1 ve HSV-2 yi ayırt etmek olanaksızdır HSV-1 daha hafif hastalığa neden olur, daha az tekrarlar ve ataklar daha hafiftir.

9 Klinik tanıda şüphe varsa kültür veya PCR yapılabilir,virüs, ülser tabanından, vezikülden izole edilebilir. Tzanck preparatı hazırlanabilir.giemsa veya Wright ile boyanır, multinükler dev hücreler aranır(%50) yanlış pozitif olabilir. Tedavi kür sağlamaz,semptom ve bulguları kontrol altına alır, iyileşmeyi hızlandırır, atak şiddet ve sıklığına etkisi yoktur, topikal tedavi etkisizdir. Ciddi hastalar hastaneye yatırılıp IV tedavi gerektirebilir. Aataklarda tedavi prodrom evrede veya lezyonların 1. gününde başlanmalıdır. Yılda 6 veya daha sık atak varsa günlük süpresif tedavi kullanılabilir fakat 1 yıl sonra kesilmelidir. Bu tedavi atak sıklığını % 75 azaltır. Süpresif tedavi virüsleri geçişini azaltmaz ve bu nedenle bulaş olsılığının devam ettiğini anlatmak gerekir. Asiklovir ve valasiklovirin gebelikte güvenirliği gösterilmemiştir Genel popülasyonla karşılaştırıldığında major doğum defektleri riskini artırmamıştır Gebe kadınlarda ensefalit, pnömoni veya hepatit gibi hayatı tehdit edici durumlarda IV asiklovir kullanılmalıdır. Sistemik analjezik gerekebilir. Vajinal ve vulvar dokularla temas sonrasında şiddetli disüri oluşur. Ürinasyon sırasında sıcak su dökülmesi semptomların rahatlamasını sağlar. HSV enfeksiyonları yenidoğanda major mortalite ve morbidite nedenidir. Doğum sırasında aktif lezyon varsa sezeryan uygulanabilir. Gebelik sırasında enfeksiyon önlenmelidir ve aktif hastalık varsa tedavi edilmelidir. KONTAKT VULVOVAGİNİT Kimyasal irritanlar veya alerjenlerle oluşur. En yaygın irritan / alerjenler; sabun, parfüm, kumaş boyası, tuvalet kağıdı, tampon, ped,kadın hijyenürünleri, topikal antibiyotikler,sentetik-sıkı iç çamaşırları.. Vulvovajinal bölgede eritem,ödem, vezikül veya ülser görülebilir. Kontakt vulvovajinitin tanısında enfeksiyon dışlayıp etkeni bulmak gerekir. Hafif vakaları kendiliğinden geriler, şiddetli vakalarda; serin oturma banyosu, dilüe borik asit veya Burrow solüsyonu kompres Topikal kortikosteroidler (hydrocortisone acetate-% , fluocinolone acetonide- % ,triamcinolone acetonide-%0.025) semptomları rahatlatır ve iyileşmeyi kolaylaştırır.günde 2-3 defa uygulanır. C. Albicans ile süperenfeksiyon oluşabilir,bu vakalarda nistatin/ triamcinolon (Mycolog) kullanılabilir.

10 ATROFİK VAJİNİT Menapoz sonrası hücrelerin içerdiği glikojen azalır, vajinal ph artar, mukoza direnci azalır. Fizyolojik atrofik vagina ile semptomatik atrofik vajinitin ayrımı önemlidir. Vajinit oluştuğunda vajinal epitel ince, inflame, ülseredir, ağrı, disparoni ve ara sıra lekelenme-akıntı eşlik eder. Östrojen replasman tedavisi kullanılmadıkça candida ve trichomonas enfaksiyonları nadirdir. Smear alınması kanamalı alanda kanseri dışlamak için zorunludur. Topikal vajinal östrojen verilir (10-25 mg östrodiolün gece kullanımı etkilidir). Üreme çağındaki kanser öyküsü olan kadınların hiçbirine önerilmemelidir. Hastalar Pap smear yapılması ve tedavinin takibi için yönlendirilmelidir. TEŞEKKÜRLER.